Hepatite acute virale

2016
 NEWS

Pandemia cu Coronavirus
2019-2020
GOOD NEWS
 Definitie
• Hepatitele virale reprezintă un grup
heterogen de infecţii cu virusuri cu
tropism hepatic, în principal
virusurile hepatitice A, B, C, delta, E
(VHA, VHB, VHC, VHD, VHE).

• Alături de aceste virusuri

hepatitice, o serie de alte virusuri
pot fi responsabi­le de o afectare
hepatică,
– Herpes simplex
– Varicelo-zosterian
– Epstein Barr etc
 Ce au in comun virusurile cu tropism
hepatic?

• structura – ARN / ADN

• manifestari clinice
– sunt în general similare în hepatitele virale acute,
indiferent de etiologie
– de la forme asimptomatice - la forme fulminante
 Ce au diferit?
• evoluţia bolii poate fi diferită
– de la infecţii autolimitante - la forme croni­ce,

pot asocia în timp progresia bolii către ciroză şi/sau

carcinom hepatocelular.
 Hepatitele acute VHA şi VHE
- epidemiologie -

• Virusurile hepatitice A şi E
– sunt transmise în mod
similar, pe cale fecal-orală
(transmitere digestivă)
– apa si alimente contaminate
“Boala mainilor murdare”
– de la alţi pacienţi cu infecţie
acută (indiferent dacă este o
formă simptomatică sau
asimptomatică).
– în lipsa unei imunizări
prealabile
 - epidemiologie -
• receptivitatea este generală
• trecerea prin boală lasa o imunitate durabilă

• Deosebiri la nivel de Romania

– România a fost mult timp considerată zonă endemică pentru VHA,
– VHE este întâlnit rar în România,
• cazuri de import, din ţări precum India sau Mexic, unde virusul este responsabil de epidemii hidrice.

• Imunizare

– vaccin
• anti-VHA (două doze) sau imunizare concomitentă anti-VHA şi anti-VHB.
• vaccin anti-VHE (în China, în Europa există indicaţie limitată)
– imunoglobuline
• în cazul unor focare documentate de hepatită acută VHA, în cazuri selecţionate se pot administra
imunoglobuiine umane standard.
 Asemanari
• VHA şi VHE
– sunt virusuri cu genom de tip ARN,
– provoacă hepatite acute, cu evoluţie
autolimitantă,
– care nu necesită tratament
– nu conduc către o hepatită cronică
• excepţie: cazuri rare de hepatită cronică VHE la pacienţi
cu imuno- depresie)!!!!!!.
 VHA, VHE
- manifestari clinice-
• în majoritatea cazurilor infecţia este
asimptomatică,
• Daca simptomatica
– debu­tul clinic poate consta în:
• sindrom pseudogripal,
• astenie,
• tulburări gastrointestinale (greaţă, inapetenţă,
sindrom dispeptic),
• erupţie urticariană etc.

– cu câteva zile înainte de instalarea icterului

sclero-tegumentar
• urina devine hipercromă,
• scaunul acolic.

– de regulă, o dată cu apariţia icterului

simptomatologia dispare (viraj icteric) însă
conta- giozitatea continuă timp de încă două
săptămâni.
 - examenul clinic -
• hepatomegalie tranzitorie
– asociază sensi­bilitate la palpare în hipocondrul drept.

• !!!!!!!!
– scăderea rapidă în dimensiuni a ficatului sugerează o evoluţie fulminantă.
• VHA - riscul este scăzut
• VHE au fost raportate cazuri fulminante la
– pacienţi taraţi
– femei în timpul sarcinii.

• Elemente sugestive pentru o potenţială evoluţie înspre o formă

fulminantă sunt
– fatigabilitatea pronunţată
– sângerările (de exemplu gingivoragii, menstre abundente etc.).
 Diagnostic (VHA, VHE)
• contextul epidemiologie
• ele­mentele clinice
• elementele paraclinice
– functia hepatica
• transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste 10 ori limita superioară a
normalului în hepatitele acute (dintre cele două, ALT este mai specific pentru ţesutul hepatic)
• hiperbilirubinemie
• concentraţia de protrombină
– sub 25% formă fulminantă;
– între 26-50% formă severă.
– este un instrument util deoarece valoarea sa se modifică înainte de apariţia semnelor clinice de
decompensare
– etiologia
• serologie VHA
– IgM VHA - contact recent, boala acuta;
– IgG VHA - contact vechi sau vaccinare, cicatrice serologică)
• serologie VHE
– AcVHE
 Diagnosticul diferenţial

