Factori de risc pentru

mortalitatea materno-fetală

- Curs asistente medicale–

Cimponeriu Gheorghe Dănuț
 CUPRINS
1. Introducere
2. Date statistice referitoare la mortalitatea materno-fetală
3. Decesul matern
4. Modificări adaptative ale organismului matern în timpul sarcinii
5. Patologia infecţioasă asociată sarcinii
6. Alterări hemodinamice și boli cardiovasculare în sarcină
7. Boli endocrine în sarcină
8. Bolile maligne și sarcina
9. Boli reumatologice în sarcină
10. Naşterea şi complicaţiile ei
11. Noţiuni de patologie fetală diagnosticată în timpul sarcinii
12. Bibliografie selectivă
 1. Introducere

Obstetrica: știința medicală ce se ocupă cu reproducerea umană.

Rol: promovarea sănătății femeii însărcinate și a fătului prin metode de îngrijire perinatală de calitate

Definiții:
- Nașterea – expulzia fătului din uterul mamei;
- în condiții normale se realizează după 24 de săptămâni de amenoree.
- Nașterea unui copil viu – înregistrarea unei nașteri în momentul în care nou-născutul respiră spontan chiar la
momentul nașterii sau imediat după;
- Nașterea unui nou-născut decedat – se mai numește și mortalitate fetală
– reprezintă absența semnelor vitale la naștere sau imediat după;
- Deces matern de cauză directă – deces matern care rezultă din complicațiile obstetricale ale sarcinii, travaliului
sau complicații post-natale;
- Deces matern de cauză indirectă – decesul matern care nu este rezultatul direct al unei cauze obstetricale.
 1. Introducere
Cauzele decesului matern:
1. deces prin risc obstetrical- rezultă din- complicații obstretricale (ex. sarcină, naștere, lăuzie),
- intervenții,
- omisiuni,
- tratamente incorecte, sau
-o înlănțuire de evenimente rezultând din unul dintre factorii de mai sus;
2. decese prin risc obstetrical indirect- consecința-unei boli preexistente sarcinii sau
-unei boli care a coincis cu sarcina, fără cauze obstetricale, dar care
a fost agravată de modificările fiziologice ale sarcinii;
3. decese colaterale- denumite și “decese fortuite”
-se produc în cursul sarcinii sau post-partum dar nu sunt corelate cu sarcina.
4. decese prin avort -un caz particular al deceselor prin risc obstetrical direct.
 1. Introducere
Mortalitatea fetală= decesul anterior expulzării complete sau a extracției din mamă a unui produs de concepție, indiferent
de perioada de amenoree și care nu este o întrerupere voluntară a sarcinii.

Indicatori:
-fătul, după expulzie sau extracție, nu are semne de viață - respirație,
-bătăi cardiace,
--pulsații ale cordonului ombilical sau
-mișcare definită a mușchilor voluntari.

Perioade care caracterizează mortalitatea fetală :

-timpurie – în primele 24 săptămâni de amenoree;
-intermediară – între 24 – 27 săptămâni de amenoree;
-târzie –după 27 săptămâni de amenoree sau mai mult.
 2. Date statistice referitoare la mortalitatea materno-fetală
-rata globală a mortalității fetale în lume prezintă diferențe majore între țări :
-480 în țările sub-dezvoltate vs 27 în țările dezvoltate.

-cazurile de mortalitate maternă și fetală -98% dintre cazuri concentrate în 75 de țări

-în general a scăzut după 1990
-s-a înrăutățit în unele țări africane, Azerbaidjan, Turkmenistan.

-mortalitatea maternă- 1/3300 în țările dezvoltate vs 1/41 în țările nedezvoltate.

Tabel 1. Rata globală a mortalității materne

Anul 1990 1995 2000 2005 2010 2015
Africa Sub-sahariană 987 928 846 717 624 546
Africa de Nord 221 198 170 145 122 110
Asia 558 476 388 296 228 182
America Latină 135 117 99 88 81 68
Țări sub-dezvoltate 903 832 732 614 519 436
Global 385 369 341 288 246 216
 3. Decesul matern
-Definiție: este decesul unei femei - în cursul sarcinii
-într-o perioadă de 42 de zile de la terminarea sarcinii
-sau 30 de zile post-abortum.

-Incidență- tendință de scădere a incidenței

-în România –tendință similară
-ex. 2016 (17 cazuri- 8,94/100000 născuți vii) vs 2015 (27 cazuri- 13,43/100000 născuți vii).

