HIV

Definitie
• Virusul imuno deficienţei umane (HIV)
– generează iniţial o infecţie acută
– care apoi se constituie într-una cronică,
– a cărei evoluţie duce în timp, în absenţa
tratamentului,
– la instalarea sindromului de imunodeficienţă
dobândită (SIDA)
• asociat sau nu cu infecţii oportuniste cu prognostic
rezervat.
 Epidemiologie

• Sursa de infecţie
– este umană,

• Principalele căi de transmitere:

– contact sexual neprotejat
– transmitere parenterală (inclusiv consum de
droguri cu administrare intravenoasă)
– transmitere verticală.
• Susceptibilitatea este generală;
– O excepţie de la această susceptibilitate generală
este reprezentată de deleţia homozigotă de delta
32, care ar conferi protecţie faţă de infecţie,
apariţia spontană a acestei alele având însă o
frecvenţă scăzută în populaţie.

• până în momentul de faţă nu a intrat în uz un

vaccin eficace.
 Istoria infecţiei HIV în România se diferenţiază
de restul ţărilor europene printr-o evoluţie
epidemiologică bifazică.

• transmiterea infecţiei HIV la populaţia pediatrică (copiii

născuţi în intervalul 1987-1990), prin manevre asociate
îngrijirilor medicale = cohorta HIV

• transmiterea infecţiei în principal la adulţi prin contact sexual

neprotejat, dar şi prin consumul de droguri cu administrare
intravenoasă şi, în procent mai mic, prin transmitere verticală
(de la mamă la făt).
 Etiologie
• familia retrovirusurilor
• Genom tip ARN,
– rată mare de apariţie a erorilor de revers
transcriere,
– ducând în timp la formarea unor populaţii virale
heterogene, cu
– profil diferit de sensibilitate la antiretrovirale
• în replicarea virusului intervin trei enzime virale (care
de altfel sunt şi ţinte ale tratamentului antiretroviral)
– revers transcriptază (rol în transcrierea materialului
genetic viral),

– integrază (rol în integrarea ADN-ului proviral în genomul

celulei-gazdă)

– pro- tează (rol în clivarea poliproteinelor, proces ce duce

la formarea proteinelor virale mature).
• Prin integrarea ADN-ului proviral în genomul
celulei-gazdă (de exemplu al limfocitelor CD4),
– HIV stabileşte rezervoare virale în organismul uman,
• unde rămâne pe termen lung în stare de latenţă,
• fiind astfel protejat de acţiunea medicamentelor
antiretrovirale.

• Asemenea rezervoare de latenţă sunt:

– sistemul nervos central,
– ţesutul limfoid,
– mucoasa tractului gastrointestinal
– genital (inclusiv lichidul seminal),
– plămânul etc.
• Existenţa acestor rezervoare duce la
imposibilitatea vindecării infecţiei HIV prin
tratamentele disponibile la ora actuală,
– deoarece în momentul opririi terapiei se
eliberează noi virioni din rezervoare, reluându-se
procesul de replicare virală la nivelul întregului
organism.
 Manifestări clinice
• Tabloul clinic al acestei infecţii prezintă o
variabilitate foarte mare,
– de la perioade lungi asimptomatice, cu progresie
lentă a bolii,
– până ia o evoluţie fulminantă, cu asocierea de
infecţii oportuniste.
 Din momentul contactului infectant pot fi
descrise o serie de etape evolutive:
• Infecţia acută (sindromul retroviral acut):
– simptomatologie nespecifică
– poate apărea pe parcursul primei luni de la contactul infectant.

• Infecţia HIV este rareori diagnosticată în această perioadă, pe

de o parte din cauza
– unui tablou clinic nespecific (febră, rash, sindrom mononucleosis-
like) care, în cele mai multe cazuri, se remite spontan,

– limitelor testelor de tip serologic, deoarece seroconversia (apariţia

anticorpilor) nu se produce de la începutul infecţiei, fereastra
serologică durând în medie o lună, dar putând ajunge până la 6 luni.
• Etapa asimptomatică (latenţă clinică):
– durată medie de 8-10 ani dar cu variabilitate inter-individuală foarte
mare.
– în această perioadă numărul de limfocite CD4 scade treptat,
încărcătura virală (ARN HIV) rămânând relativ stabilă viral).

• Etapa simptomatică:
– progresia infecţiei continuă.
– Apare simptomatologia patologiilor asociate infecţiei HIV.