• hepatitele autoimune,
• hepatite medicamentoase,
• boala Wilson,
• icterul post-hepatic
 Complicaţii (VHA, VHE)

• Hepatitele acute virale A, E

– forme fulminante,
• In special VHE (pacienti tarati, gravide)
• prognostic rezervat (concentraţie de protrombină sub
25%), coagulopatie, sindrom hemoragipar, encefalopa­
tie hepatică etc.
– cronicizare
• rar VHE la pacienţi cu imuno- depresie
 Tratament
• Evoluţia hepatitelor acute cu VHA şi VHE este în
general autolimitantă, nefiind necesară administrarea
de antivirale
• tratamentul
– este în principal simptomatic,
– Izolare si măsuri de igienă (profilaxia transmiterii infecţiei
în timpul perioadei de contagiozitate).

• în absenţa unei intoleranţe digestive, în general nu

este necesară pre­scrierea unui regim alimentar.
 Hepatita acută VHB
epidemiologie (VHB)

• Sursa de infecţie
– pacienţi cu infecţie VHB (acuta sau cronica)

• Cale de transmitere
– contact sexual neprotejat,
– cale parenterală (inclusiv consum de
droguri cu administrare intravenoasă,
piercing, tatuaje)
– pe cale verticala

• Receptivitate
– in lipsa unei imunizări prealabile,
receptivitatea este generală.
 epidemiologie (VHB)

• în România prevalenţa infecţiei VHB este ridicată,

motiv pentru care programul naţional de imunizare
prevede vaccinarea anti-VHB a nou-născuţilor.

• Pentru populaţia care nu a fost imunizată în

copilărie, vaccinarea se poate efectua şi la vârsta
adultă,
– fie separat (trei doze de vaccin anti-VHB la 0, 1 şi 6 luni),
– fie imunizare concomitentă anti-VHA şi anti-VHB.
• Pentru prevenirea transmiterii verticale, este important:
– monitorizarea viremiei în timpul sarcinii.
• în cazul în care viremia depăşeşte 2000 Ui/ml în trimestrul III de sarcină,
se recomandă administrarea unui tratament antiviral sau lamivudină.
– naşterea se va efectua prin cezariană,
– nou-născutul nu va fi alăptat la sân,
– imunizare nou-nascut
• imunoglobuline umane specifice anti-VHB în primele ore de la naştere
• vaccinare anti-VHB, cu prima doză de vaccin administrată în primele ore
de la naştere.

• Deoarece la pacientele cu infecţie cronică VHB există un

risc ridicat de “flare” în ultimul trimestru de sarcină şi în
primele 6 luni post-partum, este recomandată moni­
torizarea periodică a acestora.
 Etiologie (VHB)

• VHB este un virus

– cu genom de tip ADN,
– îşi integrează materialul genetic în celula-gazdă prin intermediul formelor ADNccc
(covalently closed circular DNA) şi

– poate persista aici inclusiv după aparenta remisiune a infecţiei.

• de aici rezultă riscul de reactivare a infecţiei în caz de imunodepresie sau de tratament imunosupresor,
de exemplu în situaţia transplantului de organe.
• în astfel de cazuri se poate recomanda administrarea unui tratament antiviral pentru prevenirea
reactivării infecţiei, pe durata imunosupresiei.

• Adulti : în majoritatea cazurilor de infecţie VHB survenită la adult se înregistrează

clearance spontan în decurs de 6 luni din momentul infecţiei acute, fără a fi nevoie
de administrarea unui tratament antiviral.
• Copii : în situaţia în care infecţia VHB survine în copilărie, majoritatea cazurilor vor
evolua spre o hepatită cronică, cu afectare hepatică îndelungată.
 Explorări paraclinice (VHB)

• AgHBs - antigenul de suprafaţă al VHB:

– AgHBs pozitiv indică prezenţa infecţiei
– AgHBs negativ exclude prezenţa infecţiei (cu excepţia
unor cazuri rare de tulpini virale cu mutaţii preS).
• AcHBs - anticorpi împotriva antigenului de
suprafaţă:
– AcHBs pozitivi indică:
• clearance-ul infecţiei sau
• protecţie în urma vaccinării.
• AcHBc - anticorpi anti core
– AcHBc pozitivi sunt sugestivi pentru contactul cu virusul
(nu apar în urma vaccinării)
• AcHBc de tip IgM - sugerează infecţie recentă.
• AgHBe şi Ac HBe
– AgHBe pozitiv cu AcHBe negativ - tablou sugestiv pentru
infecţie cu virus replicativ
– AgHBe negativ cu AcHBe pozitiv
• tablou sugestiv pentru infecţie cu virus nereplicativ (cu
excepţia unor cazuri rare de tulpini virale cu mutaţii pre- core).
 Diagnostic paraclinic
• In evaluarea pacienţilor cu hepatită acută virală, se urmăreşte identificarea etiologiei şi
determinarea funcţiei hepatice:
– Diagnostic etiologic: serologie VHB sugestivă pentru infecţia acută:
• AgHBs pozitiv
• AcHBs negativi
• AcHBc de tip IgM pozitivi
• încărcătură virală (ADN VHB)
– Determinarea funcţiei hepatice
• transaminaze (ALT, AST) sunt în general crescute de peste 10 ori limita superioară a normalului în hepatitele acute
(dintre cele două, ALT este mai specific pentru ţesutul hepatic)
• hiperbilirubinemie
• concentraţia de protrombină sub 25% formă fulminantă; între 26-50% formă severă. Concentraţia de
protrombină este un instrument util deoarece valoarea sa se modifică înainte de apariţia semnelor clinice de
decompensare3 I

– Evaluarea fibrozei hepatice se poate efectua prin:

• puncţie biopsie hepatică
• teste non-invazive: FibroMax, FibroScan etc.

• In formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei de protrombină şi a altor

factori sintetizaţi la nivelul ficatului.
• In hepatita cronică VHB este recomandată
– evaluarea ia interval de 6 luni, in­clusiv cu ecografic
abdominală.
– Se recomandă totodată şi screening-ul periodic
pentru suprainfecţie VHD, prin determinarea
AcVHD sau a AgVHD.
 Diagnostic (VHB)
•
• In hepatitele virale acute diagnosticul ia în
calcul
– contextul epidemiologie
– ele­mentele clinice
– elementele paraclinice
 Diagnosticul diferenţial

• hepatitele autoimune,
• hepatite medicamentoase,
• boala Wilson,
• icterul post-hepatic
 Complicaţii (VHB)

• Cronicizare
– în situaţia în care pe parcursul primelor 6 luni din momentul
infecţiei nu apare clearance
– hepatita cronica,
– ciroză hepatică (aceasta asociind la rândul său riscul de
decompensare).
– carcinom hepatocelular (virusul hepatitic B are potenţial oncogen)

– forme fulminante,
• cu prognostic rezervat (concentraţie de protrombină sub 25%),
coagulopatie, sindrom hemoragipar, encefalopatie hepatică etc
• fie in faza acuta, fie la reactivare
 Tratament (VHB)

• Hepatita acută VHB nu necesită în general tratament antiviral, tratamentul fiind

în principal simptomatic.

• în formele cronice este indicat tratamentul cu

– interferon pegylat pe durată de 48 de săptămâni sau
– analogi nucleozidici/nucleotidici (tenofovir sau entecavir) pe termen lung.

• Deoarece este vorba de o infecţie cu evoluţie îndelungată, momentul

începerii tratamentului este stabilit în funcţie de criterii precum:
– nivelul ALT,
– încărcătura virală,
– existenţa fibrozei sau a activităţii necroinflamatorii etc.
 Hepatita acută VHB+VHD
epidemiologie (VHB+VHD)

• Virusul hepatitic delta are aceeaşi cale de transmitere ca

virusul hepatitic B, putând fi responsabil de
– suprainfecţie la pacienţi care au deja hepatită B sau
– coinfecţie în situaţia în care ambele infecţii survin simultan.

• În momentul de faţă nu există un vaccin anti-VHD, însă

deoarece populaţia receptivă este reprezentată de pacienţii
cu hepatită B, profilaxia infecţiei cu VHB (in­clusiv vaccinarea
anti-VHB) este utilă şi pentru prevenirea infecţiei cu VHD.
 Etiologie (VHB+VHD)

• VHD este un virus

– cu genom de tip ARN,
– defectiv,
• care nu are anvelopă pro­prie,
• motiv pentru care utilizează antigenul de suprafaţă VHB pentru asamblarea noilor virioni
şi implicit pentru infectarea de noi celule.

