TIROIDITELE

• Definiţie –entităţi patologice tiroidiene caracterizate prin infiltrarea glandei cu celule

inflamatorii– în grade diferite.
• Infiltrarea inflamatorie a unei guşi –strumită
• Funcţionalitatea tiroidiană poate fi :
- respectată
- alterată
» tranzitor
» definitiv
Clasificarea tiroiditelor
• Acute:– Supurată
• – Nesupurată
• – Parazitară
• Subacute:– Granulomatoasă (De Quervain)
• – Limfocitară nedureroasă („painless”)
• Cronice:– Limfocitară focală
• – Limfocitară cronică (Hashimoto)
• – Fibro-invazivă (Riedl)
• – Supurată
• – Nesupurată
Tiroidita acută supurată
Definitie
- Boală rară
- Substratul –colonizarea tiroidei cu bacterii sau fungi
Etiopatogenie
• Cele mai frecvente bacterii izolate au fost: streptococul, stafilococul,
pneumococul şi mai rar Salmonella.
• Cele mai frecvente tulpini fungice izolate au fost: Aspergillus, Coccidioides
immitis, Allescheria boyddi.
• Procesul septic interesează rareori tiroida în mod primar, cel mai frecvent
diseminând pe cale sanguină, limfatică sau prin contiguitate de la un proces
septic de vecinătate. La acest nivel se pot suprainfecta un chist de canal
tireoglos, un chist branhial, o fistulă a sinusului piriform sau o plagă, urmarea
unui traumatism direct al gâtului.

- Mai frecventă în
ultimii ani –
complicaţie a
infecţiei HIV / SIDA (Fig. 1)
 Tiroidita acută supurată
Anatomo – patologie :
- proces infiltrativ cu polimorfonucleare , limfocite – mici abcese
- capsula tiroidiană – ades depăşită de procesul septic
Tabloul clinic Prodromul este în general nespecific sau se confundă cu simptomatologia
generală din stările septice.
Tabloul clinic - durere intensă în loja tiroidiană
– apariţie brutală
– iradiere :cervical
 auricular
 faringian
 Interscapular
Tabloul clinic - local – modificări inflamatorii :
» hipertermie locală
» tumefiere
» congestie tegumentară
- general :
» febră
» disfagie
» adenopatie loco – regională
- evolutiv : >> abcedare
» fistulizare la piele
Diagnostic :
- clinic
- izolarea agentului patogen prin :
» hemocultură
» puncţie aspirativă
- leucocitoză
- ecografie – imagine hipoecogenă
- gamagrafie – arie hipocaptantă
- funcţia tiroidiană nu este afectată.
Tratament
- drenaj chirurgical
- antibioticoterapie
 Tiroidita subacută granulomatoasă (de Quervain)
Definitie
- bloală inflamatorie
- apariţia în ţesutul tiroidian de
» celule gigante
» granuloame
Epidemiologie
» de sex – raportul F:B este 3 – 6 :1
» de vârstă – incidenţa maximă – decada 2 – 5
Etiopatogenie
- probabil virală
- ades nivel seric fluctuant de anticorpi antitiroidieni
Anatomo – patologie
– caracteristic – granulomul – alcătuit :
= rar nucleu central de coloid
= în jur – celule gigante multinucleate
– interfolicular – zone de fibroză
– interstiţial –reacţie inflamatorie difuză
Tablou clinic :
- caracteristic – durerea cervicală anterioară
- prodrom -,,pseudogripal “
- tiroida mărită în volum , fermă, dureroasă
• segmentar
• un lob
• toată tiroida
• uneori – “migrarea” procesului – lobul contralateral
- sechelele morfologice – leziuni nodulare reziduale
Explorări paraclinice

- sindromul biologic inflamator

• VSH – crescut – 50-80-100 mm la 1 h
• fibrinogen – crescut
• proteina C reactivă – intens pozitivă
• rar , inconstant – leucocitoză
- hormonii tiroidieni – valori serice fluctuante, cu o crestere prin citoliza a:
T4( in special)
T3 si a
Tiroglobulinei
- TSH – scazut/ normal
- gamagrafie (Fig. 2)
• zonă necaptantă
• distribuţie neuniformă a trasorului

