NEFROPATIILE

TUBULO-INTERSTIŢIALE
Definiţie. Clasificare
Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni renale plurietiologice,
acute sau cronice, caracterizate histopatologic prin afectarea
dominantă a interstiţiului renal şi a tubilor, leziunile glomerulare şi
vasculare fiind de importanţă minoră.

 Criteriul etiologic
 NTI infecţioase (microbiene):
 nespecifice
 specifice

 NTI amicrobiene
 Criteriul etiologic şi morfologic
 NTI nesupurate
 NTI granulomatoase:

 NTI secundare infecţiilor:

- NTI tuberculoasă
- NTI din lepră
 - NTI din:
 mononucleoza infecţioasă
 febra tifoidă
 toxoplasmoză
 aspergilloză
 candidoză
 NTI din sarcoidoză
 NTI din angeitele necrozante
- NTI din granulomatoza Wegener

- NTI din boala granulomatoasă cronică familială

- NTI granulomatoasă criptogenetică

 Criteriul topografic
 NTI unilaterale
 NTI bilaterale

 Criteriul evolutiv
 NTI acute
 NTI cronice

 Criteriul etiopatogenic
 NTI de cauză urologică
 NTI de cauză medicală
 NTI cu etiologia necunoscută
Patogenie

 Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecţioşi sau toxici,

ce acţionează direct asupra interstiţiului şi tubilor.
 Germenii implicaţi acţionează fie direct asupra structurilor
renale, fie prin intermediul exotoxinelor pe care le eliberează în
circulaţie.
 Medicamentele şi substanţele toxice acţionează, de asemenea,
asupra unei anumite zone din rinichi, deci au un tropism special.
 Implicarea mecanismelor imune în geneza NTI este numai parţial
demonstrată:
 producerea de NTI prin modele experimentale pe animale folosind anumite
metode imunologice;
 compoziţia infiltratului inflamator (limfocite, plasmocite);
 transformarea frecventă a formelor acute în cele cronice;
 mecanismele imunologice pot perpetua răspunsul inflamator, chiar în situaţia în
care răspunsul iniţial nu a fost imunologic.
Fiziopatologie
 Particularităţi anatomo-funcţionale care fac rinichiul vulnerabil
la unele agresiuni:
 Fluxul sanguin ridicat;
 Capacitatea nefrocitelor de a decupla legăturile proteice;
 Substanţele care în mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4 pot deveni foarte
toxice;
 Fagocitoza este diminuată în condiţiile creşterii osmolarităţii.
 Concentraţia ridicată a amoniacului din interstiţiul renal inhibă activarea
complementului.

 Consecinţele funcţionale ale afectării structurilor medulare (ansa

Henle, vasa recta, celulele interstiţiale şi tubii colectori) sunt:
 Scăderea capacităţii de concentrare a urinii.
 Scăderea capacităţii renale de conservare a sodiului.
 Acidoza renală.
 Reducerea excreţiei renale a potasiului.
Anatomie patologică
 Macroscopic:
 Rinichi de dimensiuni reduse, inegali ca talie şi greutate;
 suprafaţa neregulată, cu cicatrici profunde;
 capsula apare îngroşată, fibrozată şi infiltrată;
 pe secţiune transversală apar treneuri albe, care merg de la papilă la corticală.

 Microscopic:
 predominanţa leziunilor în interstiţiul renal, evidente îndeosebi în zona
corticală;
 alternanţa zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sănătos;
 leziunile dominante sunt în interstiţiul renal şi secundar în tubi;
 leziunile tubulare sunt de grade variabile: de la simpla tumefacţie a celulelor
epiteliale tubulare, cu alterarea marginii în perie, până la tubulo-necroză şi
tubulo-rhexis;
Anatomie patologică (2)

 glomerulii şi vasele apar frecvent normale sau, uneori, prezintă un

grad de ischemie;
 papila renală este afectată în unele forme etiologice de NTI
(analgetice, diabet zaharat, obstrucţia tractului urinar, siclemie,
etc.), mergând până la necroză papilară;
 examenul în IF poate furniza aspecte variabile:
 prezenţa de anticorpi anti-MBT;
 prezenţa de complexe imune (Ig şi C) de-a lungul MBT şi în interstiţiul renal;
 anomalii nespecifice: fibrină în interstiţiu, C3 liniar sau granular de-a lungul

MBT .
Fig 1. Pielonefrita cronica este sugerata de fibroza tubulo-interstitiala si cicatrici
glomerulare, dispuse neregulat alternand cu arii intacte. Exista o disproportie intre
inflamatia tubulo-interstitiala totdeauna marcata si afectarea glomerulara discreta.
(coloratia Jones Silver, marirea X 100).
Fig 2. Cicatrici glomerulare prezente cu localizare focala si segmentara in cursul unei
PNC prin nefropatia de reflux. Semne sugestive pentru diagnosticul acestei afectiuni sunt
cicatricele periglomerulare inconjurand glomeruli relativ intacti si ingrosarea capsulei
Bowman. Marirea glomerulelor poate fi prezenta in aceasta forma de GNFS secundara.
Patternul cicatricelor tubulo-interstitiale este “regional” - patern geografic. (coloratia
Jones Silver, marire X 120).
Fig 3. PNA: infiltrat interstitial limfo-plasmocitar asociat cu edem. Glomerulii, in
general, sunt respectati, eventual, cu modificari minime, in special in nefrita la
analgezice. (coloratia Jones silver, marirea X 100).
Simptomatologie
Examenul clinic
Anamneza
 infecţii generale (septicemii) sau locale de vecinătate;
 afecţiuni inflamatorii în micul bazin (mai ales la femei);
 tulburări digestive (constipaţie, dispepsii intestinale, enterocolite,
megadolicocolon);
 tulburări endocrino-metabolice;
 consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide,
antibiotice etc).