• La pacienţii cu infecţie cronică VHB se recomandă screening-ul

periodic pentru suprainfecţie VHD, prin determinarea Ac VHD sau
a AgVHD.

• Cronicizarea apare mai frecvent în cazul suprainfecţiei decât în

cazul coinfecţiei.
 Explorări paraclininice (VHB+VHD)

În evaluarea pacienţilor cu hepatită acută virală, se urmăreşte

identificarea etiologiei şi determinarea funcţiei hepatice:
•
• diagnostic etiologic:
– o suprainfecţie:
• serologie VHB sugestivă pentru infecţia cronică
– AgHBs pozitiv, AcHBs nega­tivi,
– AcHBc totali pozitivi)
• AcVHD IgM pozitiv
– o coinfecţie:
• serologie VHB sugestivă pentru infecţia acută
– AgHBs pozitiv, AcHBs nega­tivi,
– AcHBc IgM pozitivi
• AcVHD IgM pozitiv
• Evaluarea funcţiei hepatice
– transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste
10 ori limita superioară a normalului în hepatitele acute
(dintre cele două, ALT este mai specific pentru ţesutul
hepatic);
– hiperbilirubinemie
– concentraţia de protrombină
• Sub 25% formă fulminantă
• între 26-50% formă severă.
• concentraţia de protrombină este un instrument util deoarece
valoarea sa se modifică înainte de apariţia semnelor clinice de
decompensare;

• în formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei de

protrombină şi a altor factori sintetizaţi la nivelul ficatului.
• Evaluarea fibrozei hepatice se poate efectua
prin:
– o puncţie biopsie hepatică
– teste non-invazive: FibroMax, FibroScan etc.

• Ecografie abdominală
– In hepatita cronică VHB este recomandată evaluarea
la interval de 6 luni (depistarea precoce a uni
hepatocarcinom)
– evaluare mai frecventă in coinfectia cu VHD (prezenţa
virusului hepatitic delta are tendinţa de a agrava
leziunile hepatice)
 Diagnostic (VHB+VHD)
•
• In hepatitele virale acute diagnosticul ia în
calcul
– contextul epidemiologie
– ele­mentele clinice
– elementele paraclinice
 Diagnosticul diferenţial

• hepatitele autoimune,
• hepatite medicamentoase,
• boala Wilson,
• icterul post-hepatic

• suprainfecţia cu VHD la un pacient cu hepatită B pune în discuţie

un diagnostic diferenţial cu un un puseu de activitate al
hepatopatiei de fond.
 Complicaţii (VHB+VHD)

• Cronicizare
– în situaţia în care pe parcursul primelor 6 luni din momentul infecţiei nu
apare clearance
– hepatita cronica,
• evoluţia către o formă cronică de infecţie cu virus hepatitic B şi delta este frecventă,
• în special în cazul suprainfecţiei la un pacient cu infecţie cronică VHB.
– ciroză hepatică (aceasta asociind la rândul său riscul de decompensare).
– carcinom hepatocelular (virusul hepatitic B are potenţial oncogen)
!!!!!!! exista riscul de apariţie a carcinomului hepatocelular indiferent de
gradul de fibroză (fără a fi necesară existenţa ciro­zei).

– forme fulminante
• sunt mai frecvente decât în cazul monoinfecţiei
 Tratament (VHB+VHD)

• interferon pegylat pe durată de cel puţin 48 de

săptămâni.

• în această situaţie, spre deosebire de mono-

infecţia VHB, nu mai este recomandat
tratamentul cu analogi nucleozidici/nucleotidici.
 Hepatita acută VHC
- Epidemiologie (VHC)-

• Sursa de infecţie
– alţi pacienţi cu infecţie VHC

• Calea de transmitere
– parenterală, inclusiv con­sum de droguri cu administrare intravenoasă sau intranazală
– Tatuaje
– Utilizarea in comun de obiecte taietoare
– Verticala
– Sexuala (este mai rară, însă nu poate fi exclusă)

• Receptivitatea
– generală
– în momentul de faţă nu există un vaccin anti- VHC,
 Etiologie (VHC)

• virus cu genom de tip ARN

• responsabil de o infecţie acută,
• în majoritatea cazurilor evoluează spre
hepatită cronică,
• asociaza în timp dezvoltarea unei fibroze
hepatice,
• lent progresivă înspre ciroză hepatică.
 Explorări paraclininice (VHC)

