Semiologia afecțiunilor

chirurgicale ale
apendicelui cecal

Subgrupa 3
 Anatomia apendicelui cecal
• Este un organ rudimentar al intestinului gros
• Este implantat in cec la 2-3 cm sub orificiul ileo-
cecal
• Lungime: 6-12 cm
• Rol: organ limfoid periferic
• Localizare:
– fosa iliaca dreapta, in loja cecala
– Incidenta pozitiilor apendicelui a fost raportata ca:
– 65% retrocecal si retrocolic
– 31% pelvin
– 2% subcecal
– 1% preileal
– Sub 1% postileal
• Conformatie interioara:
– Apendicele prezinta la interior o cavitate canaliculara ce
contine mucus, chim intestinal si detritusuturi celulare

• Structura:
– Mucoasa:
• Epiteliu simplu cilindric
• Glande Lieberkuhn
• Corion – numar mare de foliculi limfoizi care ocupa
aproape intreaga mucoasa
• Musculara mucoasei: fibre musculare netede dispuse pe 2
planuri: intern – circular si extern – longitudinal
– Submucoasa: tesut conjuctiv
– Musculara: fibre musculare netede dispuse pe 2 planuri: intern
-circular si extern – longitudinal
– Seroasa: peritoneul ceco-apendicular format din tesut
conjunctiv
• Vascularizatie:
– Artera apendiculara care provine din artera ileocolica
– ramura a arterei mezenterice superioare
– Vena apendiculara este colectata de vena ileocolica,
tributara venei mezenterice superioare
• Inervatie:
– Fibre simpatice – ganglionul celiac si mezenteric
superior
– Fibre parasimpatice – nervul vag
 Modificari histopatologice
• Foliculii se hipertrofiaza: foliculii limfoizi vor fi sub
forma de tinta, alcatuiti din 3 zone: celulele
tinere(limfoblastii), mantaua-zona mai densa si zona
laxa
• Mucoasa de tip digestiv
• Infiltrat transmural de celule inflamatorii
• Congestie vasculara peritoneala
• Este prezent fenomenul de marginatie leucocitara,
asociata cu incetinirea fluxului sanguin in focarul
inflamator
• Se remarca de asemenea cresterea PMN datorita
inflamatiei
 Modificari histologice particulare

• Forma catarala: edem si congestie ale apendicelui si

mezoapendicelui; infiltrat inflamator acut cu PMN
• Forma flegmonoasa: apendice turgescent, friabil, cu
puroi in lumen si false membrane pe seroasa; exudat
peritoneal sero-purulent, inodor, steril la
insamantare
• Forma gangrenoasa: apendice cu aspect de “frunza
vesteda”, cu abcese si necroza parietala; revarsat
peritoneal purulent, fetid si hiperseptic
 Afectiuni chirurgicale

• Apendicita acuta

• Apendicita cronica

• Tumori apendiculare
Apendicita acuta
 Simptomele apendicitei acute
1. Durere abdominala
2. Anorexie (inapetenta)
3. Greturi si varsaturi
4. Modificarea ritmului obisnuit al tranzitului
 1. Durerea abdominala
• simptom major

• isi schimba caracterul odata cu trecerea

timpului - initial este localizata in epigastru si
periombilical, dupa 4-6 ore se localizeaza in
fosa iliaca dreapta
 2. Anorexia(inapetenta)

• se instaleaza precoce
 3. Greturi si varsaturi
• apar in 75% din cazuri
• succed durerea
• sunt reflexe, iritative, la inceput alimentare si
apoi bilioase
 4. Modificarea ritmului obisnuit al
tranzitului

• se constata constipatie, dar poate fi si diaree

 Semne:
• Febra
- crescuta
- nedepasind 38 ֯ C
- are semnificatie mai mare in cazul
complicatiilor

• Puls
- normal sau usor accelerat
 Semne

• Pacient culcat, in pozitie antalgica

- facies caracteristic bolnavului suferind
- evita miscarile
- are coapsa dreapta flectata pe abdomen
- respiratie superficiala
- tentativa de inspir adanc determina o
durere vie
 Semne
• Hiperestezie cutanata in fosa iliaca dreapta
la prinderea tegumentului intre police si index

