Relaţiile terapeutice

(Riscurile diagnostice şi terapeutice)

 A fi responsabil, după sensul obişnuit, înseamnă să
fii conştient că eşti sau ai fost autorul unui prejudiciu sau
suferinţe pricinuite unei persoane.
Noţiunea de responsabilitate medicală este foarte
serioasă din cauza creşterii riscurilor apărute la efectuarea
actelor medicale, din diminuarea încrederii pacienţilor şi a
evoluţiei generale a moravurilor şi mentalităţilor.
De la această definiţie, comună, a responsabilitaţii,
trebuie introduse de acum conceptele juridice, deontologice
şi etice.
Dreptul consideră două forme de responsabilitate, forma
civilă şi forma penală:
 Responsabilitatea civilă decurge din obligaţia,
pentru autorul recunoscut al unui prejudiciu, de
reparare a consecinţelor acestui act şi eventual a
intereselor asociate;
 Responsabilitatea penală decurge din
responsabilitatea civilă, dar introduce o noţiune de
greşeală, de culpabilitate.
 Culpabilitatea este definită de reuniunea a trei
condiţii:

Discernământul autorului în momentul comiterii

actului respectiv;

Intenţia deliberată;

Actul recunoscut ca greşeală.

Pentru medic, situaţiile cu risc de responsabilizare

sunt precizate, iar Codul Deontologic cuprinde cu
exactitate condiţiile în care sunt autorizate asistenţa
medicală şi toate actele profesiuni de medic.
 În acelaşi timp, dacă se ţine seama strict de definiţia
juridică, nu ar trebui să existe niciodată o greşeală în sensul
penal al termenului, pentru că cele trei condiţii nu sunt
decât în mod excepţional reunite.
Care este de fapt natura contractului de asistenţă
între pacient şi medicul său ?
O relaţie absolut simplă constând din partea
bolnavului într-o cerere de ajutorare şi vindecare, cerere
făcută celui pe care-l consideră singurul capabil de a-i
răspunde, pentru că este competent şi devotat.

Într-o asemenea relaţie, nu trebuie să existe nici

suspiciune şi nici gânduri ascunse, iar în caz de eşec nu se
caută greşeala şi deci culpabilitatea.
 Lumea credea, până în urmă cu 25 – 30 de ani, că
sfârşitul nedorit ţine şi de un destin, de fatalitate, de voinţa
lui Dumnezeu.
Lumea însă s-a schimbat, prin intervenţia a trei
factori:

Puterea terapeutică a medicinii moderne, care luptă

din răsputeri împotriva eşecurilor, făcând progrese
extraordinare de care lumea este informată;
Scăderea încrederii oamenilor în medici (ceva ce
pretinde o revizuire a comportamentului acestora etic -
moral - deontologic);
Mediatizarea (uneori nedreaptă vis-à-vis de medici) a
problemelor de sănătate.
 Revoluţia terapeutică din ultimii 50 de ani şi mai
ales din ultimi 15 - 20 ani a “bulversat” total medicina şi
societatea.

Cantitatea impresionantă de mijloace terapeutice şi

numărul mare de medici “determină” mai multe
prescripţii medicamentoase, ceea ce poate avea şi riscuri,
mai cu seamă în cazul prescrierii excesive de
medicamente. Aceasta poate însemna polipragmazie, cu
efecte absolut nedorite asupra pacientului şi cheltuieli
nejustificate, ceea ce pune probleme serioase Casei de
Asigurări de Sănătate.
 Riscul terapeutic obişnuit pentru medici este legat
de greşelile de prescripţie:

prescriere ineficientă şi inadaptată, care nu stopează

procesul morbid, ajungându-se la moarte sau sechele;
inversul, prescripţie excesivă de medicamente, uneori
toxice sau erori de dozare (supradozaj).

