Recuperarea pacientilor cu

tulburari de statica vertebrala in

timpul cresterii

Elena Tarhon
Medic rezident Recuperare medicala
Anul IV
The Field of Competence of Physical & Rehabilitation Medicine Physicians
• Review;
• Metoda Delphi;
• 26 recomandari;
• Scop: propunerea unui tratament complet de reabilitare a pacientilor,
luand in considerare comorbiditatile, deficitele functionale, limitarile
de activitate si restrictiile de participare.
 PubMed – “scoliosis”, “kyphosis”, “spondylolistesis”
Systematic Reviews,
Meta-Analysis, RCT
• Principalele deformari ale coloanei in timpul cresterii sunt:
- scolioza
- modificari ale curburilor sagitale (reducerea/accentuarea cifozei si/sau
lordozei)
- Spondilolistezisul
• Ele afecteaza 3-4% din populatia in crestere
• Abordarea - in principal ortopedica;
• 2004 – SOSORT (international Society On Scoliosis Orthopedic and
Rehabilitation Treatment) – importanta PRM in domeniu;
• Tratamentul modificarilor spinale este multidisciplinar: fizioterapeut,
kinetoterapeut, chiropractor, psiholog, etc
• Scop medicilor PRM: diagnostic, prognostic, tratament, management,
inclusiv pacient si parintii;
Medicul
• Determina cu acuratete ce curburi pot:
- Fi influentate de tratament :
 PSSE (Physiotherapeutic scoliosis-specific exercises);
 Corsete;
- Necesita chirurgie.

* nu sunt alternative, ci complementare (strategia “wait and see” a fost

in mare parte abandonata – noi evidente)
Alte terapii
• Alte metode utilizate (fara dovezi de eficacitate):
• Electrostimularea;
• Tractiunile;
• Terapia manuala.
Utilizarea corsetelor
• Dovezile stiintifice sustin utilizarea lor, insa nivelul de evidenta este
scazut;
• Istoric, 2 tipuri de orteze: rigide/elastice (ambele benefice, insa cea
rigida este mai eficienta);
• Cele de generatie noua, super-rigide, au rezultate promitatoare in
cazul curburilor mari;
• Nu exista evidente in favoarea unui anume corset (o multitudine de
tipuri pe piata);
• Decizia de tratament - impreuna cu familia si pacientul;
• Follow-up & schimbarea strategiei (deteriorare);
PSSE (Physiotherapeutic scoliosis-specific
exercises)
• Interventie care se preteaza pacientilor cu scolioza idiopatica
• Scopuri:
 principal: influentarea unghiului Cobb;
 secundare: tonifiere, mobilitate, echilibru;

• 2 studii prospective sustin importanta exercitiilor specifice scoliozei bazate

pe autocorectie;
• Fara consens: abordarea spitalizare/ambulator, exercitii
simetrice/asimetrice;
• 3 RCT: eficacitate PSSE la 6 luni si la sfarsitul perioadei de crestere;
• Eficacitate in reducerea progresiei (in special la debutul pubertatii),
ameliorarii unghiului Cobb si scaderii nr de corsete prescrise.
Chirurgia
• In caz de esec al tratamentului conservator;
• Aplicat numai dupa epuizarea tuturor resurselor terapeutice;
• Creaza probleme: pierderea mobilitatii din cauza fuziunii coloanei;
• Indicatii curente:
- curburi de grad foarte mare;
- posibil impact asupra functiilor cardiorespiratorii;
- motive cosmetice;
• Numai cu acordul pacientului & familiei;
26 Recomandari
• Generale;
• Deformarile spinale idiopatice:
Diagnostic (ICD);
Diagnostic (ICF);
Evaluare (ICF);
Management;
Cercetari ulterioare;
Recomandari
A. Generale:
1. Scopul medicului PMR:
- Propunerea unui tratament complet, luand in considerare toate
comorbiditatile, limitarile de activitate si restrictiile de participare;
- Coordonarea echipei multidisciplinare, a pacientului & familiei.
B. Deformarile spinale idiopatice- recomandari:
Roluri privind diagnosticul cf ICD: 2, 3, 15, 16, 17
2. Se recomanda ca medicul PRM ce ingrijeste diformitati spinale sa castige o
experienta vasta si specifica in diagnosticul si tratamentul acestora. In cazul
in care acest lucru nu este posibil, ar trebui sa lucreze in echipa cu alti experti
pentru a stabili tratamentul de recuperare corespunzator;
3. Se recomanda ca medicul PRM sa inceapa tratamentul conservator cu un
diagnostic cert medical al deformarii;

