ACTUALITĂŢI ÎN VACCINĂRILE

COPILULUI
(Punctul de vedere al pediatrului)

Prof. Dr. Nicolae Miu by MedTorrents.com

 Urmărirea eficacităţii programului de vaccinare poate să
se rezume la 4 întrebări:
1) Programul este corect aplicat ? Răspunsul “măsoară”
acoperirea vaccinală.
2) Vaccinul folosit protejează subiecţii vaccinaţi ? Răspunsul
vizează eficacitatea vaccinală (eficacitate serologică + eficacitate
clinică).
3) Vaccinarea are efectul aşteptat în sensul termenilor de
reducere a incidenţei bolii sau mortalităţii prin boala respectivă
? Aceasta se realizează prin supraveghere epidemiologică.
4) Care este receptivitatea populaţiei la boală ? A răspunde la
această întrebare înseamnă a face studii sero-epidemiologice.
Răspunsurile la fiecare din cele 4 întrebări necesită tehnici
specifice, făcând un apel extrem de puternic la epidemiologie. !

2
Evident, este nevoie de o reţea specială, la care medicii de
familie şi specialiştii trebuie să-şi aducă din plin contribuţia,
chiar dacă răspunsurile menţionate nu intră în responsabilitatea
lor directă.
Practicianul trebuie să cunoască cât mai bine problema
farmacovigilenţei vaccinurilor, înţelegând prin farmacovigilenţă
un ansamblu de tehnici de :
- identificare,
- evaluare şi
- prevenţie a riscurilor efectelor indezirabile ale unui
medicament, iar vaccinul este un medicament, dar un
medicament particular.

Vaccinul vizează prevenirea unei boli infecţioase, considerată ca

o problemă de sănătate publică !
3
 Toleranţa vaccinurilor trebuie să fie excelentă pentru a
se accepta strategia vaccinală.
Apariţia unor efecte indezirabile rare, dar cu potenţial de
mare gravitate, în raport cu beneficiul colectiv aşteptat pe plan
de sănătate publică, determină o atenţionare foarte serioasă a
autorităţilor sanitare şi apoi din partea acestora.
Evenimentele indezirabile posibil a fi atribuite vaccinării
trebuie să fie identificate şi înregistrate conform unor proceduri
standardizate.

Farmacovigilenţa se bazează pe “notificarea spontană”,

care este fundamentală pentru generarea “alertelor” care vor fi
sau nu confirmate prin farmacovigilenţa activă sau farmaco-
epidemiologie.

4
 Vaccinul împotriva hepatitei B a fost incriminat în
creşterea numărului de cazuri suferind de Scleroză în plăci.
Ulterior studii făcute de mai multe echipe au demonstrat că
acest vaccin nu are efect demielinizant şi nu favorizează
creşterea numărului de boli autoimune, prudenţa fiind necesară
doar la adolescenţi cu antecedente familiale de Scleroză în plăci
(HLA DR2).
Vaccinul anti-rotavirus american (Rotashield) a fost însă
suspendat din cauza apariţiei a 15 invaginaţii intestinale în
decursul vaccinării, observaţie făcută pe 1,5 milioane de doze.

7
 După vaccinurile pentavalente (Pentacoq şi Penta-Hib)
s-au descris rareori reacţii edematoase cu cianoză sau purpură
în orele care au urmat administrării vaccinului, dar ipoteza
creşterii numărului de cazuri suferind de diabet zaharat nu
s-a confirmat niciodată.
Medicul de familie şi specialistul pediatru trebuie să
cunoască problema vaccinărilor pe terenuri particulare.
 Copiii alergici
Vaccinarea alergicilor trebuie perfect însuşită aşa cum
se ştie azi, atât de către medici, cât şi aparţinători.

8
 Lucrările cele mai recente şi purificarea din ce în
ce mai importantă a vaccinurilor au dovedit caracterul
perimat şi abuziv al dogmei contraindicării vaccinării la
alergici.
Doar unele cazuri (rare) ar obliga medicii de a
lucra mai nuanţat sau să suspende ritmul normal al
vaccinărilor: alergia la ovalbumină, ar fi una din
situaţiile cele mai frecvente. De fapt, unele vaccinuri
cultivate pe ou sau embrioni de pui de găină, conţin
urme de proteine de ou şi pot, în mod clasic, să inducă
reacţii anafilactice la copilul alergic la ou.

