Tumorile renale

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 1

 Tumorile renale
Clasificare

Tumori benigne
chistele renale
adenomul nefrogen
oncocitomul
angiomiolipomul
alte tumori rare (mezenchimale)
Tumori maligne
Carcinomul cu celule renale (nefrocarcinomul)
Tumori ale pelvisului renal (uroteliale)
Tumora Wilms (nefroblastomul)
Neuroblastomul

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 2

 Tumorile renale
Incidenta, factori de risc
Incidena carcinomului cu celule renale
3% din totalul cancerelor la aduli

85% din tumorile primare renale

Factori de risc
Fumatul

Modificrile chistice renale (dializa risc 30 x)

Rinichiul n potcoav

Rinichiul polichistic forma adult

Abuzul de analgetice

Obezitatea, n special la femei

Hipertensiunea

Tratamente cu estrogeni, diuretice

Expunere la cadmiu, hidrocarburi, azbest sau tanini

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 3

 Cancerul renal
Forme
Ereditare
Autozomal dominant
bilateral
i multifocal
de obicei cu modificri structurale ale
cromozomului 3
Boala von Hippel Lindau
Carcinomul renal papilar ereditar

Sporadice

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 4

 Cancerul renal
Modificri genetice
Supraexprimare
c-myc
c-Ha-ras

c-fos

c-fms

f-raf-1

c-erbB-1

Subexprimare
HER-2 mARN

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 5

 Cancerul renal
Originea
Nefronul proximal cel mai frecvent
varianta cu celule clare
varianta papilar

Nefronul distal
cu celule cromofobe (echivalentul benign:
oncocitomul)
Ductul colector
carcinomul de ducte colectoare

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 6

 Cancerul renal
Stadializarea Robson
I
Tumor limitat la parenchimul renal
II
Tumora respect fascia Gerota
IIIA
Tumora invadeaz vena renal principal sau vena cav inferioar
IIIB
Tumora prezent la nivelul ganglionilor limfatici regionali
IIIC
Tumora realizeaz invazie venoas i ganglionar concomitent

IVA
Tumora invadeaz organele adiacente altele dect suprarenala
colon, pancreas, etc.
IVB
Metastaze la distan

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 7

 Cancerul renal
Clasificarea TNM - Tumora
TX tumora primar nu a fost evaluat
T0 tumora primar nu poate fi evideniat
T1 Tumor <=7cm limitat la parenchimul renal
T2 Tumor >7cm limitat la parenchimul renal
T3a Invazie la nivelul grsimii perirenale, a suprarenalei, a
grasimii sinusului renal dar cu respectarea fasciei Gerota
T3b Invazie macroscopic a venei renale principale sau a
venei cave pn la nivelul diafragmului
T3c invazie macroscopic a venei cave deasupra diafragmului
T4 Tumora invadeaz nafara fasciei Gerota

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 8

 Cancerul renal
Clasificarea TNM Ganglionii limfatici regionali

NX Ganglionii limfatici regionali nu au fost evaluai

N0 Nu exist metastaz ganglionar
N1 Metastaz la nivelul unui singur ganglion limfatic
N2 Metastaze n mai mult de un singur ganglion limfatic

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 9

 Cancerul renal
Simptomatologie
Prezentare clinic
Stare de ru i scdere ponderal
Hematurie
Mas lombar
Durere lombar
Febr de cauz neprecizat
Varicocel stng n fazele avansate (inconstant)
Simptomele determinrii secundare
Triada clasica (la sub 10% din pacieni)
durere + hematurie + masa lombar

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 10

 Cancerul renal
Simptomatologie
Hematuria
total
macroscopic

poate fi singura manifestare

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 11

 Cancerul renal
Simptomatologie
Durerea
rar ca simptom iniial
de regul un simptom tardiv

secundar

distensiei capsulei renale i a ureterului

compresiei tesuturilor adiacente

extensiei tumorale perirenale

hemoragiei la nivelul tumorii

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 12

 Cancerul renal
Simptomatologie asociat
Simptome gastro-intestinale
ulcer peptic
colecistopatia cronic
hepatopatia cronic
Febra
variabil
cu evoluie de lung durat
fr o cauz explicit
Simptomatologie secundar metastazelor la distan
pulmonar
dureri osoase cu fracturi spontane
semnul Virchow-Troisier
Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 13
 Cancerul renal
Semne
Masa tumoral lombar
Hidrocelul sau varicocelul stg.
apariie recent

semn tardiv n contextul clinic

Fistulele arterio-venoase intraparenchimatoase

hipertensiune diastolic

insuficiena cardiac

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 14

 Cancerul renal
Semne
Hipertensiunea arterial cu evoluie malign
(hormon like de tip renin)
Aspect Cushingoid (hormon like ACTH)
Lactoree (prolactin)
Secreia de gonadotrofine
ginecomastia

scderea libidoului

hirsutimul

amenoreea

alopecie

Enteroglucagonul enteropatie proteic

Insulin hipoglicemie (diabetul se normalizeaz)