• Semnul lui Rovsing

‒ palpare blanda a fosei iliace stangi
‒ aparitie a durerii in fosa iliaca dreapta datorata
impingerii retrograde a gazelor din colon
‒ durerea se datoreaza si miscarii peretelui
abdominal
Semne
 Semne
La nivelul fosei iliace drepte si epigastru:
• Durere la palparea superficiala
• Durere la palparea profunda
– punctul McBurney ce corespunde proiectiei
apendicelui este dureros
– situat la unirea 1/3 laterala cu 2/3 mediana liniei
ce uneste spina antero-superioara cu ombilicul
Semne
 Semne
• Semne de iritatie peritoneala prezente
– Semnul Blumberg + cu durere vie la
decompresiune brusca, dupa manevra de palpare
in fosa iliaca dreapta
– aparare musculara
– contractura musculara
Semne
 Semne
• Manevra Javorski – Lapinski = durere la
manevra de comprimare a zonei ceco-
apendiculare intre mana examinatorului si
psoasul pus in tensiune
 Semne
• Rarirea sau chiar disparitia zgomotelor
generate de peristaltismul intestinal
• Prin tuseu rectal(trebuie facut obligatoriu) se
poate pune in evidenta un fund de sac
Douglas sensibil sau lichid la acest nivel
 Semne
• Prin tuseu vaginal se face diagnosticul
diferential cu afectiuni ale organelor genitale
interne
 Diagnostic diferential
• In primul rand trebuie excluse afectiunile ginecologice si cele
urologice

Afectiuni ginecologice:
• Anexita acuta dreapta
• Folicul de Graaf rupt la ovulatie
• Chist ovarian
• Sarcina extrauterina rupta
• Examenul ginecologic orienteaza diagnosticul
 Infectii ale tractului urinar:
• manevra Giordano pozitiva
• pot fi prezente piurie, polakiurie, disurie

Litiaza ureterala dreapta:

• sugerata de iradierea durerii in organele genitale externe
• prezenta hematuriei
• absenta febrei si leucocitozei

Afectiuni genitale masculine:

• epididimita acuta
• torsiune de testicul
Afectiuni digestive:

Limfadenita mezenterica acuta:

• urmeaza, de obicei, unei infectii respiratorii superioare
• tablou digestiv mai nesistematizat
• posibila limfadenopatie generalizata si limfocitoza relativa

Gastroenterita acuta:
• dureri abdominale difuze intense, sub forma de crampe
• modificari ale frecventei si aspectului scaunului
 Invaginarea ileocecala:
• mai frecventa la copii sub 2 ani
• intre atacurile dureroase este acalmie clinica
• dupa cateva ore, pacientul emite un scaun mucoid
sanghinolent

Ulcer peptic perforat:

• pot fi prezente dureri in fosa iliaca dreapta determinate de
scurgerea continutului digestiv prin firida parietocolica
dreapta
• durerile au debut brusc (“lovitura de cutit”), cu sediul
epigastric, insotite de contractura abdominala la un bolnav
initial afebril
 Diverticulita Meckel:
• tablou clinic asemanator apendicitei
• recunoasterea se face, de obicei, doar in cursul operatiei

Enterita regionala (boala Crohn ileocecala):

• prezenta diareei si raritatea anorexiei, greturilor si varsaturilor
orienteaza diagnosticul

Colecistita acuta:
• confuzie posibila in cazul unui apendic cu traiect ascendent
subhepatic

Peritonita primitiva:
• febra inalta inca de la debut
 Examenul clinic al aparatului urinar


Principalele manevre din cadrul examenului
clinic al aparatului urinar:
‒
Manevra Giordano-Pasternatzki
‒
Palparea rinichilor
‒
Punctele ureterale
‒
Palparea vezicii urinare
 Manevra Giordano-Pasternatzki
• Percutia lombara cu varful degetelor sau cu marginea
cubitala a mainii, declanseaza dureri in afectiuni renale
 Palparea rinichilor
• Se poate face in:
‒ decubit dorsal
‒ decubit lateral
‒ ortostatism


