Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CHIRURGICALĂ A
FICATULUI ŞI VEZICII
BILIARE
Şef lucrări doctor
GICA RUMINA CHEBAC
ANATOMIA CHIRURGICALĂ A
FICATULUI
• organ glandular vital (distrugerea sau
extirparea lui totală determină moartea)
cu funcţii multiple şi importante în
economia generală a organismului;
• foloseşte pentru:
- secreţia externă (bila care intervine în
procesul de digestie prin emulsionarea
grăsimilor);
- multiplele activităţi metabolice;
• ficatul este un organ metabolic
important:
- intervine în metabolismul intermediar
al:
- glucidelor;
- proteinelor;
- lipidelor;
- detoxifică organismul transformând
unele substanţe toxice în compuşi
nenocivi pe care îi elimină;
- sintetizează proteinele plasmatice
printre care şi unii factori ai coagulării;
• ficatul primeşte:
- sânge arterial;
- sânge încărcat cu principii nutritive din
teritoriul organelor digestive abdominale prin
vena portă;
• activităţile multiple ale ficatului solicită 12% din
consumul general de oxigen al organismului;
• 1/3 din debitul de întoarcere venoasă din atriul
drept provine din venele hepatice (1.500
ml./min., în condiţii bazale);
• la ieşirea din ficat sângele din venele hepatice
au 40˚;
• 2.000-2.400 g. (cel mai greu viscer);
• volumul variază în funcţie de:
- vârstă:
- la embrionul de o lună ficatul are o greutate egală
cu a corpului;
- la adult greutatea organului raportată la greutatea
corpului = 1/33;
- la bătrâneţe ficatul se micşorează datorită atrofiei
senile);
- sex (greutate mai mare la bărbat);
- cantitatea de sânge conţinut:
- ficat mărit:
- în insuficenţele circulatorii când:
- sângele venei cave progresează greu;
- compresiunile pe vena cavă inferioară;
- ficat mic în compresiunile pe vena portă care va
diminua aportul sanguin la ficat;
- perioadele de digestie (în timpul
digestiei ficatul se măreşte probabil
datorită afluxului de sânge);
- stările patologice:
- redus în ciroza atrofică (datorită
benzilor de ţesut scleros care
strangulează parenchimul);
- mărit în cirozele hipertrofice;
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE A
FICATULUI
• hepatocitul este o celulă cu diferenţiere
înaltă cu numeroase funcţii:
Funcţia metabolică:
• ficatul este implicat în reglarea
homeostaziei glucozei: metabolism
încetinit excesul de glucoză din sânge
este şuntat în ficat pentru a fi stocat în
glicogen, iar în caz de metabolism
accelerat, ficatul menţine glicemia prin
glicogenoliză şi gluconeogeneză;
Funcţia de sinteză:
• ficatul sintetizează majoritatea proteinelor,
cu excepţia imunoglobulinelor:
- albumina (menţine presiunea oncotică
plasmatică);
- factorul VIII al coagulării (produs de
celulele endoteliale ale ficatului);
- complementul seric;
- reactanţi ai fazei acute;
- proteinele care intervin în legarea fierului,
cuprului şi vitamina A;
Funcţia catabolică:
• unele substanţe endogene (hormoni, proteine
serice) sunt catabolizate şi ficatul are rol în
producţia şi eliminarea lor;
• rol în detoxifierea organismelor de
substanţele xenobiotice:
- medicamente;
- produse chimice;
- substanţe provenite din mediul înconjurător;
- produşi ai metabolismului bacteriilor
intestinale;
Funcţia de stocare:
• ficatul stochează glicogen, trigliceride,
fier, cupru şi vitamine liposolubile; o
stocare excesivă poate determina
afecţiuni hepatice grave (glicogenoza de
tip IV sau hemocromatoza);
Funcţia excretorie:
• principalul produs de excreţie este bila
(mixtură apoasă formată din bilirubină
conjugată, săruri biliare, fosfolipide,
colesterol şi electroliţi);
• rolul bilei:
- excretă bilirubina (produsul de
degradare a hemului);
- în absorbţia intestinală a
grăsimilor;
- în imunitatea mucoaselor digestive
prin conţinutul de IgA;
- participă la circulaţia
enterohepatică;
ABCESELE HEPATICE
• abcesul hepatic reprezintă o colecţie
purulentă delimitată de restul
parenchimului indemn prin ţesut hepatic
transformat întrun înveliş fibros;
• criteriile de clasificare ale abceselor
hepatice sunt:
- după etiolgie:
• abcese cu gemeni piogeni;
• abcese amoebiene (determinate de
parazitul Entamoeba Histolitica);
- după modul de apariţie:
• primitive (cauza de multe ori
necunoscută);
• secundare (după infecţii generale,
regionale sau hepatobiliare);
- după localizarea leziunii:
• abcese ale lobului drept;
• abcese ale lobului stâng;
• abcese ale domului hepatic;
• abcese profune;
• abcese superficiale;
- după evoluţia tabloului clinic:
• supracută;
• acută;
• cronică;
ABCESELE HEPATICE CU PIOGENI
• Vârsta:
- incidenţa maximă 50-55 ani, mai ales la sexul
masculin.
