DIAGNOSTICUL CLINIC

DERMATOLOGIC
Anamneza
 antecedentele patologice familiale (importante
în dermatozele cu predispoziţie genetică, în
genodermatoze, în dermatozele infecţioase);
 antecedentele patologice personale (infecţii
bacteriene sau virale recente de exemplu, cu
semnificaţie în urticarie, eritem polimorf; dermatoze
autoimune sub tratament cronic imunosupresor);
 profesia, ocupaţia actuală/anterioară,
preocupările precum practicarea sportului, hobby-
uri (ce se pot corela cu expunerea la factori iritanţi,
sensibilizanţi, radiaţii UV, traume), statusul
economic (în legătură cu posibilitatea de a respecta
o dietă sau de a urma un tratament), obiceiurile
alimentare, tendinţa la consum de medicamente din
proprie iniţiativă.
Interogatoriul pacientului trebuie să precizeze
istoricul bolii:
momentul debutului bolii, aspectul şi aria
anatomică de distribuţie a leziunilor la debut;
durata evoluţiei, eventual periodicitatea
leziunilor, modificările de aspect, extensia
acestora;
eventualii factori declanşatori (de
exemplu: stress, factori fizici, medicamente)
sau agravanţi (de exemplu: radiaţii UV);
prezenţa sau absenţa simptomelor
subiective:
prurit – localizat (exemplu: tinea pedis) sau
generalizat (exemplu: scabie, urticarie);
continuu (exemplu: prurigo) sau cu variaţii
circadiene (exemplu: scabia);
durere – cu caracter de arsură, usturime
(exemplu: herpes simplu), pulsatilă, intensă
(exemplu: furuncul), nevralgică, atroce
(exemplu: herpes zoster).
eventualele tratamente efectuate
(autorizate sau nu) şi eficienţa lor
Examenul clinic local

Examinarea corectă a leziunilor presupune

condiţii bune de iluminare, de preferinţă
lumina naturală a zilei şi constă în:
- inspecţie:
vizualizarea întregii suprafeţe cutanate şi a
membranelor mucoase accesibile
consultului clinic – orală, genitală;
examinare cu ochiul liber sau sub lupă
pentru precizarea:
tipului lezional (maculă, papulă etc.);
formei leziunilor (geometrică, liniară,
arciformă, circinată sau policiclică
etc.);
culorii leziunilor;
aranjamentului, grupării şi
distribuţiei/simetriei leziunilor
(localizare electivă pe anumite arii
anatomice sau anarhică,
generalizata);
Leziuni liniare – au forma unei linii drepte si sunt
sugestive pentru:
• Dermatita de contact
• Nev liniar epidermic
• Lichen striatus.
Leziuni inelare (anulare) - sunt leziuni cu
aspect de inele, cu o zona centrala clara si pot
fi prezente in:
Granuloma annulare,
Unele eruptii medicamentoase,
Infectii dermatofitice
Sifilis secundar
Leziuni numulare – sunt circulare sau discoide:
eczema numulara
Leziuni in semn de tras la tinta – au aspect de
cercuri concentrice si sunt tipice in eritemul
polimorf
 Leziuni serpiginoase – au aspect de linii curbe
care se intretaie:
larva migrans cutanata
 Leziuni reticulare – aspect dantelat sau in retea:
cutis marmorata,
lichen plan oral
livedo reticularis.
Leziuni ombilicate – prezinta o
indentatie/depresiune centrala si sunt de obicei
virale:
molluscum contagiosum
herpes simplex.
Culoarea
 Rosie – in afectiuni inflamatorii sau infectioase.
Tumorile cutanate sunt adesea roz sau rosii.
Leziunile vasculare superficiale (angiomul in
pata de vin) pot avea culoare rosie.

 Portocalie – cel mai adesea in carotenodermie

(depunere cutanata de caroten secundara
excesului aportului de β-caroten prin dieta).

 Galbena – tipic apare in icter, xantelasme,

xantoame si pseudoxanthoma elasticum.
 Violacee :
 modificari vasculare (pete purpurice, vasculite;
 unele tumori (sarcomul Kaposi) si hemangioame pot
avea culoare violace;
 culoarea liliachie a pleoapelor sau eruptia heliotropa
sunt caracteristice dermatomiozitei.