Manifestările clinice generale

 Sindromul infecţios: febră, frisoane sau frisonete, astenie, adinamie,
cefalee, transpiraţii moderate, artralgii, mialgii, scădere ponderală.
 Sindromul digestiv: anorexie, greţuri, vărsături, fără a fi legate
totdeauna de alimentaţie, tulburări de tranzit intestinal.
Simptomatologie (2)
Tulburările funcţionale renale
 Dureri reno-urinare, care pot ajunge la tabloul unei colici nefretice,
dureri suprapubiene, incontinenţă sau retenţie de urină;
 Tulburări ale diurezei sub formă de poliurie sau oligurie;
 Tulburări de micţiune de tipul disuriei sau polakiuriei.
Examenul fizic
 tegumente palide, uneori hiperpigmentate;
 mucoase palide şi uscate;
 strat celular subcutanat diminuat;
 tensiunea arterială este normală sau crescută la 18-80% din cazuri;
 examenul local nefro-urinar poate constata: dureri la palparea foselor
lombare, ptoză renală uni sau bilaterală, puncte costomusculare şi
costovertebrale dureroase, manevra Giordano pozitivă uni sau bilateral,
şi, uneori, prezenţa globului vezical;
 tactul rectal şi tactul vaginal
Investigaţiile paraclinice
 Examenul de urină
 Cantitatea de urină din 24 ore este variabilă în raport cu stadiul bolii;
 Densitatea urinară, valabilă în urina din 24 ore, este scăzută;
 Culoarea urinii este palidă, îmbrăcând adeseori aspect hidruric;
 Proteinuria este, în general, discretă până la moderată;
 Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, “glitter cells”, ± hematurie.
 Probele de provocare a leucocituriei şi cilindruriei:
 Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin injectare de
pirogeni;
 Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei şi cilindruriei prin
injectarea a 40mg de hemisuccinat de hidrocortizon.
 Examenul bacteriologic al urinii şi efectuarea antibiogramei, care în cazul
prezenţei germenilor are o valoare foarte mare pentru pielonefrite.
Investigaţiile paraclinice (2)
 Probele funcţionale renale
 tulburări de concentrare a urinii;
 tulburări de acidifiere a urinii;
 natriureză, care merge până la aspectul de diabet sodat;
 fugă de bicarbonaţi, care induce acidoză;
 scăderea filtratului glomerular în faze mai avansate.
 Alte investigaţii de laborator
 hemograma arată anemie normocromă normocitară, leucocitoză
moderată;
 viteza de sedimentare a hematiilor este constant crescută;
 ionograma sanguină şi urinară arată modificări în pielonefrite;
 fibrinogenul înregistrează valori moderat crescute, atestând prezenţa
proceselor inflamatorii în rinichi;
 electroforeza poate evidenţia hiper- şi hiper--globulinemie.
 Examenele imagistice
 Examenele radiologice
 Radiografia renală simplă evidenţiază:
 rinichi asimetrici ca talie, cu diferenţă mai mare de 1,5cm ;
 conturul neregulat, boselat;
 calcificări posibile.
 Urografia:
 papilele renale apar modificate sub formă de măciucă, farfurie;
 hidrocalicoză;
 indicele parenchimatos redus;
 hipoplazii polare segmentare.
 Arteriografia renală globală şi selectivă:

 vascularizaţie redusă;
 întârzierea apariţiei substanţei de contrast.
 Scintigrafia renală:
 asimetrie renală dimensională;
 captare slabă, neomogenă a radiofarmaceuticului;
 Sonografia evidenţiază forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura parenchimului
şi a cavităţilor reno-urinare.
Biopsia renală

 Biopsia renală, combinată de preferinţă cu microlombotomie:

 infiltrate inflamatorii în interstiţiul renal;

 scleroză interstiţială radiară, plecând de la calice;

 atrofia epiteliului tubular cu dilataţia tubilor;

 prezenţa în tubi a cilindrilor coloizi, care conferă un aspect

pseudotiroidian;

 hialinoză periglomerulară;

 endarterită proliferativă.
Principalele forme etiopatogenice şi
clinice de nefropatii interstiţiale
 Nefropatiile interstiţiale prin uropatie obstructivă
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză medicală:
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele)
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medicamentoase

 Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică (hiperuricemică,

hipercalcemică (nefrocalcinoza), oxalică, kaliopenică, cistinoza renală)
 Nefropatiile interstiţiale imunologice
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale granulomatoase
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale în hemopatii sau neoplazii (NTI
infiltrative)
 Nefropatiile tubulo-interstiţiale în bolile ereditare

 Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută (nefrita interstiţială

primitivă cronică, pielonefrita xantogranulomatoasă, nefropatia endemică
balcanică)
Nefropatiile interstiţiale prin
uropatie obstructivă
 Definiţie. Nefropatia interstiţială prin uropatie obstructivă reprezintă
tulburările funcţionale şi afectarea structurală a rinichiului secundare
unui obstacol intrinsec, mecanic sau funcţional, existent la nivelul
tractului urinar.
 Termenul de nefropatie prin uropatie obstructivă versus uropatie
obstructivă şi hidronefroză:
 uropatie obstructivă: modificări structurale ale tractului urinar proximal,
produse de un obstacol la acest nivel;
 nefropatia prin uropatie obstructivă (nefropatia obstructivă): tulburări
funcţionale şi modificări structurale de intensitate variabilă ale tractului reno-
urinar.

 În obstrucţiile urinare, există trei consecinţe importante:

 insuficienţă renală funcţională indusă de hiperpresiunea pielică;

 leziuni organice în amonte de obstacol, datorită stazei;

 supraadăugarea infecţiei urinare, care agravează leziunile.

Principalele cauze de uropatie
obstructivă
 Corpi străini: calculi, coaguli, papile necrozate
 Inflamaţie – procese fibroase
 tuberculoză urinară (bazinet, ureter, vezică, prostată, uretră)
 stricturi ureterale nespecifice
 fibroză retroperitoneală periureterală
 cistita interstiţială
 retracţia post-iradiere a vezicii (scleroza vezicală)
 fibroză prostatică, prostatite
 stricturi uretrale
 rupturi traumatice de uretră
 bilharzioze
 Malformaţii congenitale
 disectazie pielo-ureterală = boală sau sindrom de colet
 dilataţia chistică a ureterului terminal
 uretere retrocave
 compresiuni printr-o arteră anormală
 megauretere
 boală de col vezical
 valve uretrale
 anomalii ale meatului uretral
Principalele cauze de uropatie obstructivă (2)
 Tumori

 adenom de prostată
 cancer al prostatei
 tumori papilomatoase ale ureterului sau vezicii
 cancer vezical
 cancer secundar ganglionar retroperitoneal
 infiltraţia canceroasă a micului bazin şi a ţesutului retroperitoneal

Leziuni neurologice – vezica neurologică

 paraplegia post-traumatică
 afecţiuni medulare
 tabes
 polinevrita diabetică
 accidente vasculare cerebrale
Cauzele uropatiei obstructive
Forme clinice de nefropatii prin
uropatii obstructive
Nefropatia interstiţială prin obstacol ureteral unilateral

 Obstrucţia completă a ureterului produce în primele 6 ore tulburări

funcţionale complet reversibile, în primele 5-6 zile tulburări
funcţionale, dar şi structurale la nivelul tubilor, în 3 săptămâni
rinichiul fiind profund deteriorat, astfel încât funcţia renală nu mai
este decât vag ameliorată după ridicarea obstacolului. Între 3
săptămâni şi 3 luni se definitivează distrucţia completă a rinichiului.

 Obstrucţia incompletă a ureterului, acută sau cronică duce la

distrugerea progresivă a rinichiului respectiv într-o perioadă mai
îndelungată, în raport cu gradul hipertensiunii pielice.
Nefropatia interstiţială prin
obstacol ureteral unilateral
 Fiziopatologie. Obstrucţia ureterală unilaterală este asociată cu o
creştere a infiltratului inflamator renal cu macrofage, responsabile de
acumularea celulelor inflamatorii fiind moleculele de adeziune.
 Anatomie patologică. Macroscopic, se pot înregistra următoarele
modificări:

 distensie mare a pelvisului şi arborelui caliceal, acumulându-se până la 3L urină

 reducerea parenchimului renal la o simplă lamă, cu ştergerea diferenţei dintre
corticală şi medulară
 rinichiul contralateral indemn se hipertrofiază

 Microscopic, găsim leziuni tubulare şi glomerulare, vasele şi

interstiţiul păstrând structura lor. Apare o fibroză difuză, extensivă şi
rară în nuclei.
Nefropatia interstiţială prin obstacol pe
calea urinară comună sau prin obstacol
pe ureter unic
 Obstrucţia completă duce la retenţie acută de urină, dacă obstacolul
este subvezical sau la anurie, dacă obstacolul se găseşte pe un ureter
unic.
 Este posibil ca anuria să fie reflexă prin spasm al sfincterului
preglomerular Clara.
 Din punct de vedere clinic şi biologic anuria mecanică induce tabloul
clinic al unei IRA.

 Obstrucţia incompletă, cu persistenţa diurezei. Obstrucţia incompletă pe calea

comună determină apariţia progresivă a hidronefrozei bilaterale sau unilaterale,
în caz de ureter unic.
Nefropatia de reflux

 Prin nefropatie de reflux se înţelege inflamaţia rinichiului,

consecutivă fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor Bellini.
 Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu
extravazarea urinii în interstiţiu cu răspuns inflamator la urina sterilă
sau un răspuns mult mai amplu în cazul urinei infectate, conducând în
final la fibroză.
 Progresiunea fibrozei şi deteriorarea funcţiei renale după rezoluţia
refluxului este o consecinţă a HTA renin-dependente ce se instalează.
 Tratamentul constă în:
 menţinerea urinii sterile;
 evitarea constipaţiei;
 golirea periodică a vezicii urinare;
 cistografii micţionale anual.
Nefropatiile tubulo-interstiţiale de cauză
medicală
Nefropatiile tubulo-interstiţiale infecţioase (pielonefritele)
 Pielonefritele acute
 Definiţie. Prin pielonefrită acută se înţelege o afecţiune bacteriană acută
concomitentă a ţesutului interstiţial renal şi a pielonului, infecţia fiind
propagată pe cale ascendentă sau hematogenă (descendentă).