-Formula de calcul:
nr. decese prin complicațiile sarcinii, nașterii sau lăuziei x 100.000
nr. născuți vii
 4. Modificări adaptative ale organismului matern în timpul sarcinii

-toate sistemele materne sunt modificate pentru:

- a permite dezvoltarea produsului de concepție.
-pregătirea mamei pentru travaliu, naștere și perioadă de lăuzie;
- dezvoltarea armonioasă a fătului;
- reglarea metabolismului matern.
-modificările - controlate hormonal (mai ales de estrogenii, progesteron și hormonul lactogen placentar).
-metabolice includ modificări ale -metabolismului bazal,
-metabolismului apei și al electroliților,
-metabolismului glucidic, lipidic și protidic.
Metabolismul bazal
-se accentueze- cu 20% începând cu trimestrul I al sarcinii
- tot mai mult pe măsură ce sarcina se -apropie de termen,
-revine la normal la o săptămână postpartum.
 4. Modificări adaptative ale organismului matern în timpul sarcinii
Necesarul alimentar zilnic al unei gravide - se modifică pentru o bună desfășurare a sarcinii
Tabel 2. Suplimentările dietetice recomandate pentru gravide
Parametru Negravidă Gravidă
Proteine 45 g +30 g
Glucide 5g + 5‐6 g
Lipide 15g + 50‐60 g
Acid folic 0,4 mg +0,4 mg
Acid ascorbic 60 mg +20 mg
Calorii 2100 +300

Metabolismul apei și al electroliților

-retenția de apă- caracteristică sarcinii
-o sarcina la termen-însoțită de o retenție de aproximativ 7-8 litri.
-preponderent -în compartimentul extracelular (mai ales în spațiul extravascular).
-mecanismele principale- steroizii placentari și scăderea albuminemiei
-creșterea ponderala >750g/ săptămână începând cu trimestrul II de sarcină este un factor de risc pentru
preeclampise (care poate contribui la mortalitatea materno-fetală).
 4. Modificări adaptative ale organismului matern în timpul sarcinii
Metabolismul glucidic
Glucoza-transferată prin difuzie simplă și facilitată
- resursă energetică exclusivă pentru făt
-pasajul transplacentar
-crește pe măsură ce sarcina avansează
-scade glicemia mamei→deviază metabolismul energetic matern (utilizează lipidele ca sursă principală de
energie pentru nevoile proprii).
→ treptat -scade toleranța la glucoză
- se instalează rezistența la insulină
-apare hiperglicemie postprandială
-crește transferul placentar de glucide→fătul crește accelerat
Deci sarcina = un stres diabetogen.
 4. Modificări adaptative ale organismului matern în timpul sarcinii
Metabolismul protidic
-proteinele- necesar crescut în timpul sarcinii
- se realizează transfer permanent de aminoacizi de la mamă la făt
-aminoacizi necesari sintezei proteinelor cu rol structural
ex. proteine necesare dezvoltării fătului, anexelor fetale, uterului și glandei mamare.

Metabolismul lipidic
-în sarcină consumul de lipide –prioritar pentru metabolismul energetic matern,
-20% din acizii grași liberi circulanți sunt transferați fătului.
Volemia
-Crește în sarcină - cu 30-50%
- volumul plasmatic si masa eritrocitară.
Tensiunea arterială
-scade -în prima jumătate a sarcinii (vasodilatația scade rezistența vasculară periferică)
-crește -spre termen
-Lipotimia- complicație cauzată de compresia venei cave inferioare în decubit dorsal de către uterul gravid, urmată
de scăderea întoarcerii venoase (sindromului de cavă).
 4. Modificări adaptative ale organismului matern în timpul sarcinii
Coagulabilitatea
-risc crescut tromboembolic spre sfârşitul sarcinii şi în lăuzie
-crește concengrația factorilor I, II, VII, VIII, IX, X, XII,
-scade activitatea fibrinolitică
-scop principal-asigurarea hemostazei în delivrență.
Respirator
-diafragmul ascensionează cu 4 cm în timpul sarcinii→respirația devine- de tip toracic (costal inferior).
- mai profundă,
-progesteronul-determină hiperventilaţie
-schimbul de gaze la nivel alveolar -este mai eficient
-capacitatea de transport a oxigenului de către sânge crește.
Aparatul urinar
-uterul gravid comprimă ureterele→dilatația ureterelor şi a cavităților pielo-caliceale;
-hipertrofia plexurilor venoase periureterale.
-mișcările peristaltice se reduc și se produce staza.
 4. Modificări adaptative ale organismului matern în timpul sarcinii
Aparat digestiv
-crește apetitul, apar modificări gustative,
-apar greața, vărsături,
- motilitatea intestinală se modifică și crește absorbția intestinală.
-crește absorbția apei în colon cu tendinţă la constipație.

