CURS GASTROENTEROLOGIE

BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE CRONICE
IDIOPATICE
Bolile inflamatorii intestinale
 BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE
Rectocolita ulcerohemoragică (RCUH)
Boala Crohn (BC)
Colita nedeterminata
Definiţie
• afecţiuni inflamatorii de origine necunoscută ale
tractului gastrointestinal
• RCUH: afecţiune inflamatorie intestinală cronică idiopatică
cu caracteristici clinice, endoscopice, anatomo-patologice si
terapeutice particulare.
– afectează obligator si exclusiv (cu rare exceptii) rectul si colonul, fiind
limitată la mucoasă, rareori în formele severe putindu-se extinde la
submucoasă.
– Diagnosticul complex, pe baza unor criterii clinice, endoscopice şi
histologice.
– Evoluează în pusee de activitate separate prin perioade de remisiuni
sau se poate prezenta mai rar ca o formă cronică continuă.
– Nu are tendinţă spontană la vindecare.
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA

• Epidemiologie:
– Incidenta intre 2-20 la 100.000 loc, prevalenta 35-
200/100.000
– maxim intre virstele 15-25 ani si un maxim secundar: 55-65
ani;
– barbati sint usor mai frecvent afectati ca femeile
– Albi si evrei frecventa ridicata,
– incidenta fumatului este mai mica decit in populatia
generala;
– Factor protector apendicectomia
 RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
etiopatogenie
• mecanismul este plurifactorial
• persoane cu o susceptibilitate genetică, ca un răspuns la factori trigger
din mediu (infecţii, medicamente, sau alţi agenţi)
– factori genetici: HLA - DR2; intre 30-100 ori mai frecvent la rude de gradul I
decit in populatia generala; determinism poligenic (10-20 gene)
– anomalii cantitative ale răspunsului umoral (prezenţa de autoanticorpi de tipul
pANCA –perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody şi antihistone H1)
precum şi anomalii ale răspunsului imun celular şi dereglări ale secreţiei de
citokine
– raspuns imunologic alterat: crestere a secretiei intestinale de IgG (IgG1 si
IgG2) si IgM in detrimentul IgA intestinal
– Trigger imun: micobacterilor atipice, a virusului rujeolei, perturbările
ecosistemului bacterian digestiv. (trat antibiotic in copilarie, igiena ridicata)
disvirom)
– factorii de mediu, alimentaţia (dulciurile rafinate, dieta săracă în fructe şi
legume),
– Mai frecventă la nefumători, apendicectomia rol protectiv
• RCUH primul pas este o anomalie
mucosala –
• Crohn ileale- placi Peyer este tinta factor
mediu sa dea ileita+ factor genetic de
susceptibilitate
 Anatomie patologica
Macroscopic-
•leziuni ce incep de la rect (practic afectat in mod obligator) si se intind
continuu dar variabil ca lungime nedepasind valvula ileocecala.
•pierderea luciului mucoasei care poate sa imbrace si un aspect granular,
fiind usor singerinda la atingere
•Ulceratii superficiale pe mucoasa edematiata,inflamata
•Polipi inflamatori (pseudopolipi)
•Lumen -Exudat mucopurulent si hemoragic

•Pierderea haustratiilor colonului in timp

 RCUH microscopie
• Ulceratii superficiale strict
UC mucoase ce nu depasesc
muscularis mucosae
• in puseele de activitate,
leziunea carcteristica este
criptita si abcesul criptal
(cu prezenta infiltratului
polimorfonuclear), asociat
cu ulceratiile limitate la
mucoasa.
• In remisiune se descrie
un infiltrat inflamator
Excessive active ulcerative colitis changes
with cryptitis, cryptic abcesses and ulcers limfo-plasmocitar cronic,
(H-E X200)
aspect insa nespecific
 SIMPTOME
• Manifestări clinice caracteristice
(corelate cu severitatea şi extensia bolii):
 diaree → scaune de volum redus, numeroase , cu puroi si
singe, (4-20/24h), diurne şi nocturne
 RAR - constipaţie → în rectite şi proctosigmoidite (spasm
rectal)
 tenesme rectale, senzaţia de defecaţie imperioasă,
proctalgii (inflamaţia rectală)
 HDI → sânge roşu, proaspăt
 dureri abdominale → necaracteristice → localizate
cadran stâng inferior, accentuate de mese, defecaţie
• EXAMEN OBIECTIV
– durere la palpare în cadranul stâng inferior, coardă colică stângă,
paloare,
– deshidratare, denutriţie
Manifestari extradigestive
• Articulare
– Artrita asociata bolilor inflamatorii intestinale;
– Spondilita anchilopoetica si sacroileita.
• Hepatico-biliare
– Steatoza hepatica; Pericolangita; Colangita sclerozanta;
– Hepatita cronica activa; Ciroza hepatica; Litiaza veziculara.
• Renale
– Amiloidoza renala, Litiaza renala (Crohn).
• Cutanate
– Pyoderma gangrenosum; Erythema nodosum.
• Oculare
– Uveita (irita);
– Episclerita.
• Accidente tromboembolice
• Osteoporoza
 INVESTIGATII PARACLINICE
Investigatii initiale
• hemoleucograma, teste inflamatorii (VSH, fibrinogen, Proteina
C reactiva), evaluarea functiei renale si determinarea
concentratiei sanguine a electrolitiilor, probele hepatice.
• Coprocultura excluderea unei cauze infectioase.
• Calprotectina –materii fecale – marker de inflamatie intestinala
• Putem avea anemie-prin hemoragii digestive inferioare, prin
deficit de fier sau prin hematopoieză deficitară. in forma activă
de RCUH, se poate înregistra leucocitoză moderată cu
neutrofilie şi chiar trombocitoză (Tr>400.000/mmc).
Electroforeza proteinelor permite decelarea hipoalbuminemiei,
parametru care se corelează direct proporţional cu severitatea
bolii.
• Parametri utili in evaluarea puseelor
 -explorari paraclinice-
Explorare endoscopica:
anuloscopie/rectoscosigmoidoscopie/colonoscopie

