Epidemiologie

• Cancerul de san este cea mai frecventa

malignitate la femei, reprezentand între 20% si
32% din toate cancerele. S-a estimat ca
determina 16% – 18% din toate decesele prin
cancer, constituind a doua cauza de deces,
prima fiind cancerul pulmonar cu 26%
 Epidemiologie
• Incidenta cancerului sanului pe glob creste in
fiecare, acesta fiind responsabil pentru
aproximativ 23% din toate cazurile noi de
cancer la femei.
• La nivel mondial, în anul 2018 au existat
aproximativ 2,1 milioane de cazuri de cancer
mamar recent diagnosticat, reprezentând
aproape unul din patru cazuri de cancer în
rândul femeilor.
 Epidemiologie
• In Romania, la femei incidenta estimata
pentru cancerul de san in anul 2018 a fost de
51,6/100.000 populatie, reprezentand 11,4%
din toate cancerele. Mortalitatea estimata la
femei pentru anul 2018 a fost de 14,6/100.000
populatie, reprezentand 6,7% din toate
decesele prin cancer.
 Factori de risc
• Factorii de risc pentru aparitia cancerului
mamar sunt impartiti in trei categorii – risc
scazut, risc mediu, si risc crescut.
 Factori de risc
• Factori cu risc scazut:
- varsta mai mare de 30 de ani la prima
sarcina;
-nuliparitate;
-prima menstruatie la varsta sub 11 ani;
-menopauza la peste 55 de ani;
-terapie de substitutie hormonala uitilizata pe
termen lung;
 Factori de risc
• Factori cu risc mediu:
- istoric familial de cancer al sanului la rude
de gradul 1;
-varsta peste 40 de ani;
-istoric personal de cancer de san;
-densitate mamografica ce ocupa mai mult de
50 % din volumul sanului.
 Factori de risc
• Factori cu risc crescut:
- mutatii la nivelul genelor BRCA 1, BRCA 2
(cancerul sanului ereditar reprezinta 5-8% din
totalitate )- o femeie cu mutatie la niv genei BRCA
1 are un risc pe viata de a dezvolta cancer mamar
de 55-85%
- hiperplazia lobulara atipica;
-carcinomul lobular in situ se asociaza cu un risc
crescut de 8-11 ori fata de normal;
-densitate mamografica ce ocupa mai mult de
75% din volumul sanului.
 Screening

• Screening inseamna utilizarea unor teste sau a

unor examinari, la persoane asimptomatice,
pentru a identifica boala intr-un stadiu
incipient (inainte de a deveni clinic aparenta)
cu scopul de a reduce riscul decesului, sau al
complicatiilor tratamentului.
 Metode de screening

• 1. Autoexaminarea sanului;
• 2.Examenul clinic al sanului;
• 3.Mamografia.
 Metode de screening
• Pentru femeile cu risc mediu, peste 40 de ani,
recomandarile sunt: - autoexaminare lunar,
examen clinic al sanului si mamografie annual;
• Pentru femeile cu risc crescut, se incepe la o
varsta anterioara cu 10 ani, fata de varsta de
aparitie a cancerului de san la ruda de gradul 1;
• Pentru femeile cu mutatii la nivelul genelor BRCA
1 si BRCA 2, screeningul se incepe de la varsta de
20 de ani prin examen clinic bianual, si
mamografie anual incepand cu varsta de 25 de
ani.
 Clasificare histopatologica
• Sunt doua tipuri principale de cancer mamar:

1. Carcinom lobular infiltrativ (75-85%)

2. Carcinom ductal invaziv (10-15%)
3. Altele: mucinos, papilar, tubular, medular.
 Clasificare histopatologica
• Exista anumite caracteristici nefavorabile ale
unei tumori, acestea fiind reprezentate de:
- grad nuclear inalt;
-grad histologic inalt;
-supraexpresia genei HER -2/neu
 Receptori hormonali
• Determinarea receptorilor estrogenici(RE) si
progesteronici(RP) este considerata parte
esentiala a evaluarii tumorilor de san nou
diagnosticate, atat ca predictor al raspunsului
la terapie, cat si pentru tratamentul hormonal
adjuvant. Metoda preferata pentru
determinarea RE si RP este cea
imunohistochimica .
 Stadializare
Tumora primară (T):
Tx - tumora primară nu poate fi evaluată
T0 - nu există dovezi care să indice prezenţa unei tumori
primare
Tis - carcinom in situ (DCIS, LCIS, boală Paget cu afectare
strict mamelonară)
T1 - tumoră cu diametrul maxim </= 2 cm
T1a: Fi = 1 - 5 mm
T1b: Fi = 5 - 10 mm
T1c: Fi = 10 - 20 mm
T2 - tumoră cu diametrul maxim >2 cm şi ≤ 5cm
 Stadializare
T3 - tumoră cu diametrul maxim > 5 cm
T4 - tumoră cu extensie directă la peretele toracic
sau tegument (nu contează dimensiunile)
 T4a: Extensie la peretele toracic (fără invazia
muşchilor pectorali)
 T4b: Edem/ulceraţie cutanată, sau noduli de
permeaţie pe tegumentul mamar ipsilateral
 T4c: T4a + T4b
 T4d: Carcinom inflamator
 Stadializare
Ganglionii limfatici (N):
 Nx - invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluată
 N0 - nu există invazie tumorală în ganglionii limfatici
 N1 - ganglionii axilari sunt invadaţi şi îşi păstrează
mobilitatea
 N2a: ganglionii axilari sunt invadaţi şi fixaţi între ei sau
de alte structuri
 N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadaţi
 N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
 N3b: invazia ganglionilor mamari interni şi axilari
 N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
 Stadializare

