REPERE IN UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR

Farm. Primar ELENA MOS

 REZISTENTA BACTERIILOR LA ANTIBIOTICE

Introducerea antibioticelor in terapie, la inceputul

secolului 20, a revolutionat medicina, permitand
salvarea a nenumarate vieti de-a lungul timpului.

La scurt timp insa, a devenit evident faptul ca bacteriile

au dobandit capacitatea de a dezvolta rezistenta la
antibiotice.

Antibioticele se numara printre cele mai prescrise

medicamente la nivel mondial.
 Astfel Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) , Centrul pentru
Controlul si Prevenirea Bolilor (ECDC), avertizeaza cu privire la
incidenta fenomenului de rezistenta bacteriana la antibiotice,
care poate proiecta omenirea intr-o era "post-antibiotice"
identica erei " pre-antibiotice" in care 30% dintre decese erau
datorate infectiilor bacteriene.
 Majoritatea infectiilor cu bacterii rezistente la
antibiotice sunt infectii intraspitalicesti (nosocomiale).

 Infectiile nosocomiale sunt infectii bacteriene in

proportie de 90%.

 La nivel european, acestea prezinta o rata de incidenta

de 7.1% in tarile dezvolatte, iar in tarile in curs de
dezvoltare la o incidenta de peste 15%.
 Cu toate acestea, aproximativ 50% dintre antibioticele
prescrise, fie nu sunt necesare , fie nu sunt eficiente pentru
infectia in cauza.

 Selectarea de tulpini rezistente la antibiotice este de multe

ori consecinta utilizarii nerationale a antibioticelor.

 Acest scenariu devine din ce in ce mai plauzibil, in lipsa

unor masuri de preventie si dezvoltarea de noi compusi
antibacterieni.
 Un studiu din 2009 arata ca la nivel european doar 36%
dintre cei chestionati au stiut ca antibioticele nu se
administreaza in viroze.
 O cauza majora a ingrijorarilor legate de rezistenta
bacteriana la antibiotice este reprezentata de ritmul de
dezvoltare a rezistentei bacteriene, care a depasit ritmul
de introducere in terapie a antibioticelor noi.
 Acest fenomen a aparut pe deoparte datorita unei
scaderi a investitiilor (din 2013 doar patru companii farma
mai fac cercetare pe antibiotice), iar o alta cauza ar fi
utilizarea antibioticelor de catre industria alimentara .
 In 2000, cel putin 25-30% din consumul de antibiotice era
datorat industriei alimentare

Antibioticele se utilizeaza in industria alimentara fie

profilactic, fie pentru promovarea cresterii animalelor.

Substantele active cu efect antibiotic utilizate in

tratamentul animalelor sunt in proportie covarsitoare
identice cu cele din medicina umana.
 Explicatia acestui fapt rezida din patologia comuna a
bolilor, a agentilor patogeni, precum si datorita timpului
si costurilor de sute de milioane de dolari necesare
introducerii pe piata a unui nou medicament.
 Astfel vanzarile globale de medicamente umane au
totalizat in 2014 peste 1.057 miliarde de dolari, in timp ce
in cazul celor de uz veterinar 32 de miliardede dolari
respectiv 2.93% din piata totala de antibiotice.
 Din acest punct de vedere al antibiorezistentei, aceasta
problema nu poate fi diferentiata in medicina umana si
cea veterinara.
 Un numar important de state au inceput sa renunte
treptat la utilizarea antibioticelor ca promotori de
crestere, iar in anul 2006 a fost adoptata o directiva de
stopare a acestei utilizari in Uniunea Europeana.

Raportul OMS din 2014, cu privire la situatia rezistentei

bacteriene la antibiotice la nivel mondial arata ca
infectiile cu bacterii Gram-pozitive rezistente la
antibiotice sunt responsabile de majoritatea deceselor de
origine bacteriana .
 Dintre bacteriile Gram-pozitive rezistente la antibiotice, cele
mai des incriminate sunt:

1-Staphylococcus auresus rezistent la Meticilina (MRSA) si

Vancomicina (VRSA)
Este o bacterie facultativ aeroba, responsabila atat de
infectii intraspitalicesti, cat si intra-comunitare.
S. Aureus poate produce
-infectii cutanate (foliculite, furuncule, infectii ale plagilor)
-infectii asociate dispozitivelor medicale (sonde
,catetere,valve,etc)
- infectii osoase (osteomielite)
- toxiinfectii alimentare (sindromul "pielii oparite")
 Se estimeaza ca 60% dintre oameni sunt purtatori
tranzitorii ai bacteriei ,iar 20% sunt purtatori permanenti,
acestia fiind de regula infectati cu mai multe tulpini .

