Sindroamele icterice

Sindroamele icterice

• Icterul = condiţia în care sclerele, pielea şi

membranele mucoase se colorează în galben ca

rezultat al I C% serice de bilirubină

• Concentraţia serică a bilirubinei
a) Amploarea formării B prin catabolizarea
compuşilor cu hem
b) Gradul de eliminare a B de către ficat :
– captarea hepatică
– conjugarea intrahepatocitară
– secreţia prin bilă
– N – 1mg % :
– 5% B conjugată
– 95% B neconjugată
– BT ≥ 3mg % = icter (≥ 2mg% coloraţie sclerelor)
– Metabolismul Hb B = 4mg/Kc/zi
– Surse :
1. 70% - 80% : hemul Hb-ic al hematiilor
îmbătrănite distruse în SRE (ficat/splină/m.o.)
• Hb liberă degradare
• Hb legată de haptoglobină dominant
• Met Hb hepatică
2. 20% - 30% :
• Hemoproteine nonhemoglobinice procesate
hepatic (mioglobină, catalază, citocromi)
3. Fracţiunea minoră : eritropoeza ineficientă
(distrucţia prematură a E formate în
m.o./sânge)
– Hem hemoxidază Biliverdină = netoxică/ solubilă în apă

biliverdin reductază

B neconjugată = insolubilă în apă

solubilă în lipide

(penetrează membranele)

traversează placenta

toxică fetal (kernicicter)

• B nc =

– circulă legată de o albumină plasmică (1÷1)

– nelegată trece bariera hematoencefalică

– desfac legătura de albumină :

• sulfamidele

• salicilaţii

• s. iodate de contrast

• hipoxia/acidoza

• diureticele
• Procesarea hepatică Bnc
A. Captarea hepatică :
1. Disocierea de albumina plasmatică (proteine
de membrană).
2. Trecerea prin m. Hepatocitară – proteină
transportoare solubile
3. CCa. 40% din B captată la o singură trecere se
excretă nemodificată – în plasmă (flux
bidirecţional care poate ↑ bilirubinemia)
4. Captarea hepatică se face până la saturaţie : nu
este limitată de excreţia prin bilă.
5. Legarea citosolică : ligandina (Y) şi proteina Z.
Rol : împiedică retrodufuzia plasmatică
transportă B la REN pentru conjugare
B. Conjugarea :
– în REN sub acţiunea UDP – glucuronidază
– stimulează enzima :
– fenobarbitalul
– glutetimidul
– clofibratul
– B conjugată :
– excretată majoritar prin bilă (80% BDc) şi urină
– solubilă în apă
C. Secreţia B c :
– se mişcă prin membranele canaliculare
– transportul în canaliculele biliare :
– necesită un transportor specific
– este transportor activ, contra gradient de C
%
– dependent de fluxul de SB / integritatea
microtubulilor din hepatocit
– secreţia are efect limitant asupra transpotului
de B nc din plasmă în bilă
• Etapa intestinală

– B din bilă = micelii (colesterol/fosfolipide/SB)

• Dd – colon = deconjugare (beta – glucuronidază

bacteriană) reducere – urobilinogen

– 80% - 90% = stercobilinogen = fecale

– 20% = rezorbţie :

» 90% eliminare bilă (ciclu enterohepatic)

» 10% urină ( 2% în urobilinogen)

– B în urină

a) B nc : nu se excretă renal

b) B c :

• C% mari la cei cu hiperbilirubinemie

conjugată

• este nelegată de albumină, trece filtru renal

• Icter + B în urină = boală hepato-biliară

- B în urină = hiperbilirubinemie indirectă

 Icterele ( clasificare)

I. Mecanismul fiziopatologic implicat

1. Hemolitic

2. Hepatocelular

3. Colestatic
II. Mecanismul patogenic implicat
A. ↑ B neconjugate :
1. Icter prin ↑ aportului plasmatic de B (↑
producţiei de B / ↑ distrucţiei de hematii )
• eritropoeza ineficientă
• an. hemolitică, Biermer, porfirie
2. Icter prin afectarea captării hepatocitare şi
transferului intrahepatocitar al B –
medicamente (rifampicină)
3. Icter prin defect de conjugare
intrahepatocitară :
• absenţa glucuroniltransferazei,
medicamente, toxice, infecţii
B. ↑ B conjugate :
1. Icter prin defect de excreţie hepatocitară
secundară :
a) afectării membranei hepatocitare
b) afectării sistemului microcanalicular
(contraceptive)
c) afectării canaliculelor biliare interhepatocitare
(D-J)
2. Icter prin obstrucţia CB extrahepatice (colestază
extrahepatică)
 III. Clasificarea etiologică ( Johnson)

A. Afecţiuni ale tractului biliar (obstrucţie)

a) congenitale : atrezie c. biliare, chist coledocian,

boala Caroli

b) dobândite : LB de CBP, CSP, pancreatite

colangiocarcinom, N cap pancreas

B. Afecţiuni parenchimatoase hepatice

1. Hepatite ac./cr./autoimună

2. CH/CBP – sec.

3. Colestaza postmedicamentoasă :

• contraceptive ( inhibă excreţia/dispare la

sistare)