Rinichii devin palpabili in caz de mobilitate
anormala, ptoza sau marire de volum
 Procedeu Guyon

Palpare bimanuala in decubit dorsal

Bolnavul este in decubit dorsal, cu coapsele indoite pe
bazin si membrele superioare intinse langa corp

Examinatorul aplica cu mana stanga pe peretele posterior,
cu varful degetelor in unghiul costovertebral, iar mana
dreapta pe peretele anterior al abdomenului, cu varful
degetelor sub rebordul costal si in afara marginii laterale a
dreptului abdominal

Prin apropierea celor doua maini (manevra de balotare),
rinichiul poate fi palpat
Manevra Guyon
 Procedeu Israeli
• Palpare bimanuala in decubit lateral opus
rinichiului care trebuie examinat
 Manevra Glenard

Palpare monomanuala in decubit dorsal pentru
persoanele slabe

Cu o mana, examinatorul cuprinde flancul bolnavului
imediat sub rebordul costal, in timp ce cu cealalta
mana apasa continutul abdominal in vecinatatea
policelui de la mana opusa (astfel, in timpul
inspirului profund, se creeaza o hiperpresiune
asupra rinichiului, care tinde sa coboare)
Manevra Glenard
 Puncte ureterale

• Calculi/ inflamatie la nivelul ureterului =>

puncte ureterale dureroase

• Clasificare: a) anterioare
b) posterioare
 Puncte ureterale anterioare
• Punct dureros superior:
‒ = subcostal, Pasteau, Bazy-Albarran
‒ Localizare: intersectia liniei orizontale ce trece prin
ombilic cu linia verticala ce trece prin punctul
McBurney
‒ Corespunde: varfului coastei XII
‒ Semnificatie: suferinta bazinetala
• Punct dureros mijlociu:
‒ = supraspinos, Halle-Tourneaux
‒ Localizare: unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 externa a
liniei bispinoase
‒ Corespunde: locului de trecere dintre segmentul
lombar si segmentul pelvin ale ureterului
• Punct dureros inferior:
‒ Corespunde: portiunii terminale a ureterului
‒ Perceput: DOAR prin: a) tuseu rectal(b)
b) tuseu vaginal(f)
 Puncte ureterale posterioare
- Evoca litiaza renala si pielonefrita
• Punct costovertebral Guyon:
– Localizare: unghiul format de coasta XII si coloana
vertebrala

• Punct costomuscular
– Localizare: unghiul format de coasta XII si masa
musculara sacrolombara
Puncte ureterale posterioare

1. Costovertebral
2. Costomuscular
3. Subcostal
 Palparea vezicii urinare
• Permite depistarea unor elemente patologice:
– glob vezical
– tumora vezicala
– litiaza vezicala mare
• Glob vesical = distensie vezicala importanta in
retentia de urina, perceputa la palpare ca o
formatiune sferica, elastica, putin mobila,
foarte dureroasa si delimitata
 Forme clinice de apendicita acuta
• In functie de varsta: • In functie de evolutie:
– Apendicita la copilul mic – Forma cu peritonita purulenta
– Apendicita la batrani difuza
– Apendicita la gravide – Forma cu peritonita septica
difuza

