Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Dermatita Atopică
Dermatita Atopică
2
Dermatita atopică –factorul de risc în
dezvoltarea astmului bronșic și a
rinitei alergice
• La 30-50%copii cu DA la vârsta de 3-7 ani se
dezvoltă astmul bronșic
• La 25% copii cu dermatita atopică către
vârsta de 7 ani se dezvoltă rinita alergică
3
AD: Epidemiologie
Prevalenţa:
Copii 1 an________9 - 28%
Copii 6-7 ani ______5,5 - 30%
13 – 14 ani______6,7-20%
Adolescenți _______ creste
5
1. Cork M et al. Dermatol Update 2003; 2. http://isaac.auckland.ac.nz/phases/phaseone/results/results.html
5
3. Bieber T. N Engl J Med 2008; 358:1483–1494.
Dinamica prevalenței DA la copii
25
20
Populația (%)
Популяция (%)
15
10
0
1946 1958 1970 1994
6
Eichenfield LF et al. Pediatrics 2003;111:608–16
DA: primul pas al «marșului atopic»
Dermatita atopica
Alergie alimentara
Случаи
Astmul
Rinita
0 5 10 15
7
1. Barnetson RS & Rogers M. BMJ 2002; 324:1376–1379.
Varsta (ani)
2. Weinberg EG. Curr Allergy Clin Immunol 2005; 18:4–5.
Dermatita atopică
• Maladie cronică alergică
Trigeri
Prurita imunologici
9
Darsow U et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19:286–295.
Dermatita atopică
și heilita
10
DA > etiologie
ALERGENE ALIMENTARE
• Lapte
• Ou
• Nuci
• Produse din soe
• Pește
• Raci
11
DA > etiologie
MEDICAMENTOASĂ
• ANTIBIOTICE
• ANTICONVULSANTE
• ANTIBACTERIENE
• ANALGETICE
• ANTIINFLAMATOARE
• PRPARATE PE BAZĂ DE IERBURI
12
DA > etiologie
AEROALERGENE
• Polen
• Mucegai
• Acarienele prafului de casă
• Mătreața animalelor
• Gândacii de bucatarie
13
DA > etiologie
ALERGENELE MICROORGANIZMELOR
• Staphylococcus aureus
• Streptococi
• Pityrosporum ovale
• Trichophyton
• Candida
14
Triggerii nealergici ai DA
• Clima
• Umiditatea înaltă a mediului înconjurător
• Substanțele chimice iritative (detergenți,
săpunuri etc.)
• Stresuri psihosociale
• Maladii cronice
15
Factorii de risc în dezvoltarea
dermatitei atopice la copii
• Ereditatea agravată
• Atopia
• Hiperreactivitatea țesutului tegumentar
16
– Factori profesionali nocivi
– Infecţii virotice suportate pe parcursul gravidităţii
– Naştere cu complicaţii
• Postnatali
– Alimentaţie artificială
– Dereglări de digestie şi absorbţie
– Alergie alimentară
– Mediul ambiant poluat
– Polipragmazia
– Alimentaţie neraţională
– Stresul
17
DA> Patogenie
Participarea sistemului imun în patogenia DA.
2 tipuri de reacţii prevalente:
- IgE mediate (sensibilizare de tip imediat)
- T limfocite sensibizate (sensibilizare de tip
tardiv)
18
19
DA: patogenie
2 faze:
I faza de sensibilizare a copiilor cu predispoziţie
ereditară. Are loc proliferaţia B-limfocitelor şi a T-
limfocitelor alergenspecifice.