 Pielonefrita acută ascendentă (NTI acută

ascendentă)
 Etiopatogenie: două categorii de factori: factorii determinanţi microbieni
şi factorii favorizanţi.
 într-o treime din pielonefritele acute tractul urinar este normal.
 Infecţia se produce pe cale ascendentă: ureterală şi, mai rar, prin căile
limfatice, localizându-se iniţial în medulară, unde sunt condiţii de
dezvoltare a infecţiei.
Pielonefritele acute
Anatomie patologică
 Macroscopic:
 rinichii sunt edematoşi, măriţi de volum, prezintă multiple abcese vizibile
la suprafaţă, care uneori străpung capsula.
 Suprafaţa rinichiului prezintă regiuni parcelare de congestie şi paloare.
 Pe secţiune se observă zone triunghiulare, cenuşii-albicioase, cu dispoziţie
radiară, cu vârful la papilă, precum şi abcese în corticală.
 Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat şi acoperit cu secreţii
purulente.
 Microscopic:
 inflamaţie acută cu edem interstiţial şi infiltraţie focală cu polinucleare
neutrofile, mici abcese;
 necroza epiteliului tubular, dispariţia MBT, cilindri granuloşi în lumen;
 în formele severe, glomeruli invadaţi de PMN (glomerulită invazivă);
 tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor bazale
capsulare şi capilare, cu proliferare celulară mezangială;
 în formele severe apar: excluderea circulaţiei prin obliterarea arterelor
de calibru mediu, cu zone de ischemie în jur;
 leziunile sunt parcelare, ceea ce explică discrepanţa dintre tabloul clinic
şi rezultatele puncţiei biopsie renală;
 dacă boala nu este stăpânită, se formează o supuraţie renală extinsă, cu
topirea piramidelor Bertin şi risc de moarte;
 vindecarea se realizează prin apariţia de cicatrice lineare cu retracţie în
medulară.
Fig 4. Pielonefrita acuta este diagnosticata prin evidentiere agregarilor
intratubulare de neutrofile polimorfonucleare, inconjurate de inflamatie
interstitiala continand PMN, limfocite, plasmocite; inflamatia este predominanta
la nivelul tubulilor. (Coloratia Jones Silver , marirea X 200).
Pielonefritele acute (2)
Simptomatologie
 Debutul
 Examenul fizic
 Investigaţiile paraclinice:
 Examenul sumar de urină;
 Examenul urinii din 24 ore;
 Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi);
 Probele funcţionale renale;
 Examenul sângelui.

 Examenul radiologic:
 Radiografia renală simplă.
 Urografia

 Biopsia renală
Pielonefritele acute(3)
 Diagnosticul pozitiv:
 anamneză care relevă prezenţa unor factori favorizanţi,
 sindrom infecţios
 lombalgii, colici nefretice
 sindrom cistitic
 examen de urină cu proteinurie discretă, leucociturie-piurie, cilindri
leucocitari, uroculturi pozitive
 mărirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic.
 Diagnosticul diferenţial se va face cu:
 cistitele, cistopielitele, litiaza renală
 tuberculoza renală
 bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoidă, meningită)
 pneumonia bazală
 pancreatita acută.
Pielonefritele acute (4)
 Evoluţia şi prognosticul PNA. Tratată corect PNA ascendentă are un
prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar în acest caz
există riscul cronicizării. Se va îndepărta orice factor favorizant, iar
bolnavul va fi urmărit 1-2 ani prin examene de urină periodice.
 Complicaţiile PNA sunt:
- Pionefroza, care este secundară, de regulă, unor factori obstructivi.
- Flegmonul perinefretic, apărut datorită efracţiei focarelor corticale prin
capsulă în atmosfera perirenală.
- Necroza papilară, care este atât o complicaţie, cât şi o formă clinică.
- Septicemia, care apare prin deversarea masivă a germenilor în circulaţie.
- Insuficienţa renală acută, care survine numai în formele severe de PNA.
Nefrita interstiţială hematogenă
(pielonefrita acută hematogenă sau
descendentă)
 Etiopatogenie. Însămânţarea parenchimului renal se face pe cale
hematogenă (descendentă), cu germeni proveniţi din focare de
infecţie de vecinătate sau de la distanţă.
 Germenii implicaţi: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas
aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele
 germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).
 Anatomie patologică. Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea
germenilor, fiind asemănătoare cu cele din PNA ascendentă.
Microscopic:
 focarele de inflamaţie acută parcelară, abcese, distrucţii de tubi sau tubi
îngroşaţi, destinşi de conţinutul leucocitar sau de cilindri.
 În vasele medulare apar trombi în primele trei zile, secundar cărora
rezultă infecţii septice.
 Procesul difuzează radiar, “în pană” spre cortex.
Nefrita interstiţială hematogenă (2)