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 15

 Cancerul renal
Date de laborator
Hematuria micro / macroscopic
Eritrocitoza / anemie
VSH crescut
Hipercalcemia
Prostaglandine crescute
Probe hepatice alterate (hepatotoxic tumoral)
fosfataz alcalin crescut
bilirubina crescut
hipoalbuminemie
creterea timpului de protrombin
hiper gamma globulinemia
Celule tumorale n sedimentul urinar
Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 16
 Cancerul renal
Paraclinic
Ecografia este cea care orienteaz diagnosticul
neinvaziv

90% par simple chiste

util pentru ghidarea punciei bioptice

ECO doppler vascularizaie

Dg. diferenial

chistul
bine circumscris
fr ecouri interne
vizualizare a peretelui posterior

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 17

 Cancerul renal
Paraclinic
Ecografia
Radiografia abdominal simpl
rinichi mrit

prezena de calcificri

uneori deplasarea caudal a rinichiului

metastaze osoase (osteolitice)

Urografia
defecte de umplere

distorsiune caliceal i pielic i chiar ureteral

rinichiul mut

mas tumoral total inlocuitoare de spaiu

obstrucia venei renale
obstrucii ale hilului renal
Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 18
 Cancerul renal
Paraclinic
Tomografia Computerizata cu si fara substanta
de contrast
extensie extracapsulara
adenopatie tumorala

metastaze

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 19

 Cancerul renal
Paraclinic
Tomografia Computerizata cu si fara substanta
de contrast

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 20

 Cancerul renal
Paraclinic
CT i Urografie

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 21

 Cancerul renal
Paraclinic
RMN
metastaze
extensia vascular

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 22

 Cancerul renal
Metastaze
Plmn 75%
esuturi moi 36%
Os 20%
Ficat 18%
Cutanate 8%
Cerebrale 8%

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 23

 Cancerul renal
Diagnostic diferenial
Tumorile benigne
chistul solitar renal
adenomul
angiomiolipomul
Abcesul renal
Chistul hidatic
Tuberculoza renal
Malformaiile arterio-venoase
Limfomul Hodgkin i non-Hodgkin
Metastaze
Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 24
 Cancerul renal
Tratamentul cancerului localizat
Nefrectomia radical
Excizia suprarenalei, a grsimii perirenale, a limfaticelor
hilului renal
Limfadenectomia de rutin discutabil
Ocluzia preoperatorie a arterei renale
Abord
deschis
incizie median transperitoneal
flanc - retroperitoneal
toracoabdominal
anterior subcostal - Chevron
laparoscopic
transperitoneal
retroperitoneal

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 25

 Cancerul renal
Tratamentul cancerului localizat

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 26

 Cancerul renal
Tratamentul cancerului localizat

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 27

 Cancerul renal
Tratamentul cancerului localizat
Nefrectomia parial
Ideal pentru tumori mici
supravieuire la 5 ani 100% pentru tumori
descoperite incidental, cu dimensiuni sub 4 cm
rata recidivei locale 6-10%
Chirurgia conservativ a rinichiului
ideal pentru rinichii unici sau tumori bilaterale
tehnicile includ
enucleerea
tumorectomia
rezecia polar

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 28

 Cancerul renal
Tratamentul cancerului localizat
Rolul radioterapiei
Pre-operator
nici un beneficiu
scade supravieuirea
Post-operator
poate incepe la 3-6 luni postoperator
indicaii
tumor rezidual n loja renal
tumor secionat n cursul operaiei
tumor mprtiat n cursul operaiei
T3a, T3b, T4, N1, N2
nu are efecte certe
nu exist indicaii clare

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 29

 Cancerul renal
Tratamentul cancerului localizat
Supravieuirea la 5 ani dup nefrectomia
radical
Stadiul I 70%
Stadiul II 55%
Stadiul III 40%
Stadiul IV nesemnificativ
mediana de supravieuire = 20 luni

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 30

 Cancerul renal
Tratamentul bolii metastazate
30% din pacienii cu cancer renal prezint metastaze la momentul
diagnosticului
Nefrectomia paliativ
pentru controlul simptomatologiei
hematurie, dureri lombare i sindroame paraneoplazice
creterea eficienei tratamentului adjuvant
exist cazuri cu reducerea masei metastatice
Radioterapia
controlul durerii
previne fracturile patologice
reduce compresia medular
tratamentul metastazelor cerebrale
Chimioterapia
printre cele mai rezistente cancere la chimioterapie
rspuns sub 10% la orice chimioterapie ncercat pn n prezent