B limf. ↓Se transformă în plazmocite producatoare
de IgE
T – limf --- în CD4+ celule de memorie
20
DA patogenie
• II fază
De manifestare a inflamaţiei pielei, care apare după
contactul repetat a alergenului incriminator cu
pielea sau mucoasa
Pătrunderea alergenelor prin fluxul de sânge şi-sau
direct prin dermă
Bariera anatomică protectoare a pielii la bolnavi
este afectată, pielea uscată şi pătrunderea
alergenelor este uşoară
21
• Procesul de inflamaţie este un rezultat al
activării T-limfocitelor în derm. Th2
limfocitele specifice produc IL4, IL5
IL4 induc sinteza IgE
IL5 – induc infiltrarea pielii cu eozinofile
_Inflamație acută
Inflamație cronică__
22
DA: Manifestările clinice
23
DA: Manifestările clinice
Etapa infantilă: de la 7-8 săptămâni
Caracterul de evoluţie a inflamaţiei:
- acut şi subacut cu exudaţie
Localizări prevalente: faţa (obrajii, fruntea);
Diseminare: fesele, suprafeţele externe ale membrelor. Elemente:
eritem, papule, vezicule, suprafeţe umede, cu cruste
Spre 2 ani- se localizează mai ales pe suprafeţele de flexie a
membrelor, a mîinilor, apare ertrodermia
Tip de inflamaţie pevalentă: lihenoid, scuamatos, escoriaţii, papule
foliculare
24
Defectul barierei dermice-unul din primele
semne cinice
Pielea uscata-simptomul principal
Corneocite
Stratul
lipidic
•Corneodes-
mosome Viteza de Viteza
păstrate descvamare schimbului Grosimea
pe contul= de stratului de
proteazelor cheratinocite
Activitatea barieră a
proteazică epidermei
este
• în N
constantă
26
Predispozitia genetică de afectare a barierei
Pielea pacientului cu DA în focar și în afară
Factori genetici
(variabilitatea genelor)
Bariera
epidermală
proteaze defectată
filagrina • Crește activitatea
Scădera proteazică
factorilor de Viteza Viteza de
Descompunerea descvamă schimbare
umezeală
Factori externi
precoce a
corneodes
rii pe
contul de
≠ a
cheratinoci
mosomelor proteaze telor
Săpunul, Scăderea
proteaze sintezei de lipide
externe
(acarieni, praf,
, St. aureus)
27Informa
Cork MJ, et al. Epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis. In: Skin Moisturization. Eds: Rawlings AV, Leyden JJ. London:
Healthcare, 2009 [in press].
Ciclu vicios: “prurita-scărpinaturi”
Pacientul
prurita scarpina
pielea
Se accelerează
eliberarea Cheratinocite
mediatorilor de Citokine
Inflamație
28
Leung DYM & Soter NA. J Am Acad Dermatol 2001; 44 (Suppl.):S1–12.
DA: Manifestările clinice
29
DA: Manifestările clinice
30
DA: Formelele clinice
I exudativă
II Eritemo-scuamatoasă
III Eritemo-scuamatoasă cu
lihenificare
IV Lihenoidă
V Pruriginoasă
VI Atipică
31
DA: Formele clinice
32
DA: Formele clinice
• Eritematoasă
– scuamoasă cu lihenificare: apariţia papulelor pe fon
de eritem, uscăciune, escoriaţii. Inflamaţia se
localizează mai cu seamă pe gât, în regiunea de flexie
a coatelor, genunchilor, mîinilor, pe partea dorsală a
palmelor, a tălpilor, în focare sunt elemente de
papule lihenificate, escoriaţii, cruste hemoragice,
hipercheratoză, hiperpigmentaţie. Vârsta 3-5 ani.
33
DA: Formele clinice
• Lihenoidă
– Focare fixate în formă de vezicule polimorfe
îngroşate, pielea cu pliuri pe găt, pe suprafeţele de
flexie a coatelor, genunchilor, partea dorsală a
mîinilor, picioarelor, uneori pe suprafaţa organelor
genitale, faţă. Pielea este uscată, palidă, cu
escoriaţii, suprafeţe pruriginoase pe corp cu
complicaţii de infecţie bacteriană secundară.(5-15
ani)
34
DA: Formele clinice
Pruriginoasă: papule pruriginoase, izolate de
diferită mărime, cu cruste şi urme de rash.