• Leziunile incep de la rect si se intind proximal fara zona cu mucoasa

indemna;
• Forme usoare: eroziuni superficiale ulcere aftoase, mucoasa friabila,
ce singera usor, aspect granular cu exudate si cu disparitia
aspectului vascularizatiei superficiale
• Forme severe: aspect denudat al mucoasei cu ulcere extinse;,
serpinginoase
 exudat mucopurulent şi hemoragic
 polipi inflamatori (pseudopolipi), ţesut de
granulaţie reparativ
 leziunile sunt continue, strict colonice
 demarcaţie clară între leziuni şi mucoasa
normală
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
-explorari paraclinice-

• Examen histologic: specifice: intens infiltrat inflamator cu

predominanta polimorfonucleatelor in lamina proprie, asocierea
de inflamatie criptala (abces criptal sau criptita).
– In perioada de remisiune, infiltrat inflamator cronic limfo-
plasmocitar, cu reducerea numarului de cripte glandulare,
scurtarea si ramificarea acestora
 RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
-explorari paraclinice-

• Examen radiologic:
– pe gol pentru a evidentia megacolonul toxic si perforatia
intestinala
– clisma baritata: pentru a evidentia gradul extensiei: reducerea
distensibilitatii, disparitia haustratiilor, scurtarea colonului,
precum si ulceraţii sub formă de „spiculi marginali”,”în buton de
cămaşă” sau existenta pseudo-polipilor (defecte de umplere).
Markeri serologici
• Anticorpii anti-citoplasmatici neutrofici
(pANCA) se intilnesc (60%) frecvent in
RCUH si rar (10%) in boala Crohn ceea ce
ajuta la diferentierea lor.
• Anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae
(ASCA) poate fi prezent insa rar (10%) in
RCUH, in timp ce in boala Crohn este mult
mai des prezent (60%).
Diagnosticul POZITIV

afecţiune inflamatorie intestinală cronică idiopatică

cu caracteristici clinice, endoscopice, anatomo-
patologice si terapeutice particulare.
 Diagnosticul diferenţial
• RCUH/BC

• colita infecţioasă (Shigella, E.coli, Entamoeba hystolitica)

→ limitată în timp (zile- săptămâni), colita
pseudomembranoasă,
• Cancer colo-rectal
• Tbc intestinal
• limfomul intestinal
• colita ischemică,
• diverticulita, colita post-AINS sau post-iradiere,
• boala hemoroidală şi fisurile anale.
• colitele microscopice -rar
Caracteristica RCUH Boala Crohn
Sediul leziunilor Strict colonic\ Orice segment, frecvent ileon
terminal

Interesarea rectului Obligatoriu Nu este obligatorie

Distribu]ia leziunilor Leziuni continui, simetrice Leziuni „pe s\rite”, asimetrice

Stenoze Rareori, largi, reversibile Frecvent

Fistule Nu se `nt`lnesc Frecvent

Leziuni perianale Nu se `nt`lnesc Frecvent

Microscopic Leziuni limitate la mucoas\ Posibilitate de inflma]ie

transmural\
Absen]a granulom sarcoid Prezen]a de granulom
sarcoid
Criptita/abces criptal Rareori criptita/abces criptal
prezent
Markeri biologici pANCA ASCA
EVOLUTIE, PROGNOSTIC, COMPLICATII