 Nuante de albastru, argintiu sau gri – pot aparea prin

depuneri de metale sau medicamente: minocycline,
amiodarona, argint (argyria).
 Ariile cutanate ischemiate pot fi violaceu-albastrui sau
gri.
 Nevii dermici au aspect albastru.
Leziunile negre sau brun-negricioase:
melanocitare (nevi, melanom malign);
escare: obstructie vasculara prin
compresiune (necroza de decubit);
 infectii (ex. anthrax, fungi inclusiv Rhizopus,
meningococcemie);
- calcifilaxie,
- insuficienta arteriala sau
- vasculite.
ARANJAMENTUL LEZIUNILOR
Herpetiform – descrierea unui grup de
vezicule sau papule dispuse similar leziunilor
din herpes simplu(ex. dermatita
herpetiforma).
Zosteriform – descrierea leziunilor grupate, cu
distributie de-a lungul unui dermatom,
similare celor din zona zoster.
- palpare:
 superficială,pentru aprecierea temperaturii
cutanate, texturii de suprafaţă, lubrefierii;
 profundă, pentru evaluarea profunzimii,
consistenţei, sensibilităţii leziunilor.
- diascopia (vitropresiunea): aplicarea unei
presiuni asupra leziunii cutanate prin
intermediul unei lame de sticlă pentru:
 distingerea între eritem (vasodilataţie) care
dispare la această manevră şi peteşie
(extravazare de eritrocite) care persistă;
 pentru evidenţierea nodulilor
granulomatoşi din lupusul vulgar tbc;
- gratajul metodic (Brocq) – raclarea leziunilor
scuamoase cu o lamă sticlă sau o chiuretă
pentru aprecierea grosimii scuamelor,
aderenţei lor şi eventualei prezenţe a
semnului patognomonic pentru psoriazis
(semnul sângerării punctiforme a lui
Auspitz);
- examenul cu lampa Wood – proiectarea
fascicolului de UV al lămpii (λ =365nm) pe
scalp pentru decelarea firelor de păr
parazitate de fungi (microsporie, favus) sau
pe leziuni cutanate de pitiriazis sau
eritrasmă; determină apariţia unei
fluorescenţe caracteristice fiecăreia din
dermatozele enumerate mai sus.
Textura
Unele leziuni cutanate au o anumita textura
sugestiva pentru diagnostic.
Leziuni verucoase – au o suprafata
neregulata, rugoasa:
Veruci vulgare
Cheratoze seboreice
Lichenificarea
Induratia este rezultatul inflamatiei sau al
infiltratiei carcinomatoase. Pielea indurata
se palpeaza si are o consistenta dura:
paniculita,
piodermite
metastaze cutanate.
Examenul clinic al cavitatii orale necesita:

Iluminare corespunzatoare
Manusi sterile
Apasator de limba
Comprese sterile.
 Se examineaza fiecare regiune a cavitatii orale,
de la exterior spre interior:
 Aspectul extern al buzelor: simetrie, statusul
comisurilor, prezenta eventuala a respiratiei orale;
 Mucoasa labiala inferioara, vestibulul anterior si
versantul vestibular al gingiei inferioare:
 capul usor flectat, gura aproape inchisa, buza
inferioara va fi prinsa intre index si police cu
ajutorul unei comprese si trasa in afara si in jos);
 Mucoasa labiala superioara, vestibulul anterior si
versantul vestibular al gingiei superioare:
 capul pacientului in usoara extensie, gura
aproape inchisa, buza superioara prinsa intre
index si police si trasa in sus si in afara ;
Mucoasa jugala, regiunea retrocomisurala,
vestibulul lateral si versantul vestibular al
gingiei de fiecare parte:
 partea stanga: capul usor aplecat spre dreapta,
gura semideschisa, se indeparteaza comisura cu
un apasator de limba tinut in mana dreapta; apoi
apasatorul de limba se indreapta in sus in timp ce
buza inferioara este tinuta cu mana stanga prin
intermediul unei comprese sterile, astfel incat sa
se poata vizualiza regiunea retrocomisurala si
vestibulul inferior; apoi se indreapta apasatorul de
limba in jos in timp ce buza superioara este
ridicata cu mana stanga, ceea ce permite
examinarea vestibulului superior si a gingiei;
 Se realizeaza manevra simetric pentru examinarea
pe partea dreapta;
Mucoasa dorsolinguala:

capul usor flectat, gura deschisa larg, se prinde

partea anterioara a limbii cu o compresa tinuta in
mana stanga, apoi se trage usor limba in afara si
usor in jos in timp ce buza superioara este ridicata
cu ajutorul unui apasator de limba cu mana
dreapta, ceea ce permite vizualizarea fetei
dorsale a limbii pana la V-ul lingual.
Mucoasa pelvilinguala si marginea laterala a
limbii :

 pentru partea stanga – tragand varful limbii cu

mana stanga spre in sus si intorcand-o 90º in axul
sau in sens invers acelor de ceasornic,
indepartand cu apasatorul de limba obrazul stang
cu mana dreapta, vizualizand astfel marginea
linguala stanga pana la papilele foliate(planseul
posterior nu e vizibil);
 pentru partea dreapta – manevra simetrica;
Planseul lateral si posterior, partea laterala a
gingiei inferioare si mucoasa de tapetare a
ramurii montante mandibulare:

 pentru partea dreapta-capul flectat, se incarca si

se impinge limba spre linia mediana cu apasatorul
de limba metalic cudat tinut in mana dreapta, in
timp ce cu mana stanga se indeparteaza obrazul
drept (manevra dificila si dezagreabila pentru
pacient);
 pentru partea stanga-manevra simetrica
Planseu anterior, partea anterioara a mucoasei
pelvilinguale si versantul lingual al gingiei
inferioare:

capul flectat, gura larg deschisa, se ridica si se

impinge limba spre posterior cu apasatorul de
limba pentru a vizualiza frenul lingual si
carunculii salivari si pentru a aprecia fluxul
salivar submandibular; cu o oglinda se
vizualizeaza versantul lingual gingival
Palat dur si gingie palatina:

 cap in extensie fortata initial in pozitie sagitala si apoi

in usoara rotatie spre dreapta si spre stanga pentru a
vizualiza gingia palatina pana la tuberozitate: oglinda
e necesara pentru a vedea bine regiunea din spatele
incisivilor ;
Valul palatin, pilierii si regiunea amigdaliana,
peretele posterior al oro-faringelui :

 cap in pozitie dreapta sau usor in extensie, se apasa

jumatatea anterioara a limbii cu apasatorul de limba
metalic cudat si se cere pacientului sa pronunte litera
« A » pentru a verifica mobilitatea valului palatin.
Alte semne clinice
Dermografism

Semnul Darier

Semnul Nikolsky

Semnul Absoe-Hansen

Semnul Auspitz

Fenomenul Koebner (de patoizomorfism)

Dermografism – aparitia de leziuni urticariene
secundar unui traumatism local, cu distributie pe
zona traumatizata. Pana la 5% din populatia
normala poate prezenta acest semn, care este o
forma de urticarie fizica.
Semnul Darier se refera la
edematierea rapida a unei leziuni
cand este traumatizata. Apare la
pacienti cu urticaria pigmentosa
(mastocitoza).
Semnul Nikolsky- compresiunea tangențială a pielii determină separarea
epiteliului aparent normal de dermul subiacent şi apariţia unei eroziuni.
Semnul Absoe-Hansen - aplicarea unei presiuni
moderate perpendicular pe o leziune buloasă
intactă determină detașarea epiteliului la periferia
acesteia și creșterea în dimensiuni a bulei.
Semnul Auspitz - aparitia hemoragiilor punctiforme dupa indepartarea
scuamei la pacienti cu psoriazis.
Fenomenul Koebner (de patoizomorfism) descrie aparitia
leziunilor specifice bolii pe arii de traumatism (psoriasis,lichen plan,
veruci plane, moluscum contagiosum).
Teste de diagnostic
Indicate atunci când diagnosticul nu este cert pe
baza istoricului și a examenului fizic
Examenul scuamelor:
Pentru diagnosticul infecțiilor fungice (se recoltează
scuame de la nivelul unei leziuni cutanate, se etalează
pe o lamă de microscop, se adaugă soluție KOH 10-20%
care dizolvă keratina și se examinează la microscop)
Pentru diagnosticul scabiei (se recoltează scuame de
la nivelul unui tunel acarian, se etalează pe o lamă de
microscop, se adaugă ulei mineral: acarieni, fecale, ouă
de paraziți)
Examenul cu lampa WOOD (lumină neagră – UV
λ=365 nm):
Infecții fungice:
 Microsporum – verde deschis
 Trichophyton – absent
 Pityrosporum – alb-gălbui/ alb-albăstrui
Infecții bacteriene:
 Eritrasma (corynebacterium minutissimum) – roșu-portocaliu
 Pseudomonas – verde
Porfirie cutanată - roz
Modificări pigmentare – vitiligo (alb-bleu deschis)
Diascopia (vitropresiunea) – diferențiază
între leziunile
hemodinamice/pigmentare/purpurice
Citodiagnosticul Tzanck