Localizate pe partea dorsală a
încheieturilor (anteflexie). Formă rară.
Vârsta: 12-15 ani
Atipică: eczema mîinilor, pielea uscată,
prurită, infectare secundară, limfadenită
secundară
35
Criteriile de diagnostic ale DA
(Hanifin,Rajka. 1980)
Obligatorii: Suplimentare:
Piele uscată, ihtioza palmară
Prurit cutanat Afecțiunea extremităților
Morfologia și localizarea Heilita, exema mameloanelor
tipică a erupțiilor (erupții Eritrodermia
exematoase, localizate Conjunctivita recidivantă
Plăci suborbitale, keratoconus
pe față,suprafețele Cataracta subcapsulară
flexorii ale membrelor) anterioară
Evoluție cronică Infectare dermică rapidă
Reacția pozitivă la testarea cu
recidivantă alergeni
Atopie în amneză sau Debut la vârsta fragedă
predispunere ereditară Nivel înalt al Ig E in sânge
Cruste periauriculare, zemuire
către atopie Alergie alimentară
37
Aprecierea gradului de severitate al
DA(EASI,SCORAD)
• Expresivitatea smptomelor dermatitei
• Suprafața afectării pielii
• Intensitatea pruritului
38
Aprecierea gravității evoluției DA conform schemei
SCORAD
Comitetul European in DA
Numele Prenumele Instituția medicală:
С: Simptoame subiective:
prurit + dereglarea somnului (punctajul total)
0 – absent
1 – usor Prurit (от 0 до 10)
40
DA Gradul de severitate a procesului
dermic
Uşor
Moderat pronunţat
Pronunţat
41
DA Gradul de severitate a procesului
dermic
Gradul uşor
• Hiperemie, exudație si excoriație neînsemnată
a pielii
• Papule, vezicule unice
• Prurit ușor ce nu afectează somnul copilului
• Limfadenopatie neînsemnată
• SCORAD - 10
42
DA Gradul de severitate a procesului
dermic
Gradul moderat-pronunţat
• Focare multiple exudative sau lihenoide
• Ragaje, cojițe hemoragice
• Prurit ce dereglează somnul copilului
• Limfadenopatie moderată
• SCORAD 10-20
43
DA Gradul de severitate a procesului
dermic
Grad pronunţat
• Focare masive de exudație sau lihenizare
• Erozii, fisuri, cojițe hemoragice
• Prurit marcat, paroxizmal
• Inversia somnului
• Limfadenopatie marcată
• SCORAD > 20
44
Clasificarea DA
Categoriile clasificării Parametri
Perioadele și fazele 1.Faza de debut
2.Perioada de acutizare: faza acută, faza
cronică
3.Perioada de remisie: completă,
incompletă
4. Însănătoșire clinică
Formele clinice în raport Infantilă, copil, pubertară
de vârstă
Răspândirea zonelor Localizată, răspândită, difuză
afectate
Gravitatea evoluției Ușoară, grav-medie, gravă
Variante clinico-etiologice Cu predominarea alergiei alimentare,
micotice, polenice
45
Clasificarea DA. După evoluţie
46
Diagnosticul DA se bazează pe datele
• Anamnezei alergologice
• Examenului clinic
• Nivelul IgE specifice
• Probelor alergice cutanate
• Probelor de provocare
47
Prognostic
Benefic
Depinde de vârsta de apariţie, de spectrul de
sensibilizare, de forma - perioada şi gravitatea
Remisie îndelungată şi însănătoşire - 17-90%
În forme uşoare – 29-40% -însănătoşire
Apariţia maladiei după 2 ani de vârstă se
asociază cu un prognostic mai puţin favorabil
48
DA Diagnostic diferenţial
Dermatită seboreică Ihtioză
Lichen Viadali ( neurodermită Trihofitie
locală) Scabie
Exemă microbiană, numulară, Urticărie
Strofulus Psoriază
Dermatită de scutece Histiocitoză
Dermatită exfoliativă Lainer- S-m Lui-Bar
Muss S-m Wiscott Aldrici
49
A typical linear burrow on the flexor
forearm.