• Evolutie naturala
– remisiune spontana (aprox 10%),
– evolutie cronica recurenta, cu lungi perioade de
remisiune (imensa majoritate: aproximativ 50% din
pacienţii cu RCUH prezintă o recădere la un an de la
diagnostic)
– evolutie cronica continua.
• Prognostic
– 20-30% din bolnavii cu pancolita vor necesita
colectomie
– îmbunătăţire a supravieţuirii pe termen lung (10 ani)
de peste 90-95%.
Clasificarea Troulove -Witt
Forma uşoară Diaree < 4scaune/zi
Rectoragii minime,
episodice
Afebrilitate
Puls < 90/min
Anemie uşoară (Hb > 9g/%)
VSH < 30mm/h
Forma moderată Criterii situate între formele
uşoare şi severe
Forma severă Diaree ≥ 6 scaune/zi
Scaun amestecat cu s`nge
Febr\ > 37,5ْC, dou\ zile din
patru
Puls > 90/min
Anemie severă (Hb < 7,5g/%)
Clasificare RCUH – Montreal-
• Extensie: E1 - proctita; E2 -rectocolita
stânga (pâna la unghiul splenic) si E3
(pancolita) depaseste limita unghiului
splenic
• Severitate: S0 - in remisiune; S1 - usor < 4
scaune/zi; S2 - moderat > 4 scaune dar cu
minime semne generale si S3 cu alterarea
starii generale.
 Scorul Mayo de activitate a RCH

frecvenţa scaun 0(normal) 3 (5 sau >)

rectoragia 0 (absent) 3 (evacuare sg. pur)
rectosigmoidoscopie 0(normal) 3 (leziuni severe)
starea generală 0(normal) 3 (boală severă)

SCOR TOTAL: 0 -12

≤2 pct. → inactivă
3-5 pct. → activitate uşoară
6-10 pct. → activitate moderată
11-12 pct. → activitate severă

Schroeder KW et al. N Engl J Med 1987

Scor Mayo ACTIVITATE RCUH
Grad Modificări endoscopice

0- Mucoasă palidă, cu desen vascular bine demarcat.

inactivă Nodularitate fină

1 - uşoară Mucoasă edemaţiată hiperemică cu edemaţiată,

hiperemică, voalarea desenului vascular

2– Mucoasă eritematoasă, suprafaţă granulară, peteşii,

moderată friabilitate la atingere uşoară

3 – severă Mucoasă granulară, friabilă, sângerare spontană.

Ulceraţii mari.
COMPLICATII EXTRAINTESTINALE
• Articulare
– Artrita asociata bolilor inflamatorii intestinale;
– Spondilita anchilopoetica si sacroileita.
• Hepatico-biliare
– Steatoza hepatica; Pericolangita; Colangita sclerozana\;
– Hepatita cronica activa; Ciroza hepatica; Litiaza vezicular\.
• Renale
– Amiloidoza renala, Litiaza renala (Crohn).
• Cutanate
– Pyoderma gangrenosum; Erythema nodosum.
• Oculare
– Uveita (irita);
– Episclerita.
• Accidente tromboembolice
• Osteoporoza
Complicatii

- Intestinale:
- megacolonul toxic,
- perforatia intestinala,
- hemoragia digestiva inferioara severa,
- Stenozele
- cancerul de colon.
 Complicaţiile intestinale ale RCUH

• Megacolonul toxic
 dilataţia acută toxică a colonului
 febră >38ºC, tahicardie >100/min
 deshidratare, hipotensiune arterială
 leucocitoză, diselectrolitemie
 abdomen destins, meteorizat, dureros
zgomotele intestinale absente
 dg.Rx: colon transvers dilatat >6cm
 factori precipitanţi:
- hipopotasemia, utilizarea de anticolinergice,
opiacee, endoscopia, examenul radiologic
 tratament:
- repaus digestiv, aspiraţie naso-gastrică, antibiotice,
corticoterapie, intervenţie chirurgicală de urgenţă
Megacolonul toxic
 9

Risk of cancer with ulcerative colitis

(reproduced with permission, the AGA Teaching Project, 1992)

RCUH-CC

• Riscul general de aparitie a cancerului de

colon este de 3-5%.
• Risc crescut forme pancolice dupa 8-10
ani de la diagnostic
• cei cu evolutie indelungata a bolii, cu
colangita sclerozanta, istoric familial de
cancer de colon.
RCUH – coloraţii vitale
RCUH şi Ca colon
TRATAMENT
Abordarea actuală a tratamentului
RCH

• bazată pe întinderea şi severitatea bolii

• funcţie de segmentul afectat

forma distală (rectită, rectisigmoidită,
colită stângă
forma întinsă ( după unghiul splenic)
 TRATAMENT

• Masuri generale
• Tratament medicamentos
• Tratament chirurgical
 TRATAMENT

• Masuri generale
– corectarea anemiei,
– hipovolemiei,
– tulburarilor electrolitice
– deficitului nutritional (dieta)
Dieta
• Nu este specifica

• In functie de toleranta

• In functie de activitatea bolii

 Dieta

• Pusee usoare de activitate sau in faza de debut a

remisiunii se recomanda o dieta usoara continind
toate principiile alimentare – hidratare adecvata
– Daca aceasta nu asigura un aport nutritional suficient este
nevoie de suplimentare cu preparatele de nutritie enterala
• Pusee severe de activitate – se recomanda nutritie
parenterala