La nivel european se estimeaza ca aprox 17.4% dintre

infectiile raportate in 2014 au fost cauzate de S. Aureus,
iar in Romania 56% dintre infectiile cu S. aureus au inclus
tulpini rezistente la meticilina si vancomicina.

Desii rare, infectiile VRSA sunt extrem de greu de tratat si

au un prognostic negativ.
2. Enterococcus rezistent la Vancomicina (VRE)
Genul Enterococcus prezinta doua specii E.faecalis si
E.faecium
Enterococii sunt bacterii Gram-pozitive, care
colonizeaza tractul digestiv si genito-urinar.
Acestia pot produce usor infectii:
- urinare
- mixte, pelviene si ale plagilor
- bacteriemii si endocardite
Cele mai periculoase si mai frecvente tulpini rezistente
sunt :
-Enterococii rezistenti la aminoglicozide
-E.faecium rezistent la beta–lactamine si vancomicina
Enterococii produc usor infectii deoarece sunt raspanditi
in apa, sol, alimente, etc.
Enterococii prezinta rate de dezvoltarea a rezistentei la
aminoglicozide (gentamicina si streptomicina) de 30-50%.
La nivel european au fost identificate tulpini rezistente la
vancomicina (aprox 7.9%), iar in Romania in 2014, 25% dintre
infectiile cu enterococi au fost rezistente.
 3.Streptococcus pneumoniae este o bacterie anaeroba
care poate coloniza tractul respirator fiind cauza principala a
pneumoniei bacteriene.
Ea mai poate produce: otite medii, sinuzite, meningite,
infectii digestive sau genitale.
In Romania, infectiile cu S.pneumoniae contin tulpin
rezistente la:
- peniciline (aprox 46.7%)
- macrolide (37.8%)
- rezistenta incrucisata peniciline-macrolide (37%)
Recent au fost identificate si tulpini rezistente la :
levofloxacine, fluorochinolone si cefalosporine de generatia 3
 4.Clostridium difficile multirezistent este o bacterie
anaeroba oportunista rezistenta la caldura, pH sau
dezinfectante pe baza de alcool.
Sporii de C. difficile pot fi transportati de catre personalul
medical pe halate sau instrumente si pot ajunge la pacienti
prin intermediul aerului.
Studiile au aratat ca pacientii spitalizati mai mult de 4
saptamani prezinta un risc de 50% de a fi infectati.
In anul 2000 a fost identificata o tulpina de C. difficile
rezistenta la fluorochinolone care a dus la un numar mare de
decese atat in Europa, cat si in SUA.
 5.Mycobacterium tuberculosis este o bacterie
patogena, Gram-pozitiva responsabila de aparitia
tuberculozei.
Aceasta bacterie a evoluat alaturi de specia umana si
se estimeaza ca intr-o forma latenta este prezenta la
aproximativ o treime din populatia globului.
La multi purtatori ea nu evolueaza la forma activa.
La nivel mondial determina 8.6 milioane de cazuri noi si
1.3 milioane de decese anuale, 2.5 milioane zile spitalizare
si 1.6 miliarde de euro extraconsumuri, in principal in tarile
in curs de dezvolatre.
 In 2012 au fost identificate infectii multi-rezistente care
nu raspund nici la a doua linie de tratament cu
fluorochinolone si nici la tratamentul cu aminoglicozide.
Recent au fost identificate si tulpini total rezistente la
medicamente.
Peretele celular al bacteriei bogat in lipide determina o
rezistenta implicita la unele clase de antibiotice.
Desii bacteriile Gram-pozitive au reprezentat cauza
principala a deceselor cauzate de infectiile bacteriene, in
ultimii ani au fost identificate tulpini Gram-negative extrem
de agresive.
 Microbiologii sunt mai ingrijorati de tulpinile Gram-
negative care dezvolta rezistenta bacteriana datorita
caracteristicilor native ale acestora, cum ar fi gradul scazut
de penetrare a membranei externe de catre antibiotice si
prevalenta crescuta a pompelor de eflux care le fac
rezistente in mod natural la multe clase de antibiotice.