Endocrin
Sarcina, pe baza secreției hormonale, se împarte în două perioade:
- trimestrul I-există două surse de steroizi (corpul galben și placenta);
-trimestrul II – placenta- sursă unică.

Hipofiza suferă un proces de hipertrofie.

-FSH și LH sunt secretați în cantități scăzute,
-Prolactina -crește progresiv.
- TSH, ACTH, STH cresc pe parcursul sarcinii.
- Oxitocina crește în travaliu, atinge nivelul maxim în expulzie și este secretată constant în timpul alăptării.
- Vasopresina scade la începutul sarcinii, apoi revine la normal.
 5. Patologia infecţioasă asociată sarcinii
5.1 Complexul TORCH
Toxoplasmoza
Toxoplasma Gondii
-protozoar care determină infecții ușoare la adult,
-poate determina toxoplasmoza congenitală cu consecințe grave asupra produsului de concepție.
-50-75% din femeile potențial fertile sunt purtătoare de Ac anti-toxoplasma.
-poarta de intrare este digestivă (carne infestată, fructe și legume nespălate, dejecții animale -în special pisică).
-riscul de infecție crește cu vârsta sarcinii ( săptămâna <17 : 4-7%; în apropierea termenului~ 80-85%)
Patologia prenatală
- avort tardiv, moartea produsului de concepție.
-Toxoplasmoza congenitală→ determina corioretinită, hidrocefalie, calcificări intracraniene, tulburari neurologice,
icter, retard psihomotor grav.
Diagnosticul infecției fetale
-prin identificarea IgM specific în sângele fetal.
-ecografic- vizualizare malformațiilor în cazul afectării fetale.
 5. Patologia infecţioasă asociată sarcinii
Rubeola
-maladie endemică în care omul reprezintă singura sursă de infecție;
-pasajul transplacentar al virusului- în perioada de viremie premergătoare erupției
Rubeola congenitală
- incidența 0,3-0,5/1000 gravide seronegative.
-determină- avort spontan,
- efecte teratogene grave -dacă infecția are loc după săptămâna 15 de amenoree
- embriopatie rubelică, hipoacuzie, cataractă, microftalmie, retinită, microcefalie, persistența de canal
arterial, defect de sept interventricular, restricție de creștere intrauterină, anemie hemolitică, etc.
-diagnostic- dozarea de Ac antirubeolici de tip IgM la gravidă și la făt - infecție acută;
-Ac antirubeolici de tip IgG- marker de infecție anterioară.
-ecografie- diagnosticul malformațiilor fetale.
 5. Patologia infecţioasă asociată sarcinii
Infecția cu citomegalovirus
-primoinfecția în primele 15 săptămâni de sarcină→ 50% risc de infecție transplacentară a produsului de concepție,
→15% forme asimptomatice.
-consecințe fetale: restricția de creștere intrauterină, septicemie cu hepato-splenomegalie, colestază,
pneumopatie interstițială, purpură trombocitopenică, meningo-encefalită cu microcalcificări
intracraniene periventriculare, corioretinită, retard psiho-motor grav, surditate.
-diagnosticul infecției fetale - dozarea IgM în sângele fetal
-ecografic- vizualizarea efectelor teratogene fetale.