• Perioada de remisiune – nu exista nici un aliment

interzis (toleranta individuala la lactoza); dieta
echilibrata
Dieta
Principii dietei din RCUH
• De preferat alimente cu continut scazut in lipide
• De inceput cu alimente cu continut scazut in fibre apoi
crescuta doza (legume, fructe, cartofi, cereale integrale)
• De evitat alimentele care determina balonare (varza,
fasole, mazare)
• Se recomanda vegetalele fierte
• De evitat intolerantele recunoscute
• A se consuma 2-3 l de lichid/zi
• Evitat bauturile carbogazoase, alimentele condimentate
sau foarte reci sau fierbinti
• Mese fractionate
• A se minca relaxat
Alimente
permise de evitat
• Carne – slaba • Carne grasa
• 2-3 oua omleta sau fierte moi • Oua fierte tari
• Brinza proaspata, iaurt, lapte
degresat • Smintina, brinzeturi grase
• Unt, margarina, ulei vegetal cu • Bacon, untura, maioneza
moderatie
• Cartofi la cuptor, pireu, orez • Cartofi prajiti salata cu cartorfi
• Piine integrala • Piine alba proaspata
• Legume fierte • Legume proapete
• Banane, pepene rosu • Alte fructe
• Apa plata, ceai, sucuri de • Alcool, bauturi carbogazoase,
fructe diluate cafea
sever
chirur.
ciclosporina
Infliximab,
Adalinumab
Corticoizi AZA/6MP
moderat MTX
(budenosid)

uşoară
5ASA
remisiune, prevenire recidive
 Tratamentul urmăreşte:

• remisiune clinică si endoscopica

• menţinerea pacienţilor în remisiune.

• Clase medicamente
– Sulfasalazina şi derivaţii acidului 5-aminosalicilic
– Corticosteroizii (CS),Prednison, Prednisolon
– Medicaţia imunosupresivă: Azatioprina şi 6-
mercaptopurina
– Tratament biologic –anti TNF alfa: Infliximab, Adalinumab
Tratament
Tratamentul practic al RCH

• Rectite
forme uşoare, moderate
5 ASA supozitoare 1g/zi, 14-28 zile
remisiune clinică, endoscopică,
histologică:
- 14 zile 20-65%
- 28 zile 60-85%
Rectosigmoidita şi colita stângă
• microclisme 5ASA 1g/zi (Mesalazina 4 gr)
preparate: Pentasa, Rowasa,
Salofalk
• 14-28 zile → ameliorare clinică 63-83%
În caz de eşec al tratamentului iniţial:
• tratament combinat (5ASA 2g/zi p.o+ microclisme
5ASA)
• tratament local cu corticoizi
• corticoizi local +5ASA local 28 zile
 RCH distală refractară (10%)
• absenţa remisiunii simpt. la 2 luni de
tratament (5ASA local + 4g/zi p.o + steroid
local, 1 lună)
• formă severă
• RCH cronică activă – se intervine cu:
CORTICOTERAPIE ORALĂ
40 mg/zi, 1mg/kgc/zi, 2-7 săpt.
ATENŢIE
• se exclude componenta infecţioasă > I puseu
• remisiune →↓dozele de cortizon → 10mg la
10 zile, apoi 5mg la 10 zile
RCH distale:
• recidivante
- la întreruperea tratamentului
- sub tratament
- recăderi frecvente
• corticodependente
Azatioprină 2-2,5mg/kgc/zi, minim 6 luni (induce şi
menţine remisiunea) → eşec →
- 6 MCP 1-1,5mg/kgc/zi
- ciclosporină
- alte imunosupresoare
Tratamentul RCH formă extinsă
(puseu uşor/moderat)

• leziuni macroscopice şi după unghiul splenic

• tratament medical
scop: remisie clinică sau ameliorarea
simptomelor
tratament oral
- derivaţi 5ASA
- corticoizi
• 5ASA per os – tratament iniţial
- sulfasalazină 4-6g/zi
- mesalazină 3-4g/zi
- olsalazină 2-3g/zi
• ameliorare clinică la 4 săpt. (20-60%)
• respectare doze(<2g/zi vs placebo)
• sulfasalazina – efecte secundare 15-25%
• derivaţii 5ASA:
- ↓> 50%
- toleranţă > bună
• ameliorare clinică la 4 săpt.
• fără remisiune: se continuă încă 4 săpt.
• Agravare clinică la 4 săptămâni →
corticoterapie (per os)
Indicaţii: calitatea vieţii bolnavului alterată
>6 scaune cu sânge/zi
scădere ponderală >5%
Hb< 9g/dl
albumina <25 g/l

• doza iniţială de cortizon 40mg/zi

•absenţa ameliorării la 2 săpt.→1mg/kgc → max. 80mg/zi
• absenţa ameliorării la 4 săpt.→
CORTICOREZISTENŢĂ →
Ttratament i.v intensiv
Tratament RCH- formă gravă