Principalele bacterii Gram-negative care pot produce

infectii grave sunt tulpini multi-rezistente reprezentate de :
 1.Escherichia coli- cel mai frecvent asociata cu infectii
urinare, intra-abdominale(peritonita),cutanate,ale tesuturilor
moi sau meningita la nou-nascuti.
In Romania, dintre infectiile cu E.coli raportate:
- 29.4% includeau tulpini rezistente la cefalosporinele din
generatia 3
- 17.2% la aminoglicozide
- 31.3% fluorochinolone
-14.4% rezistenta incrucisata la beta-lactamine si
aminoglicozide.
 2. Klebsiella pneumoniae este o bacterie Gram-negativa,
care produce atat infectii nosocomiale, cat si intra-
comunitare.

Dintre infectiile raportate contineau tulpini rezistente la :

- fluorochinolone (aprox 66.5%)
- beta-lactamine inclusiv carbapeneme 73.8%
- aminoglicozide 67.3% mult peste media europeana
- tulpini multirezistente 56%
 3.Pseudomonas aeruginosa este un patogen
oportunist, Gram-negativ des asociat cu infectiile
nosocomiale care poate produce: pneumonii, septicemie,
infectii urinare sau infectii ale plagilor.
Din pacate este o bacterie foarte rezistenta care poate
supravietui si in combustibilul pentru avioane sau solutiile
dezinfectante.
Unele tulpini de P. aeruginosa sunt rezistente la:
- ceftazidina (In Romania peste 50% dintre infectii sunt
rezistente comparativ cu Europa unde nu depaseste 13.1%)
- fluorochinolone (aprox 55.4% din tulpini)
- aminoglicozide ( 63.4% din tulpini)
 MASURI GENERALE PENTRU REDUCEREA
REZISTENTEI:
-implementarea sistemelor de supraveghere pentru
detectia timpurie a rezistentei
-optimizarea utilizarii antibioticelor
-prevenirea infectiilor si masuri pentru impiedicarea
extinderii infectiilor
-educarea profesionistilor din sanatate si a publicului
larg pentru a preveni utilizarea necorespunzatoare a
antibioticelor
-dezvoltarea de noi antibiotice
 OPTIMIZAREA UTILIZARII ANTIBIOTICELOR
PRESUPUNE
1.Prescrierea corecta de catre medici in afectiuni
care justifica acest lucru si nu prescrierea lor pentru
viroze.
Intr-un studiu care a urmarit vizitele la medic,
comparand anul 2005 cu 1995, s-a constatat o scadere
a prescrierii de antibiotice pentru raceala, bronsita,
durei in gat, etc.
Cu toate acestea CDC a estimat ca 50% dintre
antibiotice sunt inca prescrise inutil.
 Se recomanda ca aceasta prescriere sa se bazeze pe
date stiintifice si pe respectarea ghidurilor terapeutice.
2.Eliberarea doar pe baza de reteta
Politicele restrictive din Franta si Finlanda au dus la o
scadere a rezistentei la antibiotice pentru anumite tulpini.
Exista inca tari in care pentru eliberarea antibioticelor
nu este necesara reteta, ceea ce creste utilizarea lor in
infectii care nu justifica acest lucru.
3.Implementarea programelor de utilizare in spitale
 4.Reducerea expunerilor la doze suboptimale de
antibiotic si respectarea duratei de tratament.
Rezistenta la antibiotice duce la esecul terapiei,
prelungirea spitalizarii, mortalitate si cresterea costurilor.
Infectiile cu bacterii multirezistente, dificil de tratat,
sunt asociate cu un risc crescut de complicatii si o rata
crescuta de mortalitate .
European Centre for Disease Prevention and Control
(ECDC) a raportat 25.000 de decese anuale, in Europa, ca
o consecinta directa a infectiilor rezistente.
 Estimarile facute in Europa au indicat cheltuieli de 9
miliarde de euro, ca urmare a complicatiilor rezistentei
bacteriene.
De asemenea supra-utilizarea antibioticelor, poate cauza
reactii adverse severe, care includ alergii sau infectii cu
Clostridium dificille.
Se observa ca antibioticele cu risc crescut de a genera
rezistenta sunt utilizate preferential in practica de spital din
Romania.
 Cateva antibiotice sunt considerate "zone fierbinti" ale
consumului spitalicesc actual:
 - penicilinele asociate cu inhibitori de betalactamaza, din
cauza excesului pe care il pot reprezenta in raport cu o
aminopenicilina in tratamentul infectiilor streptococice,
enterococice, pneumococice.
 - carbapeneme, din cauza rezistentei emergente a bacililor
Gram-negativi: Acinetobacter baumanii si Pseudomonas
aeruginosa, precum si a emergentei tulpinilor
producatoare de carbapenemaze.
- glicopeptide, din cauza extinderii fenomenului de
rezistenta a enterococilor fata de acestea.