15. In cazul in care patologia tratata poate da nastere unei deformari spinale
secundare, se realizeaza un screening regulat;
16. In cazul in care patologia tratata poate da nastere unei deformari spinale
secundare, specialistul trebuie sa castige experienta in diagnosticul
tulburarilor secundare aparute si sa reuseasca sa le integreze in abordarea
globala a patologiei; daca nu este posibil => alt specialist (ortoped/NCH);
17. Diagnosticul deformarii secundare aparute trebuie sa fie cert;
Recomandari privind rolul specialistului PRM in diagnostic cf ICF: 4, 18
• 4. Se recomanda ca pacientii cu deformari spinale (+secundare 18) ce
necesita tratament conservator sa fie evaluati de medic in vederea
diagnosticului deficitelor functionale, limitarilor de activitate si
restrictiilor de participare pentru a evidentia abordarea completa a
PRM;
Recomandari privind rolul specialistului PRM privind evaluarea cf ICF:5,
19
• 5. Tratamentul propus trebuie monitorizat regulat (reevaluarea
diformitatii, AL&PR si a deficitelor – parametrii clinici si radiologici).
Recomandari privind managementul PRM
• Criterii de includere (cand si de ce prescriem tratamentul
conservator): 6,20
6. Pacientilor cu diformitati spinale cu deficit functional, limitare
activitati/cu posibilitatea progresiei => limitare de activitate in viata
adulta;
20. Cat mai precoce de la diagnostic (risc mare de progresie).
• Definitiile obiectivelor/strategiei tratamentului conservator: 6, 7, 8, 21
7. Tratamentul trebuie realizat in centre specializate in deformarile
spinale, unde este prezenta intreaga echipa;
8. In acord cu pacientul si familia;
21. Individualizat;
• Munca in echipa (profesionistii implicati):9, 22
Medic PRM;
Medic specializat in deformarile spinale (PRM 2/ortoped/NCH);
Pediatru/ neuropediatru/ neurolog;
Fizioterapeut,
Kinetoterapeut,
Psiholog;
Specialist in confectionarea ortezelor;
Pacientul;
Familia.
• Interventiile PRM: 10, 23
- Realizate in conformitate cu SOSORT: exercitii specifice/ corset/
recomandari privind ADL;
- Individualizate;
• Cuantificarea rezultatelor: 11;
Monitorizarea regulata a:
- Unghiul Cobb;
- Aspectul fizic;
- Echilibrul spinal global in planurile sagital si frontal;
- Calitatea vietii;
- Impactul tratamentului
Durata si intensitatea tratamentului: 12,
- pana la corectarea deformarii si/sau disparitia riscului progresiei
(maturitatea osoasa)
Cand si de ce incheiem interventia PRM: 13, 24
• Follow-up pana cand nu se mai asteapta progresia bolii (stabilizare)/
deficitele au fost rezolvate pe cat posibil;
Recomandari privind cercetarile viitoare: 14, 25, 26
- sa se dezvolte instrumente de evaluare compatibile ICF;
- sa se determine epidemiologia deformarilor spinale secundare si
modalitatile de abordare posibile pt acestea, inclusiv durata, intensitate
si cuantificarea corecta a rezultatelor.
Concluzii
Scopul medicului PMR:
- Propunerea unui tratament complet, luand in considerare toate
comorbiditatile, limitarile de activitate si restrictiile de participare;
- Coordonarea echipei multidisciplinare, a pacientului & familiei.
 Scolioza
• Scolioza = deformare 3D a coloanei vertebrale;
• Poate fi:
- structurala (scolioza idiopatica)
- functionala (secundara unor factori extra-spinali: inegalitate de MI,
torticolis, amputatii de membre);

• - cauze neuromuscuare, malf congenitale, post-

traumatice/infectioase/iradiere/operatorii
International Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment
Scolioza idiopatica
• 70-80% caz de scolioza
• Clasificarea evolutiva (Ponseti-Cotrel):
- s. sugarului (0-1 an);
- s. infantile (1-3 ani);
- s. juvenile (3 ani- inceputul pubertatii):
- J1: 3-7 ani;
- J2: 7-10 ani;
- J3: 11 ani-menarha/14 ani la ♂
- s. adultului: 18+
Scolioza idiopatica
• Evolutiva/neevolutiva (Cobb<30 la 15-16 ani);
• Reductibila/nereductibila;
• Unica/dubla/tripla;
• Cervicala/C-T/Toracala/T-L/Lombara;

• Etiologie necunoscuta;
• In principal afect fetele;
• Se dezvolta de obicei in perioadele de crestere:
- 6-24 luni;
- 5-8 ani;
- 11-14 ani.
Riscul de progresie
• Cu atat mai mare cu cat perioada diagnostic-sfarsitul cresterii este mai
lunga;
• Risc mai mare la fete;
• Depinde de unghiul la mom diagnosticului:
• <10◦ - nu se pune diag de scolioza;
• >30◦ - riscul de progresie creste (adult);
• >50 ◦ - consens: este aproape sigur ca va progresa si la adult.
Elemente:
-vertebra varf;
- vertebre limite sup si inf
Abordari terapeutice:
• 10◦-25◦ monitorizare (SUA)/PSSE (Europa)
• 25◦ -40/45◦ - corset +/- PSSE
• >45◦ chirurgie
Obiective generale de tratament
Obiectiv absolut: cel minim asteptat;
Obiectiv primar: “cel mai bun posibil” pt pacient;
Obiectiv secundar: cel de compromis
Bracing
• Folosirea unui corset cu scopul stoparii progresiei diformitatii;
Tipuri
• Milwakee;
• Boston;
• Charleston
• Providence;
• Cheneau-Rigo;
• Lyonnais;
• Sforzesco;
• SPineCor;
• TLSO (Thoracolumbosacral
orthosis).
• De obicei se recomanda purtarea corsetului aprox 18 ore/zi, timp de
2-4 ani sau pana la sfarsitul perioadei de crestere sau pana la
cresterea unghiului Cobb >50◦ (indicatie chirurgicala) – “dose-
response “ curve;
• Esecul tratamentului = unghiul Cobb creste cu cel putin 6◦ la
evaluarea de 1 an (intre 2 evaluari Rx succesive);
• Putine studii comparative intre diverse tipuri de corsete – este
imposibil de apreciat care corset este mai bun.
Progresia bolii
• Evolutia bolii este foarte variabila;
• Factori de progresie: istoric familial de S, laxitatea articulara, stergerea
cifozei fiziologice (impiedica ortezarea eficienta), rotatia trunchiului
>10◦, peak-ul de crestere.

• Test genetic de prognostic - ScoliScore

• JHM a fost identificata la 51,4% pacientii cu scolioza
idiopatica (p=00015);
JHM este mai frecventa la copii cu o singura curbura.
PSSE – Physiotherapeutic scoliosis-specific
exercises
• Sunt exercitii individual adaptate diformitatii pacientului, diferite de
exercitiile generale;
• Reduc progresia scoliozei (nivel I de evidenta);
• Cresc controlul neuromotor;
• Imbunatatesc functia respiratorie;
• Tonifiaza musculatura spatelui;
• Imbunatatesc aspectul fizic;
• Reduc durerea.
PSSE
Principii de baza:
• Auto-corectia posturii prin combinatii de exercitii de stretching, tonifiere si
de respiratie orientate catre antagonizarea fortelor ce determina curburile
=>derotarea si corectia zonelor colabate ale trunchiului;
• Se utilizeaza diversi stimuli externi: oglinda;
• Fiecare pacient isi invata postura corectata si o exerseaza pana devine un
obicei, incluzand-o ulterior si in ADL- uri;
• Majoritatea debuteaza cu stabilizarea bazinului;
• Folosite ca unica varianta de tratament (Cobb<25◦), in combinatie cu
corsetul, inainte/dupa chirurgia spinala;
Cat de
des?
SEAS – Scientific Exercises Approach to Scoliosis
SEAS
SEAS
Alte activitati sportive
• Ar trebui sa participe activ in activitatile sportive (imbunatatesc starea
de spirit);
• Pacientii sunt frecvent implicati in: gimnastica (flexibilitate), balet,
inot (studii contradictorii – risc crescut de hipercifoza).
Screening
• Putem evita progresia bolii prin diagnostic & tratament precoce;
• Programe de screening in scoli;
• Marea Britanie/ Canada nu au protocoale in acest sens;
• Australia nu recomanda screening-ul;
• Hong Kong:
cost screening = 2.08-17.94 USD/elev;
cost identificare 1 pacient cu scolioza>20◦ = 4475.67 USD ;
cost tratare pacient = 20768.29 USD =>nu este cost eficient;
• Turcia:
Cost screening = 47 centi/elev;
Cost caz tratat = 236.81 USD => screening cost eficient in Turcia
PSSE pot fi utile si pt adulti
in cazul adultilor, progresia scoliozei este de obicei
liniara
• B.I., secretara
• La 14 ani - scolioza curbura toracica dreapta de 35 grade si curbura
lombara stanga de 46 grade
14 ani, inainte de corset 19 ani 20 ani 24 ani
stabilizare progresie
25 ani Dupa 1 an de SEAS
Inainte de SEAS
Concluzii:
• Scolioza = boala evolutiva in general, ce necesita interventii precoce;
• Modalitati terapeutice:
- PSSE;
- Corsete;
- Chirurgie;
• Abordare multidisciplinara, individualizata pe nevoile pacientului
Va multumesc!