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 31

 Cancerul renal
Tratamentul bolii metastazate
Modulatori ai rspunsului biologic
Interferonul alfa
10-15% raspuns n trialuri clinice
2 % raspuns complet
rspunsul depinde de masa tumorii restante
Interleukina 2
10-15% rspuns n trialuri clinice
4-5 % rspuns complet
mortalitate legat de tratament de sub 2%
Interleukina 2 + interferon alfa
asocierea nu pare a avea avantaje comparativ cu IL-2 singur
rata de rspuns crete la asocierea cu fluorouracil
47% rat de rspuns
11% rspuns complet

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 32

 Carcinomul cu celule renale
Tipuri histologice celule clare

Carcinomul cu celule clare 75-85%

Cromofil sau papilar 14%
Cromofob 4% papilar
Oncocitom 2%
Carcinom de ducte colectoare <1%

oncocitom ducte cromofob

colectoare

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 33

 Cancerul renal II
Gradul nuclear Fuhrman
I - Nuclei mici (sub 10m), rotunzi, uniformi,
cu nucleoli rari
II - Nuclei cu dimensiuni medii (15m) cu
III
contur neregulat i nucleoli mici
III - Nuclei mari (20m) cu contur evident
neregulat i nucleoli proemineni
IV - Nuclei de grad 3 cu prezena de nuclei
bizari, adesea multilobulai, cu aglomerri IV
cromatiniene grosiere

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 34

 Cancerul renal
Factori prognostici - Recidiv
Stadiul tumorii
Dimensiunea tumorii
Extensia nafara fasciei Gerota

Invazia in organele adiacente

Invazie venoas

Tipul celular
Gradul nuclear
Tipul histologic
Metastaze ganglionare

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 35

 Cancerul renal
Factori prognostici asociati cu metastaza

Interval liber de boal de lung durat

Starea general bun
Doar metastaze pulmonare
Pierdere n greutate
Chimioterapie anterioar

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 36

 Cancerul renal
Tumora Wilms

Epidemiologie
5% din tumorile maligne copilului
maximul de inciden la 3 ani

raport M/F : 1/1

5% sunt bilaterale

1% sunt familiale
criptorhidism

hipospadias

aniridie

hemihipertrofie

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 37

 Cancerul renal
Tumora Wilms

Etiologie
AD mutaie C11 p13

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 38

 Cancerul renal
Tumora Wilms

Patogenez i patologie
originea n blastemul metanefric
Histopatologie
3 componente
blastemal
epitelial
stromal
anaplazia => prognostic nefavorabil
Metastaze
pulmonare 80%
hepatice 15%
creier i os 5%

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 39

 Cancerul renal
Tumora Wilms
Stadiul 1
tumor limitat la rinichi - complet rezecat
Stadiul 2
tumora depete rinichiul - complet rezecat
Stadiul 3
esut tumoral non-hematogen restant n abdomen
III a - Noduli limfatici din hil, periaortici i la distan
III b - contaminarea difuz a peritoneului
III c diseminare pe suprafaa peritoneal
III d margini de rezecie invadate (macro / micro)
III e invazie n organele vitale adiacente
Stadiul 4
metastaze la distan (plamn, ficat, oase, creier)
Stadiul 5
boala afecteaz ambii rinichi la momentul diagnosticului

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 40

 Cancerul renal
Tumora Wilms
Simptomatologie
Masa abdominal palpabil - n 80% din cazuri
Anorexie
Greuri i vrsturi
Hematurie
Hipertensiune - renin

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 41

 Cancerul renal
Tumora Wilms
Diagnosticul diferenial
Hidronefroza
Rinichi multi- sau poli- chistic
Nefrom mezoblastic
hamartoame benigne
Sarcom renal
Limfom retroperitoneal
Neuroblastom
mas cu originea din suprarenal sau ganglioni paraspinali
neuroblastomul depete linia median a abdomenului
produce modificarea axului renal n sens cranial sau caudal
acidul vanilmandelic

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 42

 Cancerul renal
Tumora Wilms
Tratament - multimodal
Leziune unilaterala
Nefrectomia - abord transperitoneal
Chimioterapie sau radioterapie
Leziuni bilaterale
nefrectomia rinichiului mai afectat
rinichiul restant - tratament conservator de organ
chimioterapie
Cazuri aparent inoperabile
biopsie
chimioterapie
nefrectomie

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 43

 Cancerul renal
Tumora Wilms
Supravieuire
80% la 5 ani cu chimioterapie
stadiile incipiente vindecate n marea majoritate

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 44

 Cancerul renal
Angiomiolipomul
Tu benign
vase de snge

esut muscular neted

esut adipos

Atitudine terapeutic
expectativa

la peste 4 cm risc crescut de hemoragie 50%

control ecografic anual

dimensiunea tumorii
aparitia de noi leziuni
hemoragiilor
Mai frecvent la femei
n 80% din cazuri - partea dreapt

Institutul Clinic de Urologie i Transplant Renal Cluj 45