Herpesul
-infecția -transmisă sexual (în special Herpes Virus Simplex 2)
- omul -singura sursă de infecție.
-consecințe fetale: avort spontan, rar-corioretinită, microcefalie, microftalmie, restricție de creștere intrauterină.
-diagnostic:- pentru mamă-preponderent clinic,
-afectarea fetală- identificarea infecției- amniotice (amniocenteză) sau
-determinarea IgM (cordonocenteză).
 5. Patologia infecţioasă asociată sarcinii
5.2 Alte infecții virale
HIV
Consecințele infecției fetale
-creşte riscul pentru naştere prematură, retard de creştere intrauterină, mortalitate peripartum.
-efecte malformative -nu sunt sigure.
Forme de manifestare ale infecţiei neonatale sunt:
-forma rapid evolutivă- 20% dintre cazuri
-debut precoce după naștere, evoluţie gravă, deces în primele 18 luni de viaţă;
-forma lent progresivă- 80% dintre cazuri
-debut mai tardiv, eoluţia bolii – mai lentă, SIDA apre în 2-10 ani.
Principalul risc al infecţiei cu HIV este reprezentat de posibilitatea transmiterii verticale a infecţiei pe:
- cale transplacentară (risc de 25-30% )
- peripartum – din secreţiile genitale şi sânge (risc de 50-60%),
-postpartum – prin laptele matern (risc de 25-30%).
 5. Patologia infecţioasă asociată sarcinii
Varicela
-nu determină mortalitate maternă.
-consecințele infecției fetale – nu sunt cunoscute
-Dacă infecția debutează cu 4-5 zile înainte de naștere→risc de infecție diseminată,
o formă fulminantă sau pneumonie severă cu mortalitate în 30% din cazuri.
-incidența infecției în sarcină este redusă (90% din adulți sunt imuni la infecție).
-diagnosticul- stabilit pe baze clinice (caracteristicile erupției cutanate).

Hepatita (HVA, HVB, HVC)

Hepatita A – uneori forme grave la gravidă
-efectele asupra produsului de concepție nu sunt bine caracterizate.
Virusul hepatitic B –risc major de hepatită cronică, ciroze hepatice, cancer hepatic.
-mame infectată→urmașul are risc crescut de hepatita cronică și cancer hepatic.

Virusul hepatitic C- pattern similar cu cel al infecției cu virus hepatei B.

 5. Patologia infecţioasă asociată sarcinii
Gripa
-receptivitatea gravidei la infecție este crescută (imunodepresiei de sarcină) iar boala este adesea gravă.
-sindromul febril matern – poate determina moartea produsului de concepție în primul trimestru de gestație
-infecția poate predispune și la naștere prematură.
-profilaxie: evitarea spațiilor aglomerate
vaccinare antigripală în anotimpul rece.

Oreionul
-infecția cu virusul urlian în sarcină- rară.
-formele clinice de boală sunt medii /ușoare
-consecințele asupra produsului de concepție -nu sunt bine cunoscute.
 5. Patologia infecţioasă asociată sarcinii
5.3 Infecțiile bacteriene

Streptococ Β-hemolitic
-este implicat într-o mare parte dintre infecțiile puerperale.
-riscul de infecție la nou-născut: 3-4 / 1000 nou-născuți vii.
-în formele severe de boală mortalitatea poate atinge 50%.

Infecția gonococică
-transmiterea gonococului -contact direct în timpul nașterii.
-risc major pentru nou-născut- oftalmia gonococică.

Infecția candidozică
-vulvo-vaginita cauzată de Candida albicans -frecventă pe parcursul sarcinii.
-risc major pentru făt- candidoza oro-faringiană a nou-născutului.
-infecția sistemică- rar întâlnită
- apare numai la nou-născuții cu apărare imunitară deficitară.
 5. Patologia infecţioasă asociată sarcinii
Infecția luetică
-cauzată de spirocheta Treponema Palidum.
-boală venerică (rar -profesională sau congenitală).
-consecințele asupra sarcinii sunt: avortul tardiv, moartea intrauterină a fătului, nașterea prematură.
-Sifilisul congenital -forme clinice: - septicemică,
-poliviscerală
-latentă.

Infecția urinară
-modificări hormonale și mecanice din organismului gravidei predispun la staza urinară și refluxul vezico-ureteral.
-E Coli -90% din infecţiile urinare în sarcină.
-alți agenți patogeni- Klebsiella pneumoniae,
-Proteus mirabilis,
-Enterobacter species,
-Staphylococcus saprophyticus,
-Streptocc de grup B,
-Proteus species.
 6. Alterări hemodinamice și boli cardiovasculare în sarcină
Boala hipertensivă în sarcină
-complică 6-8 % dintre sarcini
-este un factor important de mortalitate și morbiditate maternă și perinatală,
-pe termen lung - un factor care cauzează sechele psiho-motorii importante.
-clasificare hipertensiunea în cursul sarcinii
a) hipertensiunea preexistentă sarcinii și
b) hipertensiunea indusă de sarcină
-consecințe materne: afectare cardiovasculară, renală, creșterea rezistenței vasculare periferice
fetale: întârziere în creșterea intrauterină, suferință fetală, moarte fetală intrauterină.