Fig. 2 Tiroidită subacută lob stâng- scintigrafie 125I

Diagnostic diferenţial
- angina acută
- celulita lojei anterioare a gâtului
- faringita
- esofagita
- otita medie
- abcesul dentar
- tiroidita cronică limfocitară – forma hiperplazică –
recent evolutivă
- carcinomul nediferenţiat – rapid evolutiv
Diagnostic diferenţial
• hemoragia tiroidiană
– intraparenchimatoasă– foarte dureroasă
– intrachistică–mai puţin dureroasă (Fig. 3)
Tratament :
- Prednison 30 – 40 mg / zi
- Injectabil – cortizon acetat , hidrocortizon, dexametazon,
betametazon
- Antiinflamatoare nesteroidiene
• oral
• rectal
 mai rar singure
 mai des asociate cu PREDNISON
Modalitatea de administrare
• doză de atac
• dozele scad după
 evoluţia clinică
 ameliorare biologică -valoarea VSH-ului
Tratament :
- Propranolol- pentru manifestările de tirotoxicoză
- Hormoni tiroidieni – în cursul hipotiroidizării
- Recidivele – necesită reluarea medicaţiei antiinflamatoare -
în doze de atac
- Tratamentul chirurgical rezervat :
» complicaţiilor morfologice
» foarte rar –formelor cu recidive multiple, necontrolate
medicamentos
 Tiroidita limfocitară nedureroasă

- Caracteristici:
• hiperfuncţie tiroidiană autolimitată (6-12 luni)
• tiromegalie prin infiltrarea limfocitară a glandei
• absenţa durerii
Epidemiologie
- vârsta incidenţei maxime :35 ani
- raport incidenţă femei /barbaţi – 3 : 1
- 10% apar postpartum
- stigmate de autoimunitate
» infiltrat limfocitat intratiroidian
» anticorpi antitiroidieni
- unele cazuri – lipsesc
Anatomo – patologic
- infiltrarea limfocitară
» difuză
» parcelară
 Tablou clinic
- Iniţial
» tiromegalie fermă , volum mediu
» nedureroasă
- Funcţional
» hipertiroidie cu debut brusc
» intensitate – uşoară , medie
» lipsesc – oftalmopatia , dermopatia
» evoluţie autolimitată – 6 – 12 luni
» 1/3 – fac ulterior hipotiroidism tranzitor
» în timp
– episoade recurente de hipertiroidism
– hipotiroidism definitiv
Paraclinic
- T4 şi T3 crescute ; TSH inhibat
- scăderea RIC la 24 ore
- iodurie crescută – prin distrucţie foliculară
- anticorpi antitiroidieni – prezenţi
- formula leucocitară , VSH-ul – normale !
Diagnostic diferenţial
- Boala Graves
- Tiroidita subacută granulomatoasă
- Tiroidita Hashimoto cu tirotoxicoză
- Hipertiroidia ,,facticia”(prin automedicatie).
Tratament
- Prednison 30 – 40 mg / zi – în faza de hipertiroidie – în doze regresive .
- Propanolol 40 – 160 mg / zi .
- Antitiroidienele de sinteză – induc rapid normo şi
hipotiroidizarea .
- Hormoni tiroidieni – în cazul hipotiroidizării.
 Tiroidita Hashimoto
• Este o inflamaţie cronică a tiroidei caracterizată printr-un bogat infiltrat
limfo-plasmocitar.
Epidemiologie :
- Prevalenţă : 0,3 – 1, 5 : 1000 locuitori
- Frecvenţă maximă :30 – 50 ani
- Raport femei : bărbaţi – 15 – 20 :1
- Boală autoimună organospecifică
- Componenta genetică – certă :
• anticorpi antitiroidieni – prezenţi
 bolnav
 colaterali
• infiltratul limfo–plasmocitar tiroidian
• citotoxicitatea serului bolnavilor – testat ,,in vitro”
• socierea frecventă cu antigenele HLA – DR5 şi HLA – DR3
• apartenenţa la triada bolilor tiroidiene autoimune – împreună cu:
 boala Graves – Basedow
 tiroidita autoimună atrofică
 Manifestările clinico – funcţionale ale autoimunităţii
tiroidiene – variate :
Boala Graves
Mixedemul Tiroidita “normotiroidiană" Boala Graves
idiopatic Hashimoto

Hipotiroidie Hipotiroidie sau Normotiroidie cu Hipertiroidie

fără guşă normotiroidie cu sau fără guşă cu sau fără
guşă guşă

Figura 4 Spectrul bolilor autoimune ce afectează glanda tiroidă

(după Francis S. Greenspan)
 Ades –posibilitatea trecerii dintr-o formă în alta – la acelaşi
bolnav .
Coexistenţa autoimunităţii în aceeeaşi
familie (Fig. 5) :
- distructive
- stimulatorii