• refractară la tratament, 15% din RCH

• corticorezistenţă, intoleranţă la AZT
• urgenţă → spital → medico-chirurgical
• tratament medical:
- corticoizi
- antibiotice
- repaus digestiv
- imunomodulatoare
1. CORTICOIZI 2. ANTIBIOTICE
 i.v 1mg/kgc/zi 7 zile  febră crescută
+
 soluţii locale  colite grave, inaugurale -
(hidrocortizon 100mg) posibil cauză infecţioasă
+
 repaus digestiv 5 zile  înaintea obţinerii
coprocultură, examen
scăderea mortalităţii de la parazitologic
30% la sub 1%
Linia a II-a: IMUNOMODULATOARE
• CICLOSPORINA i.v 2mg/kgc/zi, 8 zile
- eficacitate mare, remisiune clinică 80%
- remisiunea se menţine prin AZT sau
6MP
- nu s-a confirmat influenţarea trat. chir.
Efecte adverse
- toxică, mortalitatea 3%
- insuficienţă renală
- infecţii
 AZATIOPRINA – menţine remisiunea obţinută
cu Ciclosporină i.v.
Linia a III-a: tratament biologic,
INFLIXIMAB, ADALINUMAB

• stabilit în RCH, refractare la tratament, severe,

corticorezistenţă
• alternativă la Ciclosporină, eficace, bine tolerat
• inducţie: 3 perfuzii 5mg/kgc, săpt. 0, 2 şi 6
(R)
• întreţinere: dacă s-au obţinut rezultate,
perfuzii la 8 săptămâni; durata nestabilită!!!
• clasa: antagonişti TNF
• REMICADE, HUMIRA
Efecte secundare – TNF antagonişti
 infecţii
 limfoame
 IC congestivă
 LES
 demielinizare
 imunogenicitate
 reacţie la locul injecţiei
 eritem, prurit, durere,
sângerare, edem
Step up versus Top down

TOP DOWN
STEP UP
•iniţial cei mai
•se introduc activi agenţi
treptat
celelalte grupe TNF antag +
până la cort.
cele de vârf TNF antag. +AZA
TNF antag. +
• mai puţin cort.
eficiente + ASA
• se începe cu AZA + corticoizi
medicamentele
cele mai sigure
Tratament de mentinere
Tratament de mentinere-cit?
Tratament chirurgical
• Tranplant materii fecale
Zzzzzzzzzzzzz
z
BOALA CROHN
• Def. Boala inflamatorie cronica a intestinului, cu afectare
transmurala, cel mai frecvent localizata la nivelul ileonului
terminal dar putind afecta orice segment digestiv.

• Epidemiologie:
– intre 1-10 la 100.000 loc, mai rar decit RCUH
– Prevalenta 10-100/100.000. loc
– maxim intre virstele 15-25 ani si un maxim secundar: 55-65 ani;
– femeile sint mai frecvent afectate ca barbatii;
– incidenta fumatului este mai mare decit in populatia generala;
– mai frecvent la evrei, prevalenta crescuta in Europa Nord si Vest
 ETIOPATOGENIE
• plurifactoriala, cu implicarea unui ansamblu de factori genetici
si antigenici din mediu.

• FACTORII GENETICI
– locus-ul de susceptibilitate situat pe cromozomul 16 (NOD2 sau
CARD15).
– 5q (IBD 3), 6p (IBD 5)
– mai frecvent la gemenii monozigoti decit la cei dizigoti, cresterea
incidentei in rindul celor cu antecedente familiale, asocierea cu
sindroame genetice rare (sindrom Turner, glicogenoze) precum si
concordanta intra-familiala pentru localizarea si tipul clinic al afectiunii.
 ETIOPATOGENIE
• FACTORI DE MEDIU

• Trigger digestivi, fie Ag microbiane sau Ag din dieta.

• IPOTEZE ETIOPATOGENICE
• 1)Antigenele initiatoare ale inflamatiei intestinale sunt microorganisme
patogenice specifice, iar raspunsul inflamator intestinal este imunologic
adecvat, dar ineficient si persistent. Incriminate sunt Micobacterium
paratuberculosis, v. rujeolic si Listeria monocitogenes.
• 2)A doua ipoteza postuleaza un raspuns imunologic anormal, viguros si
prelungit impotriva unor antigene luminale microbiene sau dietetice.
Cresterea expresiei mediatorilor proinflamatori determina un raspuns
inflamator cronic.
• 3)A treia ipoteza: triggerul este reprezentat de antigene proprii situate la
nivelul epiteliului intestinal (ipoteza autoimuna). Datorita similitudinii dintre
unele antigene luminale ds unele proteine epiteliale, sistemul imunologic va
declansa atacul imun asupra mucoasei intestinale.
 Anatomie patologica: -macroscopie-
15

Anatomical location of Crohn’s disease

Anatomie patologica: -macroscopie-

• Ulceratie aftoida bine delimitata cu halou hiperemic, alteori

extinse cu caracter serpinginos lasind zona de mucoasa
normala sa prezinte un aspect de “pietre de pavaj”, leziuni
dispuse pe sarite
 23

