Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv

Dr.med. Ana-Maria Forsea

Clinica de Dermatologie Oncologică şi Alergologie

Spitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti
Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv

Boli ale ţesutului conjunctiv (Klinge 1933)

Colagenoze (Klemperer 1950)

Boli inflamatorii multisistemice, cu manifestări clinice polimorfe,

caracterizate de producerea de autoanticorpi circulanţi (anticorpi
antinucleari)

Boli grupate pe baza unor similarităţi clinice, histopatologice şi

imunologice

Autoimunitate:
Activitate anormală a clonelor autoreactive de limfocite
Demascarea unor autoantigene
 Factori etiologici ai ruperii toleranţei imune

 Predispoziţie genetică ( HLA DR2,3,HLAB8 etc.): gene care

regleaza activarea şi funcţia limfocitelor, molecule implicate în
eliminarea antigenelor
 Factori de mediu:
 Infecţii (mimetism molecular, co-stimulare nespecifică, complexe cu
proteine self, demascare antigene prin citoliză)
 UV ( apoptoza celulară, externalizare antigene
intracelulare/intranucleare)
 Medicamente
 Profil hormonal ( ♀>♂)
 Substanţe toxice
Mecanisme patogenice in bolile autoimune de
ţesut conjunctiv

 Depunere complexe imune circulante în ţesuturi, cu activarea

complementului inflamaţie cronică
 Vase de sânge de calibru mic

 Glomerulul renal
 Articulaţii
 Piele
 Autoanticorpi citotoxici (anti-eritrocitari, anti-miocit)
 Limfocite T citotoxice
Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv

Lupus Eritematos (LE)

Sclerodermie
Sclerodermie (scleroză cutanată; Morfee)
Scleroza sistemică progresiva
 Limitată (acroscleroza, sindrom CREST)
 Difuză (Scleroza sistemică)
Dermatomiozita
Sindrom Sjogren (primar şi secundar)
Boli mixte ale ţesutului conjunctiv (conectivite mixte)
Boli ale ţesutului conjunctiv nediferenţiate
 Profile serologice în bolile ţesutului
conjunctiv
anti- Anti- Anti- Anti-
Anti- Anti- Anti- Anti-Ro Anti-
dsDN La Centrome Histon Boala
Jo1 Sm U1RPN (SS-A) Scl-70
A (SS-B) r a
+ Dermatomiozita

- - + Conectivite mixte

SS,
- - - + + SCLE
- - - - + + + SSc, CREST

+ + LES
LES indus
- - - - - - - + medicamentos
SS = Sindrom Sjogren, SSc = Sclerodermie difuză, SCLE = Lupus eritematos
subacut, LES=Lupus eritematos sistemic
Lupusul eritematos

Boala sistemică, caracterizată prin inflamaţie

cronică afectând diverse organe, asociată cu
modificări imunologice
Afectare preferenţiala a vaselor sangvine, a
pielii şi a articulaţiilor
Lupus eritematos sistemic
Lupus eritematos cutanat - acut
- subacut
- cronic
Lupus eritematos sistemic

Criterii A.C.R (4 din 11)

Manifestari sistemice
1. Rash malar
 Febră (100%)
2. Rash discoid
 Cardiace (30 - 60%)
3. Fotosensibilitate
4. Ulceraţii orale  Renale
5. Artrite neerozive (80%)  Pulmonare
6. Serozite (pericardite, pleurezie)  Gastro-intestinale
7.  Endocrine
Afectare renală (proteinurie, cilindrurie)
8. Afectare neurologică
9. Afectare hematologică (citopenie)
10. Anomalii imunitare – Ac. Anti ADN ds, anti Sm (26%), anticorpi anti-
fosfolipidici (anticoagulant lupic, serologie fals pozitiva pentru lues
(VDRL), anticorpi anti-cardiolipinici)
11. Anticorpi antinucleari - FAN
 Lupus eritematos (cutanat) cronic (discoid)

 Variantă cutanată de lupus eritematos

 5% risc de a dezvolta LES
 Etiopatogenie: Fond genetic ( diferit LES?)
Factori de mediu: fotoexpunere, traumatism,
infecţii

 Clinic:
Eritem
Atrofie
Hipercheratoză
Lupus eritematos (cutanat) cronic

Localizat – afectare sistemică rară

 Faţă
 Pielea capului (pseudo-peladă cicatriceală)
 Mucoase
 Lupus eritematos (cutanat) cronic

Localizat – afectare sistemică

rară  F. Plăci (discoid / fix)
 Faţă
 Pielea capului  F. Eritematoasă - centrifug
(pseudo-peladă cicatriceală)  F. Tumidus – edematos
 Mucoase  F. Cuperozică –
telangiectazică
 F. Cretacee – verucoasă
 F. Punctată (Vidal)
 F. Chilblain (Hutchinson)
 Lupus eritematos (cutanat) cronic

Localizat – afectare sistemică

rară Faţă  F. Plăci (discoid / fix)
 Pielea capului  F. Eritematoasă - centrifug
(pseudo-peladă cicatriceală)  F. Tumidus – edematos
 Mucoase  F. Cuperozică –
telangiectazică
 F. Cretacee – verucoasă
 F. Punctată (Vidal)
 F. Chilblain (Hutchinson)
Diseminat – afectare sistemică
posibilă
Profund – afectare sistemică
posibilă
 Paniculita lupică – Kaposi-
Irgang
Lupus eritematos (cutanat) cronic

Diagnosti  Clinic
 Histopatologic
c:  IFD – Banda lupică - IgG (M,A), C1, C3, C4, C5-
C9
90% pielea lezată
 ANA: rar pozitiv (<30%)
 Lupus eritematos (cutanat)
subacut
 Variantă de lupus eritematos
 50% risc de a dezvolta LES
 Etiopatogenie: Fond genetic HLA–DR3
Factori de mediu: fotoexpunere

 Clinic: Eritem, Hiperkeratoza

Leziuni cutanate diseminate, simetrice
 Eritemato-scuamoase, psoriaziforme

 Inelare
 Artralgii; sindrom Raynaud
 Profil imunologic: Ac. anti-Ro, anti-La (80%)
 Lupus eritematos (cutanat) subacut

Diagnostic  Clinic
 Histopatologic
 Imunologic (serologic) FAN – pătat (74%),
anti-Ro, anti-La
 IFD – Banda lupică - 60% pielea lezată
piele sanatoasa
fotoexpusa
 Lupus eritematos (cutanat) acut

Forma de LE cutanat
Afectare sistemică prezentă (95% LES)

Semne cutanate specifice Semne cutanate

 Eritem edematos fara nespecifice
 Leziuni vasculare
- atrofie  Sindrom Reynaud
- hipercheratoză  Telangiectazii periunghiale
 Eritem malar “in vespertillo”  Papulo-telangiectazii
(30 - 60%) palmare
 Eritem difuz  Acrocianoza
 Forme buloase şi necrotice  Alopecie (necicatriciala)
 Leziuni mucoase (eritem,
Tratament Lupus Eritematos (cutanat)

Lupus eritematos cutanat cronic

Local : Corticosteroizi topici/ intralezional
Fotoprotecţie
Sistemic: antimalarice

Lupus eritematos cutanat subacut

Fotoprotecţie
Antimalarice + Corticosteroizi sistemici

Lupus eritematos acut ( sistemic)

Corticosteroizi
Azatioprină
Ciclofosfamidă
Tratament Lupus Eritematos: Alternative

Lupus eritematos cutanat cronic/ subacut

 Retinoizi (forme diseminate, hipertrofice)
 Dapsonă ( urticaria vasculitis, forme buloase, paniculita
lupică)
 Talidomidă ( forme refractare)
 Fenitoină ( forme diseminate)
 Clofazimină
 Metotrexat
 Săruri de aur
Lupus eritematos acut ( sistemic)
 Ciclofosfamida + corticosteroizi ( eventual puls-terapie)
 clorambucil + corticosteroizi
 Ciclosporina
 Interferon , Anticorpi anti-CD4, Fotofereza
extracorporală,
 Dermatomiozita