• androgeni
4. Tumori hepatice P/S
5. Af. infecţioase/parazitare :
– abces hepatic, schistosomiază
– leptospiroză, ameobiază, echinococoză, HIV
6. Icterul recurent de sarcină :
– peste 7s (frecv. trim. III)
– icter, prurit, BT 8mg%, ↑ FAS, AST
– I sensibilităţii la efectul colestatic al
estrogenilor/h. progestaţionali
– af. benignă; Colestiramină
– repetare la o nouă sarcină/dispare după naştere
C. Tulburări izolate ale metabolismului B

A. Ictere constituţionale, preponderent :

a) prin hiperbilirubinemie neconjugată

• S. Gilbert

• S. Crigler – Najjar

b) prin hiperbilirubinemie conjugată :

• S. Dubin – Johnson

• S. Rotor
1. Sindromul Gilbert – Mülengraht

• cea mai frecventă cauză de hiperbilirubinemie

neconjugată (57%)

• uşor, persistent

• transmisie autosomal-dominantă cu penetraţie

incompletă

• deficit parţial de UDP – glucuronil transferază

• manifestare în adolescenţă :
incidental/clinic/laborator
• BT = 1,3 – 3mg% rar peste 5mg%

– ↑BT : glucoză iv/post alimentar, Alc. T0, infecţii

• PBH, TFH = N

• lipsa simptomelor specifice/sistemice/hemolizei

– ↑ 100% a BT sau cu 1,5mg% după dietă cu 300

cal/zi şi fără conţinut lipidic x 24 – 48h

– ↓ BT cu fenobarbital ( 40mg x 2/zi x 2s) = I activ.

UDP
2. Sindromul Crigler – Najjar tip I

• f. rar, congenital (autosomal recesiv)

• icter neonatal, frecvent kernik icter alterare SNC

= deces n-n

• ↑↑ BT = 24 – 45mg%

• absenţa UDP – glucuronil transferazei

fenobarbitalul = fără efect

• TFH, PBH = N bila colorată

• Evoluţie :

– frecvent deces în primul an de viaţă (chiar dacă

fototerapia ↓ BT tranzitor)

– encefalopatie, tulb. neurologice la cei care

supravieţuiesc (adolescenţă)
3. Sindromul Crigler – Najjar tip II

• deficit parţial de UDP

• congenital/ B nc = 6-25mg%

• TFH, PBH = N

• icterul poate lipsi; f. rar. complicaţii neuro

• ↑ BT în post alimentar/dietă fără lipide

• ↓ BT sub 5mg% după fenobarbital

4. Deficitul dobândit de UDP – glucuronil transferază

• icterul neonatal agravat/prelungit după

cloramfenicol/fitomenadionă/pregnandiol în

lapte matern

• ↓ activitatea UDP

• Hipotiroidia : alterează maturarea UDP =

prelungeşte icterul neonatal

5. Sindromul Dubin-Johnson

• rar, interminent aurosomal recesiv prezente în ser

B nc + B c

• intensitate medie, frecvent la adulţii tineri BT =

2.5 – 30 mg% TFH = N

• PBH : pigment negru-gălbui (tip melanic, în

lizozomi) în hepatocitele centro-lobulare

• Ficat uşor mărit/consistenţă ↑

• ↓ capacitatea de transport a a-ac organici, nu a SB,

din hepatocite în bilă

• accentuat de sarcină/contraceptive orale (↓ funcţia

excretorie)

• ↑ coproporfirina I/III în urină

• colecistografie p.o. negativă (80%)

7. Colestaza familială benignă

• icter în pusee, prurit (1 - 4 luni)

• apare la vărsta mică, familial

• ↑ FAS, Ac biliari arbore biliar normal

D. Icterele hemolitice

• ↑ x 6 a distrucţiei hematiilor ( BT< 5mg%)

• ↑ B nc + B c ( dacă B c >15mg% = coexistă şi o

disfuncţie hepatică)
E. Afecţiuni extrahepatice

• septicemie/Pn. pneumococică

• postoperator, B. Hodgkin
 Diagnosticul icterului
I. Dacă este prezent
II. Precizarea mecanismului de producere
III. Cauza

I. Prezenţa icterului :
• ex. la lumina zilei
• alte pigmentaţii (nu sclerele) :
• carotenodermia
• atebrina/ac. picric
• IRen/hemocromatoza
II. Precizarea mecanismului de producere

• anamneza + ex. fizic

• ex. urină + scaun (hipercrom/decolorat)

