Boli autoimune

ale ţesutului conjunctiv

(colagenoze, conectivite)

1
 Introducere
Termenul defineşte un grup de afecțiuni
inflamatorii multisistemice, cu manifestări
clinice polimorfe, caracterizate de
producerea de autoanticorpi circulanţi
(anticorpi antinucleari).

2
 Factori predispozanţi
Predispoziţie genetică (HLA)

Factori de mediu:
 Infecţii

 Radiații UV

 Medicamente

 Substanţe toxice

Factori hormonali (F>B)

3
Patogeneza

Perturbarea de bază = o disreglare imună →

activarea policlonală nespecifică a
limfocitelor B → depunerea tisulară extensivă
de complexe imune (CI) → leziuni la nivelul
organelor țintă
Activarea complementului
Autoanticorpi citotoxici
Limfocite T citotoxice
4
 Boli autoimune ale ţesutului
conjunctiv

Lupus Eritematos (LE)

Sclerodermie (SCL)
Dermatomiozita (DM) / Polimiozita (PM)
Sindromul Sjögren (SS)
Boala mixtă de țesut conjunctiv (BMTC)
Boli nediferențiate de țesut conjunctiv

5
 Lupus eritematos
Boala multisistemică, cu un spectru larg de
manifestari, de la forme relativ benigne-
cutanate, pana la afectari grave,
multiviscerale cu prognostic rezervat

 Lupus eritematos sistemic (LES)

 Lupus cutanat
 subacut
 cronic
6
 Lupus eritematos sistemic
Criterii A.R.A.
Ac anti AND dublu catenar si anti-SM:
1. Rash malar LES sever cu afectare organica multipla
2. Rash discoid
3. Fotosensibilitate
4. Ulceraţii orale
5. Artrite neerozive (artrite, redoare matinala, revarsate
articulare)- if prox, gen, mcf, rc
6. Serozite (pericardite, pleurezie)
7. Afectare renală (GNPF, GNM, GNPD)
8. Afectare neurologică (neuropatie periferica mixta,
psihoza, convulsii, paralizii)
9. Afectare hematologică (citopenie)
10. Anomalii imunitare – Ac. Anti ADN ds/ anti Sm / serologie fals
pozitiva pentru lues (VDRL)
11. Anticorpi antinucleari - FAN
7
 Lupus eritematos sistemic
Manifestari generale: astenie, fatigabilitate,
scadere ponderala, febra
Manifestari cutanate (3/4): Rash in vespertillo/
exantem maculo-papulos (morbiliform,
scarlatiniform) post-expunere la soare (~RAM)/
leziuni de lupus cutanat discoid/subacut/ leziuni
de vasculita acrala cu ulceratii/ telangiectazii
periunghiale/papulo-telangiectazii palmare/
hemoragii “in aschie”, livedo reticularis,
Alopecie difuza necicatriciala
Leziuni mucoase: ulceratii nedureroase cu aspect
de stomatita aftoida, bule ( > palat)
8
Lupus eritematos sistemic

9
 Lupus eritematos cutanat cronic (discoid)
Variantă cutanată de lupus eritematos
Leziuni cutanate cu evolutie cronica; afectare viscerala rara,
anomaliile serologice caracteristice LES-ocazional
5% risc de a dezvolta LES
Etiopatogenie: Fond genetic ( diferit LES?)
Factori de mediu: fotoexpunere, traumatism,
infecţii
Elemente cutanate caracteristice: Eritem, Scuame, Atrofia
Fata, uni-bilateral, > obraji, nas, frunte; pavilionul urechilor,
scalp, torace anterior (“V” decolteului); < alte regiuni
Papule eritematoase, net delimitate; suprafata cu scuame fine,
aderente; pe versantul profund: dopuri keratozice ce le confera
aspect de “limba de pisica”; aspect discoid: centrul atrofic/
marginile eritematoase, infiltrative, active 10
 LUPUS ERITEMATOS (CUTANAT)
CRONIC (DISCOID)
LOCALIZAT
Faţă
Pielea capului (pseudo-peladă cicatriceală)
Mucoase

F. Plăci (discoid / fix)

F. Eritematoasă - centrifug
F. Tumidus – edematos
F. Cuperozică – telangiectazică
F. Cretacee – verucoasă
F. Punctată (Vidal)
F. Chilblain (Hutchinson)

11
 LUPUS ERITEMATOS (CUTANAT)
CRONIC (DISCOID)
DISEMINAT
Afectare sistemică posibilă
PROFUND
Afectare sistemică posibilă
Paniculita lupică –
Kaposi-Irgang

12
Lupus eritematos cutanat cronic
(discoid)

13
 LUPUS ERITEMATOS (CUTANAT)
CRONIC (DISCOID)
HISTOPATOLOGIE  IFD

Banda lupică
IgG (M,A), C1, C3, C4, C5-C9

Vacuolizarea epiteliului bazal

Dopuri foliculare

Hiperkeratoza

Inflamație în jurul vaselor superficiale și profunde și

în jurul foliculilor piloși

14
 Lupus eritematos (cutanat) subacut

Variantă de lupus eritematos

50% risc de a dezvolta LES
Etiopatogenie: Fond genetic HLA–DR3
Factori de mediu: fotoexpunere,