Boală inflamatorie cronică afectând în principal pielea

şi musculatura striată

Mecanisme etiopatogenice:
 Fond genetic (HLA-DR3, HLA B8)
 Autoanticorpi ( antinucleari) (95%) ( anti-Jo1)
 Neoplazie ( 20%-60%) ( Cancer gastro-intestinal, genital,
mamar, pulmonar)
 Infecţii
 Medicamente
 Dermatomiozita

 Forma acută (Wagner – Unverricht)

 Forma subacută
 Forma cronică (Petges – Jacobi)

 Miocard
 Pulmon
 Tract gastro-
intestinal
Semne cutanate caracteristice
dermatomiozitei (70%)

• Eritem violaceu cu distribuţie simetrică in zonele fotoexpuse

• Rash heliotrop liliachiu periorbital şi edem al pleoapelor
• Papule violacee Gotron
• Macule şi plăci eritemato-violacee, frecvent atrofice – coate şi
genunchi
• Telangiectazii periunghiale
• Macule poikilodermice distribuite “în şal” pe umeri şi toracele
superior
• “Mâini de mecanic” (hiperkeratoză, scuame, hiperpigmentaţie)
• Poikilodermie progresivă cu induraţie secundară depunerilor de
mucină Rar: edem facial; ihtioză dobândită; vasculite cutanate;
• Calcinoză paniculite; perforaţii ale septului nazal; eritrodermie;
cicatrici atrofice; vezicule sau bule; hiperkeratoză
 Criterii de diagnostic în dermatomiozită

1. Scăderea forţei musculare, simetrică, proximală,

progresând săptămâni / luni
2. Biopsia musculară evidenţiază miopatie inflamatorie
3. Creşterea nivelului seric al enzimelor musculare
4. Miopatie la examenul electromiografic
5. Erupţie cutanată caracteristică dermatomiozitei

Interpretare:
Certitudine: 4 criterii indeplinite
Probabilitate: 3 criterii indeplinite
Posibilitate: 2 criterii indeplinite
Criteriul nr. 5 este obligatoriu
 Dermatomiozite

Tip I: Polimiozita adultului

Tip II: Dermatomiozita adultului

Tip III: Dermatomiozita paraneoplazică

Tip IV: Dermatomiozita copilului

Tip V: Dermatomiozite asociate cu alte conective

Tip VI: Dermatomiozita amiopatică ( sine miositis)

 Tratament Dermatomiozite

 Corticosteroizi sistemici Fotoprotecţie

 Azatioprină Fizioterapie

 Metotrexat
 Ciclosporina
 Antimalarice
 Ciclofosfamida
 Plasmafereza, IgG iv.

 Tratament antineoplazic
 Sclerodermii

Sclerodermie: scleroză cutanată

Localizate Morfeea

Sistemice Scleroză progresivă sistemică

• Scleroza sistemică cutanată difuză

• Scleroza sistemică cutanată limitată: CREST
(Calcinoză, Raynaud, Esofagită,
Sclerodactilie, Telangiectazie)
• Overlap sindrom (Colagenoze mixte)
 Scleroza sistemică

Boală cronică multisistemică, caracterizată prin

anomalii vasculare, fibroză si prezenţa de
autoanticorpi
Etiopatogenie Manifestări:
• Fond genetic ( HLA B8) • Cutanate
• Lezare endotelială • Pulmonare
• Inflamaţie cronică • Renale
• Hiperactivitate fibroblastică • Cardiace
 Scleroza sistemică

Criterii diagnostice (A.C.R):

a. sclerodermie
proximală
a. sclerodactilie
b. cicatrici digitale
c. fibroză pulmonară bazală bilaterală

 Pentru diagnostic : 1 criteriu major + 2 criterii minore

 Scleroza sistemică

 Scleroză sistemică cutanată difuză

 Evoluţie rapidă
 Afectare cutanată periferică şi proximală
 Afectare viscerală ( fibroză pulmonară, insuficienţă
renală, afectare gastro-intestinală, miocardică)
 Colaps capilar al repliului unghial
 Anticorpi anti-Scl-70
 Scleroză sistemică cutanată limitată
 Istoric îndelungat de fenomen Raynaud
 Scleroză cutanată periferică
 CREST
 Anticorpi anti-centromer
 Sclerodermii localizate

Morfee:
• Placă
• Gutată (picătură)
• Profundă
• Nodulară sau keloidiană
• Liniara În “lovitură de sabie”
Cu atrofie facială (boala Romberg)
Sclerodermie liniară, în “bandă”,
monomelică
Cu artrite, miozite, defecte de dezvoltare
Morfee • Pansclerotică
osoasă
Generalizata: • Cu lichen sclero-atrofic
• Sclerodermie presistemică
 Afecţiuni asociate sclerodermiilor

Fasceita cu eozinofilie
• Fasceita cu eozinofilie periferică
• Efort fizic recent – anamnestic
• Boală asemănătoare,
hiperglobulinemie
• Asociere cu anemia aplastică
• Răspuns la corticoterapie
sistemică
Boala indusa de triptofan
• Eozinofilie – Mialgie
• Fasceita cu eozinofilie – like
Boli mixte de colagen
• Manifestări clinice suprapuse, combinate cu titru crescut RPN
• Manifestări clinice ce depăşesc o singură boală de colagen
 Afecţiuni sclerodermoide (1)

1. Fenilcetonuria 1. Porfirie congenitală

2. Progeria 2. Porfirie cutanată tardivă
3. Sindrom Werner 3. Amiloidoză sistemică
4. Sindrom Rothmund- primitivă
4. Tiroidita Hashimoto
Thomson
5. Diabet juvenil
6. Sindrom POEMS
1. Sindroame de
7. Sindrom carcinoid
vibraţii
2. Policlorura de vinil 1. Boala cronică de rejecţie a
grefei
3. Silicoza
2. Sindrom Hughes
4. Răşini epoxidice 3. Injecţii cosmetice cu siliconi
 Afecţiuni sclerodermoide (2)

1. Bleomicina 1. Sindrom carcinoid

2. HIN 2. Melanom metastazic
3. Pentazocaine 3. Carcinom
4. Valproat de sodiu bronhoalveolar
4. Paraneoplazice
5. Vitamina K
6. Solvenţi organici 1. Scleredem
7. Nitrofurantoin, Hidantoina2. Acrodermatitis chronica
8. Boala triptofanului atrophicans
9. Uleiul de rapiţă (Spania) 3. Lipodistrofia parţială
4. Hipodermita sclerodermiformă
1. Fibroza dermică în leziunile
medulare
 Tratamentul sclerozei sistemice

 Agenţi vasoactivi  Agenti antiinflamatori/

 Blocanţi canale Ca++ ( Nifedipin) imunosupresori
 1 blocante (prazosin)  Corticosteroizi
 Pentoxifilin  Azatioprina
 Antiagregante plachetare  Ciclofosfamida
 prostaciclina ( Iloprost®),  Ciclosporina
prostaglandina E1  Plasmafereza; fotofereza
 Ketanserin extracorporala
 Inhibitori ACE ( captopril)
 Inhibitori ai sintezei de
 Expandanţi plasmatici
colagen
 Blocanti endotelina-A/B
 Fizioterapie  D-penicilamina
 Protecţie (frig, traumatisme)  Penicilina
 Colchicina
 Estrogeni ( ciclofenil)
 Inhibitori ai prolihidroxilazei
ratamentul sclerodermiei circumscrise ( morfee