La chirurgi, complicaţia majoră în cursul

intervenţiei poate duce la moarte, de obicei fiind vorba de
o tehnică greşită. Mai banal, o supuraţie prelungită la un
bolnav, în urma intervenţiei chirurgicale cu descoperirea
la “redeschidere” a unei comprese uitate sau chiar a unui
microinstrument folosit la prima intervenţie.
 Dacă există o creştere considerabilă a numărului de
medicamente şi a numărului de prescripţie, s-a remarcat
de asemenea o schimbare în acceptarea riscului de către
pacient. Bolnavul nu mai acceptă să fie supus unei terapii
sau la o investigaţie fără să fie informa şi fără să-şi dea
consimţământul. Această informaţie poate fi modulată, ea
fiind în funcţie de relaţiile între medic şi bolnav: dacă
încrederea este foarte mare, această informaţie este redusă
şi consimţământul este tacit; dacă relaţiile sunt mai puţin
intime sau medicul îşi cunoaşte mai puţin bolnavul său,
informaţia este mai importantă, iar consimţământul este
obţinut uneori numai după un interval de timp.
 Bolnavul modern nu mai admite rezultate rele, el
considerând în caz de eşec, că prescripţia a fost “proastă”,
periculoasă şi bine-înţeles “vina” este a medicului. Dacă
pacientul nu mai acceptă riscul azi, ca altădată, invers pusă
problema, medicul este mai imprudent, azi, comparativ cu
altădată ? Medicul acceptă riscul ?

Tinerii medici, foarte entuziaşti pentru caracterul

ştiinţific al profesiuni lor, sunt adeseori tentaţi să meargă
înainte, ţinând mai puţin seama de părerea bolnavului.
Medicii mai vechi sunt mai prudenţi, în general, din cauza
experienţei eşecurilor, a incidentelor şi a erorilor, dar şi sub
efectul unei filozofii, a unor reflectări aprofundate.
 O problemă fundamentală se pune mai mult ca
oricând, azi, faţă de progresul cunoştinţelor în medicină:
medicul este informat suficient în sensul celor mai noi şi
mai profunde date pentru ca puterea lui să acţioneze
totdeauna în sens bun ? Deoarece a şti ceva superficial este
egal cu ignoranţa !
Evoluţia mentalităţii sociale subliniază această
problemă fundamentală a pregătirii medicului,
considerându-l pe acesta responsabil de toate actele sale.
Astăzi, se cunosc foarte bine drepturile fundamentale
ale bolnavilor şi datoriile fundamentale ale medicilor.
 Bolnavul are două drepturi esenţiale care sunt
recunoscute de către societate şi acceptate de către
corpul medical:

Dreptul de a fi informat loial asupra riscului posibil

privind terapia prescrisă de către medic (terapie şi/sau
investigaţie);
Dreptul conform căruia dacă suferă după aplicarea
tratamentului o insultă, să fie “indemnizat”.
 De aici, rezultă cele două obligaţii esenţiale ale
medicului:

Bolnavul trebuie să primească cea mai bună

asistenţă, în funcţie de cunoştinţele cele mai noi şi
mai bune din medicină; trebuie încercat ca bolnavul
să fie ajutat la cele mai înalte standarde, chiar dacă
el nu se poate vindeca, astfel încât el să nu-l poată
acuza pe medic de eroare, respectiv greşeală;
Medicul este obligat de a “repara” greşelile în cazul
apariţiei lor.

Trebuie făcută diferenţa necesară între accident şi

culpă.
 Accidentele terapeutice se citează în toată literatura
medicală ca putând exista, ţinând de o reacţie particulară
a bolnavului la tratamentul aplicat, cu cele mai bune
intenţii şi motivaţii de către medic.

Culpa medicală constă în prescrierea greşită a unui

medicament, fie că de la început diagnosticul este o
eroare (atenţie, în medicină există capcane diagnostice !),
fie că pur şi simplu din neştiinţă, neglijenţă, din
necunoaşterea unor contraindicaţii, medicul prescrie
eronat o anumită terapie, fapt ce poate costa viaţa
bolnavului !
 Mai trebuie diferenţiată greşeala medicului (cu
referire în special la specialităţile chirurgicale) de
insuficienta dotare a instituţiilor medicale, cu aparatură
şi cu medicamentele necesare în secolul XXI.

Greşeala în sens penal angajează responsabilitatea

personală a medicului în toate cazurile. Recuperarea
prejudiciului, practic greşeală civilă, ar putea fi eventual
atribuită instituţiei.
 Se încearcă o diferenţiere a greşelilor în “simple”
şi “serioase”, dar această clasificare este foarte
pretenţioasă şi delicată, situaţiile de graniţă fiind
numeroase; foarte uşor o greşeală “simplă” trece într-una
calificată ca “serioasă”.
 Greşeala “simplă” este adeseori considerată ca o
disfuncţie sau ca o simplă carenţă, o proastă organizare
care a “antrenat” responsabilitatea, dar aici este vorba mai
ales de responsabilitatea organizării publice:

lipsa aparaturi moderne, de aici diagnosticul insuficient

sau eronat;
absenţa unor terapeutice noi;
lipsa unor medicamente în momentul în care
administrarea lor era oportună.