Clinic: Leziuni cutanate diseminate, simetrice

Leziuni
 Eritemato-scuamoase psoriaziforme
 Inelare
Artralgii  Fara cicatrici atrofice!
Sindrom Raynaud
Profil imunologic: Ac. anti-Ro, anti-La (80%)
15
16
 Tratament
1. Măsurile generale:

 repaus în perioadele active ale bolii

 protecţia contra radiaţiilor ultraviolete
 evitarea medicamentelor lupogene
 proscrierea contracepţiei cu estrogeni
 tratamentul energic al infecţiei

17
 Tratament
2. Măsuri terapeutice specifice

Lupus eritematos cutanat cronic

Local : Corticosteroizi topici/ intralezional
Sistemic: antimalarice
Lupus eritematos cutanat subacut
Antimalarice + Corticosteroizi sistemici
Lupus eritematos sistemic
Corticosteroizi sistemici
Azatioprină
Ciclofosfamidă

18
 Tratament
3. Alternative terapeutice
Lupus eritematos cutanat cronic/ subacut
 Retinoizi (forme diseminate, hipertrofice)
 Dapsonă ( urticaria vasculitis, forme buloase, paniculita lupică)
 Talidomidă ( forme refractare)
 Fenitoină ( forme diseminate)
 Clofazimină
 Metotrexat
 Săruri de aur
Lupus eritematos sistemic
 Ciclofosfamida + corticosteroizi
 Clorambucil + corticosteroizi
 Ciclosporina
 Interferon , Anticorpi anti CD4, Fotofereza extracorporală

19
 Dermatomiozita

Afectiune caracterizata printr-o miopatie inflamatorie

asociata cu leziuni cutanate caracteristice

Mecanisme etiopatogenice:
 Fond genetic (HLA-DR3, HLA B8)
 Autoanticorpi ( antinucleari) (95%) ( anti-Jo1)
 Neoplazie ( 20%-60%) ( Neoplazii gastro-intestinale,
genitale, mamare, pulmonare)
 Infecţii (ipoteza virala; parazitara)
 Medicamente

20
 Dermatomiozita

 Forma acută (Wagner – Unverricht)

 Forma subacută
 Forma cronică (Petges – Jacobi)

 Miocard
 Pulmon
 Tract gastro-
intestinal
 Rinichi
21
 Semne cutanate DM
Eritem violaceu cu distribuţie simetrică in zonele fotoexpuse
Rash heliotrop liliachiu periorbital şi edem al pleoapelor
Papule violacee Gotron
Macule şi plăci eritemato-violacee, frecvent atrofice – coate şi
genunchi
Telangiectazii periunghiale
Macule poikilodermice distribuite “în şal” pe umeri şi toracele
superior
“Mâini de mecanic” (hiperkeratoză, scuame,
hiperpigmentaţie)
Poikilodermie progresivă cu induraţie secundară depunerilor
de mucină
Calcinoză

22
 Semne cutanate rare DM
 edem facial;

 ihtioză dobândită;

 vasculite cutanate;

 paniculite;

 perforaţii ale septului nazal;

 eritrodermie;

 cicatrici atrofice;

 vezicule sau bule;

 hiperkeratoză foliculară;

 mucinoză papuloasă

23
Semne cutanate caracteristice
dermatomiozitei

24
25
Criterii de diagnostic în dermatomiozită
 Scăderea forţei musculare, simetrică,
proximală, progresând săptămâni / luni
 Biopsia musculară evidenţiază miopatie
inflamatorie
 Creşterea nivelului seric al enzimelor
musculare
 Miopatie la examenul electromiografic
 Erupţie cutanată caracteristică
dermatomiozitei
PM/DM: 4 criterii îndeplinite
PM/DM: 3 criterii îndeplinite
PM/DM: 2 criterii îndeplinite
 Criteriul nr. 5 este 26
obligatoriu
 Clasificarea miozitelor (Pearson)

 Tipul I: Polimiozita tipică.

 Tipul II: Dermatomiozita tipică.
 Tipul III: DM/PM în cursul afecţiunilor maligne.
 Tipul IV: DM cu debut juvenil.
 Tipul V: Rabdomioliza acută.
 Tipul VI: Polimiozita în cursul conectivitelor

27
Tratament
1. Măsuri generale:

 Îngrijirea leziunilor cutanate (inclusiv helioprotecţie),

 terapie fizică, reducerea riscului poziţiilor vicioase şi a
deformărilor articulare;
 reeducarea funcţională:
 în perioadele active ale bolii sunt indicate mişcări pasive
şi atele posturale.
 în perioadele de ameliorare şi de inactivitate a bolii,
terapia se intensifică (mişcări active, practicarea unor
sporturi etc)

28
Tratament
2. Corticoterapia
a. Prednison
b. Puls terapia cu metilprednisolon
3. Terapia imunosupresivă
a. Metotrexat
b. Ciclosporina
c. Antimalarice
d. Ciclofosfamida
e. Imunoglobulinele în doze mari i.v.
f. Inhibitori de TNF alfa
g. Plasmafereza
29
 SCLERODERMIA
Etiopatogenie.
Etiologia este necunoscută.
Anomalie a metabolismului colagenului
(proliferare fibroblastică cu depunere
excesivă de colagen în piele şi alte organe),
asociată cu anomalii vasculare (hiperplazia
intimei arteriale şi susceptibilitate crescută
la vasospasm).