- controlul utilizarii in agricultura si in cresterea

animalelor.
Utilizarea substantelor cu actiune antimicrobiana in
productia de animale si terapia veterinara reprezinta un
procent semnificativ din consumul total de antibiotice, la
nivel global.
 In anul 2012 consumul monitorizat din 26 de state
membre UE a relevat un consum veterinar de doua ori mai
mare de antibiotice decat cel uman.
Acest consum este considerat a avea o contributie
majora in emergenta rezistentei bacteriene si a determinat
implementarea unor masuri de monitorizare a utilizarii
antibioticelor in productia si terapia animala.
Utilizarea antibioticelor pentru cresterea animalelor a fost
interzisa in Europa din 2003 si in SUA din 2012.
 Strategiile destinate optimizarii modului in care sunt
utilizate antibioticele pot fi grupate in doua categorii
principale:
- strategii educationale, persuasive
- strategii restrictive coercitive

Masurile educationale includ elaborarea/actualizarea

unor ghiduri de prescriere, sesiuni de cursuri, conferinte
sau transmiterea unor materiale informative catre toti cei
implicati in utilizarea eficienta a antibioticelor.
 S-a initiat implementarea unor strategii de utilizare
prudenta si responsabila a antibioticelor (ANTIMICROBIAL
STEWARDSHIP) prin:

- infiintarea serviciilor de consultanta

- asigurarea testelor de susceptibilitate rapide
- implementarea prescrierii electronice
- promovarea conversiei de la tratamentul parenteral la
cel oral.
Obiectivele majore ale acestor programe vizeaza :
- obtinerea de rezultate clinice optime
- minimalizarea riscului de toxicitate
- limitarea selectiei de tulpini microbiene rezistente

Implementarea efectiva a acestor programe in spitale

este o sarcina complexa si poate fi asigurata doar de o
echipa multidisciplinara, care include cel putin un medic
infectionist, un microbiolog si un farmacist.
 O analiza recenta a modului in care au fost
implementate strategiile de Antimicrobial stewardship ,in
spitalele din Marea Britanie , au evidentiat faptul ca:
- 98% din spitalele au implementat aceste politici ,
- iar 82% dintre spitalele cu peste 500 de paturi au
activat o echipa multidisciplinara responsabila cu
managementul tratamnetului antimicrobian.
 Planul de control al prescrierii antibioticelor
in spital cuprinde

 - elaborarea listei de antibiotice care pot fi prescrise

in spital
 - elaborarea ghidurilor locale de prescriere
 -elaborarea si implementarea de programe
educationale
 - elaborarea si implementarea altor interventii pentru
controlul si promovarea prescrierii prudente a
antibioticelor
 - Monitorizarea prin activitati de audit a eficacitatii
interventiilor si a aderentei pacientilor la tratament.
 - Supravegherea modului de utilizare a antibioticelor si
furnizarea de feedback prescriptorilor privind practica de
prescriere in raport cu standardele implementate.

 - Revizuirea periodica a interventiilor implementate.

 CONCLUZII

 -Rezistenta bacteriana ameninta sa atinga o

amploarea fara precedent (era post-antibiotice).
 -Principalele cauze sunt utilizarea nerationala a
antibioticelor si scaderea ritmului de introducere in
terapie a unor antibiotice noi.
- Existenta la nivel mondial a unor tulpini de bacterii
Gram-pozitive si Gram-negative multi-rezistente,
extrem-rezistente si total-rezistente.
-Rezistenta anumitor tulpini bacteriene are la baza
mecanisme complexe atat biochimice cat si genetice de
inactivare a antibioticului .

 Incidenta in crestere a rezistentei la antibiotice reprezinta

o problema la nivel mondial, avand drept consecinte :

- ineficacitatea tratamentului infectiilor

- prelungirea duratei de spitalizare
 - cresterea morbiditatii si mortalitatii
- cresterea costurilor de spitalizare.

Elaborarea si aplicarea eficienta a politicilor de

utilizare prudenta a antibioticelor, care sa includa masuri
si interventii educationale si restrictive privind prescrierea
si utilizarea lor, pot contribui la reducerea rezistentei prin
scaderea consumului de antibiotice.