Toate acestea sunt considerate “greşeli simple”….

 Greşeala “serioasă” antrenează imediat
responsabilitatea medicului şi a instituţiei medicale unde
se desfăşoară asistenţa. Uneori însă pentru o greşală
majoră nu există decât prezumţia !

Se deduce simplu şi implicarea statului, a

societăţii şi însăşi a pacienţilor în ceea ce înseamnă
dotare modernă, compatibilă cu secolul XXI.
 Riscurile legate de diagnostic merită câteva
comentarii.
Multă vreme s-a considerat că eroarea diagnostică
n-ar putea fi imputată responsabilităţii medicului în
măsura în care el ar fi luat toate precauţiile necesare:
competenţa sa profesională;
mijloace de investigaţie;
apelarea la un expert în problemă cu scopul
completării informaţiilor sale;
aplicarea unor tehnici corecte;
utilizarea unui material adecvat.
 În zilele noastre numărul medicilor acuzaţi de
erori de diagnostic creşte, cu tot progresul posibilităţilor
de investigaţie. Şi aceasta, pentru că societatea este în
general informată de aceste progrese, fără să cunoască
însă, de exemplu, limitele cunoaşterii în imagistică, cu
toate performanţele din radiologie şi ecografie, de unde
posibile erori de interpretare, chiar atunci când se
lucrează cu cea mai performantă aparatură, de către cei
mai buni specialişti.

Există din acest punct de vedere probleme de etică

extrem de complicate, care sunt rezolvate în sensul bun
al cuvântului de către Colegiul (Ordinul) Medicilor.
 O revenire în aprecierea diagnosticului clinic cu
algoritmuri de diagnostice clasice, dar reactualizate,
conform noilor achiziţii, constituie o preocupare peste
tot, respectiv în ţările unde se practică o medicină de
vărf.

În cadrul riscului terapeutic se include de

asemenea prejudiciul cauzat direct printr-o explorare sau
un examen, de exemplu: în urma unor recoltări de sânge
şi instalarea unor perfuzie, apare o flebită sau o embolie.
 Riscul privind medicina preventivă este de
asemenea dublu:

fie prin deficit – de exemplu a uita vaccinarea unui

copil care poate contracta o boală mortală;

invers, prin exces de zel – de exemplu a vaccina un

copil în condiţii de boală infecţioasă este un fapt ce va
determina complicaţii grave, copilul prezentând clar
în momentul vaccinării o contraindicaţie; risc există şi
în cazul vaccinării unui copil alergic care poate
dezvolta un şoc anafilactic.
Evoluţia societăţii actuale conduce la două situaţii noi:

pe de o parte, se constată refuzul riscului, ceea ce

este un fenomen social;

pe de altă parte, se pune întrebarea dacă acceptarea

riscului poate constitui un factor de progres în
medicină.
 În ţările avansate, societăţile refuză de a suporta
riscul, pornind de la principiul conform căreia medicina
are mijloacele de a determina cauzele bolilor, ca şi
complicaţiile acestora. În consecinţă, toate cauzele putând
fi combătute printr-o terapie adecvată, nu ar mai trebui să
existe risc.

Societatea refuză de asemenea de a suporta

consecinţele riscului. Această noţiune este cunoscută de
multă vreme în cazul accidentelor de muncă, a bolilor
profesionale etc. Asistenţa în astfel de cazuri este greu
plătită de Stat şi chiar de Asigurările Sociale.
 Examinarea percepţiei de risc este un lucru nu
numai interesant ci şi util. În această lume vulnerabilă, nu
există forţă fără slăbiciuni. Medicina este înarmată cu o
forţă considerabilă, incidentele (de dorit cât mai rare !) sunt
parcă inevitabile şi “greutatea” riscului medical este
purtată colectiv, cu speranţa la progres, ceea ce se poate
numi solidaritate.
Prima întrebare care se pune este de a şti cine îşi
asumă riscul ! Medicul sau bolnavul ? Este clar, acesta este
ceea ce distinge profesia medicală de cea a aviaţiei, unde
pilotul avionului va muri împreună cu călătorii dacă există
un accident grav.
 A doua problemă este de a cunoaşte în ce condiţii
medicul poate fi autorizat să-şi asume riscul ? Acestea se
pot enumera:
În primul rând, riscul trebuie să fie identificat şi
pentru aceasta, din ce în ce mai mult, se încearcă
utilizarea strategiilor terapeutice cu protocoale bine
construite. Exemplu cel mai bun: avantajul obţinut
prin reglementarea protocoalelor experimentale pentru
afecţiunile maligne (în oncologie).
Riscul trebuie să fie evaluat: acesta este rolul
Comitetelor de Protecţie a Persoanelor (existente în
ţările civilizate), dar de asemenea Comitetelor de Etică
şi Reuniunilor Ştiinţifice Permanente, unde este vizată
nu numai crecetarea în sine, ci şi terapia curentă, la zi.
 Cu toate încercările de a reduce riscul, cu toate
precauţiile se poate admite deocamdată că în medicină
nu există “riscul 0”.
Relaţia terapeutică implică doi parteneri (cel
puţin): medicul este unul dintre ei, lui adresându-i-se cel
al doilea partener al relaţiei, adică pacientul, bolnavul sau
“consumatorul” de sănătate. Între aceşti doi autori există
legături psihologice, un raport de încredere, o întâlnire
între două cunoştiinţe, între ei interpunându-se însă o
serie de factori sociali şi economici.
 Această relaţie, înainte de a fi terapeutică, este etică !

