DIABETUL ZAHARAT

DIABETUL ZAHARAT - definiţie

DIABETUL ZAHARAT defineşte o tulburare metabolică complexă care poate

avea etiologie multiplă, caracterizată prin hiperglicemie cronică asociată
cu modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din
deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele.
WHO

Hiperglicemia cronică din diabet se asociază pe termen lung cu alterări,

disfuncţii sau insuficienţă ale diferitelor organe, în special ale ochilor,
rinichilor, nervilor, inimii, vaselor sanguine.

The Expert Committee on the Diagn.and Classif. of Diabetes Mellitus (from the ADA) Diab.Care 2004; Vol 27, suppl 1 S5 to S10
 2007… diabetul zaharat
– Prima cauza de orbire

– Prima cauza de insuficienta renala si boala renala care

necesita dializa si transplant

– Prima cauza de amputatie

– 2–4 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la diabetici

fata de nediabetici
– 15 ani scurtarea sperantei de viata fata de nediabetici
– A 6-a cauza de deces dintre toate bolile

The Centers for Disease Control and Prevention, USA

Diabetul zaharat
• Diabet - în Greacă
înseamnă “fântână”

• Zaharat – în Latină
înseamnă “miere”
Insulina - secreţie
Insulina - efecte
 Controlul hormonal al glicemiei
Insulina
Efect net: scăderea glicemiei
 înlăturării glucozei din sânge
- intrării glucozei în celule
- glicogenezei
 eliberării glucozei din depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei şi cetogenezei
- catabolismului proteic
Hormoni de contrareglare
Efect net: creşterea glicemiei
 înlăturării glucozei din sânge
- intrării glucozei în celule
- glicogenezei
 eliberării glucozei din depozite
- glicogenolizei
- gluconeogenezei
- lipolizei şi cetogenezei
- catabolismului proteic
Hormonii de contrareglare -
secreţie
Hormonii de contrareglare -
efecte
Clasificarea DZ
1. DZ tip 1 mediat imunologic,
insulinodependent

2. DZ tip 2 cu insulinorezistenţă,
insulinoindependent

3. DZ secundar

4. DZ gestaţional
 CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Tip 1 (distrucţia celulelor beta care conduce de obicei la insulinodeficienţa

absolută)
autoimun
idiopatic

Tip 2 (datorat predominant insulinorezistenţei cu relativă insulinodeficienţă

până la defect predominant de secreţie cu sau fără insulinorezistenţă)

Alte tipuri specifice

defecte genetice ale funcţiei celulei beta
defecte genetice ale acţiunii insulinei
boli ale pancreasului exocrin
endocrinopatii
indus de administrarea de medicamente sau chimice
infecţii
forme rare de diabet mediat imun
alte sindroame genetice care se pot asocia cu diabetul

Diabetul gestaţional
1. Diabetul zaharat de tip I
1. Diabetul zaharat de tip I
2. Diabetul zaharat de tip II
 Indicaţiile screening-ului pentru DZ la subiecţii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de
3 ani
• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la
intervale mai scurte la:
- persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaţional
- hipertensivii
- cei cu HDL  35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥ 250 mg/dl
- cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare
2. Diabetul zaharat de tip II
 DZ de tip I şi DZ de tip II
DZ tip I DZ tip II

Vârsta de debut < 40 ani > 40 ani

Greutatea corporală normală crescută

(80% = obezi)
Deficitul de insulină ABSOLUT RELATIV

Complicaţia acută coma cetoacidozică coma hiperosmolară

majoră
Debutul clinic acut, cu progresiv,
simptomatologie clasică simptomatologia clasică
rară
Tratament insulină - obligatoriu regim alimentar şi
toată viaţa medicaţie antidiabetică
orală
Simptomatologia DZ
ACANTHOSIS NIGRICANS
Complicaţiile DZ
Complicaţiile DZ -
Cetoacidoza
diabetică
Complicaţiile DZ -
Hipoglicemie
Diagnosticul de laborator
în diabetul zaharat
Criterii de diagnostic în
diabetul zaharat
• Simptome clinice
– poliurie, polidipsie, scădere în
greutate
• Glicemie ocazională > 200 mg/dl

• Glicemie a jeun  126 mg/dl

• TTGO – glicemia la 2h după ingestia

de 75g glucoză  200 mg/dl
Testele specifice în diabetul
zaharat
• TESTE STATICE
• Glicemia à jeun
• Glicozuria
• Corpii cetonici urinari
• Hemoglobina glicozilată

• TESTE DINAMICE
• TTGO
• TTG iv
• Profilul glicemic

• TESTE SPECIALE
• Insulina serică
Glicemia à jeun
TEHNICĂ
• post de 6-8 ore anterior determinării
• plasmă venoasă
• metoda enzimatică cu hexokinază
- de referinţă
Glicemia à jeun
VALORI NORMALE
• adult: 70 – 105 mg/dL; 3.9 – 5.8 mmol/L
• la copii până la 2 ani: 60–100 mg/dL
• nivele critice: 50 sau 400 mg/dL
• glicemia bazală normală nu exclude prezenţa
DZ