 Local: Corticosteroizi topici/intralezional

 Calcipotriol
 Emoliente
 Fizioterapie: masaj, iontoforeza, ultrasunete, gimnastica,
 PUVA
 Sistemic
 Antibiotice ( penicilina, cefalosporine, tetraciclina/doxiciclina)
 Vitamina E
 Antimalarice de sinteza
 Corticosteroizi
 Fenitoina
 Sulfasalazina
 D-Peniciliamina
 Fotofereza extracorporala
 Retinoizi, vitamina D
TUMORI CUTANATE

Dr.Med.Ana-Maria Forsea

Clinica de Dermatologie Oncologică şi Alergologie

Spitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila
Bucureşti
 Tumori cutanate
 Tumori cutanate benigne
 Precanceroze
 Tumori cutanate maligne
• Carcinoame epiteliale
• Melanomul
• Limfoame cutanate
• Angiosarcom Kaposi
 Tumori cutanate benigne
Formaţiuni cu tendinţă la creştere şi persistenţă, care
reproduc structura ţesutului de origine, sunt
circumscrise, se dezvoltă lent şi nu metastazează
 Tumori benigne epiteliale

 Keratoze seboreice
 Acantom cu celule clare
 Keratoacantom
 Tumori benigne anexiale
 Hiperplazice
 Tumori sebacee: adenoame sebacee, nev sebaceu
Jadassohn, rinofima
 Tumori pilare: trichoepiteliomul, thicholemomul,
pilomatrixomul, nev comedonian, trichofoliculomul
 Tumori sudoripare: hidroadenom, siringom, porom
ecrin
 Prin retenţie (chiste)
 Epidermice (milium)
 Sebacee
 Dermoide
 Sudoripare
Tumori benigne ale ţesutului conjunctiv
 Histiofibrocitare
 Fibroame
 Dermatofibroame
 Histiocitoame
 Fibrom moale
 Tumori koenen
 Xantoame
 Vasculare
 Angioame, limfangioame, angiokeratoame
 Angiomatoze
 Musculare
 Leiomioame
 Nervoase
 Neurinoame
 Schwannoame
 Neurofibroame
 Tumori ale tesutului gras
 Lipoame
 Diverse (mixoame, chiste mucoide, osteoame)
 Tratament

Excizie chirurgicală
Curetaj
Electrocauterizare
Laser (CO2, vascular)
Cauterizare chimică
Radioterapie
Retinoizi
Metotrexat
Imiquimod
 Nevi pigmentari
(nevi nevocelulari, nevi melanocitari)

Nevi pigmentari: formaţiuni tumorale benigne, rezultate prin

proliferarea celulelor nevice ( celule melanocitare cu
caracteristici particulare, cu originea în melanoblastele
migrate din creasta neurală)
Melanocit- Melanogeneza

Fisher D. et al, Science. 2014 Nov 21;346.

Originea nevilor melanocitari

JM. Grichnik et al, Exp.Dermatol 2014, 23

 Clasificarea nevilor pigmentari
 Clasificare histo-patologică  Clasificare evolutivă
 Nevi joncţionali Nevi congenitali
 Nevi compuşi  Nevi giganţi ( >20 cm)
 Nevi intradermici Risc malign 8-16%
 Clasificare morfo-clinică  Nevi medii (1,5cm-19,9 cm)
Risc malign 2-3%
 Nevi maculoşi  Nevi mici (<1,5 cm)
 Nevi papilomatoşi, uneori piloşi Risc malign 0,6-2%
 Nevi tuberoşi Nevi dobândiţi
 Nev Spitz (juvenil)
 Nevi giganţi
 Nev albastru
 Nev cu halou ( Sutton)
 Nevi atipici (displazici)
 Nevi melanocitari atipici (displazici)

 Atipie
 Clinic (ABCD)
 Histopatologic ( atipii arhitecturale şi
citologice)

 Sindromul nevilor atipici ( “B-K mole syndrome”)

 melanom la rudele de grad I/II,
 număr mare (>50) de nevi melanocitari inclusiv atipici
 nevi melanocitari atipici

 Marker de risc pentru melanom

Număr nevi Risc relativ de
melanom
Nevi tipici >50 X 5,4

Nevi tipici >100 X 9,8

Nevi atipici sporadici >5 X 12

Sindromul nevilor atipici X 200

 Precanceroze cutanate
Leziuni cutanate cu potenţial semnificativ de
transformare malignă, după o perioadă de latenţă
variabilă, sub acţiunea factorilor genetici, fenotipici,
imunologici şi de mediu
 Precanceroze
 Leziuni epiteliale premaligne: leziuni distincte clinic şi
histopatologi, asociate cu un risc crescut de malignizare.
 Similarităţi histopatologice cu carcinoamele in situ
 Progresează spre cancer invaziv in ani-decenii
 Potenţial real de malignizare necunoscut
 Mare parte din SCC se dezvoltă de novo
 Marker al riscului de dezvoltare a unui cancer invaziv
 Factori etio-patogenici
 Genetici
 Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum)
 Epidermodisplazia veruciformă
 Albinism
 Imunologici
 Imunodepresia (iatrogen, HIV, neoplazii etc.)
 Factori de mediu
 Fotoexpunerea (naturală, artificială)
 Infecţiosi ( virali: HPV )
 Radiaţii ionizante
 Substanţe chimice cancerigene (gudroane,
arsenic, halogeni, fumatul)
 Traumatisme cronice, inflamaţii cronice,
cicatrice
 Fotoexpunerea
 Principalul factor etiologic al cancerului cutanat
 Efecte: mutagen, imunosupresor, stimulare a proliferării
celulare, îmbătrinire cutanată; sinteza vitamina D
 Structuri cutanate afectate: keratinocite, melanocite, celule
Langerhans, fibroblaşti
 Factori ce influenţează efectele fotoexpunerii:
 Spectrul UV
 Fototipul cutanat
 Tipul de expunere: cumulativă/ intermitentă/ arsuri
solare
-varsta de expunere ( 80% din doza pe viata
inainte de 18 ani)
 Momentul expunerii ( maxim 10h00-14h00)
 Stratul de ozon
 Altitudine; Latitudine
 Conditii atmosferice
Dermatology, J Bolognia, Mosby 2003
Fototipuri cutanate
 Fotoexpunere artificială
Riscuri: risc de melanom 1,4-2,3 x (Veieröd et al
2003)
 Spectru UV necontrolat
 Doza imediată/cumulativă necontrolată şi
mai mare ca în cazul fotoexpunerii
naturale
 Suprafaţa corporală mai mare expusă
 Cosmetice/medicaţie
 Vârsta tânară
 Nerespectare contraindicaţiilor
 Fotoprotecţie redusă: echivalent SPF 2-3

Recomandari OMS: Solarul contraindicat persoanelor cu: fototip I-II,

virsta sub 18 ani, istoric de precanceroze/cancer cutanat, număr
mare de nevi, efelide, istoric de arsuri solare în copilarie,
administrare de cosmetice/medicamente fotosensibilizante
 Precanceroze
 Precanceroze: (clasic):
 keratoze actinice,
 corn cutanat
 papuloză bowenoidă,
 boala Bowen, eritroplazia Queyrat
 Tratament

Excizie chirurgicală
Chirurgie micrografică (Mohs)
Curetaj
Electrocauterizare
Crioterapie
Cauterizare chimică
Laser (CO2)
Terapie fotodinamică (PDT)
Rx
Chimioterapie locală (5-Fluorouracil)
Imunoterapie :Imiquimod, IFN
TUMORI CUTANATE MALIGNE

Dr.Med.Ana-Maria Forsea

Clinica de Dermatologie Oncologică şi Alergologie

Spitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila
Bucureşti
Cancerul de piele este cel mai frecvent cancer în
populaţia albă

1/3 din cancerele diagnosticate în întreaga lume

sunt cancere cutanate (OMS)