• Cauzele:
- secundare unor infecţii biliare (70-80%):
- angiocolite;
- colecistite acute;
- secundare unor infecţii regionale ale tubului digestiv:
- enterocolite acute;
- apendicite acute;
- febră tifoidă;
- diverticulite;
- ulcere perforate acoperite;
- pancreatite acute supurate;
- secundare unor infecţii de vecinătate:
- abcese subfrenice subhepatice;
- pleurezii purulente;
- secundare unor infecţii generale:
- septicemii;
- secundare unor traumatisme hepatice
deschise sau închise:
- contuzii sau plăgi care determină
apariţia colecţiilor hematice în
parenchimul hepatic care se pot
infecta;
- secundare după intervenţii pe ficat:
- chistectomii;
- segmentectomii;
- lobectomii;
- transplantul hepatic (prin
obstrucţia arterei hepatice
postoperator);
- după alcoolizarea tumorilor
hepatice;
• Germenii incriminaţi:
- E. coli;
- stafilococul patogen;
- streptococul;
- clostridiile;
- proteusul;
- bacilul piocian;
Căile de propagare:
• investigaţiile de laborator:
- VSH crescut;
- anemie;
- alfafetoproteina crescută;
- gama-carboxi-protrombina (testul
PIVKA II) crescută;
- fosfataza alcalină şi 5-nucleotidaza
crescute;
• ecografia Doppler color:
- oferă detaliile necesare deciziei
terapeutice:
- numărul şi dimensiunile tumorilor;
- gradul de invazie al ţesutului hepatic;
- gradul de invazie vasculară (vena
portă şi venele suprahepatice);
- raportul cu elementele hilului
hepatic;
- raportul cu venele suprahepatice şi
cu vena cavă inferioară;
• tomografia computerizată cu
lipiodol;
• rezonanţa magnetică nucleară;
• arteriografia:
- evidenţiază vascularizaţia crescută
şi anarhică;
• laparoscopia:
- oferă posibilitatea unei ecografii pe
cale laparoscopică şi a prelevării
unei biopsii;
• biopsia hepatică:
- efecte adverse: sângerări, însămânţare de celule
tumorale;
- indicaţii:
- nodulii mici sub 5 cm. solizi la care trebuie luată o
decizie chirurgicală;
- obţinerea unui document histopatologic în
cancerele inoperabile la care trebuie făcut tratament
oncologic (chimioterapie sistemică sau intraarterială,
radioterapie);
• screening-ul:
- indicat la bolnavii cu infecţie cronică cu virus B sau C;
- se utilizează ecografia hepatică şi dozarea alfa-feto-
proteinei la 3-6 luni;
- depistate precoce 97% dintre carcinoamele
hepatocelulare;
STADIALIZARE
T = Tumoarea primară:
• Tx = tumoare primară necunoscută;
• T0 = fără tumoare;
• T1 = tumoare unică, mai mică sau egală cu 2 cm., fără invazie
vasculară;
• T2 = tumoare unică, mai mică sau egală cu 2 cm., cu invazie
vasculară;
= tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm., limitate la
un lob şi fără invazie vasculară;
• T3 = tumoare solitară mai mare de 2 cm. cu invazie
vasculară;
= tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm., limitate la
un lob, cu invazie vasculară;
= tumori multiple, oricare dintre ele mai mare de 2 cm.,
limitată la un lob cu sau fără invazie vasculară;
• T4 = tumori multiple în mai mult de un lob;
= tumori care invadează un ram major al venei porte sau
venele suprahepatice;
N = Ganglionii loco-regionali:
• Nx = ganglionii loco-regionali
neevaluaţi;
• N0 = fără metastaze ganglionare loco-
regionale;
• N1 = cu metastaze la distanţă.
M = Metastaze:
• M0 = fără metastaze;
• M1 = cu metastaze;
STADIILE
• Stadiul I: T1 N0 M0
• Stadiul II: T2 N0 M0
• Stadiul III: T3 N0 M0
T1 T2 T 3 N1 M0
• Stadiul IV a: T4 orice N M0
• Stadiul IV b: orice T orice N M1
COLECISTITA ACUTĂ
• colecistita acută este o afecţiune a veziculei
biliare, caracterizată anatomo-patologic prin
inflamaţia organului, iar clinic printr-un
sindrom dureros abdominal acut, însoţit de
febră şi modificări locale;
• raportul femei/bărbaţi este de 3/1, iar frecvenţa
în rândul populaţiei adulte aproximativ 10-
15%;
• în 95% din cazuri, starea inflamatorie a
veziculei biliare este determinată de inclavarea
unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care îl
obstruează, afecţiune denumită litiază biliară;
ANATOMIA CHIRURGICALĂ A
VEZICULEI BILIARE
drept drept
duct cistic
duct cistic drept stâng
corp
fund
coledoc (duct biliar comun
ANICTERIC ICTERIC
ecografie, echografie, colan-
preoperator colangio- giografie endoscopică
colecistografie, (ERCP) sau transparieto-
tubaj hepatică (PTC),
duodenal; coledocoscopie
endoscopică;
colangiografie colangiografie
intraoperator transveziculară transveziculară sau
sau transcistică,
transcistică; coledocotomie,
coledocoscopie,
manometrie, debitmetrie.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
A. Afectiuni chirurgicale:
1. Afecţiuni toracice;
2. Criza de penetraţie ulceroasă;
3. Colica renoureterală dreaptă;
4. Colica apendiculară;
5. Pancreatita acută;
5. Afecţiuni hepatice;
6. Sarcina extrauterină;
B. Afecţiuni medicale:
1. Hepatite virale;
2. Gomă hepatică;
3. Tezaurismoze;
4. Intoxicatii cu Pb. sau alte metale grele;
5. Diverticulită sau boli inflamatorii
colonice;
6. Tbc abdominal;
7. Colică ovulatorie (Mittelschmertz);
8. Criză tabetică abdominală;
9. Zona zoster;
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII