Anticoagularea in cursul

hemodializei
Dr. Crina Claudia Rusu
 Premise
COAGULAREA/HEMOSTAZA- FIBRINOLIZA
= Procese in echilibru
HEMOSTAZA (previne pierderile de sange in caz de
lezari ale tesuturilor):
-retractia si contractia vasului
-aderenta trombocitilor la peretele lezat
-interactiunea intre factorii coagularii =>tromb
CONTACTUL SANGELUI CU CIRCUITUL EXTRACORPOREAL
=> COAGULARE EXTRACORPOREALA
• Anticoagularea= procesul prin care se
blocheaza/supreseaza/intarzie coagularea
sangelui
• HIRUDINA-prima substanta anticoagulanta
obtinuta din lipitori
• 1916: din extract de ficat animal=>
heparina nepurificata
 1936 => heparina purificata pentru utilizare
la om
 heparina standardizata in SUA in 1966
 HEPARINA

= Acid mucopolizaharidic (obtinut din mucoasa

intestinala de porc) neutralizat de componente
bazice semnificative cum ar fi:
- Protamina (antidotul cunoscut al heparinei 1:1)
 Tipuri heparina
1. HEPARINA STANDARD: greutate moleculara:
4000- 14.000 daltoni

2. HEPARINA CU GREUTATE MOLECULARA MICA

(HGMM) :
4000-6000 daltoni
 Heparina standard efecte
Heparina si cofactorul (antitrombina III) leaga si
inactiveaza:
- Factorul X activat=> reduce transformarea
protrombinei in trombina
- Factorul XI activat
- Trombina=> reduce activarea factorului XII si
agregarea plachetara
Efecte aditionale: reduc TG si Col T (HGMM),
determina trombocitopenie
 HGMM- efecte
♦ Inactiveaza factorul X, (efect mai mic pe trombina pt
ca contine mai putine zaharide in structura pt.
legarea complexului trombina –antitrombina)

♦ Determina sangerari, si trombopenie cu frecventa

mai redusa vs. hep. Standard (HS)

♦ Scumpe si nu sunt superior hep. Standard in

prevenirea coagularii circuitului si alte complicatii
 Tipuri heparina
1. Heparina standard (nefractionata)
- Durata de actiune 4-6 ore
- Monitorizare prin:
- APT (Timp de coagulare activata- VN:90-140 sec)

- APTT (timp de tromboplastina activat- VN pana la 41 sec.)

2. Heparina cu greutate moleculara mica :

- Durata de actiune 12-24 ore
- Monitorizare prin determinarea activitate anti factor X
- Exemple: Enoxaparina, tindaparinum etc
 Heparina –interactiuni
medicamentoase
 Potenteaza efectul  Reduc efectul heparinei
heparinei => sangerari

• AINS ♦ Digitala
• Dextran ♦ Chinina
♦ Tetraciclinele
 Tipuri de anticoagulare ale
circuitului de hemodializa
Heparinizare sistemica:
- intermitenta
- continua
In situatii cu risc de sangerare:
• Hemodializa fara anticoagulant
• Heparinizare redusa
• Anticoagulare regionala cu citrat sau cu heparina
• Hemodializa cu prostaciclina/ altele
 Heparinizare sistemica
• Heparina standard
Se administreaza la inceputul sedintei de dializa
o doza de heparina pe ultima fistulina
introdusa, direct iv
heparina se distribuie in intreg curentul
sangvin
Va urma infuzia restului de heparina, continuu
sau doze intermitente
Se opreste infuzia continua de heparina cu 30-
60 minute inainte de finalul sedintei de dializa
 Heparina dozare
Flacoane :5 ml 1ml=5000 U heparina
• Doza necesara in timpul dializeï
- este adaptata greutatii ideale a pacientului
- necesita schimbari in functie de durata dializei, la
schimbarea dializorului sau dupa cresterea dozei de EPO

● Doza de heparina nu este standardizata , depinde de

experienta centrului
● La un pacient fara risc de sangerare/tromboza:
100 U/kg corp heparina nefractionata
 Metode de administrare
Infuzie continua heparina standard
bolus initial 2000 U apoi 1000-2000 U/h)
Administrare in bolus
♦ Heparina standard:
a. Bolus initial: 1000-4000 U heparina standard
b. Bolus la 2 ore: diferenta din doza totala calculata
sau bolus initial si infuzie continua
♦ HGMM - Un singur bolus la initierea HD (rareori al
doilea bolus la 2 h)
- Ex- enoxaparina: 0,7-1 mg/kg corp
 Doza optima de heparina
• Asigura o epurare eficienta (mentine permeabili porii
din dializor)
• Asigura o buna returnare a sangelui din circuit
la finalul sedintei de HD
• De obicei se ajusteaza doza de heparina pe
baza:
- Gradului de spalare a circuitului extracorporeal (linii si
dializor) la sfarsitul sedintei
- Clearanceului ureei
- Timpului de sangerare la locul de punctie a FAV
Monitorizarea coagularii in timpul HD
Timp de coagulare activata- APT (VN:90-140 sec)
– se poate realiza in centre
- Prelevare de pe linia arteriala inainte de infuzia
heparinei (recomandat: 200-250 sec)
Pentru HGMM: daca este necesara monitorizarea se va
mentine activitatea anti factor X intre: 0,5-1,0 U/ml)

In unitatile ambulatorii de dializa:

NU este necesar in mod obisnuit monitorizarea
coagularii!!!
 Riscul de sangerare
• In sindromul uremic riscul de sangerare este crescut
datorita:
- disfunctiei trombocitare
- riscului de leziuni erozive gastro-intestinale
- posibilitatii existentei pericarditei uremice
• Orice utilizare a heparinei aduce un risc suplimentar de
sangerare
Atentie: Perioperator: cu 24-48 ore inainte si
postoperator=risc crescut de sangerare
 Risc sangerare
Medium risk High risk

Pericarditis Bleeding diathesis

Recent bleeding <48 hours Clotting factor disorder

Recent placement of tunneled catheter Actively bleeding

<24 hours

Minor surgery <72 hours Eye or major surgery <72 hours

Eye or major surgery within 3 to 7 Intracranial hemorrhage <7 days

days
Pacientii cu risc inalt de sangerare:
- HD fara heparina
- HD cu citrat
- PD (daca se poate )
Pacientii cu risc mediu de sangerare
- HD cu doze mici de heparina
- fara heparina/ protocol citrat
 Hemodializa fara heparina
• Se poate incerca hemodializa fara heparina (durata scurta a
HD) daca riscul de sangerare este foarte crescut
• Se spala circuitul extracorporeal (linii si dializor) cu solutii
saline cu heparina (2000-5000 U/l) (priming)=> se elimina
solutia de spalare
 Se initiaza HD fara heparina
+ debitul de sange cel mai mare tolerat: 350-450ml/min
+ spalari repetate ale circuitului la 15-30 min. cu 100-200 ml
(25-50ml) solutie saline predializor
+ inspectie vizuala in momentul spalarilor (dializor si capcanele
de aer)
+ se urmaresc cu atentie presiunile arteriale si venoase din
circuit
Schematic representation of no-heparin regimen for anticoagulation during hemodialysis.
Boluses of isotonic saline are given every 15 minutes to minimize the degree of
hemoconcentration and to flush fibrin strands from the dialyzer into the bubble trap.
- Nu este diferenta semnificativa in ce priveste eficienta
procedurii in HD fara heparina vs. HD cu heparina???

- <2% rata coagularii circuitului extracorporeal

- <5% pacienti necesita trecerea pe protocolul de anticoagulare

minima in timpul proceduri sau stoparea tratamentului

- Necesita monitorizare atenta

Atentie: se vor lua in calculul ultrafiltrarii si solutiile

utilizate pentru spalarea circuitului
Transfuziile in timpul HD fara heparina cresc riscul de
coagulare a circuitului
 Anticoagulare regionala cu citrat
• Principiu: citratul infuzat continuu in circuitul
extracorporal pe linia arteriala complexeaza calciu
din sange (se utilizeaza solutii de dializa cu calciu
redus)
Impiedica coagularea in circuitul extracorporal
(coagularea nu se poate realiza fara calciu)
Retur pe linia venoasa a sangelui cu calciu redus
Necesita continuu administrare de saruri de calciu pe linia
venoasa
Rata de infuzie a citratului este ajustata pentru mentinerea
ACT peste 200 seconde in ramura arteriala .
 Schematic representation of regional citrate regimen for anticoagulation during hemodialysis. Citrate
is infused into the arterial side of the dialyzer to lower the free calcium concentration; calcium is infused into
the venous return line to return the calcium concentration to the plasma level.
Dificultati:
- Determinari repetate a timpilor de coagulare
si calcemiei
- Citratul se metabolizeaza in bicarbonat=>
alcaloza
- Necesita experienta (sunt protocoale clare)=>
rar utilizata
 Reactii adverse
• hipocalcemia
• hipercalcemia,
• hipernatremia (datorita solutiei hipertonice
de citrat de sodiu)
• alcaloza metabolica
 HD cu citrat in solutia de dializa
= reducerea riscului de coagulare in HD fara
heparina (reduce calciu seric => contribuie la
reducerea coagularii dar nu atat de mult incat
sa determine hipocalcemie simptomatica )
• solutia este disponibila comercial, dar mai
sunt necesare studii pt. confirmarea utilizarii
 Heparinizare regionala

• Pe linia arteriala => injectomat ce infuzeaza

heparina in circuitul extracorporeal
• Pe linia venoasa => injectomat ce infuzeaza
protamina si neutralizeaza heparina din
circuitul extracorporeal
 Schematic representation of protamine reversal regimen for regional
anticoagulation during hemodialysis. Protamine is infused into the venous return
line to lower the ACT (APTT) to its predialysis baseline level
• Metoda rar utilizata:

- dificultati de dozaj ale protaminei si riscului

anafilactoc al acesteia
- Risc de sangerare la 2-4 ore de la incheierea sedintei
(sistemul reticuloendotelial elibereaza heparina din
complexele protamina –heparina
 Heparinizare redusa
• Daca exista risc de sangerare se poate tenta
reducerea dozei totale de heparina
 se administreaza 500 U HS la 30 minute (APT 150-
200 s) sau infuzie continua de heparina
Experienta noastra: HS: 500 U/ora (bolus sau infuzie
continua si la 60- 120 min minute => se spala intreg
circuitul extracorporal cu solutie salina 150- 200 ml)
se apreciaza vizual gradul de spalare:
- al capilarului,
- capcana de aer (pentru a depista un incipient proces
de tromboza si a suplimenta eventual doza de
heparina)
Schematic diagram showing minimum-dose heparin regimen in hemodialysis
 Coagularea circuitului
extracorporeal in timpul HD
• Culoare inchisa a sangelui in circuitul
extracorporeal
• Coaguli vizibili in capcana de aer
• Coaguli pe linia venoasa/ la capatul arterial al
dializorului
• Modificarea presiunii venoase (creste sau
scade)
• Creste presiunea arteriala
 Alte substante anticoagulante
(utilizate pentru circuitul extracorporeal in HD)

1. Prostacicline: ESOPROSTENOL
2. DANAPAROID
3. ARGATROBAN
 HD cu prostacicline
• Premise: acidul arahidonic, metabolit al prostaciclinelor este
un inhibitor al agregarii trobocitare si vasodilatator
• Timpul e injumatatire este de 2-3 minute (metabolizare
rapida in celulele musculare netede )
• Anticoagularea regionala cu prostaciclina implica infuzia de
prostaciclina in circuitul dializorului cu o rata de 4 -
8 ng/kg/minute
• Efecte secundare: hipotensiune, dureri de cap, roseata fetei,
slabiciune
• Utilizare limitata datorita hTA si pretului si durerii de cap
Guidelines for anticoagulation in dialysis patients at high risk
for bleeding
 Alte modalitati de anticoagulare
• Anticoagularea cu hirudina recombinanta —
(lepirudina)
= bolus la initierea HD sau administrare continua
= timp de injumatatire prelungit si poate cauza
sangerari la utilizare repetata
• Membrane acoperite cu heparina — comparare cu
HD cu anticoagulare regionala cu citrat intr-un trial
=> Creste semnificativ riscul de coagularea membranei
Anticoagulante orale fara heparina
• Dabigatran etexilate (Pradaxa), direct inhibitor de
trombina, nu este recomandat la pacientii cu ESRD
• Rivaroxaban (Xarelto) (anti-Xa inhibitors)
• Apixaban (Eliquis), (anti-Xa inhibitors)

Studii farmacocinetice noi la pacientii cu ESRD a

=> rivaroxaban si apixaban in doze reduse pot fi utilizati in
siguranta pentru anticoagularea pe termen lung la pacientii
cu IRC severa
Inchiderea cateterelor de dializa cu
heparina (“heparin lock”)
• Principiu: suficienta heparina incat sa asigure
permeabilitatea buna a cateterului, dar sa nu provoace o
hipocoagulabilitate sistemica
• Procedura:
- Se spala cateterul cu 10 ml solutie salina si apoi se injecteaza
exact doza de heparina prescrisa pe fiecare lumen al
cateterului si se clampeaza lumenul imediat
- Se utilizeaza pentru inchiderea cateterelor diferite doze de
heparina :
- 1000 U/ml
- 5000 U/ml (depinde de caracteristicile pacientului)
 Trombopenia indusa de heparina
(TIH)
• Complicatie dupa expunerea la heparina (HS sau
HGNMM) la 5% din pacienti

• Aparitia de autoanticorpi impotriva factorului

plachetar 4 (F4) complexat cu heparina
=> activeaza plachetele si determina tromboza
arteriale si venoase
=> mortalitate 2- 20%
=> necesita interventie precoce
• Suspiciune clinica puternica= initiere terapie
(chiar inaintea confirmarii in laborator)
• OPRIRE HEPARINA
• !!! Daca pacientul prezinta trombopenie
indusa de HS nu se va utiliza HGMM ca
substitut (exista reactivitate incrucisata a
anticorpilor vis a vis de HS si HGMM)
Administrare anticoagulant nonheparinic
(trombopenia semnificativa nu este o
contraindicatie)
 Pretest probability of heparin-induced thrombocytopenia
Thrombocytopenia

Platelet count fall >50 percent AND nadir ≥20,000/microL (2 points)

Platelet count fall 30 to 50 percent OR nadir 10,000 to 19,000/microL (1 point)

Platelet count fall <30 percent OR nadir <10,000/microL (0 points)

Timing of platelet count fall

Clear onset between days 5 and 10 of heparin exposure, OR platelet count fall at ≤1 day if prior
heparin exposure within the last 30 days (2 points)

Consistent with fall in platelet count at 5 to 10 days, but unclear (eg, missing platelet
counts), OR onset after day 10, OR fall ≤1 day with prior heparin exposure within 30 to 100
days (1 point)

Platelet count fall at <4 days without recent heparin exposure (0 points)

Thrombosis or other sequelae

Confirmed new thrombosis, skin necrosis, or acute systemic reaction after intravenous
unfractionated heparin bolus (2 points)

Progressive or recurrent thrombosis, non-necrotizing (erythematous) skin lesions, or suspected

thrombosis that has not been proven (1 point)

None (0 points)

Other causes for thrombocytopenia present

None apparent (2 points)

Possible (1 point)
 Trombopenie indusa de heparina
conduita
Hd in caz de TIH
1. HD fara heparina ,
2. anticoagulare regionala cu citrat
3. PD,
4. utilizarea unor medicamente cum ar fi (experienta limitata):
a. danaparoid ( heparinoid )
b. hirudina recombinanta (lepirudina)
c. argatroban