Apendicita acută

1. Incidență
2. Etiopatogenie
1. Cauza principală: obstrucția lumenului (dată de fecaliți,
hipertrofia țesutului limfoid, bariu de la un examen baritat anterior,
tumori, corpi străini înghițiți, semințe de fructe și legume)

Creșterea presiunii intraluminale

Edem, ulcerații la nivelul mucoasei

Favorizarea infecției bacteriene

BGN (Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
species),Coci gram pozitivi (Streptococcus anginosus), Bacili gram
pozitivi ( Clostridium species )
2. Etiopatogenie
2. Diseminare hematogenă de la un alt focar infecțos (în special la
copii după bolile infecțioase)
3. Diseminare de la un focar din vecinătate (ex. femeile cu anexită)
4. Factori vasculari: ischemia și cudura mezoului, tromboza arterei
apendiculare
5. Paraziți: amoebe, oxiuri
6. Citomegalovirusul
 3. Anatomie patologică
Forma catarală Forma flegmonoasă Forma gangrenoasă

Macroscopic: Macroscopic: Macroscopic:

- Apendice și mezou - Apendice mărit de - Aspect de „frunză
congestionate, tumefiate volum, turgescent și veștedă”
- Seroasă edemațiată și friabil, ce conține un - Apendice tumefiat
hipervascularizată lichid purulent sub cu abcese și zone
tensiune. de necroză
- Mucoasa prezintă - Mucoasa prezintă
Microscopic: ulcerații ulcerații întinse
- Infiltrat leucocitar
- Seroasa este acope
- Hipertrofia foliculilor Microscopic: rită cu false membra
limfatici ne de fibrină
- Abcese
- Infltrate masive cu - Vase apendiculare
PMN-uri trombozate
- Hemoragii interstițiale - Revărsat purulent
abundent în
- Tromboze vasculare peritoneu
 4. Manifestări clinice
Simptomatologie

1. Durerea abdominală:

• Debut brusc
• Localizare: inițial în epigastrul inferior și periombilical, iar după câteva ore în fosa
iliacă dreaptă. Exisă și cateva excepții: durere lombară (apendice retrocecal), durere
suprapubiană (apendice pelvin), durere testiculară (apendice retroileal)
• Crește treptat în intensitate
• Poziția antalgică: menținerea coapsei in flexie și ușoară abducție
• Este agravată de efort și tuse
• Scăderea bruscă a durerii este semn pentru perforația apendiculară
 2. Inapetență - semn precoce
3. Greață, vărsături - tardive și nu preced durerea
4. Tulburări de tranzit - de regulă, apare constipația
- rar, scaune diareice

Examen obiectiv
o Tegumente și mucoase: limbă saburală, halenă fetidă
o Inspecție: diminuarea mișcărilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept.
În forme avansate se constată distensia abdomenului.
o Palpare: fosa iliacă dreaptă dureroasă la palpare, cu hiperestezie cutanată și
apărare musculară.
Manevra Rosving: se palpează începând din fosa iliacă stângă spre flancul stăng
și epigastru (mobilizarea retrogradă a gazelor din coloncu distensia cecului și mișc
area peretelui abdominal pot accentua durerea din fosa iliaca dreaptă) .
o Extinderea procesului inflamator determină apariția semnelor de iritație peritoneală
(triada lui Dieulafoy: durere în fosa iliacă dreaptă, hiperestezie cutanată, apărare
musculară)
o Tușeu rectal: dureri pe fața laterală dreaptă a rectului sau a fundului de sac vaginal
lateral drept.
 Puncte dureroase în apendicită

Punctul Morris

Punctul McBurney

Punctul Lanz

Punctul Sonnenburg
5. Investigații de laborator

Sindrom inflamator

I. Leucocitoză (10 000/mmc) cu neutrocitoză (80-90%)

O valoare a leucocitelor mai mare de 18 000/mmc sugerează o
perforație.
II. VSH crescut
III. Sumar de urină - normal în apendicită
- ajută la diferențierea de o afecțiune renală
- identificarea unei posibile surse de infecție
 6. Investigații imagistice
Ecografia

• diametru mai mare de 7 mm (normal

3-4 mm)
• apendice non-compresibil la
apasarea cu sonda ecografului
• durere în fosa iliacă dreaptă la
compresia cu sonda ecografului
• edem și hiperemie la nivelul
mezoapendicelui
• prezența unui fecalit
• hipervascularizație concentrică la
examenul doppler
7. Evoluție
I. Plastronul apendicular
Cauza: propagarea lentă a infecției și formarea unui exudat bogat în
fibrină pe suprafața exterioară a apendicelui.
În fosa iliacă dreaptă se remarcă următoarele: reducerea contracturii
abdominale, împăstare dureroasă nedepresibilă,pierderea supleței parietale
submatitate la percuție.