• Etapa SIDA:
– este definită de scăderea numărului celulelor CD4 sub 200
celule/minc sau
– de apariţia unei patologii definitorii SIDA.
• Infecţia HIV este clasificată conform sistemului CDC
(Centers for Disease Control and Prevention, SUA) în
funcţie de
– CD4 nadir (cea mai mică valoare înregistrată vreodată
pentru acel pacient) şi
– istoricul medical privind patologia asociată HIV, astfel:
• CD4 nadir:
• 1. >500 celule/mmc
• 2. 200-499 celule/mmc
• 3. <200 celule/mmc

• Istoric de patologie asociată HIV:

– A.
• asimptomatic sau
• infecţie retrovirală acută sau
• limfadenopatie generalizată persistentă;
– B.
• patologii simptomatice, non-A, non-C;
– C.
• patologii definitorii SIDA (sarcom Kaposi, encefalopatie HIV, tuberculoză, toxoplasmoză
cerebrală etc.).
• Clasificarea CDC
– indică cel mai nefavorabil status imun şi clinic
înregistrat în istoricul pacientului,

– nu se modifică odată cu îmbunătăţirea stării de

sănătate sau cu creşterea valorii CD4 (de exemplu
un pacient C3 nu va fi reclasificat ca Bl chiar dacă
valoarea CD4 a crescut şi nu mai prezintă patologii
definitorii SIDA).
 Explorări paraclinice
• Fiind vorba de o infecţie cronică, explorările paraclinice iau în considerare
atât analize uzuale, cât şi investigaţii specifice infecţiei HIV.

• După diagnosticare se efectuează o evaluare completă:

– analize uzuale (hemogramă, biochimie, profil lipidic etc.)
– radiografie pulmonară
– încărcătură virală
– număr de CD4
– profil de rezistenţă virală (deoarece există riscul infectării cu tulpini rezistente,
transmise de la pacienţi poli-experimentaţi la tratament)
– infecţii cu aceeaşi cale de transmitere (sexuală/parenterală): serologii hepatite, sifilis
etc.
– infecţii latente, cu risc de reactivare: toxoplasmoză, CMV, tuberculoză (IDR PPD) etc.
– la femei, examen ginecologic cu frotiu Babeş-Papanicolaou (pentru a evalua riscul de
cancer cervical).
• în absenţa complicaţiilor, evaluarea periodică
presupune
– determinarea încărcăturii virale (prin PCR cantitativ) şi a
– numărului de celule CD4.
– evaluarea multidisciplinară pentru identificarea şi
monitorizarea comorbidităţilor (afectare cardiovasculară,
sindrom metabolic, afectare renală, osoasă, neurocognitivă
etc.).

• în prezenţa complicaţiilor, explorările paraclinice vor

viza, în plus faţă de încărcătura virală şi CD4, probe şi
– teste specifice organului şi/sau sistemului afectat.
• CD4 si incarcatura virala sunt parametri utili
pentru:
– stabilirea momentului optim pentru începerea
tratamentului, cât şi pentru
– evaluarea răspunsului virusologie şi imunologic la
tratament.
• ARN – HIV nedetectabil
• CD4 crescut
 Diagnostic
• infecţia HIV este diagnosticată prin utilizarea
– test de screening (ELISA)
– test de confirmare (Western blot)

– dacă ELISA este pozitiv se efectuează test Western blot de

confirmare
– dacă ELISA este negativ însă există suspiciune clinică sau
epidemiologică de infecţie HIV recentă
• fie se efectuează încărcătura virală,
• fie se repetă testul ELISA după 6 luni.
– Testele ELISA şi Western blot pot fi negative în primele luni (maxim 6 luni) de
la contactul infectant, cât timp organismul nu a început încă să producă
anticorpi (fereastră serologică), motiv pentru care o serologie HIV negativă
trebuie repetată după 6 luni.
• testarea este însoţită de consiliere
psihologică pre- şi post- testare.
• Diagnosticarea infecţiei HIV precoce este extrem de importantă
deoarece
– începerea unui tratament înainte de instalarea complicaţiilor (de
exemplu a infecţiilor oportuniste) creşte speranţa de viaţă şi
– scade rata de transmitere în populaţie a infecţiei.

• Din acest motiv, există programe de screening implementate

atât în rândul populaţiei generale
– femeile însărcinate
– personal medical (expunere profesională),
– persoane cu comportament sexual la risc,
– pacienţi cu infecţii cu transmitere
• pe cale sexuală (sifilis) sau
• parenterală (HVB, HCV) (se recomandă testarea pentru alte infecţii cu aceeaşi
cale de transmitere) etc.
• în cazul expunerii accidentale la produse potenţial
contaminate (de exemplu în cazul personalului medical), se
recomandă consultarea de urgenţă a infecţionistului.
• acesta va determina riscul de transmitere a infecţiei în funcţie
de produsul patologic considerat a fi contaminat, calea de
inoculare (piele indemnă, mucoase, înţepare, tăiere etc.) şi
datele disponibile privind provenienţa produsului patologic.

• în cazurile cu potenţial înalt de infectare se poate recomanda

începerea
– în primele 48 de ore
– a unei profilaxii pe bază de antiretrovirale,
– cu durată de 4 săptămâni.
 Complicaţii
• Fiind vorba despre o infecţie cronică, trebuie
luate în discuţie comorbidităţile,
– infecţioase,
– non-infecţioase.
• Replicarea virală persistentă în limfocitele CD4


• distrugerea acestora (atât de către virus, cât şi

de către gazdă) 

• scăderea valorii CD4 

• deteriorarea sistemului imun

• CD4 scade sub 200 celule/mmc apare riscul de infecţii
oportuniste precum:
– pneumocistoza pulmonară,
– toxoplasmoza cerebrală,
– meningită criptococică,
– retinită CMV,
– micobacterioze atipice diseminate etc.