 Simptomatologia este marcată de tabloul septicemiei şi

numai examenele sistematice de urină surprind
localizarea germenilor în rinichi.
 Evoluţia şi prognosticul:
 se confundă cu cel ale bolii cauzale
 unele forme regresează sub tratamentul instituit, altele se
complică cu IRA
 altele se cronicizează
 linia evolutivă este în funcţie de virulenţa germenului, de
prezenţa factorilor favorizanţi.
 Tratamentul este în principal cel al bolii cauzale.
Pielonefrita cu Candida
albicans
 Cauze: utilizarea abuzivă a antibioticelor, corticoterapia prelungită.
 Teren: copii, gravide, bătrâni, cei cu boli consumptive sau cu
deficienţe imunitare.
 Rinichiul poate fi infectat pe două căi: hematogenă sau ascendentă
 Histologic: nefrită interstiţială în focare, cu elemente
granulomatoase care pot conflua şi apoi fistulizează în parechim sau
în atmosfera perirenală cu diseminare în întregul rinichi (corticală şi
medulară), abcesele drenând prin căile excretorii renale.
 Simptomatologia poate fi dramatică, îmbrăcând aspectul unei PNA
uni sau bilaterale, conducând la apariţia unor abcese cu necroze
papilare.
 Alteori, bolnavii prezintă subfebrilitate prelungită, lombalgii sau chiar
colici nefretice repetate, ducând la confuzii cu tuberculoza renală.
Pielonefrita cu Candida
albicans (2)
 Investigaţiile:
 examenele de urină, uroculturile pe mediu Sabouraud (ce evidenţiază
colonii albe cu aspect cremos)
 urografia (caverne confluente şi traiecte fistulare)
 deficite imune: hipogammaglobulinemii, limfocitopenie.
 Evoluţie. În absenţa tratamentului specific - distrugerea rinichilor.
 Tratamentul trebuie instituit cât mai precoce cu putinţă şi vizează
suprimarea cauzelor favorizante:
 echilibrarea unui eventual diabet
 suprimarea antibioticelor, a corticoizilor
 suprimarea infecţiilor fungice de vecinătate (uretrite, vaginite).
 Antibioticul de elecţie ar fi Amfotericina B, administrat în perfuzii
intravenoase, în doze de 0,75-1mg/kg/zi, timp de 30 zile.
 Nefrotoxicitatea Amfotericinei B obligă la înlocuirea sa cu alt antifungic:
stamicină sau mycostatin sau cu diflucan (fluconazol).
Tratamentul pielonefritelor acute
 Măsuri generale de tratament
 Principii esenţiale de terapie a PNA
 Tratamentul antibiotic Înainte de identificarea germenilor, se va
administra ampicilină 3-4g/zi, după care se trece la terapia ţintită
conform antibiogramei, timp de câteva săptămâni.
 Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim),
tetracicline, carbapeneme- singure sau in combinaţii
 În cazurile grave, se indică administrarea parenterală a antibioticelor
pentru a realiza concentraţii sanguine ridicate.
 tratamentul de întreţinere: quinolone sau sulfamide cu acţiune
prelungită.
 În PNA recidivantă există două atitudini posibile:
 tratarea fiecărui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic;
 tratament continuu: iniţial se administrează ampicilină 3-4g/zi ca
tratament de atac, apoi se continuă cu unul din preparatele:
cotrimoxazol, norfloxacin – dimineaţa şi seara.
 Prezenţa unei septicemii obligă la administrarea a două antibiotice:
ampicilină 3-4g/zi sau cefalosporina x 20 zile plus gentamicină 80mg la 8
ore x 10 zile.
Tratamentul pielonefritelor
acute (2)
 PNA la gravide. În cazul PNA la gravide se pot utiliza:
ampicilină, unele cefalosporine şi carbenicilină, iar furantoinul cu
mari rezerve. Sunt contraindicate:
 tetraciclinele ce prezintă riscuri pentru: mamă (icter grav sau IRA), şi pentru făt
(fixare în ţesutul osos şi mugurii dentari)
 sulfamidele, în special cotrimoxazolul, datorită acţiunii antifolice şi teratogene
a trimetoprimului
 streptomicina şi kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai fătului
 rifampicina care este toxică în primul trimestru de sarcină
 quinolonele ce trebuie evitate în primele trei luni şi după luna a opta; acidul
nalidixic induce icter fetal prin inhibarea glucuroniltransferazei
 cloramfenicolul care este hematotoxic medular pentru făt şi mamă
 Pielonefrita cronică
Definiţie. Pielonefrita cronică reprezintă o nefrită interstiţială bacteriană
asociată cu inflamaţia bazinetului, în care leziunile sunt dominante în
interstiţiul renal şi secundare în tubi.
Epidemiologie. PNC reprezintă cauza a minimum 20% din insuficienţele
renale cronice.
Etiologie.
Bacteriologia PNC după diferiţi autori