9
 În ultimii ani, mai multe studii nord-americane au arătat
că vaccinarea ROR poate fi realizată fără risc la subiecţii alergici
la ou.
În experienţa franceză (2002) vaccinarea ROR efectuată
sub antihistaminice şi sub observaţie medicală nu a fost
niciodată însoţită de accidente anafilactice la copilul alergic la
ou.
O mai mare prudenţă trebuie avută pentru vaccinul
antigripal ! (din cauza conţinutului în albumină)
Reacţii urticariene şi/sau edem de tip Quincke au fost
comunicate la copiii revaccinaţi BCG.

10
 Au fost raportate de asemenea şocuri anafilactice la
câteva minute după vaccinarea BCG, care au fost atribuite
prezenţei de anticorpi tip IgG anti-dextro. Aceştia pot fi
transmişi pasiv de către mamă, fătului şi să stea astfel la originea
reacţiilor severe la nou-născuţii a căror mame au nivele crescute
de IgG anti-dextro şi vaccinaţi cu BCG în perioada neonatală.
În practică, dacă se admite că 15-20% (după diferite
statistici) din copii suferă de alergie, este cert că imensa
majoritate tolerează perfect vaccinările actuale.

11
 Dacă recunoaştem în acelaşi timp că un număr mic de
copii alergici sunt totuşi capabili de accidente imuno-alergice
mai mult sau mai puţin grave după vaccinare, aceasta nu
trebuie să ducă la contra-indicarea sistematică, în special la
astmatici, mai “fragili” faţă de numeroasele infecţii bacteriene
şi virale.
În sfârşit, trebuie stabilită la alergici o anumită ierarhie a
vaccinărilor.
- Sunt obligatorii vaccinările împotriva poliomielitei,
tetanosului, tusei convulsive şi difteriei.
- Celelalte vor fi efectuate, ţinând seama de un anumit risc, de
discutat de la caz la caz: BCG, anti-tuse convulsivă, anti ROR, la
fel ca şi vaccinul anti-Haemophilus, anti-gripal, anti-hepatită B,
anti-pneumococic şi anti-meningococic.

12
  Copiii imunodeprimaţi şi sub corticoterapie
Au fost publicate numeroase accidente după
administrarea de vaccinuri la copiii cu deficite imune
congenitale şi dobândite, printre cele mai importante
fiind Encefalita subacută după administrarea
vaccinului Sabin, în agamaglobulinemia necunoscută
şi Encefalita după vaccinarea antirujeolică, în relaţie
cu un deficit profund al imunităţii celulare.
În situaţia în care deficitul imun este cunoscut,
se admite că vaccinurile virale “vii” sunt total contra-
indicate.
O excepţie ar fi totuşi copiii cu HIV, la care
prognosticul rujeolei este deosebit de sever şi la care
se admite că vaccinarea ROR poate fi efectuată spre
1 an, dacă CD4 sunt superioare la 500.
13
 Pentru cei cu deficite umorale selective sau parţiale,
unde riscurile infecţiilor bacteriene este important, vaccinarea
rămâne un imperativ, chiar dacă răspunsul la anticorpi este
modest. Ne referim în special la vaccinările anti-Haemophilus şi
anti-Pneumococic !
Precizări faţă de corticoterapie:
 în principiu, se recomandă de a respecta un interval
de o lună de la sfârşitul unui tratament prelungit pe cale
generală şi vaccinarea cu un vaccin viu atenuat.
 tratamentele scurte cu cortizon (doze mici pentru
aprox.două săptămâni) nu induc imunodepresie, deci
vaccinările se pot efectua.
 nu s-a propus modificarea calendarului vaccinal în
cursul terapiei inhalatorii cu cortizon !

14
 Perspectivele în vaccinologie sunt foarte interesante şi
utile de cunoscut şi vizează:

● “viitorul” imediat

● viitorul nu prea îndepărtat cu extinderea propunerilor OMS în

lume (noi vaccinări, noi scheme)

● viitorul mai îndepărtat.

Primele două, ar putea fi tratate împreună pentru ţările

avansate şi constau în ameliorarea vaccinărilor actuale şi
introducerea de noi vaccinuri.

