Dispneea

AMG
2020
OBIECTIVE
La sfarșitul sesiunii participanții vor fi capabili să:

 enumere cel puțin 5 cauze de dispnee la pacientul cu

cancer în stadiu avansat
 descrie evaluarea pacientului cu dispnee
 descrie utilizarea medicației și a intervențiilor non-
farmacologice pentru a controla dispneea
 conștientizeze că dispneea este un simptom comun la
finalul vieții, cu impact negativ asupra calității acesteia
 demonstreze abilitatea de a evalua si a realiza un plan
de tratament pentru pacientul cu dispnee
OBIECTIVE
La sfarșitul sesiunii participanții vor fi capabili să:

 enumere cel puțin 5 cauze de dispnee la pacientul cu

cancer în stadiu avansat
 descrie evaluarea pacientului cu dispnee
 descrie utilizarea medicației și a intervențiilor non-
farmacologice pentru a controla dispneea
 conștientizeze că dispneea este un simptom comun la
finalul vieții, cu impact negativ asupra calității acesteia
 demonstreze abilitatea de a evalua si a realiza un plan
de tratament pentru pacientul cu dispnee
MECANISM

 “EFORT ÎN RESPIRAȚIE”
 “FOAME DE AER”
 “CONSTRICȚIE TORACICĂ”
 Apare când modificările de
 -presiune,
 -circulația a aerului,
 -mișcare a plămânilor&
 cavit toracice
 Nu sunt adecvate pentru
comanda motrică .
 M
Fiziopatologie U
Anxietate, S
teama CORTEX C
Furie H
Stare de I
tensiune
Febra TALAMUS R
E
S
CHEMORECEPTORI P
Hipercapnie CENTRII
CENTRALI I
Acidoza RESPIRATORI –
Centru respirator R
bulbar A
Hipoxie CHEMORECEPTORI PERIFERICI T
Arc aortic, sinusuri carotidiene O
R
I
MECANORECEPTORI,
Distensie, intindere,
PRESORECEPTORI
distorsiune
RECEPTORI J = termin. vagale
Presiune capilara pulmonara
Pereti bronsici, jonctiune alveolo-capilara
↑
perete toracic, diafragm
Muschi striati – m. intercostali (dispnee)
 Producere
Producere Percepţie
Percepţie Manifestare
Manifestare

Reacţie
Reacţie Rezultate/
Rezultate/
••Cultură
Cultură Consecinţe
Consecinţe
••Nivel
Niveldedetrai
trai
••Experienţă
Experienţăde de
viaţă
viaţă
••Sprijin
Sprijinsocial
social Neadaptar
Neadaptar
Mecanism
Mecanismfiziologic
fiziologic ee
••Chemoreceptori
Chemoreceptori Senzaţia
Senzaţia
centrali
centrali Percepţie
Percepţie subiectivă
subiectivă
••Chemoreceptori
Chemoreceptori de Adaptare
Adaptare
de
periferici
periferici dispnee
dispnee
••Mecanoreceptori
Mecanoreceptori
periferici: Fără
Fără
periferici:
--plămîn Starea
Starea răspuns
răspuns
plămîn
--muşchii psihologică
psihologică
muşchii
respiratori ••Anxietate
Anxietate
respiratori
••Oboseală
Oboseală
••Depresie
Depresie
••Relaxare
Relaxare
CAUZE DE DISPNEE
Respiratorii
• obstrucția/ compresia
căilor respiratorii
(cancer laringian, traheal,
CBP, limfoame , blocuri
adenopatice hilare/
mediastinale)
• obstrucţii bronsice
• astm bronșic, BPOC
• fistule eso-traheale/ eso-
bronșice
• fibroză pulmonară post
RT/CHT
• pneumectomie
• tumori pulmonare/pleurale
primitive sau secundare
difuze
• pneumonii
• limfangită carcinomatoasă
• atelectazia pulmonară
• pleurezii
• pneumotorax
• embolism pulmonar
• tumori de perete toracic /
diafragmatice
CAUZE DE DISPNEE
 Gastro-intestinale Cardiovasculare
- ascite masive - cardiopatie ischemică/ ICC
- pericadite
- hepatomegalii
- aritmii
 Metabolice - sindrom de VCS
- uremie - anemie
- cașexia neoplazică - cardiomiopatii post CHT/ RT
 Psihogenice Neuromusculare
- anxietate - boală de neuron motor
- distrofii neuromusculare
- depresie
progresive
- sindrom de - efortul fizic
hiperventilaţie
EVALUARE DISPNEE
Acronym O, P, Q, R, S, T, U, V

 Onset: Când a apărut? Cât timp durează? Cât de dese sunt

episoadele?
 Provoking/ Palliating: Ce determină dispneea? Ce agravează
dispneea? Ce ajută?
 Quality: Cum vă simțiți? Puteți descrie?
 Region/ Radiation: Unde? Unde iradiază?
 Severity/ Other Symptoms: Care este intensitatea acestui
simptom? (scala numerică/ verbal descriptivă). Acum? În medie? În
cel mai bun/ rău moment? Există și alte simptome care se asociază?
EVALUARE DISPNEE

 Treatment: Ce tratament/ medicamente folosiți? Cât

de eficiente sunt? Ce ați folosit în trecut? Există efecte
secundare?
 Understanding/ Impact on you: Ce credeți că
determină acest simptom? Cum vă afectează viața de
zi cu zi?
 Values: Care este obiectivul dvs legat de acest
simptom? Care este intensitatea accceptabilă pentru
dvs (0-10)?
Evaluare
Cât de intensă este dispneea?