PATOLOGIC
• glicemia à jeun ≥ 126 mg/dl
la 2 determinări
Modificări patologice
 Glicemiei à jeun

• DZ
• glicemia de stres: efort intens, emoţii
puternice, şoc, arsuri severe, IMA, AVC
• tulburări endocrine: feocromocitom,
acromegalie, sindrom Cushing
• afecţiuni pancreatice: pancreatită acută şi
cronică, fibroză chistică
• alte afecţiuni: IRC,
afecţiuni hepatice
cronice
Modificări patologice
 Glicemiei à jeun

• afecţiuni pancreatice: insulinom

• tulburări endocrine: boala Addison,
hipotiroidism
• tulburări hepatice severe: intoxicaţii cu
arsenic
• tulburări funcţionale: postgastrectomie,
malabsorbţie
• tumori
Testele specifice în diabetul
zaharat
• TESTE STATICE
• Glicemia à jeun
• Glicozuria
• Corpii cetonici urinari
• Hemoglobina glicozilată

• TESTE DINAMICE
• TTGO
• TTG iv
• Profilul glicemic

• TESTE SPECIALE
• Insulina serică
Glicozuria şi cetonuria
Glicozuria şi cetonuria
Glicozuria şi cetonuria
Glicozuria şi cetonuria
Glicozuria
METODE
• cantitative, enzimatice (< 0,5 g/zi, 1-
15 mg/dL)

• calitative: Urine dipstick – glucose:

Clinistix, Diastix, Chemstrip
– majoritatea bandeletelor utilizează metoda
oxidazei sau peroxidazei
– pot detecta valori
de 50 mg/dl
Testele specifice în diabetul
zaharat
• TESTE STATICE
• Glicemia à jeun
• Glicozuria
• Corpii cetonici urinari
• Hemoglobina glicozilată

• TESTE DINAMICE
• TTGO
• TTG iv
• Profilul glicemic

• TESTE SPECIALE
• Insulina serică
Testele specifice în diabetul
zaharat
• TESTE STATICE
• Glicemia à jeun
• Glicozuria
• Corpii cetonici urinari
• Hemoglobina glicozilată

• TESTE DINAMICE
• TTGO
• TTG iv
• Profilul glicemic

• TESTE SPECIALE
• Insulina serică
 Hemoglobina glicozilată

• monitorizarea DZ pe 6-8 săptămâni

anterioare efectuării analizei
• determinări Hb A1c de 2-4 ori/an
Hemoglobina glicozilată
Hemoglobina glicozilată
• Hb glicozilată: 4-7% din Hb totală
Diabet zaharat bine controlat
Testele specifice în diabetul
zaharat
• TESTE STATICE
• Glicemia à jeun
• Glicozuria
• Corpii cetonici urinari
• Hemoglobina glicozilată

• TESTE DINAMICE
• TTGO
• TTG iv
• Profilul glicemic

• TESTE SPECIALE
• Insulina serică
Testul toleranţei la glucoză pe
cale orală (TTGO)
INDICAŢII

• glicemia à jeun: 100-125 mg/dl

• ereditate diabetică
• obezitate + HTA esenţială
• dislipidemii (HDL<35 mg/dL sau TG >250
mg/dL)
• afecţiuni pancreatice cronice

• glicozurie persistentă

• gravide cu AHC de DZ, feţi macrosomi, avort

spontan, cu glicozurie
Testul toleranţei la glucoză pe
cale orală (TTGO)
CONTRAINDICAŢII

• glicemie à jeun normală

• DZ diagnosticat
Interpretarea TTGO
Glicemia à jeun
• NORMAL < 110 mg/dl

• STG – 110-126 mg/dl

• Diabet zaharat
≥ 126 mg/dl
Interpretarea TTGO
Glicemia la 2h ore
• NORMAL < 140 mg/dl

• STG – 140-199 mg/dl

• Diabet zaharat
≥ 200 mg/dl
Testele specifice în diabetul
zaharat
• TESTE STATICE
• Glicemia à jeun
• Glicozuria
• Corpii cetonici urinari
• Hemoglobina glicozilată

• TESTE DINAMICE
• TTGO
• TTG iv
• Profilul glicemic

• TESTE SPECIALE
• Insulina serică
Testul de toleranţă la glucoză
intravenos
• indicat acelor bolnavi la care TTGO nu este
posibil (gastrectomizaţi, cu sindroame de
malabsorbţie) pentru a evidenţia scăderea
toleranţei la glucoză

• injectarea iv a glucozei şi urmărirea în

continuare a variaţiilor glicemiei:
– stabilirea consumului periferic al glucozei
– calcularea unui coeficient de asimilare
periferică a glucozei