15
 Ameliorarea vaccinărilor existente
Aceasta ridică mai multe aspecte:
Extinderea în lume a vaccinării antipoliomielitice cu
vaccin antipoliomielitic inactivat (VPI) în locul vaccinării
antipoliomielitice per orale (VPO), care:
*îndepărtează riscurile asociate VPO de a determina
poliomielita paralitică post-vaccinală (PPPV), epidemiile
cauzate de poliovirusul circulant derivat din suşa vaccinală la
imunodeprimaţi.
*administrat conform calendarelor vaccinale mai bine
precizate în ultima perioadă (diferite de la o ţară la alta) dă o
seroconversie aproape de 100% la sugarii studiaţi şi într-un
titru foarte ridicat de anticorpi ( Toate ţările civilizate prevăd 2-
3 doze pentru primul an de viaţă şi cel puţin un rapel de 6-12
luni după ultima doză de la prima vaccinare).
16
 Calendarele vaccinării cu VPI integrate
calendarelor naţionale în vigoare cuprind:
•2,4,6-18 luni şi 4-6 ani (SUA)
•2,4,6,12-18luni şi 4-6 ani (Canada)
•2,3,4,12-18luni şi 6,11 şi 16 ani (Franţa)
•3,5,12 luni şi 6 ani (Suedia)
•3,4,5,12 luni şi 4,9 ani (Ţările de Jos)

Se aplică de asemenea calendare sequenţiale VPI,

urmate de VPO pentru a reduce cazurile suferind de
PPPV. Astfel, nu s-a observat nici un caz de PPPV în
Ungaria şi SUA, la sugarii care au primit prima doză de
VPI. 17
 Acest calendar sequenţial optimează nivelele de
seroconversie şi induc titruri foarte ridicate de anticorpi îndreptaţi
împotriva celor 3 serotipuri de poliovirus la un preţ mai mic decât
dacă s-ar folosi doar VPI, ducând la cumularea avantajelor celor
două vaccinuri cu creşterea imunităţii umorale şi la nivel de
mucoase.
VPI este unul din vaccinurile cele mai sigure, azi !
Atunci când este administrat separat, pot să se producă
reacţii indezirabile locale:
 eritem (0,5-1%)
 induraţie (3-11%)
 durere la palpare (14-29%)
Nu s-a observat nici un eveniment sistemic grav după
vaccinarea VPI.

18
 Există la ora actuală vaccinuri pentavalente cu valenţe
antituse convulsivă acelulare.

Raţiunea dezvoltării acestor vaccinuri “combinate” (un

vaccin combinat conţine diferite valenţe în aceeaşi siringă), se
bazează înainte de toate pe reducerea numărului de injecţii.
Acestea ar trebui să inducă:
- o mai bună complianţă la vaccinaţi,
- un calendar vaccinal simplificat,
- o creştere a nivelelor de acoperire vaccinală în populaţie.

În plus, în termeni de sănătate publică şi economie a

sănătăţii, un raport cost-eficienţă favorabil, ceea ce este un punct
de vedere foarte important.

24
 Introducerea de noi vaccinuri:
Vaccin antipneumococic conjugat heptavalent: Prevenar
(Conjugarea antigenului polizaharidic de o proteină care
transformă astfel antigenul T independent în antigen T dependent,
ceea ce are drept consecinţă de a fi imunogen de la vârsta de 2
luni, de a induce o memorie imunitară şi de a fi eficient în portajul
faringean).
Vaccin antimeningococic si pentru hepatita A
Vaccin antivaricelă

Vaccinuri viitoare – în sensul de viitor mai îndepărtat sau vaccinuri

sperate:

*vaccin antirotavirus, o speranţă în 2002, peste 5 ani !

*vaccin anti VSR: drumul este încă lung.
*vaccin contra SIDA.
25
Concluzii

Vaccinologia este în plină evoluţie şi perspectivele sunt

imense.

Este nevoie de a informa la zi cei angajaţi în problema

vaccinărilor şi implicit familiile.

Perioada (timpul) unui calendar vaccinal fix este revoluţionat.

Trebuie să existe o adaptare la modificările epidemiologice în

lume şi într-o zonă (ţară) anume.

26