Scală numerică gradată

Fără dispnee
Dispnee maximă
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Scala verbală descriptivă

Fără Uşoară Moderată Severă Insuportabilă

Efort foarte mic Efort foarte

mare
EVALUARE
 Examen clinic
 Examene paraclinice:
 HLG
 probe biochimice
 RX cord-pulmon
 Ex CT torace-abdomen
 SaO2
 teste funcționale pulmonare
 EKG
ABORDAREA DISPNEEI
- principii de tratament -

1.Să determinăm și să tratăm cauzele dispneei –

de câte ori este posibil

2.Să ameliorăm dispneea fără să adăugam alte

probleme

3.Să evaluam dacă un anumit tratament este

potrivit pentru pacient / familie

4.Să discutam cu pacientul/ familia toate

opțiunile de tratament rezonabile și să le permitem
să aleagă
Să determinăm și să tratăm cauzele dispneei
de câte ori este posibil

Aveți în vedere următoarele întrebări:

I. Dispneea se datorează unei cauze potențial
reversibile nelegate de cancer?
II. Dispneea este provocată de cancer?
 Cancerul poate fi influențat?
 Poate fi modificat impactul cancerului?
III. Dispneea este efect secundar al
tratamentului?

Discuții în grupuri mici

CAUZE POTENȚIAL REVERSIBILE ALE
DISPNEEI (nelegate de cancer)

 Infecție bacteriană, virală, fungică

 Afecțiune respiratorie cronică (BPOC, AB)
 Afecțiune cardiacă:ICC, aritmie cardiaca, edem
pulmonar
 Pneumotorax
 Embolie pulmonară
 Factori psihologici (anxietate, teamă, izolare,
depresie)
 Acidoza metabolică
 Uremie
Dispneea se datorează în mod direct cancerului?
Cancerul poate fi influențat?

 Radioterapie
 Laser terapie
 Crioterapie
 Stent
 Chimioterapie
 Hormonoterapie
Adaptare dupa Oxford Textbook of Palliative Medicine
CAUZE ALE DISPNEEI LEGATE DE
TRATAMENT
 Tratament oncologic
 Chirurgie/ Radioterapie (pneumonita radică, pericardita radică,
anemie)/ Chimioterapie
bleomycin, metotrexat – pneumonită
ciclofosfamida, busulfan – fibroza pulmonară (“busulfan lung”)
epirubicina, doxorubicina, ciclofosfamida, etc – cardiomiopatie
mitomicina C + alcaloizi de vinca - “acute shortness of breath
syndrome “
anemie post-chimioterapie
 Tratament non-oncologic
Medicatie care induce retenția de lichide: ex.
corticosteroizi
Medicație care induce bronhospasm: ex. beta-blocantele
Tratamentul dispneei în funcţie de cauză (1)
Cauza specifică Tumori asociate Opţiuni terapeutice

Sdr VCS Pulmonar-75% Radioterapie, chimioterapie,

Limfom- 15% AIS
Mamar - 7%
Obstrucţie bronșică Pulmonar Radioterapie, chimioterapie,
Limfom ... laserterapie
Limfagită Pulmonar Radioterapie mediastinala,
carcinomatoasă Mamar steroizi – doze mari, +/-
Gastrointestinal chimioterapie, opioide,
anxiolitice, O2

Pleurezie neoplazică Pulmonar Toracocenteza, drenaj+/-

Mamar pleurodeză (talc, bleomicina,
Ovarian tetraciclina), chimioterapie
Stomac
Limfom
Leucemie
Tratamentul dispneei în funcţie de cauză (2)
Cauza specifică Tumori asociate Opţiuni terapeutice

Efuzie Pulmonar Drenaj, steroizi, AINS,

pericardică Limfoame chirurgie
(fereastra pleuro-pericardica)
Ascită C ovarian, C. Diuretice, paracenteză
endometrial Chimioterapie
C mamar, C gastro-
intestinal, C
pancreatic

Embolism General Anticoagulante

pulmonar
Anemie General Transfuzii / Eritropoietina
Infecţii General Antibiotice
pulmonare
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC

 OPIOIDE
 OXIGEN
 ANXIOLITICE
 BRONHODILATATOARE
 AINS
Ați prescrie opioide pentru
dispnee?
OPIOIDE

 reduc răspunsul ventilator la hipercapnie,

hipoxie și activitate fizică, scăzând efortul
respirator și dispneea

 morfina reduce dispneea cu aprox 20%

,pentru un interval mai mic sau cel mult egal
cu 4 ore

 doză mică
Pacientul nu a mai avut tratament opioid:
Pentru dispnee moderat – severă:
PRN - Morfina 2,5-5 mg po; titrați funcție de efect, durată, reacții
adverse.
Dacă sunt necesare 2 sau mai multe doze/ 24 ore prescrieți Morfina
regulat .