Metastazele (M):

Mx - prezenţa metastazelor la distanţă nu

poate fi evaluată

M0 - nu există metastaze la distanţă

M1 - există metastaze la distanţă

 Diagnostic- simptomatologie
-un nodul dur, de formă neregulată, dureros sau
nu.
-durere prezentă la nivelul sânilor
- mărirea neobișnuită de volum a unui sân.
-modificări ale conturului sânilor.
-apariția unor scurgeri la nivelul mamelonului,
retractia la nivelul mamelonului.
-palparea în axila a unuia sau mai multi noduli.
 Diagnostic- explorari
clinice/paraclinice

• Examenul clinic: identifica leziunea care poate

fi clinic benigna sau clinic maligna. În 20% din
cazuri este nepalpabila.
 Diagnostic- explorari
clinice/paraclinice
• Imagistica include mamografia bilaterală
și ultrasonografia sânului + ganglioni
limfatici regionali.

• Un RMN al sânului nu este de rutină

recomandat, dar trebuie luat în
considerare în anumite cazuri
Diagnostic explorari clinice/ paraclinice
• Mamografia are o specificitate de 60-75% si o
sensibilitate de 85-95%.
• Desi valoarea mamografiei poate fi utila in
evaluarea unei mase palpabile, importanta reala
in aceasta situatie este evaluarea restului sanului
si a sanului contralateral.
• Carcinoamele sanului pot fi evidentiate radiologic
in 45% din cazuri inainte de a fi palpabile, acesta
fiind de altfel, cel mai important rol al
mamografiei.
 Diagnostic- explorari
clinice/paraclinice
• Ultrasonografia este un adjuvant al mamografiei în
special la „sanii densi”. Diferentiaza leziunile chistice de
cele solide si un chist simplu de un chist complex. Un
chist complex prezinta un nivel scazut al ecourilor si un
perete chistic îngrosat.
-Daca leziunea este chistica iar lichidul nu este
hemoragic, chistul dispare complet si se
recomanda urmarire.
-Daca lichidul chistului este hemoragic, daca masa
tumorala nu dispare complet dupa aspiratie sau daca
chistul recidiveaza de mai multe ori dupa aspiratii
repetate se recomanda biopsie.
 Diagnostic- explorari
clinice/paraclinice
• MRI este utila în diagnosticul tumorilor oculte
la pacientele cu metastaze ganglionare axilare
(identifica tumora în 80% din cazuri) si fara
anomalii mamografice. Mai este utila în
diferentierea recidivelor de modificarile
postterapeutice. La pacientele cu adenopatie
axilara sau boala Paget, MRI poate identifica
tumora primara, permitind astfel chirurgia
conservatoare si nu mastectomia.
 Diagnostic pozitiv
• Aspiratia prin ac fin este o metoda simpla de a obtine
material citologic si de a diferentia o tumora solida de
una chistica. Rezultate fals pozitive apar între 0%-25%
iar rezultate fals negative între 3%-27%
• Biopsie tumorala. Daca tumora este mica, se
recomanda biopsie excizionala; daca tumora este mare,
se recomanda biopsie incizionala.
! Acuratetea diagnostica a acestor 5 mijloace
diagnostice (examen clinic, mamografie,
ultrasonografie, aspiratie prin ac fin, biopsie tumorala)
este de 99%.
!!! Diagnosticul pozitiv este confirmat histopatologic.
 Diagnostic diferential
1. Fibroadenomul
2. Boala fibrochistica
3. Adenoza sclerozanta
4. Papilomul intraductal
5. Ectazia ductala
6. Mastita acuta
7. Necroza lipoidica
 Tratament
• 1. Tratamentul chirurgical

-chirurgie radicala, cu intentie curativa-

mastectomie totala.
-chirurgie conservatoare, cu intentie curativa-
rezectie tumorala totala cu limfadenectomie
axilara + radioterapie adjuvanta.
-chirurgie paliativa – ‘mastectomie de toaleta’
 Tratament
• Contraindicatii ale chirurgiei conservatoare +
radioterapie sunt:
- existenta a doua sau mai multe tumori situate
in cadrane diferite;
-iradiere a regiunii pectorale in antcedente;
-carcinom mamar inflamator;
-tumori mai mari de 4 cm;
-prezenta unei sarcini, mai ales in primele 6 luni;
-persistenta marginilor pozitive dupa chirurgie
conservatoare.
 Tratament
• 2. Radioterapia

! Radioterapia dupa chirurgia conservatoare este

tratament standard.
 Tratament
• 3. Chimioterapia:

-neoadjuvanta- pentru reducerea masei

tumorale si pregatire pentru interventia
chirurgicala cu intentie curativa;
-adjuvanta – pentru cazurile cu risc mediu
sau crescut.
-paliativa – pentru cazurile metastatice.
 Tratament
• 4. Tratamentul hormonal:

-pacientele cu tumori ER si/sau PR pozitive,

au indicatie de tratament hormonal, indiferent
de varsta, statusul ganglionilor axilari, sau
chimioterapia adjuvanta.
 Monitorizare
• In primii trei ani, monitorizarea se face la 3- 6
luni, iar dupa 3 ani la 6-12 luni.
-Monitorizarea consta in: anamneza, examen
clinic, analize uzuale;
- Mamografia si tomografia computerizata sunt
recomandate anual in primii 5 ani.
 Evolutie si prognostic
• Cancerele depistate și tratate în stadiile
incipiente pot fi vindecate, iar cancerele
depistate în stadii avansate, sau netratate
evoluează invariabil către deces.
• Potrivit OMS, cancerul mamar este una
dintre cauzele principale de deces în
întreaga lume