Boli trombo-embolice în sarcină

-o cauză importantă de morbiditate și mortalitate
-favorizată de modificările anatomice, circulatorii, de coagulabilitate din timpul sarcinii
-leziunile endoteliale, factorii de stază venoasă, factorii biochimici, factorii infecţioși.
-trebuie luată în considerare la toate gravidele.
 6. Alterări hemodinamice și boli cardiovasculare în sarcină
Boli cardiovasculare
-tromboza venoasă profundă- tabloului clinic clasic (ex. edem și eritem la membrul inferior, durere la mobilizare,
căldură locală și durerea la flexia piciorului pe gambă-semnul Homans).
-explorări (ex. injectare cu fibrinogen marcat cu izotopi radioactivi, pletismografie,
examen Doppler vascular, venografie).
-tromboza venoasă superficială- mai facil de recunoscut,
-apare la nivelul dilatațiilor varicoase.
-embolia- este excepțională în cazul trombozelor superficiale și destul de comună în trombozele profunde.

-embolia pulmonară –poate să survină în orice moment

-semne și simptome: dispnee brutal instalată,
durere toracică,
tahicardie,
stare de neliniște și agitație.
-apariția hemoptiziei- semnalizează existența infarctului pulmonar.
 7. Boli endocrine în sarcină
Sarcina -însoțită de hiperactivarea sistemului endocrin.
-necesar pentru realizarea adaptării femeii la statusul de sarcină,
- poate decompensa funcționarea unor glande endocrine.
Endocrinopatiile- pot crește morbiditatea maternă și pot amprenta evoluția produsului de concepție.

Afecțiunile tiroidiene
-hormonii tiroidieni traversează placenta încă din primele săptămâni de la conceptie.
-hipotiroidiile sau hipertiroidiile- cauze de infertilitate, avort sau de oprire a evoluției sarcinii.

Diabetul zaharat în sarcină

-sarcina are un efect nefavorabil asupra diabetului zaharat,
-la 90% dintre diabeticele gravide apar complicaţii în absenţa unei supravegheri şi a unui tratament adecvat.
-diagnosticul diabetului gestațional-pe baza TTGO (test de toleranță orală la glucoză).
-hipoglicemia -caracteristică primului trimestru de sarcină
-cauzată de scăderea apetitului şi vărsături.
-poate să apară în cursul travaliului şi în postpartumul (cauza -consumul crescut de glucoză în travaliu)
 7. Boli endocrine în sarcină
Infecţiile urinare- mai frecvente la gravidele diabetice.
- favorizate de glicozurie.
Retinopatia- 15% din gravidele diabetice acuză tulburări de vedere pe parcursul sarcinii
-cauza - modificările vasculare.
Nefropatia- creşte riscurile materne şi fetale direct proporţional cu nivelurile serice ale creatininei.
Modificările tiroidiene- 22,5% dintre DZ1 au anticorpi antitiroidieni şi disfuncţii tiroidiene importante.

DZ crește ricul de - avort spontan;

- infecţii urinare şi vulvo-vaginite;
- nașteri premature;
-preeclampsie;
- polihidramnios;
-moarte intrauterină pentru produsul de concepție
-agravare a fenomenelor vegetative din primul trimestru.
-macrosomie fetală
- malformaţii congenitale.
 7. Boli endocrine în sarcină
Obezitatea
Igiena alimentaţiei la femeia gravidă- are în vedere necesităţile crescute ale sarcinii
Regimul alimentar-să fie sănătos, complex,
-să conţină principii energetice și să asigure un aport caloric de 2400-2800 calorii;
-să respecte obiceiurile alimentare ale gravidei.
-asigura o creştere în greutate a gravidei de 10-12 Kg: trimestrul I - 1 Kg ; trimestrul II - 4-5 Kg; trimestrul III- 5-6 Kg.