Pacientul are deja tratament opioid:

PRN - Morfina po doza = 10-30% din doza recomandată la nevoie
pentru durere episodică; observați dacă se obține efectul dorit.
Pentru dispneea severă poate fi necesară o doză ≥ doza de 4 ore .

Evaluați +/- creșteți doza pe 24 ore.

OXIGEN

 Indicație: hipoxemie moderat-severă ( SaO2

< 90% , PaO2< 8 kPa )
 În caz de hipoxemie ușoară (SaO2 > 90%) –
indicația este discutabilă

 Oxigenul (O2) poate fi administrat prin canulă

nazală la 2-6 l / minut sau prin mască și titrat
(crescut) pentru a menține o saturație a O2 la >
90%.
ANXIOLITICE
 In dispneea severă puteți administra:
 Lorazepam 1 mg SL PRN sau 0,5-1 mg SL la 4-6 ore
 Midazolam 5 mg bolus IV lent
 Diazepam 2-5 mg IV bolus, PRN/ 2 mgx3/zi PO ±5-10 mg nocte

 Neurolepticele au un efect anxiolitic si antipsihotic

 - utile la pacienții cu anxietate și delir
BRONHODILATATOARE
 Bronhodilatatoare Β2 adrenergice:
 Salbutamol (Ventolin)
 Fenoterol (Berotec)
 Salmeterol (Serevent)
 Formoterol

 Bronhodilatatoare parasimpaticolitice
 Tiotropium (Spiriva)

 Metilxantine
CORTICOSTEROIZI
• Condițiile care determină dispnee la pacienții cu
cancer și care răspund la medicație cu
corticosteroizi includ
-obstrucția venei cave superioare,
-limfangita carcinomatoasă și
-BPOC.

• Pot afecta funcția musculară, iar diafragmul poate fi

mai sensibil decât alți mușchi – important în caz de
slăbiciune musculară și oboseală la pacienții cu
cancer avansat.
 Medicația pentru dispneea terminală
(Andrew Wilcock “Tutorials in palliative care”)

Medicamentul Doza initiala Doza maxima Calea de

administrare
Morfina 10 mg/ 24 ore Titrare in functie de SC
eficienta si
toleranta
Midazolam 10-30 mg/24 ore 200-260 mg/ 24ore SC
(doza maxima
pentru agitatie)
12,5 mg IV la 4 ore 300-900 mg / 24 IV sau PR
Clorpromazina sau ore IV
25 mg PR la 8-12
ore
Levomepromazi 12,5-50 mg/ 24 ore 200-300 mg/24 ore SC
na
 Dispneeterminală
Dispnee terminală Dispneeîn
Dispnee înrepaos
repaos Dispneela
Dispnee lamobilizare
mobilizare
(ultimelezile
(ultimele zilede
deviaţă)
viaţă) (săptămîni-luni)
(săptămîni-luni) (luni-ani)
(luni-ani)

Nefarmacologic
Nefarmacologic Nefarmacologic
Nefarmacologic Nefarmacologic
Nefarmacologic

Management
Management
simptomatic
simptomatic
farmacologic
farmacologic Farmacologic
Farmacologic

Farmacologic
Farmacologic
 ABORDĂRI NEFARMACOLOGICE
ALE DISPNEEI
Cunoașterea percepţiei pacientului şi a
celor care îl îngrijesc, explicarea situației

Înțelegerea anxietății

Explicarea simptomelor

Sprijin pentru a se obișnui cu ideea deteriorării /a

situației

Sprijin pentru a face față și a se adapta la “pierdere”

ABORDĂRI NEFARMACOLOGICE
ALE DISPNEEI
Crearea sentimentului de control
asupra dispneei
Sfaturi pentru controlul respirației
Folosirea ventilatorului, deschiderea ferestrei,
umiditate suficientă
Reducerea temperaturii în cameră
Eliminarea factorilor ambientali iritanți
Terapiile complementare pot fi utile unor pacienți
ABORDĂRI NEFARMACOLOGICE
ALE DISPNEEI

Reducerea sentimentului de izolare

socială și în familie
 Întalniri cu alte persoane aflate în situații similare

 Frecventarea unui centru de zi

 Internări pentru “respite”

 Studiu de caz

33
CONCLUZII
Senzație subiectivă de greutate în respirație ce poate
fi modificată de propria percepție despre originea sau
importanța cauzei determinante; “dispnee totală”
Evaluarea = proces complex
Principii de tratament:
Să determinăm și să tratăm cauzele dispneei – de
câte ori este posibil
Să discutăm cu pacientul/ familia toate opțiunile de
tratament rezonabile și să le permitem să aleagă

Tratamentul opioid pentru dispnee este în

concordanță cu buna practică medicală