Fig. 5 Patologie autoimună

tiroidiană la două surori: tiroidită
Hashimoto (stânga) şi boală Graves
(dreapta)
Fig. 6 Pacientă cu mixedem prin
tiroidită atrofică autoimună şi
vitiligo - formă diseminată
Anatomo – clinic
- Tiroidă :
» volum crescut – guşă în general medie, rar mare.
» ades difuză
» consistenţă fermă
- Caracteristic
» infiltratul limfo –plasmocitar – uneori organizat ca un ganglion limfatic
,, struma limfomatosa “
» fibroza extensivă – nu depăşeşte capsula tiroidiană
Tabloul clinic
Majoritar
• evoluţie asimtomatică
• descoperire întâmplătoare:
- guşă difuza, ferma
- hipotiroidie – 20 % din cazuri
- hipertiroidie - ,, hashitoxicoza “- 8%
Guşa poate fi :
- medie , difuză , simetrică , ferma
- suprafaţa neregulată , dură
- uni – sau polinodulară , asimetrică
- uneori – după ani de evoluţie – atrofie tiroidiană
Complicaţii specifice :
- limfom tiroidian
- leucemie limfatica cronică
Explorări paraclinice
- nivelul hormonilor tiroidieni – variabil cu stadiul evolutiv , întinderea
leziunilor,tulburarea funcţională
=,,hipotiroidismul subclinic “-asociat ades
-anticorpii antimicrozomali si antitiroglobulinici – pozitivi in 97 % din cazuri
- radioiodocaptarea – de regulă scăzută
- gamagrafia – imagine tiroidiană ştearsă , heterogenă
- fluoroscintigrafia – scăderea iodul stabil intratiroidian
- ecografia –hipoecogenitate
- puncţia tiroidiană – se practică în suspiciuni neoplazice
 Evoluţia bolii
- atrofie – ani !
- “ asimptomatică” – cu evoluţie spre hipotiroidism
» ,,subclinic “
» clinic manifest
- hipotiroidie tranzitorie
- ”hashitoxicoza”- hipertiroidie
- forma dureroasă a tiroiditei Hashimoto - evoluţie
subacută;
- asocierea cu o neoplazie tiroidiană (mai frecvent cu
limfomul).
Tratament
- Imunosupresoarele – nu au răspuns terapeutic
- Levotiroxina – în :
• hipotiroidism
• hipotiroidism ,, subclinic “
• guşi normofucţionale
*Rezultate :-guşile mari
- guşa dispare – 25 % din cazuri
- scade în volum – 50 % din cazuri
- Intervenţia chirurgicală - guşile voluminoase
! Postoperator procesul distructiv continuă ,,totalizând “tiroidectomia
 Tiroidita Riedl
- Boală rară
- Definitoriu –fibroza extensivă
» tiroidiană
» retroperitoneală
» mediastinală
» retroorbitară
» glande lacrimale
» pericanalicular biliar (colangită sclerozantă)
- Vârsta cu incidenţă maximă :30 –60 ani
- Clinic:
– tiroida
 creşte rapid în volum
 consistenţă ,, lemnoasă “
Histologic –tesut sclero-fibros – caracteristic cu:
– infiltrarea structurilor adiacente - ,,atmosferă fibroasă “
 dispne
 stridor
 disfonie
 disfagie
Iniţial, nivelul seric al hormonilor tiroidieni este normal, dar pe măsura înlocuirii
ţesutului tiroidian cu ţesut sclero-conjunctiv se instituie hipotiroidismul.
Tratamentul
- descurajant : corticoterapia- ameliorare
pasagera a simptomatologiei compresive
- paleativ – chirurgical decompresiv
Evoluţie – fatală în câteva luni.

Alte forme rare de tiroidită:

1. Tiroidita cronică supurată – apare în cadrul unei infecţii generalizate (sifilis, tuberculoză,
actinomicoză, aspergiloză, hidatidoză, pneumocistoză).
2. Tiroidita cronică nesupurată - apare în urma invadării tiroidei de către un proces infiltrativ
(amiloidoza, sarcoidoza).
3. Tiroidita posttraumatică - apare după intervenţii chirurgicale cervicale, puncţia unui chist tiroidian,
traumatism direct al lojei anterioare a gâtului, etc.
4. Tiroidita după tratamentul cu citokine / limfokine – este de tip distructiv, pasageră şi apare în
special la pacieţii cu antecedente familiale de autoimunitate tiroidiană.