Tabel 3. Complicații ale sarcinii asociate obezității

Fertilitate precarã – Obezitatea scade fertilitatea în prezenţa sau absenţa sindromului ovarului polichistic
Malfomaţii congenitale şi avort spontan- în trimestrul I
Diabet gestational – riscul creşte de 2,6 ori taţional în prezenţa obezitãţii şi de patru ori în cazul obezitãţii morbide.
Tulburãri hipertensive – o incidenţã crescutã a hipertensiunii cronice şi a preeclampsiei.
Macrosomia - Obezitatea determinã un risc crescut de apariţie al macrosomiei (greutate la naştere >4 000 g)
Avort spontan - un risc de douã ori mai mare privind avortul spontan la femeile obeze.
Travaliu prelungit - la nulipare la termen în condiţiile unei contractilitãţi uterine deficitare.
 8. Bolile maligne și sarcina
Cancerul de sân
-asocierea -este excepțională (1-3/10 000 sarcini).
-incidența maximă -se întâlnește la vârsta de 35 ani.
- probleme terapeutice.
-formele anatomo-clinice de cancer de sân –aceleași la gravidă și femeia în afara sarcinii (excepție- mastita
carcinomatoasă).
-prognosticul- mai prost, comparativ cu starea de negraviditate,
- supraviețuirea la 5 ani este de două ori mai mică (30-40%).
Cancerul ovarian
-incidență- 1/30.000 de sarcini
-principala complicație în sarcină- torsiunea sau eclatarea.
-diagnosticul- examen vaginal sau ecografic.
Cancerul de col uterin
Incidența –mai frecvent apare o sarcină la o femeie cu cancer de col decât un cancer de col în cursul sarcinii.
-globală- 0,8-1/1 000 sarcini.
-maximă a asocierii- la vârsta de 30 ani.
Sarcina nu are influență agravantă asupra cancerului cervical.
Rata supraviețuirii la 5 ani -40-50%.
 9. Boli reumatologice în sarcină
-asocierea -riscuri materno-fetale ridicate.
-condiţii pentru rezultate favorabile:- afecţiunea reumatologică să fie în remisiune de minim 6 luni;
- dozele de imunosupresoare care menţin remisiunea să fie minime;
-să nu existe insuficienţe majore de organ.
-fertilitatea pacientelor cu boli de colagen-vasculare- influenţată de -afecţiunea propriu-zisă
-medicaţia administrată.
-exemple: boala activă, dozele mari de corticoizi, ciclofosfamida, boala renală cronică avansată în lupusul eritematos
sistemic (LES) şi vasculitele sistemice pot scădea fertilitatea.
-riscul insuficienţei ovariene secundare terapiei cu ciclofosfamidă depinde de:
- calea de administrare,
-vârsta femeii la începerea terapiei şi
-doza cumulativă a medicamentului.
-sindromul antifosfolipidic- se asociază cu avorturi recurente şi cu tromboze ale vaselor ovariene.
-inducerea ovulaţiei şi fertilizarea in vitro la femeile cu LES, respectiv sindrom antifosfolipidic, determină creşterea
riscului materno-fetal (pusee evolutive severe în lupus, episoade trombotice recurente în sindromul
antrifosfolipidic).
 10. Naşterea şi complicaţiile ei
Hemoragiile post-partum
Hemoragiile legate de sarcină- cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele
materne survin în primele 24 de ore după naștere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive.
Definiție: o pierdere de sânge >500 ml în primele 24 ore după naştere.
-unele studii arată că după naşterea pe cale naturală pierderea de sânge- depăşeşte 600 ml în primele 24 ore şi
- poate ajunge la 1000 ml (în 5% din cazuri).
Cauzele hemoragiei postpartum sunt:
- sângerări din patul placentar;
- atonie uterină;
- retenţie de ţesut placentar;
- leziuni ale tractului genital – rupturi perineale, vaginale cervicale sau uterine;
-tulburări de coagulare.

Diagnosticul clinic al hemoragiei:

- în atonie – hemoragie cu sânge venos care coagulează, glob de siguranţă absent;
- în retenţia de ţesut placentar – uter mare, cu contracţii intermitente, hemoragie cu sânge venos care coagulează;
- în leziunile de tract genital– hemoragie cu sânge arterial coagulabil, uterul contractat
-în tulburările de coagulare – sângerare de tip arterial cu sânge ce nu coagulează, glob de siguranţă prezent.
 10. Naşterea şi complicaţiile ei
Cauzele atoniei uterine- alterări ale fibrei musculare, cum ar fi în:
- multiparitate, corioamniotite (infecția cavității uterine);
- travaliu lung sau foarte rapid;
- distensie uterină în sarcini gemelare, hidroamnios;
- perfuzie uterină slabă în hipotensiune;
-unele anestezice generale.