• Atunci când valoarea CD4 scade sub 200 celule/mmc

se recomandă profilaxia infecţiilor oportuniste.
• Evoluţia îndelungată a infecţiei HIV asociază
– un status pro-inflamator,
– duce la inflamaţie cronică,
– duce la îmbătrânire (aging precoce a diferitelor sisteme şi aparate).

Astfel, infecţia HIV asociază comorbidităţi non-infecţioase

- cardiovascular,
- renal,
- cerebral, neurologic,
- endocrin,
- metabolic,
- psihiatric,
- gastrointestinal etc.

• Infecţia HIV poate asocia şi comorbidităţi oncologice precum:

– sarcom Kaposi,
– limfom non-Hodgkin,
– limfom cerebral primitiv,
– displazie anală, cancer cervical (la femei) etc.
 Tratament
• Tratamentul infecţiei HIV constă în administrarea de
medicamente antiretrovirale care acţionează în
diferitele etape ale replicării virale:
– pătrunderea în celula-gazdă (inhibitori de fuziune,
antagonişti de receptori CCR5),
– transcrierea materialului genetic viral (inhibitori de revers
transcriptază),
– formarea proteinelor mature prin clivarea poliproteinelor
(inhibitori de protează),
– integrarea ADN-ului proviral în materialul genetic al celulei-
gazdă (inhibitori de integrază).
• Tratamentul infecţiei HIV este întotdeauna
– combinat (bazat pe asocieri medicamentoase),
– mai multe antiretrovirale,
– asigura blocarea mai multor mecanisme de replicare virală.

• în acest moment,
– nu se vorbeşte de un tratament curativ,
– scopul terapiei fiind unul dublu:
• obţinerea unei supresii virale susţinute (încărcătură virală
nedetectabilă) şi
• obtinerea unui status imun bun (creşterea- sau menţinerea ridicată
a numărului de celule CD4).
• Odată început, tratamentul trebuie continuat pe viaţă,
deoarece întreruperea tratamentului duce la
pierderea avantajelor obţinute în cursul terapiei
– încărcătura virală creşte
– numărul de CD4 scade şi este asociat totodată cu u
– risc crescut de dezvoltare a rezistenţei la medicamentele
utilizate.

• Astfel, este importantă totodată consilierea pacienţilor

şi verificarea aderenţei la tratament deoarece o
administrare necorespunzătoare a antiretroviralelor
asociază un risc mare de dezvoltare a rezistenţei.
• Momentul începerii tratamentului se stabileşte în
funcţie de caracteristicile fiecărui pacient.

• Iniţial ghidurile recomandau începerea tratamentului

în fazele târzii ale evoluţiei infecţiei, atunci când
valoarea CD4 scădea foarte mult, raţiunea fiind
evitarea efectelor adverse ale medicamentelor.

• în contextul dezvoltării de medicamente noi, cu

toxicitate mult redusă, date recente arată că
tratamentul antiretroviral poate fi început înainte ca
valoarea CD4 să scadă foarte mult.
 Principii tratament
• Schema de tratament este individualizată,
• răspunsul virusologie şi imunologic sunt evaluate prin
determinarea periodică a încărcăturii virale şi a numărului
de CD4.

• Schema de tratament poate fi revizuită în caz de

– eşec virusologic (încărcătură virală detectabilă sub tratament),
– eşec imunologic (scăderea CD4 sub tratament)
– toxicitate medicamentoasă, tolerabilitate sau profil de reacţii
adverse (de exemplu lipodistrofie, tulburări gastrointestinale
etc.).
• daca dam medicaţie concomitentă, fie pentru
managementul reacţiilor adverse, fie pentru tratamentul
comorbidităţilor, trebuie ţinut cont de interacţiuni
medicamentoase.

• în absenţa tratamentului, speranţa de viaţă în infecţia HIV

este mult redusă, mortalitatea fiind în principal pusă pe
seama progresiei la stadiul SIDA şi a asocierii infecţiilor
oportuniste.

• sub tratament eficace speranţa de viaţă creşte, ajungând

la valori similare cu ale populaţiei fără infecţie HIV.
• La pacientele însărcinate,
– tratamentul antiretroviral trebuie început cât mai
repede
– naşterea se va efectua prin cezariană,
– nou-născutul nu va fi alăptat la sân
– nou-născutul va primi profilaxie antiretrovirală.
• Infecţia HIV
– are o evoluţie cronică,
– progresie pe termen lung,
– este fatală în absenţa tratamentului specific.

• Managementul este unul specific, de boli

infecţioase, pentru controlarea progresiei bolii,
dar şi interdisciplinar, pentru prevenirea,
evaluarea şi tratarea multiplelor comorbidităţi.