Riscul de cancer de piele pe durata vieţii:

1 din 5 indivizi (SUA)
1 din 2 indivizi (Australia)
 Cancerul cutanat

 Melanom (< 5% din cazurile de cancer cutanat, 75% din

decesele cauzate de cancerul cutanat)
 Epitelioame cutanate (Non-melanoma skin cancer)
(NMSC)
 Carcinom bazocelular (75% din cazurile de cancer
cutanat)
 Carcinom spinocelular (20% din cazurile de cancer
cutanat)
• Alte cancere
 Melanomul cutanat
Tumora malignă de origine melanocitară
 Melanomul
 Incidenţă şi mortalitate în creştere
 Incidenţă : 0.2/100,000 (China, Japonia, India, Orientul Mijlociu) , 12/100 000
Europa, 50/100,000 în Australia
 Incidenţa s-a triplat în ultimii 40 ani
 Al 5-lea cancer ca frecvenţă la bărbaţi şi al 7-lea la femei în SUA
 Risc actual de a dezvolta MM pe durata vieţii:1:59
 Mortalitatea a crescut cu 44% în ultimii 30 ani
 Afectează populaţia tânără
 Vârstă medie de diagnostic: 53 ani (cel mai frecvent cancer la femei între 25-
30 ani !)
 Malignitate înaltă:
 Potenţial ridicat de metastazare
 Rezistenţă la metodele terapeutice antineoplazice actuale
(chimio/radioterapie)
 Tendinţe evolutive ale incidenţei si mortalităţii în
melanom
(US National Cancer Institute)

incidenţă mortalitate
 Factori etio-patogenici
 Genetici
• Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum)
• Albinism
• Mutatii CDKN2A, CDK4 (melanoame familiale)
• Mutatii p53 (cel mai frecvent de tip UV-indus)
• Mutatii sporadice
• BRAF oncogena ce codifica proteina B-Raf, o protein-kinaza din familia MAPKinase
(mitogen-activated protein kinases). Rol in raspunsul celular la stimuli externi,
controlul transcriptiei genice, al proliferarii, diferentierii si supravietuirii celulare.
Mutatii activatoare in ~ 50% din melanoame
• N-Ras: oncogena ce codifica o protein-kinaza din familia MAPKinase. Mutatii
activatoare in 15-25% din melanoame, in special pe tegumente cronic foto-expuse,
reciproc exclusive cu mutatii B-Raf
• C-KIT codifica o proteina cu rol de receptor-tirozin-kinaza, implicata in dezvoltarea,
diferentierea, proliferarea, supravieturirea si migrarea melanocitelor. Mutatii
activatoare in 20% din melanoamele acrale/ ale mucoaselor
• GNA11, GNAQ (melanom ocular)
 Imunologici: Imunodepresia (iatrogen,transplant,HIV, neoplazii etc.)
 Factori de mediu: Expunerea la radiatii UV ( naturale/artificiale)
 Profil de risc
Risc de a dezvolta melanom
 Agregare familială
 Mutaţii ereditare: Gene afectate: CDK4 (cz 12), CDKN2A ( 9p21)(codifică
inhibitori ai ciclului celular) (20% din familiile cu susceptibilitate pt.melanom)
 Varsta> 50
 Fototip ( fototip I, II, persoane blonde/roscate, ochi de culoare deschisa,
efelide)
 Numar de nevi melanocitari/nevi atipici
 Istoric de fotoexpunere intermitenta/cronica, naturala/artificiala
 Istoric de melanom ( 8% din pacienti cu melanom dezvolta al doilea
melanom in decurs de 2 ani)
 Imunosupresie; terapii biologice/imunologice
Risc de prognostic defavorabil
 Sex M; varsta>50 ani; localizare (spate, membre); nivel socio-economic
 Leziuni precursoare/Nevi melanocitari

 20% -30% din melanoame se dezvoltă pe o leziune (nev)

melanocitară preexistentă
 Numărul nevilor melanocitari benigni şi al nevilor melanocitari
atipici este cel mai important factor independent de risc pentru
melanom

Nevi melanocitari benigni ( n> 50)

Nevi melanocitari atipici
Nevi congenitali
Lentigo malign (melanom in situ)
 Corelaţia nevilor atipici cu riscul de MM

Risc
Număr nevi relativ de
MM
Nevi tipici >50 X 2-4

Nevi atipici sporadici, >5 X 12

Sindromul nevilor atipici X 200

Sindromul nevilor atipici si

antecedente personale de X 500
melanom
 Fotoexpunerea
 Principalul factor etiologic al cancerului cutanat
 Efecte: mutagen, imunosupresor, stimulare a proliferării celulare,
îmbătrinire cutanată; sinteza vitamina D
 Structuri cutanate afectate: keratinocite, melanocite, celule
Langerhans, fibroblaşti
 Factori ce influenţează efectele fotoexpunerii:
 Spectrul UV
 Fototipul cutanat
 Tipul de expunere: cumulativă/ intermitentă/ arsuri
solare
-varsta de expunere ( 80% din doza pe viata
inainte de 18 ani)
 Momentul expunerii ( maxim 10h00-14h00)
 Stratul de ozon
 Altitudine; Latitudine
 Conditii atmosferice
Forme clinico-patologice de melanom

 Melanom extensiv in suprafata

 Melanom nodular
 Melanom dezvoltat pe lentigo malign
 Melanom acrolentiginos
 Melanom desmoplastic
 Melanom al mucoaselor
 Melanom ocular
 Melanom amelanotic
 Melanom extensiv in suprafata
 ~60% din totalul cazurilor de melanom
 Faza initiala de crestere in suprafata (luni-ani) urmata de
invazie si crestere verticala
 Aspect de macula/placa asimetrica, contur neregulat, bine
delimitata, margine partial elevata, pigmentata heterogen;
ulterior dezvolta papula/nodul corespunzator invaziei si
cresterii verticale (Criterii de diagnostic ABCDE)
 ~30% dezvoltat pe nev preexistent,
 Corelatie cu fotoexpunerea (intermitenta)
 Grosime tumorala la diagnostic a scazut semnificativ ca
urmare a campaniilor de depistare precoce
 Melanom nodular
 11-20% din totalul cazurilor de melanom
 40% din cazurile de melanom avansat ( >2mm grosime
tumorala la diagnostic)
 Crestere verticala de la inceput, fara componenta
epidermica
 Aspect clinic de nodul brun-negru sau amelanotic
(frecvent), cu crestere rapida ( luni), suprafata sageranda,
ulcerata
 Frecvent pe zone foto-protejate
 Depistare frecvent tardiva, prognostic defavorabil
 Melanom dezvoltat pe lentigo malign

 5-10% din cazurile de melanom

 Se dezvolta pe zone cu foto-expunere cronica
(de bicei fata), la varste inaintate
 Aspect clinic de macula/placa cu contur
neregulat, pigmentare neomogena, crestere
lenta in suprafata ( ani-decenii), invazie si
crestere verticala tarzie
 Depistare de obicei precoce, prognostic
favorabil
 Melanom acro-lentiginos
 <5% din cazurile de melanom
 Localizare acrala ( palme, plante, degete, subunghial)
 Aspect clinic de macula cu contur neregulat,
pigmentare neomogena, cu crestere initiala in
suprafata, urmata de dezvoltarea unui nodul de
crestere verticala, frecvent hipo/amelanotic
 Frecvent traumatizata
 Frecvent gresit diagnosticata
 Depistata frecvent tardiv, prognostic defavorabil
Diagnostic clinic in melanom
 Asimetrie
 Borduri
 Culoare
 Diametru
 Evolutie
Leziuni suspecte:
• Nevi aparuti de novo dupa varsta de 40 ani
• Leziuni pigmentate cu criteriile ABCDE
• Nevi care se modifica rapid (saptamani/luni)
(forma/culoare/suprafata/sangerare/ulcerare/prurit
• Leziuni micronodulare, persistente, unice, asimptomatice,
cu crestere rapida (saptamani/luni), brune/roz/rosii
Metode de diagnostic in vivo al melanomului