Retenţia de ţesut placentar- apare în cazul unor fragmente placentare, lobi aberanţi placentari, rare în cazul
placentelor cu inserţie anormală – accreta, percreta, increta.

Placentele cu inserţie anormală nu prezintă spaţiul de clivaj decidual şi au o aderenţă crescută la peretele uterin.
- În placenta acreta vilozităţile sunt ancorate în miometru, în placenta increta invadează miometrul şi placenta
percreta practic penetrează prin stratul miometrial.

Leziunile de tract genital - suspectate în hemoragie postpartum, cu glob de siguranţă prezent.

- Pot apare rupturi perineale, vaginale, cervicale sau uterine.
 11. Noţiuni de patologie fetală diagnosticată în timpul sarcinii
Noțiuni de embriologie
Embriologia-ramură a biologiei
-studiază formarea și dezvoltarea organismelor vii, începând cu constituirea celulelor germinale
primordiale și până la formarea unui produs viabil, care după expulzarea sa din organismul matern,
se poate dezvolta prin propriile sale mijloace.

Etapele vieții intrauterine

a) Perioada embrionară- primele 60 de zile de viață intrauterină,
-are loc- embriogeneza (primele patru săptămâni);
-organogeneza și morfogeneza (urmatoarele patru săptămâni).
-între săptămâni a treia și inceputul lunii a treia –risc de apariție malformatii congenitale grave sub acțiunea
diferiților agenți teratogeni.
b) Perioada fetală (precoce si tardiva)-începutul lunii a treia și nastere
-se definitivează organogeneza cu dezvoltarea structurilor fine ale diverselor organe.
-risc de infecții transmise transplacentar, de avort și de naștere prematură.
c) Perioada nașterii –durată foarte scurtă
- reprezintă una din încercările cele mai grele pe care trebuie să le suporte fătul.
 11. Noţiuni de patologie fetală diagnosticată în timpul sarcinii
Genetică – Modalități de transmitere genetică. Sfat genetic. Consilierea preconcepțională a cuplurilor cu risc

Aplicarea pe scară largă (la toate gravidele) a unor teste diagnostice (amniocenteză, cordocenteză, biopsie de
vilozitate corială) pentru determinarea anomaliilor genetice este nerealistă atât prin prisma riscurilor pe care o
investigaţie invazivă le presupune cât şi a costurilor.

-Aceste metode de diagnostic prenatal se utilizează doar pentru gravidele care au risc crescut de a avea un făt
malformat.

-Screeningul clinic- util pentru selectarea gravidelor cu risc de patologie malformativă fetală
-principale criterii utilizate:
1. Vârsta mamei- rol esenţial în apariţia aneuploidiilor fetale.
-sarcina la o femeie >35 de ani -risc crescut de aneuploidii (ex. 47, +21; 47, +18; 47,+13; 47, XXX).
-ex. frecvenţa trisomiei 21 la sarcinile femeilor de 35 ani este de 0,35%
de 43 ani ajunge la 3,24%
2. Antecedente cu feţi sau nou născuţi cu anomalii cromozomiale
3. Anomalii cromozomiale (ex. translocaţii reciproce / robertsoniene, inversii) prezente la unul din părinţi.
 11. Noţiuni de patologie fetală diagnosticată în timpul sarcinii
Genetică – Modalități de transmitere genetică. Sfat genetic. Consilierea preconcepțională a cuplurilor cu risc

Avantajele testelor prenatale:

- încredere– rezultatele testelor prenatale le pot oferi unor cupluri mai în vârstă precum şi celor care au avut
anterior copil cu anomalii, încrederea de a încerca să aibă un copil;
- asigurare- majoritatea gravidelor obţin rezultate nomale la teste apoi pot să se relaxeze şi să se bucure de sarcină;
- tratament- cateva afecţiuni pot fi tratate înainte de naşterea copilului ex. transfuzie pt anemie, medicaţie pentru
tahicardie, etc;
- pregătire şi organizare– pentru situatiile în care se depistează o problemă;
-opţiunea de a întrerupe sarcina.