Pathological and anatomical features

distinguishing ulcerative colitis from
Crohn’s disease
Ulcerative colitis Crohn’s disease
Localisation Distal Segmental, proximal
Rectum affected Always 50% of cases
Intestinal wall Normal thickness Thickened
Adhesions Rare Common
Inflammation Superficial layers All layers
Ulcerations Superficial Deep
Mucous membrane Denuded Cobblestones
Granulomas 0–4% 50–70%
Lymphocytic infiltration Rare Always
Fistulae Rare Common
 Anatomie patologica: -micoroscopie

• Microscopic: caracter transmural al inflamatiei si

granulom de tip sarcoidotic
• Aspect caracteristic dar nu patognomonic
• Granulomul reprezinta un agregat de celule
epitelioide si celule gigante multinucleate
inconjurate de un inel periferic de limfocite
 Manifestări clinice în boala Crohn

• BC localizată ileocolonic (40%) →

ileon terminal, cec, ascendent
 dureri abdominale (75%)
 diaree caracter apos, exploziv
(malabsorbţie săruri biliare)
 diaree severă + steatoree
(malabsorbţie lipide)
 obstrucţie digestivă
BOALA CROHN
• Simptome functionale:
– diaree scaune neformate UNEORI cu mucus si singe;
– durere abdominala cel mai frecvent in flancul si fosa iliaca dreapta
– simptome generale: SCADERE PONDERALA

• Examen obiectiv
– paloare, scadere ponderala pina la casexie, bolnav deshidratat
– sensibilitate dureroasa la palpare, absenta zgomotelor intestinale
– hipotensiune arteriala, tahicardie, sufluri functionale

• Manifestari extra-intestinale: foarte asemanatoare cu cele din

Rectocolita ulcerohemoragica
• BC localizată la intestinul subţire (30%)

 diaree moderată (5-6/zi),

semiconsistentă, volumul sc.>600ml/24h
 dureri abdominale difuze
(inflamaţia seroasei peritoneale)
 scădere ponderală →
malabsorbţie, inapetanţă, dureri
 subfebrilitate
• BC localizată colonic (25%)

 localizare perianală 50%

 diaree cu volum redus
 tenesme rectale
 defecaţie imperioasă
 HDI
 dureri abdominale (55%) → cadran drept
inferior → seg. inflamat sau stenozat
 scădere ponderală, subfebrilitate
 manifestări extraintestinale şi perianale
(fisuri, abcese)
• Manifestările clinice generale → febră, frisoane,
fatigabilitate, alterarea stării generale →
acompaniază perioadele de activitate
inflamatorie şi anunţă recidivele inflamatorii
Examenul obiectiv
• stare generală alterată
• febră
• denutriţie
• semne de malabsorbţie → paloare, echimoze,
hipotonie musculară
• ulceraţii aftoide pe mucoasa bucală, buze, limbă
• dureri abdominale
• manifestări cutanate şi perianale
(fistule, abcese)
• eritem nodos, pioderma gangrenosum, uveită,
artrite
Differences in clinical presentation
22

between ulcerative colitis and Crohn’s

disease
Ulcerative colitis Crohn’s disease
Symptoms
Pain * ***
General malaise *** **
Fever * *
Diarrhoea *** *
Stools
Blood *** *
Mucus * **
Pus * **
The number of * symbols indicates the frequency with which each
symptom is present
Boala Crohn – leziuni cutanate
Boala Crohn – leziuni perianale
Boala Crohn – leziuni periscrotale
 INVESTIGATII PARACLINICE
Investigatii initiale
• hemoleucograma, teste inflamatorii (VSH, fibrinogen, Proteina
C reactiva), evaluarea functiei renale si determinarea
concentratiei sanguine a electrolitiilor, probele hepatice.
• Coprocultura excluderea unei cauze infectioase.
• Calprotectina –materii fecale – marker de inflamatie intestinala
• Putem avea anemie-prin hemoragii digestive inferioare, prin
deficit de fier sau prin hematopoieză deficitară. in forma activă
de RCUH, se poate înregistra leucocitoză moderată cu
neutrofilie şi chiar trombocitoză (Tr>400.000/mmc).
Electroforeza proteinelor permite decelarea hipoalbuminemiei,
parametru care se corelează direct proporţional cu severitatea
bolii.
• Parametri utili in evaluarea puseelor
 INVESTIGATII PARACLINICE
Investigatii imagistice
• colonoscopie – cu ileoscopie
– Enteroscopie
– Videocapsula
• Radiologic
– Pe gol
– Clisma baritata (dublu contrast)
– Examinarea intestin subtire
• CT
• RMN- enterosclisma
• Scintigrafie cu leucocite marcate In 111 sau Tc99
• Echografia abdominala
BOALA CROHN
-explorari paraclinice-

• Explorare endoscopica: colonoscopie

• Leziunile prind in primul rind ileonul terminal;
posibilitatea leziunilor pe sarite
• Eroziuni superficiale, ulcere aftoase, mucoasa friabila
edematiata, ce singera usor, Forme severe: aspect
denudat al mucoasei cu ulcere extinse;serpinginoase
• aspect pseudopolipoid
• fistule digestive
• leziuni perianale
 Examenul endoscopic în boala Crohn