• In functie de sediu:
– Apendicita retrocecala
• In functie de terenul
– Apendicita mezoceliaca pacientului:
– Apedincita pelvina – Apendicita la pacienti cu
SIDA/infectie HIV
– Apendicita subhepatica
– Apendicita in sac herniar
 Apendicita acuta
Forme clinice in functie de varsta
1. Apendicita la copilul mic (<3 ani )
•Anamneza subiectiva a parintilor, examen obiectiv
dificil si sarac in contextul in care copilul este agitat
si plange
•Astenie fizica marcata, meteorismul abdominal,
diareea aparuta in cursul unei gripe sau
gastroenterite
•Atentie la diagnosticurile diferentiale!
•Combinatia proteinei C reactive + Leucocitoza +
VSH crescut = permit diagnosticul de apendicita in
96% din cazuri la copii
 Apendicita acuta
Forme clinice in functie de varsta
2. Apendicita la batrani
•Reactivitatea slaba determina un tabloul clinic de
debut atenuat, boala poate ramane neidentificata
pana la complicarea ei, manifestata prin forme
pseudoocluzive sau pseudotumorale
•Diagnosticul diferential se face cu
– cancerul de cec ascendent
– distensia cecala cu/fara perforatie diastatica din
cursul evolutiei unul cancer ocluziv de colon stang
 Apendicita acuta
Forme clinice
3. Apendicita la gravide
•in primele luni de sarcina poate fi interpretat ca
o sarcina extrauterina, amenintare de avort sau
o pielonefrita
•in ultimele luni de sarcina tabloul clinic este si
mai derutant, contractura musculara poate lipsi,
fiind inlocuita cu contractura uterine de partea
dreapta
 Apendicita acuta
Forme clinice in functie de sediu
4. Apendicita retrocecala
•Simptomatologie digestiva si examen fizic abdominal sarace
•Se examineaza atent regiunea lombara excluzand un flegmon
perinefretic sau certificand evolutia catre un plastron sau
abces, consecutive unei perforatii apendiculare cu sediu chiar
subfrenic

5. Apendicita mezoceliaca ( a promontoriului)

•IMPORTANT TUSEUL RECTAL sau VAGINAL
•Apendicele inflamat determina aglutinarea anselor de
intestine subtire, astfel se explica evolutia sub forma unui
sindrom ocluziv enteral cu stare febrila de la inceput
 Apendicita acuta
Forme clinice in functie de sediu
6. Apendicita pelvina
•Se constata absenta unei simptomatologii abdominale, care lasa locul
unor suferinte vezicale ( disurie, tenesme) sau rectale (durere urmata
de emisiuni gleroase repetate)
•tuseul rectal este dureros
•Poate fi interpretata ca un flegmon al ligamentului lat, o evolutie
acuta a unei diverticuloze sigmoidiene sau suferinte vezicale
•Evolutie: spre formare de abcese pelvine ce se pot deschide spontan
in rect, sau mai rar, in vagin sau vezica urinara

7. Apendicita subhepatica

8. Apendicita in sac herniar

 Apendicita acuta
Forme clinice in functie de evolutie
9. Forma cu peritonita purulenta difuza
•urmarea unui atac inflamator apendicular acut intrerupt de o
scurta perioada de liniste
•diagnosticul diferential se face cu perforatia ulceroasa

10. Forma cu peritonita septica difuza

•Semnele intoxicatiei generale domina un tabloul clinic in care
participarea abdominala este modesta
• In functie de terenul pacientului

11. Apendicita la pacienti cu SIDA/infectie HIV

•Tablou clinic clasic, obisnuit fara leucocitoza
 Evolutie

A. Favorabila - rar:
• Remitere in prezenta repausului intestinal, asociat cu
tratament simptomatic si antibiotic
• Apendicita cronica se prezinta insa intr-o forma mult mai
grava