30
 CLASIFICAREA SCLERODERMIILOR (SCL)
A. SCL sistemice
1. Forma difuză - Fibroză cutanată difuză - inclusiv segmentele proximale ale
membrelor, trunchiul şi faţa; afectare viscerală precoce
2. Forma limitată (CREST) - Interesare cutanată distală; afectare frecventă şi
a feţei. Afectare viscerală posibilă, dar tardivă
3. Forme de suprapunere (overlap syndrome) - Modificări cutanate de SD
asociate cu alte manifestări de colagenoză sau cu altă colagenoză majoră
definită
B. SCL localizate
1. Morfeea (placă, gutată, profundă, nodulară sau keloidiană)
2. Morfeea generalizată (pansclerotică, cu lichen sclero-atrofic
sclerodermie presistemică)
3. SCL liniară - la nivelul feţei („en coup de sabre"), la nivelul extremităţilor
C. Fasciita cu eozinofile (sindromul Schulmann)
D. Forme secundare
1. Induse medicamentos
2. Induse chimic (triptofan - sindromul eozinofilie mialgie)
3. După transplantul de măduvă osoasă (reacţie „grefă contra gazdă")
4. Genetice (fenilcetonuria)
5. Metabolice (porfirie, diabet juvenil)
6. Profesionale (sindroame de vibrații)
7. Paraneoplazice
Criterii diagnostice SCL sistemica
(A.R.A.):

Majore: a. sclerodermie proximală

Minore: a. sclerodactilie
b. cicatrici digitale deprimate
c. fibroză pulmonară bazală
bilaterală

1 criteriu major + 2 criterii minore

32
 Formele sistemice
Debutul este precedat uneori de manifestările sindromului
Raynaud.
Leziunile cutanate debutează la extremităţi, printr-un edem al pulpei
degetelor.
Pierderea elasticităţii pielii se extinde la dorsul mâinii şi antebraţ.
Pot apărea ulceraţii tegumentare, tulburări pigmentare (aspect „sare
şi piper") şi calcificări subcutanate.
La nivelul feţei, scleroza centrofacială dă un aspect foarte particular.

33
 Sclerodermii localizate
In placi (placi sclero-atrofice cu centrul
alb ivoriu si periferia violacee; alopecice;
unice/ multiple)
Gutată (picătură) (macule albe, multiple,
usor deprimate, fara caracterul ferm,
scleros al leziunilor in placi)
Profundă
Nodulară sau keloidiană
Liniara
În “lovitură de sabie”
Cu atrofie facială (boala Romberg)
Sclerodermie liniară, în “bandă”, monomelică
Cu artrite, miozite, defecte de dezvoltare
osoasă
Afectare cutanata extensiva/ afectare musculara
Pansclerotică
Cu lichen sclero-atrofic
Sclerodermie presistemică 34
 Morfee in placi
Placă rotundă, de culoare roşie-violacee, care
devine apoi albicioasă şi se indurează progresiv.
Leziunile predomină pe trunchi şi evoluează
în timp către o pigmentare brună caracteristică,

35
Morfee

36
 SCL în bandă (liniara)

Se prezintă ca o bandă tegumentară scleroasă care se poate

extinde progresiv, blocând un segment de membru sau o
articulaţie.
In localizarile frontale/ fronto-parietale, banda scleroasa este
dispusa paramedian (“in lovitura de sabie”); leziunea cutanata
este atrofica si deprimata si poate fi insotita de hemiatrofie
faciala si atrofie linguala homolaterala
Poate antrena o tulburare de creştere localizată a membrului.

37
 TRATAMENT
Agenţi vasoactivi

Blocanţi canale Ca
1 blocante
Pentoxifilin
Antiagregante plachetare
Prostaciclina, prostaglandina E1
Ketanserina
Inhibitori ACE
Expandanţi plasmatici

38
 TRATAMENT
Agenți antiinflamatori/imunosupresori

 Corticosteroizi
 Azatioprina
 Ciclofosfamida
 Ciclosporina
 Plasmafereza
 Fotofereza extracorporala

39
 TRATAMENT
Inhibitori ai sintezei de colagen
 D-penicilamina

 Penicilina

 Colchicina

 Estrogeni (ciclofenil)

 Inhibitori ai prolihidroxilazei

  Interferon

Măsuri nefarmacologice
 Fizioterapie
 Protecţie ( frig, traumatisme)

40