• ulceraţii aftoide → 1-4mm, rotunde,

albicios gălbui cu halou hiperemic
• ulcere mari, profunde, serpinginoase +
insule de mucoasă nonulcerată →
“piatră de pavaj”
• distribuţie segmentară, discontinuă,
asimetrică a leziunilor
• caracter transmural al inflamaţiei →
stenoze, fistule
Boala Crohn – ulceraţie aftoidă
Boala Crohn - ulcer
Boala Crohn - stenoză
“ pietre de pavaj”
Boala Crohn - endoscopie
Boala Crohn - endoscopie
Boala Crohn jejunală - videocapsulă
Figure 4.19 - Cutaneous opening of a perirectal
fistula

©Copyright Science Press Internet Services

Figure 4.20 - Typical perianal changes of Crohn`s
disease

©Copyright Science Press Internet Services

 Examenul histologic în boala Crohn

• caracter transmural al inflamaţiei

intestinale
• granulom de tip sarcoid → caracteristic
• infiltrat inflamator limfoplasmocitar +
colagenizare
Boala Crohn – examen histologic
BOALA CROHN
-explorari paraclinice-
• Abdominal pe gol: ocluzie intestinala
• Explorare mai buna decit endoscopie pentru a detecta fistule,
stenoze
• Importante in primul rind pentru intestinul subtire
 Examenul radiologic
• RCUH
 reducerea distensibilităţii
 “spiculi marginali”, pete baritate (ulceraţiile)
 defecte de umplere → pseudopolipi

• BC
 aspect de “pietre de pavaj”
 ulceraţii neregulate, stelate, profunde
 mucoasa normală între ulceraţii
 scurtarea, îngroşarea, rigiditatea peretelui
intestinal (inflamaţie + fibroză)
18-year-old woman with Crohn's disease involving colon. Image from
double-contrast barium enema obtained 2 days after A reveals longitudinal and
perpendicular ulcerations (arrows) in right colon.
Boala Crohn – clisma baritată
Boala Crohn – clisma baritată
36-year-old woman with Crohn's disease. CT enteroclysis image clearly
shows small fistula (arrow) between terminal ileum and adjacent ileal loop
with severe stranding of surrounding fat tissue.
Active Crohn disease and sampling
method used for attenuation
measurements in 55-year-old woman
with endoscopic and pathologic
diagnosis of active Crohn disease. (a)
Transverse CT scan shows mural
thickening and hyperenhancement
(arrows) relative to normal ileum
(arrowhead). Attenuation for diseased
ileum was 122 HU ± 12. Attenuation for
normal ileum was 55 HU ± 22. (b) Line
profile tool (white line) was placed
across the terminal ileal wall to measure
attenuation at 1-mm intervals. Sampling
is performed across entire bowel wall
(from mesenteric fat to water-filled
lumen) in the direction of the arrow. (c)
Histogram derived from b shows
attenuation measurements across small-
bowel wall, demonstrating maximal
attenuation (arrowhead), perienteric fat
(long arrow), and contrast material–
filled lumen (short arrow).
 Diagnosticul POZITIV
• Diagnosticul de BC este pus pe criterii endoscopice si
histopatologice.
• evocat in cazul diareei cronice sau nocturne, durere
abdominalla stare subfebrila, scadere ponderala sau
hematochezie. De asemenea, se impun investigatii
specifice la pacientii care prezinta stenoze, fisuri, fistule
sau abcese abdominale.
• Clasificarea Montreal 2005, CDAI, CDEIS

• Diagnostic dificil – durata medie ptr stab diagn – 6 luni

 Diagnosticul în BC
• Trebuie precizate:
– localizarea
– severitatea puseului inflamator
(moderat activă, puseu sever de activitate)
– forma clinoco-patologică:
 forma inflamatorie
(nepenetrantă, nonstenozantă)
 forma stenozantă
 forma fistulizantă (penetrantă)
Prezenta complicatiilor
Clasificarea Montreal a BC
Vârsta în momentul diagnosticului A1: < 17 ani
A2 >17 - 40 ani
A3: > 40 ani
Localizare L1: ileala
L2 :colonica
L3: ileocolonica
L4: tract digestiv superior (se
adauga L1-L3 cand afectarile
coexista)
Forma clinico-evolutiva (fenotip) B1 nonstenozanta, nonpenetranta
B2 stenozanta
B3 penetranta
p : se adauga formelor B1-B3 cand
coexista boala perianala
 Activitatea CDAI
Variabilă Scor CDAI ACG
Remisiune CDAI< Pacient asimptomatic
Nr. scaunelor moi pe zi, timp de 7 zile X2 150