B. Nefavorabila - frecvent
 Complicatii

A. Generale - grave:
• Septicemie - frecvent cu Bacilul funduliformis

• Pileflebita = inflamatia acuta supurativa a venei porte si a

ramificatiilor ei
- apare ca urmare a unor abcese hepatice multiple
 Complicatii

B. Locale:
a) Apendicita gangrenoasa:
• Cu perforatie si peritonita localizata sau generalizata

Apendice gangrenos
Apendice perforat
b) Peritonita localizata plastica (“plastron
apendicular”):
• Apare la 24-72 ore de la debutul crizei
• Se insoteste de dureri si vomismente, care ulterior se
linistesc
• Pe urma apare constipatia rebela si anorexia
• Temperatura se ridica la 38-39°C
• Pulsul ramane rapid
• Palparea masei tumorale este dureroasa, imprecis
delimitata
• Poate regresa progresiv in 2-3 saptamani
• Apendicectomia se poate practica dupa 2-3 luni
c) Abces apendicular:
• Apare cand semnele infectioase
ale unui plastron se amplifica
• Indica ramolirea centrala a
formatiunii, cu formarea unui
abces
• Se poate produce deschiderea
spontana a abcesului la piele
• Extirparea apendicelui se face
numai daca se prezinta spontan in
campul operator
• In caz contrar, apendicectomia va
Abces
fi efectuata numai dupa 6 luni apendicular
d) Peritonita generalizata:
• “in 2 timpi”:
‒ Apare din cauza unei perforatii produse pe un proces
inflamator apendicular incomplet vindecat, cu ocazia
unui efort sau dupa administrarea unui purgativ

• “in 3 timpi”:
‒ Apare din cauza fistulizarii unui abces apendicular in
peritoneu
‒ Este exceptional de rara si deosebit de grava
Peritonita in “in 2 timpi”
Apendicita cronica
 Apendicita cronica
• reprezinta un ansamblu de leziuni micro si
macroscopice rezultate in urma unui proces
inflamator apendicular acut de intensitate moderata,
care in absenta interventiei chirurgicale, a evoluat
spre rezolutie

• afectiune latenta apendiculara, care se poate acutiza

oricand
 Tablou clinic
• Simptome:
– dureri spontane iliace drepte intermitente sau
continue
– tulburari dispeptice
– astenie persistenta
 Tablou clinic
• Semne:
– semn Rowsing present
– durere produsa de palparea profunda la nivelul
punctelor apendiculare
– durere in fosa iliaca dreapta
– absenta apararii si contracturii musculare
Puncte apendiculare
McBurney: unirea 1/3
laterale cu 2/3 mediale
ale liniei spinoombilicale
Morris: unirea a 2/3 laterale
cu 1/3 mediale a liniei
spinoombilicale
Lanz: unirea 1/3 drepte cu
2/3 stangi ale liniei
bispinoase
 Manevre clinice
• Palparea abdominala la nivelul punctelor
apendiculare

• Manevra Jaworski-Lapinski

• Manevra Rowsing
Tumori apendiculare
 Carcinoidul apendicular
• Carcinoidul (argentafinomul) apendicular este
cea mai frecventa tumora apendiculara
• Este mai frecvent la femei, fiind situat in marea
majoritate a cazurilor catre varful organului si ii
ofera aspectul de “bat de toba”
• Incidenta maxima in decadele 4-5 de viata
• In cazul localizarii apendiculare, se constata
numai rareori malignitate
• Secretia tumorala de 5-HO-triptamina este
rareori suficienta pentru a dezvolta sindromul
carcinoid revelator caracteristic carcinoidului ileal
metastatic, manifestat prin:
– “flash” facial
– hipertensiune
– tahicardie paroxistica
– diaree
• Diagnosticul preoperator este exceptional,
simptomatologia fiind atribuita apendicitei acute
Carcinoid apendicular
Carcinoid apendicular
Carcinoid apendicular
 Adenocarcinom apendicular

• Diagnosticat de regula intraoperator

• Este mult timp asimptomatic, uneori, poate fi

descoperit irigografic (imagine lacunara, stenoza)
 Mucocel apendicular
• Este o dilatatie chistica unica sau multipla a
apendicelui, care prezinta un continut mucoid

• Mucocelul din punct de vedere histologic este:

– benign
– malign
 Mucocel benign
• Reprezinta o acumulare intralumenala de mucus
secretat de celulele caliciforme din peretele
apendicular in amonte de obstructie, de obicei
aseptica, a lumenului organului

• Pe masura ce tumora creste in volum devine

palpabila si deformeaza cecul
 Mucocel malign
• Este un adenocarcinom papilar mucos de grad I

• Mucusul contine celule mucipare care pot

disemina in cavitatea peritoneala si sa determine
aparitia pseudomixomului peritoneal (“boala
gelatinoasa a peritoneului”)
Mucocel apendicular