II. Abcesul apendicular

Cauza: porțiunea centrală a plastronului ce conține puroi se ramolește
La palpare se decelează o zonă de fluctuență.
Starea generala a pacientului se alterează (tahicardie, febră).

III. Peritonita generalizată

Starea generală este alterată, febră ridicată. Leucocitoză mai mare de
20 000/mmc. Tranzit intestinal oprit.
În 2 timpi: apendicită => remisiune => peritonită
În 3 timpi: apendicită => plastrom => peritonită
8. Diagnostic diferențial
Afecțiuni medicale:
• limfadenita acută mezenterică (confuzie frecventă la copii, la care
asociază și gastroenterită sau infecție respiratorie, adesea virală) –
leucocitele sunt normale/scăzute
• gastroenterite acute – pacientul are diaree, greață și vărsături.
Nu avem semne care ar localiza infecția
Afecțiuni urologice:
• colica reno-ureterală – durere specifică lombară, Giordano +.
Ne ajută RRVS și ecografia.
Afecțiuni ginecologice:
• Anexita – greața și vărsăturile pot fi absente, apare durere
intensă la palparea colului uterin
• Chist ovarian torsionat – palparea masei sau ultrasonografie
transvaginală/CT
• Sarcină ectopică dreaptă – masă pelvină și hCG crescut
Afecțiuni chirurgicale:
• diverticul Meckel (îl căutăm pe ultimii 60 cm ai ileonului)
• colecistita (dacă avem apendice retrocecal subhepatic, cu
simptomatologie similară colecistitei)
9. Tratament
Antibioterapia: În infecțiile ușoare/moderate, se pot folosi Cefoxitin
sau Ticarcilin-Acid clavulanic.
În infecțiile mai severe se utilizează fie monoterapie cu carbapeneme
sau o combinație de Cefalosporine de gen. III/Monobactam/Aminoglicozide +
Clindamicin/Metronidazole(pentru anaerobi).

Apendicectomia clasică:
Inciziile (Angelescu) pot fi:
• oblice (cea mai utilizată =McBurney) – nu sacrifică musculatura, inervația,
vascularizația
• verticale (pararectală – marginea m. drepți abdominali, transrectală, mediană)
• transversale
• unghiulare

De elecție sunt cea McBurney și cele transversale. Totuși, dacă

suspicionăm un abces incizia se va face mai lateral.
Incizia McBurney se începe la 3 cm de SIAS dreaptă și se continuă
perpendicular pe linia spino-ombilicală dreaptă (5-10 cm în funcție și de
gravitatea apendicitei, mărimea apendicelui).
•Se realizează incizia tegumentelor și a țesutului celular
subcutanat.
•Se secționează fascia m. oblic extern paralel cu direcția fibrelor și
se disociază fibrele.
•Se procedează similar (secționarea fasciei + disocierea fibrelor)
și pentru m. oblic intern și transvers abdominal. Ajungem astfel la
fascia transversalis și peritoneu.
 • Prindem peritoneul cu pense anatomice și îl secționăm.
Lichidul din cavitatea peritoneală îl vom trimite pentru
examen bacteriologic.

• Ne orientăm după teniile colonului pentru

a găsi cecul. La unirea celor 3 tenii vom
găsi apendicele, pe care îl exteriorizăm în
plagă.
 Exereza apendicelui se poate realiza direct
sau retrograd:

• metoda directă: se leagă mezoapendicele cu

a. apendiculară, se plasează pe cec o bursă
cu fir neresorbabil și se leagă apendicele în
apropierea bazei, apoi se secționează între
legături și se dezinfectează tranșa.

• metoda retrogradă: se folosește când

apendicele este foarte inflamat și există risc
mare de perforație, când este retroperitoneal
sau când este greu de identificat din cauza
inflamației din jur. În acest caz se va face mai
întâi secționarea apendicelui și la urmă a
mezoapendicelui.

Apendicele se va trimite pentru examen anatomopatologic și peretele

abdominal se va închide în straturi, cu mențiunea că dacă pacientul a
prezentat gangrenă sau perforație apendiculară se recomandă să se lase
deschise pielea și țesutul celular subcutanat, fiind doar pansate, eventual cu
închidere după 4-5 zile de la operație.
Apendicectomia laparoscopică:

Se practică 3 incizii. Un
trocar este plasat ombilical, al
doilea suprapubian, iar al treilea
variabil, în funcție de localizarea
apendicelui. Se practică mai întâi
secționarea mezoapendicelui și
apoi a bazei apendicelui, cu
excepția cazurilor cu risc mare de
perforație, în care se secționează
mai întâi baza apendicelui.