• mai sensibil decât TTGO

Testele specifice în diabetul
zaharat
• TESTE STATICE
• Glicemia à jeun
• Glicozuria
• Corpii cetonici urinari
• Hemoglobina glicozilată

• TESTE DINAMICE
• TTGO
• TTG iv
• Profilul glicemic

• TESTE SPECIALE
• Insulina serică
Profilul glicemic
• se realizează la pacienţii
diagnosticaţi cu DZ

• dozarea repetată a glicemiei

– la ora 7.00, à jeun

– la 1-2 ore după

fiecare dintre cele
5 mese

– la ora 24.00
– la ora 3.00 -
glicemia atinge
valoarea cea mai mică
Testele specifice în diabetul
zaharat
• TESTE STATICE
• Glicemia à jeun
• Glicozuria
• Corpii cetonici urinari
• Hemoglobina glicozilată

• TESTE DINAMICE
• TTGO
• TTG iv
• Profilul glicemic

• TESTE SPECIALE
• Insulina serică
Insulina serică
• metodă radioimunologică

• Valori Normale: 6-26 μU/ml

• Patologic:
–  în DZ
–  în
• insulinom
• insulinorezistenţa din obezitate
• acromegalie
• sindrom Cushing
• boli hepatice severe
Controlul DZ
• Cea mai bună apreciere a echilibrului
metabolic din DZ
– Hb A1c
– profilul glicemic
Monitorizarea glicemiei

SMBG = Self Blood Glucose Monitoring

Monitorizarea glicemiei
Monitorizarea glicemiei
Monitorizarea glicemiei
Terapia in trepte a DZ2

Insulina +/- ADO

Terapie combinata

Monoterapie orala

Dieta+exercitiu fizic
Evaluarea pacientului cu
diabet zaharat
Educaţie terapeutică
Managementul stilului de viaţă
Controlul glicemiei şi monitorizarea clinică
Automonitorizare
Controlul tensiunii arteriale
Evaluarea cardiovasculară
Screening-ul oftalmologic
Afectarea renală
Afectarea nervoasă şi ,,îngrijirea picioarelor”
Suportul psihologic
IDF 2005
Monitorizeze si sa previna principalele
complicatii ale DZ2:
• Neuropatia diabetica
• Retinopatia diabetica
• Piciorul diabetic
• Nefropatia diabetica

Consilieze pacientul cu DZ2 cu privire la:

1. Controlul glicemic
2. Dieta si controlul greutatii
3. Reducerea consumului de alcool
4. Exercitiul fizic
5. Renuntarea la fumat

Efectueze dozarea glicemiei din

sangele capilar cu glucometrul
Optimizarea stilului de viata
Dieta. Exercitiul fizic.
DIETA
Reducerea
consumului de glucide
cu absorbtie rapida
• Reducerea
consumului de acizi
grasi satuarati;
• Reducerea
consumului de sodiu
Optimizarea stilului de viata
Dieta. Exercitiul fizic.

EXERCITIUL FIZIC

• Parte integranta a optimiza

rii stilului de viata pentru
pacientii cu DZ2
• Imbunatateste controlul
glicemic, lipidic si scade
HTA
• Creste sensibilitatea la
insulina
 ETAPELE ALCĂTUIRII UNEI DIETE

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

• Calculul aportului caloric
• Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice
şi a macronutrienţilor în grame.
• Alegerea alimentelor
• Distribuţia principiilor energetice pe numărul de
mese
• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de
gastrotehnie)

INDIVIDUALIZAREA DIETEI!
 ETAPELE ALCĂTUIRII UNEI DIETE

• Precizarea caracteristicilor generale ale dietei

• Calculul aportului caloric
• Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice
şi a macronutrienţilor în grame.
• Alegerea alimentelor
• Distribuţia principiilor energetice pe numărul de
mese
• Pregătirea corectă a alimentelor (reguli de
gastrotehnie)

INDIVIDUALIZAREA DIETEI!
 DIABETUL ZAHARAT TIP 2 –
OPŢIUNI TERAPEUTICE
insulinorezistenţa disfuncţie -celulară

Metformin Sulfoniluree
TZDs Meglitinide
Hiperglicemie
inhibitori de insulinoterapie
 glucozidază TZD?

Digestia şi absorbţia HC reducerea masei

-celulare

tratamentul obezităţii şi al dislipidemiei

DZ TIP 2 – AFECŢIUNE PROGRESIVĂ

În evoluţie, majoritatea
persoanelor cu diabet vor
necesita insulină pentru
obţinerea controlului
glicemic optim!
INDICATIILE INSULINOTERAPIEI in DZ2
Insulinoterapie definitiva
• DZ tip 1(LADA)
• DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la doze
suficiente nu induce controlul glicemic propus
• Complicatii cronice evolutive
• Insuficienta hepatica
• Insuficienta renala
Insulinoterapie temporara
• Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizari
• Interventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)
• Sarcina
• Coma hiperglicemica hiperosmolara