Diagnosticul infecțiilor virale cu herpes-viridae (celule

gigante multinucleate) – nu diferențiază între herpes
simplex și herpes zoster
 Protocol de diagnostic în pemfigus vulgar (celule
acantolitice) - pe frotiul obţinut prin etalarea produsului de
raclaj al unei eroziuni postbuloase cutanate sau orale şi
colorat convenţional (Giemsa) se evidenţiază la microscopul
optic celule acantolitice – keratinocite segregate şi dismorfice
(cu anomalii de formă, volum, tinctorialitate şi cu nucleu
monstruos şi citoplasmă diminuată).
Biopsia cutanată/de mucoasă orală:
Punch
Shaving
Biopsie excizională
Biopsie incizională
Imunofluorescența
Caz clinic
pacienta M. I.,
sex feminin,
52 ani,
mediu urban,
pensionată medical de 1 an (pemfigus
vulgar)
MI:
- plăci albe, persistente, neregulate
- dispoziţie pe mucoasa linguală (faţa
dorsală şi marginile limbii) şi mucoasa
jugală bilateral
AHC:
- mama: HTA, DZ tip 2
- 1 soră: lupus eritematos sistemic

APP:
- Pemfigus vulgar de 2 ani (actualmente în
remisiune)
- HTA de 4 ani
- Osteoporoză de 1 an
- DZ insulino-necesitant de 3 luni
Pacienta se află sub tratament cronic cu:
- Antihipertensive (Enalapril 10 mg/zi,
Nifedipin R 20 mg/zi, Diurex 1 tb/zi)
- Insulină
- Medrol 16 mg/zi
- Aspacardin 3 tb/zi
- Ca+Mg+Zn 3 tb/zi
Pacienta declară debutul leziunilor albe
orale în urmă cu aproximativ 6 luni, iniţial la
nivelul feţei dorsale a limbii, ulterior cu
extensie pe mucoasa jugală.
Nu a urmat tratament la domiciliu, leziunile
fiind asimptomatice.
Examen obiectiv
Pacientă obeză (G=97 kg, T=163 cm)
Leziuni reziduale hiperpigmentare rotunjite
pe toracele posterior, feţele de extensie ale
membrelor superioare
TA=155/100 mm Hg
Parestezii membre inferioare
În rest relaţii clinice normale
Diagnostic prezumtiv
?
Explorări paraclinice
examenul microscopic direct:
 al produselor patologice prelevate de pe mucoasa
linguală şi jugală prin raclaj
 cultura pe mediul Sabouraud
care oferă informaţii despre
sursa de infecţie şi calea de
transmitere;

 identificarea speciilor prin

trăsăturile morfologice
macroscopice ale coloniilor
dezvoltate pe mediile de cultură
(culoarea, textura de suprafaţă)
şi microscopice (forma şi
mărimea conidiilor, culoarea lor,
septarea etc.).
Diagnostic pozitiv
Candidoză orală cronică hiperplazică

Diagnostic diferenţial
Leucoplazia orală
Lichenul plan oral
Plăcile mucoase sifilitice
Lupus eritematos sistemic
Leucoplazia păroasă
White sponge naevus
Linea alba
Morsicatio buccarum
Tratament
Modificarea pH-ului oral
Igienă orală
Suspensii orale cu antimicotice
Tratament sistemic cu derivaţi azolici