Embolia pulmonara acuta

• Reprezinta a treia cea mai frecventa boala

cardiovasculara
• Oculzia acuta uneia sau mai multor ramuri ale
arterelor pulmonare
• Embolul este reprezentat cel mai adesea de un
tromb cu origine la nivelul sistemului venos profund
al membrelor inferioare sau bazinului. Embolii pot fi
insa si non trombotici : gazosi , grasosi, cu lichid
amniotic, tumorali , septici, corpi straini.
 Clasificare
• Acut : embolul siutat central in lumenul vascular
si vasul ocluzat apare amputat
• Cronic : embolul este excentric , tapeteaza
peretele vascular , reduce diametrul cu mai mult
de 50% sau trombul este recanalizat
• Central : afecteaza trunchiul arterei pulmonare ,
artera pulmonara dreapta si stanga si arterele
lobare
• Periferic : zonele segmentare si subsegmentare
Factori de ric
 Simptomatologie
• Clasic: dispnee , durere pleuritica , tuse , hemoptizie ,
presincopa sau sincopa.
• Cel mai frecvent: dispnee in repaus sau la
efort,durerea toracica de tip pleuritic, tuse,
hemoptizii, durere toracica substernala, wheezing ,
dureri la nivelul unui membru inferior sau marirea de
volu a acestuia, sincopa
• Simptomatologia poate fi usoara sau absenta dar
diagnostiul de trombemoblism pulmonar trebuie
gandit la toti pacientii cu factori de risc
 Examene paraclinice
• Hemoleucograma : leucocitoza, cresterea VSH,
a LDH, a AST si a bilirubinei. Creatinina serica
crescuta si rata de filtrare glomerulara scazuta
se coreleaza cu mortalitatea la 30 de zile in TEP
acut.
• Electrocardiograma : cel mai frecvent
tahicardie si modificari de segment ST-T. Clasic
aspectul S1Q3T3 modificarile de repolarizare
V1-V4, bloc major de ramora dreapta
• Radiografia cord pulmon utila pentru
excluderea altor cauze de dispnee acuta sau
durere toracica.Frecvent atelectazii si anomalii
in parenchimul pulmonar , revarsate pleurale.
Rar dar mai specific semnul Westermark
( intreruperea brusca a vascularizatiei
pulmonare cu hipoperfuzie distala) si cocoasa
Hampton ( opacitate in periferie cu varful
rotunjot si baza la pleura)
• AngioCT-ul preferata in prezent pentru analiza vascularizatiei
pulmonare permitand vizualizarea arterelor pulmonare pana la
nivel segmentar
• Scintigrafia pulmonara de ventilatie – perfuzie injectare
intravenoasa de macroagregate formate din particule de
albumina marcate cu tichnetiu 99m care permit evaluare
perfuziei pulmonare. Pentru diagnosticul de embolie pulmonara
este necesara evidentierea zonelor ventilate si neperfuzate
• Angiografia pulmonare : evidentierea unui defect de umplere
sau o intrerupere abrupta a vasului este diagnostica pentru
embolie
 Determinarea clinica a TEP
• Scorul Wells : semne clinice de TVP, frecventa cardiaca
>100/min, imobilizare>3 zile sau interventie chirurgicala in
ultimele 4 saptamani
• Scorul Geneva : detaliat pe grupe de varsta si frecventa
cardiaca
• PERC rule (pulmonary embolism rule out criteria) utila in
departamentele de urgenta : varsta <50 ani,
frecventa<100/min, saturatia O2>95%,fara hemoptizii,fara
estrogeni,fara antecedente de TVP sau EP,fara marire de
volum unilaterala a unui membru,fara chirurgie sau traume
care necesita spitalizare in ultimele 4 saptamani
 Tratament
• Suport hemodinamic si respirator prin administrarea
unor volume mici de lichide aproximativ 500 ml pentru
cresterea indexului cardiac.La pacientii cu TEP masiv si
soc pot di incercate dobutamina, dopamina si adrenalina
• Anticoagularea care va fi de cel putin 3 luni , dar este
indicata tot resutl vietii.
Anticoagularea parenterala chiar inainte de rezultatele
testelor de diagnostic la pacientii cu probabilitate clinica
inalta. Trebuie ales intre heparina cu greutate moleculara
mica , fondaparinux sau heparina nefractionata.
Heparina cu greutate moleculara mica: Enoxoparina in doza
de 1mg/kgc la 12 ore, Dalteparina la pacientii cu TEP si
neoplazii active in doza de 200U/kgc/zi timp de 1 luna, apoi
150U/kgc/zi
Fondaparinux: este un pentazaharid inhibitor al factorului Xa
care va fi administrata in functie de greutatea corporala 5mg
la G<50kg , 7,5 la G 50-100 kg si 10 mg la G>100 kg. Este
contraindicata la clearance al creatininei < 30 ml/min
Heparina nefractionata: se poate administra si la cei cu
afectare renala (clearance al creatininei < 30 ml/min) si la cei
cu recomandare de reperfuzie primara
Antagonistii vitaminei K: warfarina,
acenocumarolul(sintrom, trombex) fenprocumolul,
fenindiona si flunidiona
Anticoagulante orale noi: au avantajul ca nu necesita
dozarea INR, au doze fixe, debut rapid al actiunii.
Exemple: Apixaban( Eliquis 10mg X2/zi, 7 zile, urmat de
5mgX2/zi); Rivaroxaban( Sorelto 15mg X2/zi, 3 saptamani,
urmat de 20mg/zi) ; Dabigartan (Pradaxa 150mgX2/zi ,
110mgX2/zi la pacienti cu varsta peste 80 ani sau la cei
care primesc concomitent Verapamil); Edoxaban( Lixiana)
• Tratamentul trombembolitic: streptokinaza,
urokinaza si activator tisular al plasminogenului.
Pentru streptokinaza exista 2 regimuri de
administrare: unul prelungit 250.000U in 30 min
apoi 100.000U/ora de 12-24 ore si unul accelerat
1,5 ml U in 2 ore acesta din urma fiind preferat.
Nu este recomandata de rutina ci numai la
pacientii cu ris intermediar inalt si semne de
decompensare hemodinamica
• Embolectomia chirurgicala in embolia cu risc crescut
( hipotensiune ,soc) dar si in cazurile cu risc
intermediar in care tromboliza este contraindicata
sau a esuat
• Tratament percutan directionat pe cateter cu scopul
de a indeparta trombii din arterele pulmonare
principale. Tehnica fara tromboliza locala de tipul
fragmentarea trombilor, trombectomie (rheolitica,
de succiune, rotationala) si tehnici care combina
interventiile pe cateter cu tromboliza locala
• Filtrele venoase: la pacientii cu embolie
pulmonara acuta si contraindicatii absolute de
anticoagulare si la cei cu embolie pulmonara
recurenta in pofida terapiei anticoagulante.
Filtrul se plaseaza de obicei in portiunea
infrarenala a venei cave inferioare, iar daca
exista torombi la nivelul venelor renale se vor
pozitiona suprarenal