• BT (c/nc), AST/ALT, FAS, G-GT, LDH

• Hemogramă, frotiu/teste coagulare

• Markeri virali
1. Icter – ex. Fizic

• ocupaţia : contact alcool, salubrizare –

leptospiroză

• AHC + pentru icter familial : sindrom hemoliză

cronică SM, LB

• APP + pentru HAcvir/intervenţii invazive,

donator sânge, medicamente hepatotoxice (rifa,
amiodaronă), intervenţii abdomen(meta
hepatice/LB = stenoză/recidivă)
• Durere = colică – precede icterul cu 24 – 48h = LB de
CBP
– absenţă + icter progresiv, intens, I G = Neo cap
pancreas
– mică + icter = HAc/cr
• Febră: + după icter = angiocolită (T0 , frison, icter), ↑
NL
• Vârsta: copii, tineri: frecvent H Ac
• Sexul :
– F peste 40 ani, obeză = LB
– B peste 50 ani = Neo cap pancreas
• Conjuctivele

– inel Keiser – Fleischer = boala Wilson

– conjuctivită hemoragică = leptospiroză

• Tegumentele/unghii/fanare: semne de CH, HTP,

xantoame/xantelasme, impregnaţie alcoolică

• tromboze migratorii = neoplasm

• Tulburări neurologice = EH
• Ficatul :
– mare, consistenţă lemnoasă = N Hep
– mic, margine ascuţită = CH
– dureros, mare sensibil, margine rotundă = ICC
• VB =
– mică + ficat mare = T. Klatskin
– mare, dureroasă = hidrops
– mare, dureroasă, icter persistent = Neo cap
pancreas
• Splina : ↑ CH, an. hemolitică (drepanocitoză –
autosplenectomie)
• Ascită : CH, carcinomatoză, TBC
 Investigaţia paraclinică
A. Eco abdominală transparietală : de primă linie
• aspect CB intra/extra hepatice: dilatate/normale
• dd colestază intrahepatică/obstrucţie
exttrahepatică
• identifică cauza obstrucţiei extrahepatice
• organele extrahepatice (splină/HTp)
• acurateţe pt. obstrucţie CB = 77% - 94% obstrucţia
biliară acută : absenţa dilatării 4h – 4zile
(obstrucţie intermitentă sau parţială)
• 24% - 40% din LB de CBP = aspect normal
B. Tomografia computerizată :

• la cei cu Eco echivocă/normală evidenţiază mase

intrahepatice

C. Colangiopancreatografia RMN

D. Scintigrafia de CB :

• obstrucţie cistic (colecistită ac) absenţa

vizualizării VB după 6h

• obstrucţie CBP = substanţa nu trece în intestin

după 60min.
• Investigaţii de linia II-a = invazive
A. Colangiografia transhepatică percutantă :
– în căi biliare intrahepatice dilatate (90%+)
– c.i. : ascită, ↓ NTr, coagulopatii
– complicaţii : infecţii, peritonită, pneumotorax
B. ERCP: 90% dgs.+ LB de CBP + sfincterotomie
endoscopică
C. PBH :
– colestază fără obstrucţie de CBP/boală
hepatică suspiciune
– 15% nu poate stabili cauza hiperbilirubinemiei
– c.i. la cei cu CB dilatate
 Caractere generale
A. Icterul hemolitic
• intensitate ↓, flavinic BT 5-6% - 6mg% = altă cauză
• scaună pleicrom (brun închis-negricios) stercobilinogen
+++
• urină hipercromă, pigmenţi biliari, SB = absente
(urobilinogen+++)
• anemie normocromă + reticulocite (7-8 x N) ↑ eritroblaşti
medulari
• SM variabilă
• stare generală bună – factor declanşator hemoliză
 B. Icterul colestatic
COLESTAZA = defect in excretia bilei, b. autoimuna de cauza neprecizata
- Intrahepatica-defect functional in form. bilei

DD: - CBP
- colangita sclerozanta
- b. hepatocelulare
- sarcina
- inf sistemice
- colestaza postoperatorie

- Extrahepatica-afectiuni ale secretiei bilei

*hiperbilirubinemie mixtă
– pigmenţi biliari în urină +
– ↑ SB în sânge (prurit)
– steatoree, hipoalbuminemie, osteoporoză,
osteomalacie
*icter, urini hipercrome
– scaune decolorate, prurit generalizat excoriaţii/
prurit
– diateză hemoragipară/xantoame-xantelasme
• Laborator :

– ↑↑ FAS, BT (fracţiunle B nc/B c nu deosebesc colestaza

intra-/extrahepatică)

– ↑ uneori moderată a AST/ALT (marcat în LB de CBP)

– ↑ amilaza

– Imagistica+
 Abordarea terapeutică
• Depinde în general de etiologie icterului
a) Hiperbilirubinemia neconjugată ereditară NU
răspunde la tratament/nu necesită –
fenobarbital+ : S. Gilbert şi Crigler – Najjar tip II
b) Hemoliza :
– sistarea medicaţiei patogene
– administrare de corticoizi
– tratamentul cauzei autoimune
c) Tratamentul hepatopatiei cronice (IFN)
d) Îndepărtarea obstacolului :
– endoscopic/chirurgical
– bypass