Dezavantajele testelor prenatale:

- îngrijorare şi nesiguranţă;
- risc aferent amniocentezei sau altor teste invazive;
-cost.
 12. Bibliografie selectivă

1. Ki-Moon B. Global strategy for women’s and children’s health. New York (NY): United Nations; 2010.
2. Keeping promises, measuring results: commission on information and accountability for women’s and children’s health.
Geneva: World Health Organization; 2011.
3. Transforming our world: the 2030 Agenda for Sustainable Development 2015. Resolution adopted by the General Assembly on
25 September 2015. United Nations General Assembly, 17thsession; 2015(A/RES/70/1;
http://www.un.org/ga/search/view_doc.asp?symbol=A/RES/70/1.
4. Strategies towards ending preventable maternal mortality (EPMM). Geneva: World Health Organization; 2015
http://www.everywomaneverychild.org/images/EPMM_final_report_2015.pdf,
5. Every woman, every child: from commitments to action: the first report of the independent Expert Review Group (iERG) on
Information and Accountability for Women's and Children's Health. Geneva: World Health Organization; 2012
www.who.int/woman_child_accountability/ierg/reports/2012/IERG_report_low_resolution.pdf.
6. World Health Organization (WHO), United Nations Children’s Fund (UNICEF). Revised 1990 estimates of maternal mortality: a
new approach by WHO and UNICEF. Geneva: WHO; 1996
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/63597/1/WHO_FRH_MSM_96.11.pdf.
7. AbouZahr C, Wardlaw T, Hill K. Maternal mortality in 1995: estimates developed by WHO UNICEF UNFPA. Geneva: World Health
Organization; 2001.
8. AbouZahr C, Wardlaw TM, Hill K, Choi Y. Maternal mortality in 2000: estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA.
Geneva: World Health Organization; 2004 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68382/1/a81531.pdf.
 12. Bibliografie selectivă
9. World Health Organization (WHO), United Nations Children’s Fund (UNICEF), United Nations Population Fund (UNFPA) and The
World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2008. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank.
Geneva: WHO; 2010 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44423/1/9789241500265_eng.pdf.
10. World Health Organization (WHO), United Nations Children’s Fund (UNICEF), United Nations Population Fund (UNFPA), The
World Bank. Trends in maternal mortality: 1990 to 2010: WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank estimates. Geneva: WHO;
2012 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44874/1/9789241503631_eng.pdf
11. World Health Organization (WHO), United Nations Children’s Fund (UNICEF), United Nations Population Fund (UNFPA), The
World Bank, United Nations Population Division. Trends in maternal mortality: 1990 to 2013. Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA,
The World Bank and the United Nations Population Division. Geneva: WHO 2014.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112682/2/9789241507226_eng.pdf.
12. Wilmoth J, Mizoguchi N, Oestergaard M, Say L, Mathers C, Zureick-Brown S, et al. Levels and trends of maternal mortality in
the world: the development of new estimates by the United Nations. Technical report (submitted to the WHO, UNICEF, UNFPA,
and The World Bank). 2010 http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/MMR_technical_report.pdf.
13. Wilmoth J, Mizoguchi N, Oestergaard M, Say L, Mathers C, Zureick-Brown S, et al. A new method for deriving global estimates
of maternal mortality: supplemental report. Stat Politics Policy. 2012;3(2):1-38.
14. Alkema L, Chou D, Hogan D, Zhang S, Moller A, Gemmill A, et al. National, regional, and global levels and trends in maternal
mortality between 1990 and 2015 with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the United Nations Maternal
Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet. 2015
 12. Bibliografie selectivă
15. Alkema L, Zhang S, Chou D, Gemmill A, Moller A, Ma Fat D, et al. A Beyesian approach to the global estimation of maternal
mortality. 2015
16. World population prospects: the 2015 revision. New York (NY): United Nations, Department of Economic and Social Affairs,
Population Division; 2015 http://esa.un.org/unpd/wpp/.
17. Life tables for WHO Member States 1990–2012. Geneva: World Health Organization; 2014.
18. Data Catalog. Washington (DC): The World Bank; 2013.
19. UNICEF Data: Monitoring the Situation of Children and Women [website]. New York (NY): United Nations Children’s Fund;
2015 http://data.unicef.org/,
20. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2013. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2013.
21. Mortality and burden of disease estimates for WHO Member States in 2008. Geneva: World Health Organization; 2011.
22. Plummer M, editor. JAGS: a program for analysis of Bayesian graphical models using Gibbs sampling. In: Proceedings of the
3rd international workshop on distributed statistical computing. Vienna: Technische Universität Wien; 2003.
23. H4+ Partnership. The H4+ partnership: joint country support to improve women’s and children’s health: progress report.
Geneva: World Health Organization; 2015.