În evaluarea pacienţilor cu hepatită acută virală, se urmăreşte

identificarea etiologiei şi determinarea funcţiei hepatice:

• diagnostic etiologic:
– AcVHC
– încărcătură virală (ARN VHC)

• Evaluarea fibrozei hepatice se poate efectua prin:

– o puncţie biopsie hepatică
– teste non-invazive: FibroMax, FibroScan etc.
• Evaluarea funcţiei hepatice
– transaminazele (ALT, AST) sunt în general crescute de peste
10 ori limita superioară a normalului în hepatitele acute
(dintre cele două, ALT este mai specific pentru ţesutul
hepatic);
– hiperbilirubinemie
– concentraţia de protrombină
• Sub 25% formă fulminantă
• între 26-50% formă severă.
• concentraţia de protrombină este un instrument util deoarece
valoarea sa se modifică înainte de apariţia semnelor clinice de
decompensare;

• în formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei de

protrombină şi a altor factori sintetizaţi la nivelul ficatului.
 Diagnostic (VHC)
•
• In hepatitele virale acute diagnosticul ia în
calcul
– contextul epidemiologie
– ele­mentele clinice
– elementele paraclinice
 Diagnosticul diferenţial

• hepatitele autoimune,
• hepatite medicamentoase,
• boala Wilson,
• icterul post-hepatic
 Complicaţii (VHC)

– hepatita cronica
• în situaţia în care pe parcursul primelor 6 luni din momentul
infecţiei nu apare clearance
• aceasta asociază în timp dezvoltarea unei fibroze hepatice, cu
evoluţie în general lent progresivă înspre ciroză hepatică
– ciroză hepatică (aceasta asociind la rândul său riscul de
decompensare).
– carcinom hepatocelular
– forme fulminante
• în formele severe, este importantă monitorizarea concentraţiei
de protrombină şi a altor factori sintetizaţi la nivelul ficatului.
 Tratament (VHC)

• în faza acută
– în cazul în care în primele 12 săptămâni nu se înregistrează
clearance spontan,
– poate fi încercată o monoterapie cu interferon pegylat.

• în faza cronica
– se recomandă tratament combinat, care asociază ribavirină şi
un agent antiviral direct (DA A - la interferon pegy­lat pe
durată variabilă, în funcţie de genotipul viral (6-12 luni).
– antivirale fără interferon, cu rate de răspuns înalte şi cu efecte
adverse minime.
 Despre 8 martie
• 1911: Ziua internațională a femeii este lansată
pentru prima dată în Copenhaga, Danemarca,
de Clara Zetkin, liderul femeilor din Partidul
Social Democratic din Germania.

• Începând cu anul 1913, femeile din Rusia au

sărbătorit ziua femeii în ultima duminică din
februarie.

• În anul 1917, ultima duminică din februarie

conform calendarului pe stil vechi a coincis cu
ziua de 8 martie pe stil nou.

• După Revoluția din Octombrie, comuniștii

Alexandra Kollontai si Vladimir Ilici Lenin au
declarat 8 martie ca sărbătoare oficială în
Uniunea Sovietică, iar abia la 8 mai 1965
aceasta a devenit zi nelucrătoare.
• În data de 8 martie, Ziua Internațională a
Femeii este sărbătorită (în unele țări fiind
declarată prin lege zi liberă) în următoarele
state: Albania, Algeria, Angola, Armenia,
Azerbaidjan, Bangladesh, Belarus,
Bosnia și Herțegovina, Brazilia, Bulgaria,
Burkina Faso, Cambodgia, Camerun, Chile,
Columbia, Croația, Cuba, Cipru, Danemarca,
Eritreea, Finlanda, Georgia, Grecia,
Guineea-Bissau, Islanda, India, Italia, Israel,
Laos, Letonia, Kazahstan, Kosovo, Kirghizstan,
Macedonia, Madagascar, Malta, Mexic,
Republica Moldova, Mongolia, Muntenegru,
Nepal, Palestina, Polonia, Portugalia,
România, Rusia, Serbia, Slovacia, Slovenia,
Suedia, Siria, Tadjikistan, Turcia, Turkmenistan
, Ucraina, Ungaria, Uzbekistan, Vietnam,
Zambia.

• În China, femeile au după-amiaza liberă de 8

martie.