Germen (%) Sarre Kienitz Legrain Ursea

Escherichia coli 32,8 35 60 68,5
Enterococcus 32,6 17 10 4,6
Streptococcus 9,3 - - 0,4
Proteus mirabilis 7,2 15 10-20 3,6
Klebsiella 4,2 7 5-10 12,3
Pseudomonas aeruginosa 3,8 4 5-10 1,8
Staphylococcus aureus 2,6 9 2,5 0,5
Alkaligenes 2,2 - - 1,4
Aerobacter cloacae 2,6 - - 1,6
 Simptomatologia PNC
Manifestări clinice
 Generale  Digestive:
 febră, frisoane  anorexie, vomismente
 astenie, adinamie  limbă saburală
 scădere ponderală  hepatosplenomegalie
 cefalee, migrenă  Osoase:
 Cutanate  osteopatie
 pigmentare pseudo-addisonia  Nefro-urinare:
 Cardio-vasculare  lombalgii
 HTA  colici nefretice
 hipertrofie ventricul stâng/  polakiurie
 hipertrofie cardiacă globală  disurie
 urini tulburi, urât mirositoare
 pericardită
Simptomatologia PNC
Investigaţii paraclinice
 Examen de urină:
 hipo-izo-subizostenurie
 osmolaritate urinară scăzută
 leucociturie, piurie
 cilindri leucocitari
 hematurie microscopică
 bacteriurie
 Examen biochimic:
 diselectrolitemie
 acidoză
 azotemie
 Explorarea funcţională renală:
 clearance-urile scăzute
 natriureză
 probă de concentrare
deficitară
 acidoză hipercloremică
 Hematologic:
 anemie moderată,
leucocitoză
 VSH crescută
 Radiologic:
 rinichi mici asimetrici
 contur neregulat
 indice parenchimatos redus
 deformări caliceale
 Explorări izotopice +
sonografia:
 inegalitate morfologică şi
funcţională între rinichi
 zone de hipocaptare
 Biopsie renală:
 infiltrat inflamator şi zone de
scleroză în interstiţiu,
alternând cu zone sănătoase
 tubi deformaţi, îngroşaţi cu
aspect pseudotiroidian
Semnele radiourografice de PNC
 Anomalii ale parenchimului renal
- reducerea globală a dimensiunilor rinichilor, dar asimetrie între ei
(unul fiind cu peste 1,5 cm mai mic decât celălalt)
- contur neregulat cu ancoşe şi boseluri, expresie a cicatricelor
renale
- atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentară)
- distanţa de la papilă la bord (indicele parenchimatos) este redusă
datorită atrofiei corticale
- calcificări: litiază, nefrocalcinoză
 Modificări ale cavităţilor excretorii (care apar remaniate)
 calicele mici apar apropiate, tasate, împinse, cu contur păstrat
 evantaiul pielocaliceal, aspect de “flori ofilite”
 papilele în formă de: “farfurie”, “măciucă”, “ciupercă”
 necroză papilară cu aspect de “inel” sau “cleşte de crab”
 bazinetul dilatat, hipoton, cu contur neregulat, fuziform, verticalizat
 ureterele sunt hipotone
 Obstacol urinar în cazul efectuării cistografiei: hidronefroză, hidroureter,
reziduu vezical
 Semne asociate: litiază, reflux vezico-ureteral
Tratamentul PNC
 Principii:
 tratarea infecţiei urinare - tratament antiinfecţios;
 tratarea hipertensiunii arteriale;
 corectarea factorilor care favorizează infecţia parenchimului renal -
tratament urologic;
 corectarea tulburărilor funcţiei renale - tratament fiziopatologic şi
simptomatic.
 Măsuri generale
 Tratamentul antibiotic - imperative:
 identificarea agentului infecţios şi a sensibilităţii acestuia;
 înlăturarea factorilor favorizanţi
 tratamentul antiinfecţios nu va fi instituit până nu s-au recoltat cel puţin
două uroculturi şi o hemocultură
 administrarea iniţială a unei scheme de atac timp de 3-4 săptămâni,
urmate de un tratament de lungă durată care poate fi aplicat continuu în
doze reduse, timp de mai multe luni până la 1 an sau intermitent 7-10
zile/lună, în doze mari, timp de ani de zile.
Tratamentul PNC (2)

 În alegerea medicamnetului antiinfecţios trebuie respectate câteva

principii:
 să aibă un spectru cât mai limitat la agentul infecţios izolat din urină;
 să se elimine predominant prin urină sub formă de metaboliţi activi;
 să nu precipite în urină, indiferent de pH;
 să fie bine tolerat;
 să producă cât mai puţină rezistenţă microbiană.
Nefropatiile tubulo-interstiţiale toxic-medicamentoase
Nefropatia la analgetice
Definiţie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiţială
cronică, asociată cu necroze papilare datorate consumului excesiv şi
prelungit de analgetice.
Patogenie. Necroza papilară este rezultanta a două categorii de
factori agresivi: ischemici şi toxici.
Prototip - nefropatie la la fenacetină
 Ipoteza acţiunii toxice a ingredientelor asociate cu fenacetina;
 Ipoteza diminuării rezistenţei la infecţiile renale;
 Ipoteza imuno-alergică (reacţie de hipersensibilitate întârziată).