Etica ar acoperi noţiunea de conflict profund, de

criză între două entităţi. Din această dualitate se naşte
reflexia etică, adică a gândi la noţiunea de conflict între
conştiinţa medicului şi ştiinţă, între conştiinţa sa şi
drepturile sale, cultura, religia bolnavului său. Dar acesta
din urmă, într-o relaţie terapeutică, “întoarce” medicului
aceleaşi conflicte, aceeaşi criză transpusă după propriile
criterii, după propriile dorinţe. Un psihanalist ar vorbi aici
de transfer şi contra – transfer.
 Întâlnirea celor doi parteneri va da naştere (de cele
mai multe ori) la încredere, care în această relaţie
constituie elementul de bază, pentru că fără ea, nimic nu
se poate realiza.

Încrederea tacită permite o nouă noţiune şi anume

secretul care, respectat fiind, creşte încrederea.
Această relaţie bazată pe încredere şi secret devine
eficientă, credibilă, durabilă, un ligant unic care reuneşte
medicul de pacientul său.
 Secretul are, aşa cum afirmam, un rol deosebit:
unul din cei doi parteneri ştie că ceea ce va afirma sau
declara nu va fi transmis niciodată cuiva, iar celălalt se
poartă astfel încât garantează această “linişte”.

Cuvântul poate să apară, în astfel de condiţii, în

dimensiunile lui “eliberatoare”, cu rol curativ în unele
situaţii (psihosomatică). În felul acesta se simplifică la
extrem unul din mecanismele cele mai complexe ale
psihologiei umane.
 Lucrurile sunt însă mai complicate, pentru că a
vorbi despre relaţia terapeutică, înseamnă a vorbi şi
despre locul preponderent al inconştientului (gesturi,
atitudini, privire). Privirea în special, participă la însăşi
relaţia etică, care “antrenează” respectul şi determină a
ţine seama unul, de celălalt.

Relaţia terapeutică poate fi extraordinar de simplă

şi incredibil de complexă: pacientul ajunge şi vorbeşte cu
medicul său tot şi nimic, iar medicul îl ascultă şi
participă firesc la acest dialog simplu, dar care denotă în
fond o relaţie intensă.
 Relaţia terapeutică se bazează pe cuvânt, gesturi,
linişte (atât a pacientului, cât şi medicului). Această linişte
este elocventă şi poate fi definită ca secret medical, dar de
asemenea linişte care comunică, “spune ceva”, linişte
evocatoare a unei suferinţe.

Relaţia terapeutică trebuie să respecte această

linişte !
 Relaţia medic - bolnav, baza întregului act de
asistenţă, axat pe încredere reciprocă, se manifestă în
moduri foarte variate.

Relaţia medic - bolnav se apropie de o ideologie

fondată pe etică, pe respect faţă de celălalt sau ca o
tehnică, ştiinţific reproductibilă, pedagogia medicală
putându-i învăţa pe tinerii în formare această relaţie.
 Subliniem că nu există relaţie adevărată fără
comunicare, fără “construcţie comună”, fără compasiune
şi fără a se asculta un partener, pe celălalt.

Relaţia terapeutică implică globalitatea indivizilor

care suferă sau nu şi pune în joc dimensiunile etice ale
secretului persoanei, încrederea şi respectul cuvenit.

Relaţia terapeutică se învaţă, se înţelege şi pretinde

concentrare, această relaţie făcând din medicină o artă şi
din medic un maestru, acest mod relaţional fiind unul din
instrumentele majore ale asistenţei pacientului suferind.