Durerea abdominală (0 absentă, 1 uşoară, 2 moderată, X 6

3 severă) Usoara- CDAI = Pacient ambulator
moderata 150-220 Toleranta alimentara buna,pentru
lichide, solide, fara semne de
Starea generală (0 bună, 4 sever alterată) X6 deshidratare
3-4 scaune/zi, cu/fara produse
patologice
Numărul complicaţiilor (artrite,uveite, afectare X 30
Scadere ponderala<10%. Fara febra,
cutanată – eritem nodos sau mucoasă – stomatită
fara frisoane, fara mase abdominale
aftoasă, fisuri, fistule, abcese anale, febră peste 370C
palpabile
peste o săptămână)

Moderat - CDAI= >4 scaune/zi

severa 220-450 Durere abdominala
Greturi, varsaturi intermitent
Utilizarea opiaceelor antidiareice (0-nu, 1-da) X4
Anemie, febra, frisoane, mase
abdominale palpabile
Prezenţa maselor abdominale (0 absentă, 2 posibilă, 5 X 10 Scadere ponderala>10%
definită)
Severa - CDAI> Pacientii care satisfac criteriile de mai
fulminanta 450 sus devenite mai severe,si persistente,
Hematocritul (diferenţa faţă de valorile standard) X6 asociaza alterarea starii generale,
casexie, nu raspund la terapia
conventionala maxima si, in opinia
medicului curant necesita interventie
Procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de standard X1 chirurgicala sau au risc vital
Indexul de severitate endoscopica in BC (CDEIS)
(scor 0-44)
• 4 variabile endoscopice (se calculeaza pentru fiecare din cele 5
segmente si se imparte la 5 )

• Ulceratii profunde
– 0 – daca e absent
– 12 daca e prezent
• Ulceratii superficiale
– 0 - daca e absent
– 6 – daca e prezent
• Lungimea muoasei ulcerate (0–10 cm)
– scor 0–10 functie de lungime
• Lungimea mucoasei patologice (0–10 cm)
– scor 0–10 functie de lungime

• Se dau 3 puncte aditionale pentru o stenoza ulcerata

• Se dau 3 puncte aditionale pentru o stenoza neulcerata
 Diagnosticul diferenţial
• RCUH/BC
• Apendicita acuta
• Sindromul de intestin iritabil
• Colita microscopica
• colita infecţioasă (Shigella, E.coli, Entamoeba hystolitica)
→ limitată în timp (zile- săptămâni), colita
pseudomembranoasă,
• Cancer colo-rectal
• Tbc intestinal
• limfomul intestinal
• colita ischemică,
• diverticulita, colita post-AINS sau post-iradiere,
• boala hemoroidală şi fisurile anale.
 Complicaţiile intestinale ale bolii Crohn

• abcese şi fistule: durere, febră, fistule

enteroenterale, enterocutanate,
enterovaginale
• stenoze: strânse, întinse, nondistensibile
• manifestări perianale: fisuri, hemoroizi,
fistule, abcese perianale
• cancerul colorectal >8-15 ani de evoluţie
→ colonoscopie anuală sau la 2 ani
Coloraţii vitale
• Perforaţia colonică
 mortalitate 44-57%
 pneumoperitoneu

• HDI severă – rară

• Stenozele
 rare, în evoluţia îndelungată (5-25 ani)
 sunt largi, scurte, tranzitorii
 Tratamentul BII
• Masuri generale corectarea anemiei,
hipovolemiei, tulburarilor electrolitice si
deficitului nutritional precum si mentinerea
unui confort digestiv optimal

• Tratament medicamentos
• Scop: - inducerea remisiunii
- mentinerea in remisiune
- ameliorare calităţii vieţii
• Clase de medicamente
 preparate de acid 5 aminosalicilic
 corticosteroizi
 antibiotice
 agenţi imunosupresori
 Preparate de acid 5 aminosalicilic
• sulfatate → salazopirina
• nonsulfatate → mesalazina, olsalazina

Salazopirina (sulfapiridină + 5 ASA)

• 5 ASA → compus activ, rămâne în lumen →
efect terapeutic
 doza de atac: 3- 6g/zi salazopirină
3,2- 4,8g/zi mesalazină
 doza de întreţinere:2-3g/zi
 Antibiotice
• Metronidazol: 10-20mg/kgc/zi
• Ciprofloxacin: 500mgx2/zi

Corticosteroizi
• tratament de scurtă durată, formă fulminantă
0,5- 0,75mg/kgc
• 40-60mg/zi
• ineficienţi în menţinerea remisiunii
• Budesonide
 disponibil în arii de inflamaţie activă
 9mg/zi, aprox. 40-60mg/zi
 Agenţi imunomodulatori
• Azatioprina 2-2,5mg/kgc
• 6 mercaptopurina 1,5mg/kgc
 toxicitate
 leucopenie
• Ciclosporina
 formele rezistente la tratament
 tratament de scurtă durată
 4mg/kgc/zi în perfuzie
• Infliximab (Ac monoclonali anti TNF alfa)
 perfuzie i.v unică în doză 5mg/kgc
 0-2-4 săptămâni, doze repetate la 8 săptămâni
• Adalinumab (Ac monoclonali anti TNFalfa)- Humira