Anatomia patologică: nefropatie interstiţială bilaterală, având drept

caracteristică prezenţa obligatorie a necrozelor papilare.
 Macroscopic:
 rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderentă, brăzdaţi de striuri
albicioase
 Suprafaţa rinichilor apare neregulată cu cicatrici retractile
 chiste, necrozele papilare, calcificări, sechestre de papilă.
 Nefropatia la analgetice
Anatomia patologică (2)
 Microscopic:
 necrozele papilare şi sărăcia infiltratului inflamator în interstiţiu
 pigment brun-auriu, intracitoplasmatic, foarte asemănător lipofuscinei
 pigment brun-negricios în papilele necrotice şi alte ţesuturi cum ar fi
cartilajele ce reprezintă un metabolit al fenacetinei, 3-amino-7-etoxi-
fenazona;
- necroza celulelor interstiţiale, a anselor Henle şi a capilarelor;
- fine calcificări ale MB îngroşate ale anselor Henle;
- existenţa de zone sănătoase şi zone necrotice, ultimele conţinând cristale
birefringente aciculare;
- îngroşarea importantă a capilarelor situate sub endoteliul pielic şi ureteral,
precum şi în vezică.
- modificările cortexului renal apar numai în fazele avansate sau severe.
Fig 6. Necroza papilara in nefropatia la analgetice.
Simptomatologie
Debut
-dominat de poliuria cu nicturie şi crampele musculare.
-În momentul stabilirii diagnosticului, 80% din pacienţi se află în IRC
latentă, 10% în stadiul de uremie terminală.

Manifestările renale Manifestările extrarenale

Proteinuria
Hematuria
Infecţia urinară
Acidoza tubulară
Obstrucţia tractului urinar
Hipertensiunea arterială
Insuficienţa renală cronică
Pigmentarea tegumentelor şi a altor organe
Cianoza
Manifestările gastrointestinale
Manifestările hepatice
Tulburările cardio-vasculare
Tulburările sexuale şi obstetricale
Tulburările psihologice şi psihiatrice
Îmbătrânirea precoce
Complicaţiile cele mai importante :
Obstrucţia tractului urinar;
Infecţiile urinare;
Septicemiile;
IRA;
Litiaza;
Neoplaziile;
HTA malignă.
Tratament
• suprimarea consumului de analgetice;
• dispensarizarea bolnavilor cu NI la analgetice;
• creşterea aportului de lichide peste 2,5L/zi
• corectarea pierderilor saline;
• control adecvat al TA;
• adaptarea regimului alimentar la stadiul IRC;
• depistarea şi tratarea corectă a complicaţiilor: stenoza de arteră renală,
tromboza venei renale
• În stadiile finale, se va recurge la hemodializă sau transplant.
Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică.
Nefropatia hiperuricemică.

- apare în cursul hiperuricemiilor de lungă durată

- se caracterizează prin depozitarea de acid uric – uraţi cu predominanţă
în interstiţiul renal.
Hiperuricemiile apar prin trei mari mecanisme:
-creşterea producţiei de acid uric (uricoformarea);
-scăderea eliminării de acid uric (uricozuria);
-asocierea mecanismelor precedente
Tulburările metabolismului acidului uric pot să antreneze trei tipuri de
atingere renală:
Precipitarea de cristale din acid uric la nivel tubular (IRA);
Litiază urică;
Nefropatie hiperuricemică cronică (rinichi gutos).
Anatomie patologica
Macroscopic, rinichii pot fi normali sau mici, asimetrici, cu
suprafaţa neregulată, capsula aderentă şi corticala subţiată pe
secţiune.
Microscopic:
depozite de uraţi în lumenul tubular dar mai ales în interstiţiu,
predominant în medulară, piramide şi papile;
leziuni tubulo-interstiţiale tipice;
leziuni de nefroangioscleroză – depozite de acid uric în pereţii
arteriolelor;
atingere glomerulară în 80% din cazuri:
-proliferare mezangială;
-îngroşarea fibrilară a MB, realizând tabloul de
“glomeruloscleroză hiperuricemică”.
DIAGNOSTIC

Investigaţiile paraclinice:
hiperuricemie
examenele imagistice - semne de nefropatie interstiţială
eventual, semne de obstrucţie.
Diagnosticul
existenţei hiperuricemiei
manifestări reno-urinare de tipul proteinuriei, hematuriei etc.

!!! Diagnosticul de certitudine nu poate fi pus decât pe baza

examenului morfologic renal.
TRATAMENT

Măsurile de bază:
Reducerea aportului de acid uric printr-un regim dietetic;
Scăderea producţiei de acid uric prin administrarea de:
acid orotic, câte 2-5g/zi;
allopurinol (Zyloric, Milurit), câte 100-400mg/zi – luni;
febuxostat
Administrarea de uricozurice:
-Probenecidul (Benemid) în doze de 0,5-2g/zi;
-Sulfinpirazona (Anturan) 100-500mg/zi (acţiune antiadezivo-
-agregantă şi antiaritmică).
Măsuri adjuvante:
Cura de diureză, prin administrarea zilnică a 2-3L lichide;
Alcalinizarea urinilor - Uralyt (Faralyt), câte 3-4 masuri/zi;
Alte măsuri: antiinflamatoare, antimitotice, iar la nevoie furosemid
Nefropatiile interstiţiale de cauză metabolică
Nefropatia hipercalcemică (nefrocalcinoza)
-datorată depozitării de calciu la nivelul rinichiului.