 Documentare fotografică
 Dermatoscopia (asistată digital)
 Imagistica multispectrală
 Microscopia confocală cu scanare laser
 Tomografia de coerenţa optică (OCT)
 Echografia cutanată
 Rezonanţa magnetică nucleară
 Tomografia cu emisie de pozitroni
 Diagnostic histopatologic în melanom

Raport histopatologic
• Diagnosticul de melanom
• Forma histopatologica
• Indice Breslow
• Indice Clark
• Ulceratie
• Nr mitoze/mm2,
• +/- infiltrat limfocitar
peritumoral
 Diagnostic histopatologic in melanom
Crestere orizonatala:
Asimetrie, margini imprecise
Arhitectura proliferare pagetoida;
proliferare lentiginoasa;cuiburi tumorale
neregulate, cu tendinta la confluare ;
infiltrat limfocitar dermic
Citologie: atipie uniforma nucleara/
citoplasmatica

Crestere verticala:
Arhitectura: mase tumorale
dermice;Infiltrat limfocitar varibil
Citologie: atipie uniforma nucleara/
citoplasmatica
Lipsa maturarii celulare
Mitoze intradermice
Diferentiere epitelioida/ fuziforma
 Prognostic

 Indice Breslow
 Ulcerarea tumorala, activitatea mitotica
 Metastazare ganglionară
 Numarul ganglionilor afectati si volumul metastatic

 Metastazare: limfatică* ( <70%)

hematogenă* (30%)
contiguitate

* neoangiogeneză
 STADIALIZARE - Clasificarea TNM A MELANOMULUI (American Joint Committee Of Cancer 2018)
Clasificare T (Tumoră primară) Grosime tumorală (Indice Breslow) Parametri prognostici adiționali
Tis Tumoră in situ
Tx Grosime tumorală necunoscută/ nu poate fi determinată
T0 Tumoră primară ocultă
T1 <1 mm
T1a <0.8 mm Fără ulcerație
T1b < 0.8 mm Cu ulcerație
0.8-1.0 mm Cu/Fără ulcerație
T2 1.01-2 mm
T2a >1.0-2.0 mm Fără ulcerație
T2b >1.0-2.0 mm Cu ulcerație
T3 2.01 - 4 mm
T3a 2.01 - 4 mm Fără ulcerație
T3b 2.01 - 4 mm Cu ulcerație
T4 >4 mm
T4a >4 mm Fără ulcerație
T4b >4 mm Cu ulcerație
Clasificare N (Ganglioni limfatici regionali) Număr de ganglioni loco-regionali cu metastaze Metastaze satelite/în tranzit
Nx Status ganglionar ne-evaluat
N0 Fără metastaze ganglionare
N1 Un ganglion afectat, sau metastaze în tranzit/satelite absente
N1a Un ganglion afectat, clinic ocult absente
N1b Un ganglion afectat, clinic manifest absente
N1c Fără afectare ganglionară prezente
N2 2-3 Ganglioni
N2a 2-3, metastaze clinic oculte absente
N2b 2-3, cel putin unul cu metastaze clinic manifeste absente
N2c 1 ganglion afectat prezente
N3 ≥4 sau Metastaze satelite/în tranzit
N3a ≥4, metastaze oculte absente
N3b ≥4, minim unul cu metastaze clinic manifeste absente
N3c ≥2, clinic ocult/manifest si ganglioni aderenți prezente
Clasificare M (metastaze la distanță) Localizare metastaze Nivel LDH seric
M1a Piele, țesut subcutanat, ganglioni limfatici extraregionali; M1b Plămîn; M1c Alte localizări viscerale 0 Normal /1 Crescut
extra- SNC; M1d sistem Nervos Central (SNC)
STADIALIZARE CLINICO-PATOLOGICA A MELANOMULUI (American Joint Committee Of Cancer 2018)
Stadiu Tumora primara (pT) Metastaze ganglionare Metastaze la Rata supraviețuire
loco-regionale (N) distanta (M) la 5 ani
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0 99%
IB T1b N0 M0 97%
T2a N0 M0
IIA T2b N0 M0 94%
T3a N0 M0
IIB T3b N0 M0 87%
T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0 82%
IIIA T1a/b-T2a N1a/N2a M0 93%
IIIB T0 N1b, N1c M0 83%
T1a/b-T2a N1a/ N2a M0
T2b/T3a N1a-N2b M0
IIIC T0 N2b, N2c, N3b sau N3c M0 69%
T1a-T3a N2c sau N3a/b/c M0
T3b/T4a Orice N ≥N1 M0
T4b N1a-N2c M0
IIID T4b N3a/b/c M0 32%
IV Orice T, Tis Orice N M1 6-19%*
 Tratamentul melanomului
Tumora primară (stadii I, II)
 Excizia totală cu margine de siguranţa adecvată

Grosime tumorala Margine de siguranta

In situ 0,5 cm
<2mm 1-2cm
>2mm 2 cm
 Biopsia excizională/excizia in 2 timpi
 Chirurgia micrografică Mohs (in unele cazuri)

 Radioterapie: in caz de excizie incompleta (tumora extinsa, localizare

dificila, comorbiditati)

 Biopsia ganglionului santinela pentru tumori >1mm si/sau ulceratie, in scopul

stadializarii
 Tratamentul melanomului
Metastazare loco-regionala (Stadiul III)
 Biopsia ganglionului santinela (SLNB)
 Limfadenectomia regionala completa daca SLNB + sau
macrometastaze clinic prezente
 Limfadenectomia curativă/paliativă
 Excizia chirurgicala a metastazelor in tranzit/satelite
 Limfadenectomia electiva de rutina ( SNLB- sau ne-efectuat) NU se recomanda
 SLNB are rol diagnostic/stadializare, nu influenteaza supravietuirea

• Perfuzia izolata a membrului inferior/superior ( tumori primare

sau metastaze in tranzit sau ganglionare inoperabile, dar localizate strict la
nivelul unui membru)
• Radioterapie post-operatorie (metastaze ganglionare masive)
 Tratamentul melanomului
Tratament adjuvant (Stadiu III post-limfadenectomie)
 Interferon-α (IFN α)
 IFN doze inalte (20x106 IU IFNα/m2x5/saptamina.i.v.x 4 saptamini +10x106
IU IFN α /m2x3/saptamina s.c. x11 luni)
 IFNα doze medii şi mici ( 3x106 UI x 3/saptamina s.c x 18 luni)
 PEG-IFN α (6ug/kg/sapt. X8 sapt. +3ug/kg/sapt 5 ani)