50
A subtle linear burrow accompanied by erythematous
papules on the sole of the foot in a child with scabies
51
Erythematous papules and
papulovesicles on the flexor wrist
52
Widespread eruption on the back of
an infant with scabies
53
Nodular scabies in an infant
54
Scabies.
55
Principiile tratamentului DA
Componente:
– Dietoterapie
– Eliminarea alergenelor din mediul inconjurator
– Tratament medicamentos cu preparate de
actiune sistemica
– Tratament medicamentos cu preparate de
actiune locala
Faze
1) Terapia perioadei acute
2) Inducţia remisiei
3) Terapia de prevenţie
56
Scopurile terapiei DA
Înaintea Mijloace emoliente
tratamentului
Nivelul citochinelor
Remediu Nivelul citochinelor
antiinflamator
Migrarea și diferencierea
Migrarea și
celulelor Langerhans diferencierea celulelor
Langerhans
CST
Risc de eczem Risc de
eczem
57
Scopul terapiei - întreruperea
«cercului vicios»
Alergen dieta, modul de viață
steroizi
2
(baluri)
1.5
*
0.5 *
*
0 *
0 4 0 4 8 0 4 8 0 4 8 0 4 8 0 4 8 0 4 8 0 4 8 0 4 8 0 4 8
8
Săptămîna tratamentului
* p<0.05
Monoterapie
Terapie combinată cu folosirea CST
Berardesca Contact Dermatitis 2001 60
Cînd indicăm antihistaminice?
• Inflamație alergică a pielii
• Prurit cutanat
• Imposibilitatea eliminării alergenilor
• Contactul permanent cu alergenele
• Alte maladii alergice
61
Momentele de bază în alegerea
antihistaminicelor
Vârsta copilului
Dereglarea somnului
Intensitatea pruritului
Existența dereglărilor digestive
62
Ce antihistaminice indicăm?
Dimetinden(Fenistil) de la 1 lună
Difenhidramin(Dimedrol) de la 1 lună
Ketotifen(Zaditen) de la 6 luni
Mebhidrolin(Diazolin) de la 1 an
Klemastin(Tavegil) de la 1 an
Prometazin(Pipolphen) de la 2 luni
Hifenadin(Fencarol) de la 1 an
Hlorpiramin(Suprastin) de la 1 lună
Hydroxyzine (Atarax)
>1 an
Promethazine(Phenergan) >2 ani
63
Ce antihistaminice indicăm?
Cetirizin(Zirtec) de la 6 luni
Loratadin(Claritin) de la 1 an
Terfenadin(Trexil) de la 2 ani
Dezloratadin(Aerius) de la 2 ani
Astemizol(Histalong) de la 6 ani
Fexofenadin(Telfast) de la 6 ani
Ebastin(Kestin) de la 12 ani
Acrivastin(Semprex) de la 12 ani
64
Acţiunea fencarolului
66
Selectia remediilor de uz extern
CREMA
Hidratare Proces subacut
normală
“GRAS PE USCAT”
UNGUENT
Piele uscată,
ragaje, Хронический
UNGUENT lihenizare процесс
GRAS 67
Remediile steroide de uz extern
68
Regulile de administrare a
steroizilor de uz extern
70
EFECTELE INHIBITORILOR DE
CALCIUNEURINĂ
• REDUCEREA PRURITULUI
• DIMINUAREA INFLAMAȚIEI PIELII
• INTERVENȚIE TERAPEUTICĂ RAPIDĂ
71
ELIDEL:SOLUȚIONAREA PROBLEMEI
DA
• PREVENIREA RECIDIVELOR
• ACȚIUNE BENEFICĂ DE LA PRIMELE
SIMPTOME DE ACUTIZARE
• POSIBILITATEA EFECTUĂRII UNUI TRATAMENT
CONTINUU ÎNDELUNGAT
• REDUCEREA APLICĂRII STEROIZILOR
TOPICI
72
Terapia perioadei de acutizare
a DA
Terapia sistemică(ciclosporin)
treapta 4: DA severă, recurentă
sau UF
73
Controlul DA
CT – corticosteroizi topici
ICU – inhibitori de calciuneurină
74
Lipsa acutizării nu confirma lipsa
DA
Inflamație(acutizare)
Gradul de expresivitate
Afecțiunea
pielii
Pielea intactă
Inflamație latentă (subclinică) Inflamație
subclinică
Pielea intactă.