Etiopatogenie.

Nefrocalcinoze de cauză locală (secundare):

ectaziei canaliculare precaliceale (boala Cacchi-Ricci);
necrozei papilare sau necrozei corticale;
nefritei tubulointerstiţiale acute;
foarte rar, secundar pielonefritei, glomerulonefritei.
Nefrocalcinoza tubulopatiilor congenitale
- apare în acidoza hipercloremică idiopatică (sindromul
Lightwood) sau în acidoza cronică idiopatică cu
hipercalciurie şi hipercitraturie (sindromul Albright-Buttler).
Nefrocalcinoza de cauză generală (primitivă) apare în
următoarele circumstanţe:
hiperparatiroidism;
mixedemul congenital;
sindromul Cushing;
afecţiuni maligne osoase;
intoxicaţia cu vitamina D;
sindromul lapte-alcaline (Burnett);
osteopatiile copilăriei;
sarcoidoză (boala Besnier-Böeck-Schaumann);
imobilizare prelungită la pat.
Nefrocalcinoza de cauză necunoscută nu are o cauză şi un
mecanism de producere cunoscute
Anatomie patologică.
Macroscopic, rinichii îmbracă acelaşi aspect cu NI cronică.
Microscopic se găsesc depozite de calciu în celulele epiteliale tubulare şi în membranele
bazale glomerulare şi tubulare, capsula Bowmann şi în lumenul tubular sub formă de
resturi celulare calcificate.
Simptomatologie.
Din punct de vedere clinic există două forme de nefrocalcinoză:
-forma latentă, descoperită cu ocazia investigaţiei radiologice sau
la necropsie;
-forma manifestă, care dă manifestări clinice caracteristice, cum
este poliuria, şi manifestări clinice necaracteristice: proteinurie,
hematurie, infecţie urinară. Uneori, pot apare: colici nefretice
datorite unor calculi migratori, hipertensiune arterială şi infecţie
urinară.
Tratamentul general constă în administrarea de lichide în cantităţi
de 2-3 l/zi şi într-un regim sărac în calciu (se elimină laptele,
brânza).
Tratamentul etiologic:
-în intoxicaţia cu vitamină D, se va suprima administrarea
vitaminei D, se va da un regim sărac în calciu şi se vor
administra (la nevoie), corticoizi;
-sindromul Burnett presupune suprimarea laptelui, alcalinelor
şi corectarea alcalozei prin administrarea clorurii de amoniu;
-în hiperparatiroidism - paratiroidectomia subtotală;
-sarcoidoza beneficiază parţial de corticoizi
-tumorile osoase necesită citotoxice şi corticoizi.
Tratamentul simptomatic constă în combaterea infecţiei urinare,
sedarea colicii nefretice, tratarea corectă a HTA şi a insuficienţei
renale.
Nefropatiile interstiţiale de cauză necunoscută
Nefropatia endemică balcanică (NEB)
Definiţie. Nefropatia endemică balcanică este o nefrită interstiţială
cronică cu etiologie obscură, întâlnită într-o zonă geografică limitată la
trei ţări riverane ale Dunării (România, Bulgaria, Iugoslavia), cu
caracter endemic, familial şi evoluţie inexorabilă spre IRC.
Morfopatologie.
Macroscopic:
rinichiul din NEB este cel mai mic rinichi întâlnit în patologia renală (20-30g).
suprafaţa are trei aspecte: netedă, granulară sau boselată.
capsula este îngroşată, iar decapsularea se face cu dificultate.
pe secţiune se constată ştergerea demarcaţiei dintre corticală şi medulară, corticala fiind
redusă la o lamelă.
piramidele renale sunt micşorate şi tasate.
bazinetul şi căile excretorii prezintă modificări variate, de la simple reacţii inflamatorii
până la formaţiuni tumorale benigne sau maligne.
Microscopic se constată atrofie marcată şi scleroză interstiţială
acelulară.
Simptomatologie

•Clinic boala evoluează în două stadii:

- un stadiu cu o durată lungă, asimptomatic, subclinic
- un stadiu clinic manifest, dar cu o durată de aproximativ 1-4 ani.
•Manifestările clinice sunt nespecifice, similare cu ale oricărei forme
etiologice de IRC.
•HTA este absentă.
Debutul este marcat de:
-astenie progresivă, cefalee, lombalgii surde, edeme discrete
şi tulburări digestive;
-sindromul de infecţie urinară care se supraadaugă uneori;
-sindromul anemic.
Evolutie si prognostic

- Tumorile tractului urinar superior sunt de 57-62 ori mai frecvente în

satele cu nefropatie endemică balcanică decât în cele fără NEB.
- Tumorile de vezică urinară sunt de 8,5-11,9 ori mai frecvente în zona
endemică.
- Evoluţia NEB este implacabilă spre IRC şi exitus.
Există o perioadă de 10-15 ani de evoluţie subclinică, care poate fi
evidenţiată prin probe de explorare renală.
După apariţia manifestărilor clinice, durata de viaţă este de 1-4 ani
până la exitus.
Introducerea hemodializei iterative în tratamentul NEB a ameliorat
prognosticul “quo ad vitam” al acestor bolnavi.