 Creste rata de supravietuire fara metastaze la 5 ani cu ~17%

 Amelioreaza supravietuirea globala la 5 ani cu ~ 10 %
 Eficienta tinde sa fie mai mare la pacientii cu metastaze microscopice ( N1a)
 Nu s-a dovedit pana in prezent superioritatea uneia din schemele de dozare
 Tratament cu toleranta acceptabila (doze mici)
 Stadii IIB, IIC: IFN posibil eficient. Studii clinice in curs
 Alternative terapeutice: imunoterapie, terapii tinitite aprobate
 Chimioterapia NU este recomandata in tratamentul adjuvant
 Tratamentul melanomului
Tratamentul melanomului metastatic (Stadiu IV)
• Testare mutatii genetice BRAF, NRAS, c-KIT, GNA11, GNAQ (>80% din melanoame)
• IMUNOTERAPIE ( inhibitori ai moleculelor de control al raspunsului imun)
• Ipilimumab ( anticorp uman monoclonal anti-CTLA 4)( cytotoxic-T-Lymphocyte
associated protein 4)
• Rata de raspuns <15%, supravietuire mediana 11.3 luni (vs. 9.1 Dacarbazina)
raspuns de lunga durata, efecte adverse severe autoimune
• Pembrolizumab, Nivolumab: anticorpi anti-PD1/PD1L : rata raspuns>40%, de
durata
• TERAPII TINTITE (blocanti ai produsilor oncogenelor mutate) (Pacienti cu mutatii
BRAF V600):
Vemurafenib (inhibitor selectiv al B-Raf) : 13.6 luni supravietuire mediana (vs.
9.7 luni Dacarbazina), 57% rata raspuns (vs. 8.6% Dacarbazina)
Dabrafenib (Inhibitor selectiv al Braf)
Tramatinib (inhibitor selectiv MEK1, MEK2- molecule activate de BRAF)
• Pacienti cu mutatii C-Kit: Imatinib (in curs de evaluare)
• Pacienti cu mutatii N-RAS: Tramatinib, inhibitori MEK in studii clinice
 Tratamentul melanomului
Tratamentul melanomului metastatic (Stadiu IV)
• Chimioterapie: NU se recomanda in linia I de tratement. Se poate adminstra
daca participarea la studii clinice sau administrarea de tratamente noi
imunoterapeutice sau terapii tintite nu posibila/eficienta
 Monochimioterapie:
Dacarbazin (rata de raspuns 10-20%, fara ameliorare semnificativa a
supravietuirii globale, remisie completa posibila in cazuri individuale)
 Polichimioterapie
Alcaloizii de vinca (vindesina, vincristina, vinblastina)
Taxani (paclitaxel, docetaxel)
Derivati de platina (cisplatin)
Varia taxoli, retinoizi
 Biochimioterapie ( chimioterapie + IL2)
• Raspuns mai bun initial, nu modifica semnificativ supravietuirea globale
• Radioterapia: paliativ, antialgic, reducere tumorala ( metastaze osoase,
cerebrale, ganglionare, post-excizii incomplete)
 Tratamentul melanomului
Tratamentul melanomului metastatic (Stadiu IV)

Terapii experimentale/ studii clinice

 Immunoterapie: anticorpi anti-PD-1; vaccinuri antitumorale.
 Inhibitori ai cascadelor de semnalizare celulara : P13K
(phosphoinositide-3 kinase) , Akt (inhibitor al protein-kinasei B).
 Agenti antiangiogenici : inhibitori ai VEGF (vascular endothelial
growth factor)
 Terapii intralezionale: electrochemoterapia, virusuri.
 Preventia melanomului
 Fotoprotecţie (preventie primara):
 Evitarea expunerii excesive la soare (arsuri)
 Evitarea fotoexpunerii in orele “de varf” (10h00-16h00)
 Pălărie de soare, imbracaminte protectoare, umbrele,
parasolar
 Creme fotoprotectoare (SPF>15)
 Evitarea bronzarii artificiale
 Depistare precoce (preventie secundara)
 Autoexaminare
 ABCDE
 Consult dermatologic periodic
 Consult dermatologic imediat ce apare o
leziune suspecta
 Carcinoame epiteliale
Neoplazii maligne de origine keratinocitară
 Epitelioame cutanate (NMSC)
 Incidenţa carcinoamelor cutanate creşte cu 3-6% în medie anual
(Europa, America de Nord, Australia)
 Incidenţa în populaţia albă (emisfera nordică):
25 /100000 /an
 Mortalitate: 3,5/ 100000/ an,
 Vârsta mediană de diagnostic: 59 ani

 Carcinom bazocelular : risc pe durata vieţii: 30%

 Carcinom spinocelular : risc pe durata vieţii: 7-11%
 Factori etio-patogenici
 Genetici
 Defect reparare ADN (xeroderma pigmentosum)
 Epidermodisplazia veruciformă
 Albinism
 Sd. Gorlin
 Mutatii p53 ( cel mai frecvent de tip UV-indus)
 Imunologici
 Imunodepresia (iatrogen,transplant,HIV, neoplazii etc.)
 Factori de mediu
 Fotoexpunerea (naturală/artificială)
 Infectii virale (HPV )
 Radiaţii ionizante
 Substanţe chimice cancerigene (gudroane,
arsenic, halogeni, fumatul)
 Leziuni preexistente: traumatisme cronice,
inflamatii cronice, cicatrice, precanceroze
 Dieta (grasimi)
 Epiteliom bazocelular
 Carcinom dezvoltat din keratinocitele stratului
bazal, la nivelul foliculului pilos
 Se dezvolta in zone de fotoexpunere cronica-
predominant la nivelul fetei/ scalpului
 Favorizeaza persoanele in varsta, cu fototip
I/II ( fotosensibil), cu istoric de fotoexpunere
cronica, indelungata
 Evolutie local agresiva (ulcerare, mutilare)
 De obicei nu metastazeaza
 Carcinom bazocelular (CBC)- Forme clinice
 CBC Nodular
 Se dezvolta de obicei la nivelul extremitatii cefalice. Cel mai frecvent tip
 Aspect clinic de papula/nodul translucid, de culoarea pielii sau eritematos, cu
suprafata neteda, telangiectazii in suprafata. In evolutie capata depresiune
centrala si marginea ia aspect boselat “sirag de perle”
 CBC nodulo-ulcerativ: margine boselata, centru ulcerat, acoperit cu crusta hematica
 CBC terebrant (ulcus rodens). Ulceratie extensiva, profunda, cu distrugerea
structurilor subiacente
 CBC superficial ( pagetoid)
 Aspect de placa bine delimitata, discret eritematoasa, scuamoasa, cu margine
usor elevata, asimptomatica, cu extindere lenta.
 Mai frecvent pe trunchi
 CBC morfeiform:
 Aspect de placa sclero-atrofica, deprimata, asemanatoare unei cicatrici, cu
contur neregulat si margini imprecis delimitate. Frecvent infiltrare extinsa,
dincolo de marginile aparente clinic
 CBC pigmentat. Nodul/placa pigmentata. Poate fi confundat cu un melanom
 Carcinom Spinocelular
 Carcinom dezvoltat din keratinocitele
stratului spinos
 Dezvoltat pe zone de fotoexpunere cronica,
radioterapie, expunere la carcinogeni
chimici (hidrocarburi, arsenic, gudroane),
leziuni cutanate cronice, de durata (cicatrici,
ulceratii/traumatisme/inflamatii cronice);
HPV (genital)
 Risc global* de metastazare 3-4%
 Rolul HPV în carcinoamele ano-genitale
• HPV 16,18, 31, 45 in 80% din  SCC HPV-negative
carcinoamele ano-genitale  Lipsa corelării dintre
• Oncogene din genomul HPV ce infecţia HPV (♂) şi
induc immortalizarea carcinom cervical la
keratinocitelor prin interactiunea cu parteneră
p53, p105RB
• Antecedente de condiloame ano-
genitale: 6-8x risc de SCC ano-
genital
• Carcinom verucos : HPV 6,11

2 mecanisme etiopatogenice?
• HPV-dependent (tineri, sexual activi)
• HPV-independent (vârstnici)
Tratament Carcinoame Epiteliale
Excizie chirurgicală
Chirurgie micrografică (Mohs)
Curetaj
Electrocauterizare
Crioterapie
Cauterizare chimică
Laser (CO2)
Terapie fotodinamică (PDT)
Radioterapie
Chimioterapie locală (5-Fluorouracil)
Imunoterapie :Imiquimod, IFN
Inhibitori ai caii de semnalizare hedgehog (CBC)
Polichimioterapie (metastazare CSC)
 Cancerul cutant este o forma frecventa de cancer
 Cancerul cutanat este o asociat cu morbiditate si
mortalitate semnificative
 Melanomul este curabil doar în faza incipientă
 Melanomul in faza avansată este mortal
 Expunerea excesivă la soare favorizează apariţia
cancerelor cutanate si in special a melanomului
 Cancerul de piele este vizibil!
 Reducerea incidenţei, morbiditatii si mortalităţii
cancerului cutant:

PREVENŢIE
 Limfoame cutanate
Proliferari maligne, clonale de limfocite in piele
 Limfoame cutanate

 Limfoamele cutanate primare sunt limfoame non-Hodgkiniene cu

origine extra-ganglionara

 Clasificare in functie de tipul limfocitului de origine:

 Limfoame cu celule T (~2/3 cazuri)
 Limfoame cu celule B (~1/3 cazuri)
 Limfoame cu celule NK sau plasmacitoide (foarte rar)

 Incidenta globala: ~1/100 000/an

 Clasificarea limfoamelor cutanate OMS 2008
Limfoame cutanate cu celule T si NK (CTCL) Limfoame cutanate cu celule B (CBCL)
Micozis fungoides (MF) Limfom cutanat primar cu celule B folicular
MF Foliculotropic
Reticuloza pagetoida Limfom cutanat primar cu celule B din zona
Granulomatous slack skin marginala
Sindrom Sézary Limfom cutanat primar difuz cu celule B
Leucemia/limfomul cu celule T mature mari- al gambei

Boli limfoproliferative cutanate primare CD30+ Limfom cutanat primar difuz cu celule B
mari- alte tipuri
Papuloza limfomatoida Limfom cutanat primar intravascular cu
Limfoame cutanate primare cu celule mari anaplastice celule B mari
Limfomul subcutanat cu celule T similar paniculitei
(panniculitis-like)
Limfomul extraganglionar cu celule NK/T, tipul nazal Neoplasme hematologice cu celule
Limfomul cutanat primar cu celule T δ/γ precursor
Neoplasm hematodermic CD4+,CD56+
Limfoame cutanate primare agresive epidermotropice cu celule
(neoplasm cu celule plasmacitoide
T CD8+,
dendritice)
Limfoame cutanate primare cu celule T pleomorfe de
dimensiuni mici/medii
Limfom cu celule T periferic nespecificat
 Limfoame cutanate - Diagnostic
 Clinic:
 Leziuni cutanate
 Palpare ganglioni limfatici periferici, ficat, splina
 Simptomatologie tip B (transpiratii nocturne, febra, scadere ponderala)
 Analize sange periferic
 Hemoleucograma completa, +/-frotiu sange periferic
 VSH, Prot.C. reactiva, ALT ,APT, creatinina, LDH, electroliti
 Serologie: HTLV ( human T-lymphotropic virus), B. Burgdorferii (CBCL)
 FACS limfocite periferice pentru raporturile CD8/CD4, CD3+/CD7 si
CD3+/CD26
 Punctie-Biopsie medulara: pentru suspiciune CBCL
 Histopatologie
 Imunohistochimie (markeri CD)
 Biologie moleculara (PCR pentru testarea monoclonalitatii):
 TCR-γ PCR (CTCL)
 IGH-PCR si PCR pt Borrelia Burgdorferii (CBCL)
 Micozis fungoides
 Forma de CTCL, descrisa de Alibert (1806), Bazin (1876)
 Clinic:
 3 stadii: macule, placi, noduli/tumori
 Stadiu I/II: ani/decenii
 Macule/placi eritematoase sau hiperpigmentate, net delimitate,
contur policiclic
 Infiltrare variabila; scuame fine
 Afectare scalp: alopecie ( mucinoza foliculara)
 Stadiu III: noduli eritematos- violacei, tendinta ulcerare
 Histopatologie: infiltrat dermic cu limfocite T atipice, cu
epidermotropism (abcese Pautrier), majoritar CD8+. Diagnostic
frecvent intarziat
 Prognostic: relativ bun
 Sindrom Sézary

 S. Sézary: Eritrodermie, limfadenopatie generalizata, aspect

leucemic in sange periferic
 Clinic cutanat: Eritrodermie, hiperkeratoza, ragade, prurit
intens
 Diagnostic: limfocite atipice (Sézary), mari, cu nucleu
cerebriform pe frotiu sange periferic
 Criterii de diagnostic ( cel putin 1 prezent):
 CD4/CD8>10
 >1000 celule Sézary/ml
 Identificare clona circulanta
 Prognostic moderat, corelat cu intensitatea eritrodermiei
 Clasificarea TNMB- Micozis fungoides si S.Sézary
(ISCL/EORTC)
Categorie Definitie
T: piele T1 Macule, papule si placi > 10 % suprafata cutanata a) Macule
b) Placi ± macule
T2 Macule, papule si placi > 10 % % suprafata cutanata a) macule
b) Placi ± macule
T3 Una sau mai multe tumori (≥ 1 cm)
T4 Eritrodermie (> 80 % suprafata cutanata)
N: Ganglioni N0 Fara ganglioni limfatici palpabili clinic
limfatici N1 Ganglioni limfatici palpabili; fara semne histologice de CTCL a) Clona absenta
(NCILN0–2) b) Clona prezenta
N2 Ganglioni limfatici palpabili; histologic: infiltrat de tip limfom cu a) Clona absenta
celule T(NCILN3) b) Clona prezenta
N3 Ganglioni limfatici palpabili; histologic: infiltrat de tip limfom cu
celule T (NCILN4), clonalitate +/-
Nx Ganglioni limfatici clinic anormali, fara confirmare histopatologica

B: sange B0 Fara limfocite atipice in sange periferic (< 5 %) a) Clona absenta

periferic b) Clona prezenta
B1 Limfocite atipice prezente in sange periferic (> 5 %) a) Clona absenta
b) Clona prezenta
B2 Celule Sézary≥1,000/ml cu rearanjare genica clonala a TCR
M: visceral M0 Fara afectarea organelor interne
organs M1 Afectare viscerala confirmata histopatologic
Stadializare Micozis fungoides si Sd. Sezary
(ISCL/EORTC 2007)

Stadiu T N M B Supravietuire la 10
ani
IA 1 0 0 0,1 93%
IB 2 0 0 0,1 86%
IIA 1-2 1/2 0 0,1 72%
IIB 3 0-2 0 0,1 51%
IIIA 4 0-2 0 0 50%
IIIB 4 0-2 0 1
IVA1 1-4 0-2 0 2 24%
IVA2 1-4 3 0 0-2
IVB 1-4 0-3 1 0-2
 Stadiu Supra-
vietuire
Tratament Micozis Fungoides; S. Sézary
la10 ani
Linia I Linia II
IA 93% Steroizi topici clasa 3,4 Carmustina topic
PUVA/UVB-311
Radioterapie leziuni solitare
IB 86% PUVA (+/- interferon-α/ bexaroten) Electronoterapie
IIA 72% PUVA (+/- interferon-α/ bexaroten)
IIB 51% PUVA + interferon Metotrexat, Gemcitabina, Doxorubicina
PUVA+ bexaroten Inhibitori HDAC (SAHA, romidepsin)
Radioterapie leziuni solitare Anticorpi anti- α-CD25; Electronoterapie
T
IIIA 50% PUVA + interferon/ bexaroten
IIIB + fotoforeza extracorporala (ECP)

IVA1 24% PUVA + interferon Metotrexat, Gemcitabina, Doxorubicina

IVA2 PUVA+ bexaroten Romidepsin, Ac.anti-α-CD25; Electronoterapie;
+ fotoforeza extracorporala(ECP) CHOP; alemtuzumab, cladribina, fludarabina,
IVB ciclofosfamida,
Ac.anti-CD30 + inhibitor mitotic; Ac.anti-CCR4.
S. Sézary ECP,+ interferon-α si/sau bexarotene chlorambucil/steroizi, bexaroten, MTX, denileukin
PUVA +interferon-α si/sau bexarotene diftitox, electronoterapie, alemtuzumab, vorinostat,
romidepsin, fludarabine, cladribine,gemcitabine.
CHOP : ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisolona)
 Papuloza limfomatoida
 Boala limfoproliferativa cutanata primara, CD30+