Inflamație absentă Inflamația
absentă
75
Timpul
Măsuri de rehidratare a pielii la
copiii cu DA
• Băi zilnice
• Folosirea șamponului cu pH neutru
– Friderm la acutizare și remisie incompletă
– Friderm Zn în remisie
– Friderm pH – ca măsură igienică
– Triazol la acutizare
• Folosirea hidratantelor după baie și în timpul zilei:
– Topicrem,Atoderm, A-Derma, Uriage Cu-Zn gel
– Mustela Stel Atopia
76
Măsuri de restituire a barierei
lipidice a pielii la copiii cu DA
• Băi cu amestecuri lipidice (crem-gel pentru
bae Triczera)
• Prelucrarea pielii cu crem ce conține ceramide
și sterol (Lipicar, Lipidioz, Topicrem, Nutriloji,
Atoderm, Mustela)
77
Factorii nefavorabili de pronostic a DA
79
The Case of BD
• A 7-year-old girl with known AD presents to the dermatology office with a
3-day history of a flare of her skin condition. On physical examination, she
has erythema, crusting, and erosions on her face in a marked periorbital
distribution (Figure 1). Her parents report that "she scratches all night."
Her skin care regimen includes bathing 3 times per week with Ivory soap.
After the bath, her parents apply Lubriderm lotion, but they avoid applying
it on her face because "it stings." They also use hydrocortisone 1% cream,
but only on occasion because they report fears of skin atrophy with the
use of this medication.
80
81
• Figure 1. Seven-year-old girl with known AD and
erythema, crusting, and erosions on her face in a
marked periorbital distribution. (Courtesy Drs.
Gilliam and Frieden.)
• Figure 2. BD after 2 weeks of therapy. Her skin care
regimen had improved, and she used topical
triamcinolone 0.1% ointment for 3-4 days followed
by pimecrolimus 1% cream to her face and
periorbital areas. She was also given 2 weeks of
clindamycin for documented MRSA infection and had
been taking hydroxyzine before bed for her pruritus.
82
(Courtesy Drs. Gilliam and Frieden.)
Therapy Possible Adverse Effect
Topical corticosteroids Systemic:
Hypothalamic-pituitary-adrenal axis
suppression[51]
Local:
Striae
Telangiectasias
Skin atrophy
Dyspigmentation
Perioral dermatitis
Acne rosacea
83
Topical calcineurin inhibitors Systemic:
Theoretical risk of
immunosuppression-
related malignancy
(lymphoma or skin)
Local:
Stinging or burning during
first few days of
application
Skin irritation at
application site
84
Oral corticosteroids Systemic only:
Increased risk of NMSC and non-Hodgkin's
lymphoma[53-55]
Osteopenia
Hypertension
Myopathy
Glucose instability
85
Oral cyclosporine Systemic only:
Increased risk of lymphoma,
lymphoproliferative disorders and skin
cancer[56]
Increased risk of systemic/opportunistic
infections
Nephrotoxicity
Hypertension
Hypertrichosis
Gingival hyperplasia
86
Phototherapy (UVA & UVB) Systemic:
and photochemotherapy Increased risk of NMSC and melanoma[56-
(PUVA) 58] PUVA >> UVB
Local:
Increased risk of NMSC and melanoma[56-
58] PUVA >> UVB
87