 Clinic: papule unice/multiple, cu tendinta

la ulcerare centrala si ulterior remisie
spontana
 Histopatologic: infiltrat cu limfocite mici,
CD3+,CD4+, rare limfocite mari, atipice,
CD30+
 Prognostic:
 Evolutie naturala auto-limitata,
afectare strict cutanata
 Prognostic bun
 Limfom secundar posibil-
monitorizarea e necesara
 Limfom cutanat primar cu celule T mari anaplastice

 Boala limfoproliferativa cutanata primara, CD30+ ( >75% din

celulele tumorale)
 Clinic: noduli unici/grupati, cu ulcerare centrala. Rezolutie
spontana a leziunilor posibila dar rara, tendinta marcata de
recurenta
 Prognostic: 10% afectare extracutanata, evolutie indolenta,
prognostic bun
 Tratament:
• excizie/radioterapie locala ( leziuni solitare)
• Metotrexat, PUVA
• Interferon-α, bexaroten
• Brentuximab vedotin (anticorp monoclonal anti-CD30 +
antimitotic monometil-auristatin E) (studii clinice)
 Clasificarea TNMB Limfoame cutanate
(exceptie Micozis fungoides si S. Sezary)
Categorie Definitie
T: Piele T1 Leziune unica a) Leziune unica < 5 cm diametru
b) Leziune unica > 5 cm diametru
T2 Afectare cutanata regionala: leziuni multiple a) Suprafata totala < 15 cm diametru
intr-o singura regiune topografica/2 regiuni b) Suprafata totala 15–30 cm diametru
adiacente c) Suprafata totala > 30 cm diametru
T3 Afectare cutanata generalizata a) Leziuni multiple in 2 regiuni
topografice ne-adiacente
b) Leziuni multiple in > 3 regiuni
topografice
N: N0 Fara afectare ganglionara
ganglioni N1 Afectare statie ganglionara periferica in zona
limfatici de drenaj a leziunilor cutanate
N2 Afectarea >= 2 statii ganglionare periferice
sau afectarea unei statii ganglionare in afara
ariei de drenaj a leziunilor cutanate

N3 Afectarea grupurilor ganglionare centrale

M: organe M0 Fara afectare viscerala
interne M1 Afectare viscerala
 Limfom cutanat primar cu celule B folicular
 Clinic: leziuni unice sau grupate, placi si tumori , scalp, fata, trunchi.
 Histopatologic:
 Infiltrate dermice, difuze sau nodulare, cu dispozitie foliculara, separate de
epiderm ( “Grenz zone”), fara afectare epidermica
 Celule tumorale de tip centrocit, mari, multilobulare, C20+, Bcl-6+.
Aditional celule T CD3+, reactive

 Diagnostic diferential: leziuni cutanate in

limfom Non-Hodgkin ganglionar
 Prognostic: evolutie lenta, cutanata;
prognostic bun
 Tratament:
• Linia I: Excizie/radioterapie locala;
Antibioterapie ( B. Burgdorferii)
• Rituximab ( ac. Anti-CD 20)
(intralezional/sistemic)
• Interferon-α, corticosteroizi
• Linia II (chimioterapie): rituximab+
bendamustina/ gemcitabina/doxorubicina
 Limfom cutanat primar difuz cu celule B mari
Doua tipuri: tip membru inferior
alte tipuri (foarte rar, de obicei afectare cutanata in cadrul unor
limfoame sistemice)
• Clinic: noduli intens eritematosi, cu crestere rapida, la nivelul membrelor
inferioare.
 Histopatologic:
 infiltrate dermice difuze, adesea extinse subcutanat, separate de epiderm
(“Grenz zone”); benzi monomorfe de centroblasti si imunoblasti, CD20+ si
bcl-2+
 Prognostic: tendinta la extindere extracutanata, prognostic defavorabil (55%
supravietuire la 5 ani), mai bun in caz de leziuni unice
 Tratament:
• Excizie/radioterapie locala
• Rituximab+CHOP
• Rituximab + doxorubicina/gemcitabina
 Angiosarcomul Kaposi
Neoplazie multifocala a endoteliului
vascular
 Angiosarcomul Kaposi

 Descris de Moritz Kaposi (1872)

 Boala angio-proliferativa multifocala asociata cu infectia cu
Herpes virus 8
 Co-factori etio-patogenici: imunosupresia, staza limfatica,
medicamente (antimalarice, nitriti); agenti toxici
 Controversa: proliferare multicentrica reactiva a endoteliului
vascular indusa de infectia cu HSV8 vs. neoplazie maligna
vasculara monoclonala
 Procese patogenice: proliferare, inflamatie, angiogeneza
 Evolutie variabila, de obicei indolenta, rara afectare viscerala
(limfatica, pulmonara, gastrointestinala) sau anaplazie, atipii
citologice absente
 Forme clinice

 Forma clasica (benigna, mediteraneana)

 Forma asociata HIV (epidemica)
 Forma endemica Africana (la barbatii de culoare, 25-40 ani;
subforma limfadenopatica la copii mici ( <3 ani); prognostic
defavorabil
 Forma asociata imunosupresiei iatrogene (post transplant,
terapie imunosupresoare, chimioterapie)

 HSV -8 prezent in 95% din cazurile de KS indiferent de forma

 Prevalenta HSV-8 in populatie creste cu varsta, variaza
geografic (<5% Europa, SUA, 35% Italia, 87% Botswana), se
coreleaza cu prevalenta KS
 Angiosarcom Kaposi-
aspecte comune
 Clinic: macule, papule si placi,
noduli de culoare variabila
roz- rosu- albastrui, violaceu,
brun. Nodulii au tendinta la
sangerare.
 Histopatologic: spatii
vasculare de neoangiogeneza,
delimitate de endoteliu
rudimentar, cu extravazare
de eritrocite, si separate de
benzi de celule fusiforme,
pleomorfe.
 Forma clasica benigna
 Afecteaza barbatii in varsta, in special in
populatiile din regiunea mediteraneana
sau evreii ashkenazi
 Sex ratio M:F= 10:1
 Afectare a membrelor inferioare,
evolutie lenta, centripeta, indolenta.
 Rar afectare ganglioni limfatici/viscerala
 Complicatii: sangerare, staza
venoasa/limfatica, durere
 Mecanism patogenic: imunosenescenta
 Forma epidemica ( HIV-asociata)

 Cea mai frecventa neoplazie la

pacientii cu SIDA inainte de
introducerea terapiei HAART
 Frecvent semn de prezentare al SIDA
 Debut abrupt, de obicei central
(trunchi, fata), evolutie rapida,
afectare viscerala mai frecventa
 Incidenta redusa dramatic dupa
introducerea HAART
 Angiosarcomul Kaposi - Tratament
 Tratament local
 Excizie chirurgicala
 Electrocauterizare
 crioterapie
 Laser co2
 Radioterapie/ terapie cu
fascicol de electroni
 Electrochemoterapie
 Retionoizi topici
 Imiquimod
 Chimioterapie intralezionala
( Vinblastina, vincristina)
 Tratament sistemic
 Restabilirea imunitatii
 Imunomodulatori (dapsona)
 Doxorubicina (liposomala/PEG)
 Taxoli
 Interferon alfa
 HAART (in HIV)
 Experimental: inhibitori ai
angiogenezei, inhibitori ai
tirozin-kinazei, matrix
metaloproteinaze