RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE (CPR)

REANIMAREA CARDIO – PULMONARĂ – CEREBRALĂ

 INTRODUCERE
 Cartea lui Safar “ABC of resuscitation” (1957) a fost principalul ghid de
resuscitare utilizat în medicina de urgenţă timp de aproape jumătate de
secol.
 În anul 2005 „formula lui Safar” (ABC) a fost înlocuită de noile ghiduri de
resuscitare cu “AB-CABs” cercul resuscitării: “European Resuscitation
Council Guidelines for Resuscitation 2005”(1), “International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR): 2005 International Consensus
Conference on Cardiopulmonary Resuscitation”(2) care servesc ca
principală sursă bibliografică.
 Voi prezenta urmatoarele aspecte:
 • date epidemiologice;
 • conceptul de “lanţ al supravieţuirii”;
 • prezentarea sintetică a principalelor schimbări survenite in ghidurile de resuscitare;
 • ghidurile de support vital bazal la adult;
 • ghidurile de defibrilare automată electrică;
 • ghidurile de resuscitare cardiorespiratorie avansată;
 EPIDEMIOLOGIE
 Stopul cardiac este principala cauză de deces, afectând anual aproximativ
700.000 de indivizi în Europa şi aproximativ 460.000 de indivizi în SUA.
 La prima analiză a ritmului ventricular, aproximativ 40% dintre pacienţii
aflaţi în stop cadio-respirator prezintă fibrilaţie ventriculară (FV). Probabil
că mulţi dintre pacienţii aflaţi în stop cardio-respirator au fost la început
în fibrilaţie sau tahicardie ventriculară chiar dacă în momentul evaluării
EKG ei prezintă asistolie.
 RESUSCITAREA: LANŢUL SUPRAVIEŢUIRII
(THE CHAIN OF SURVIVAL)

Conceptul „Lanţului supravieţuirii” reprezintă paşii vitali care trebuie urmaţi

pentru o resuscitare reuşită:

 1. Recunoaşterea imediată a urgenţei si apel pentru ajutor calificat (telefonează la

112)
 2. Începerea manevrelor de resuscitare cât mai rapid;
 resuscitarea imediată poate dubla sau tripla supravieţuirea după un

episod de fibrilaţie ventriculară

 3. Defibrilarea cât mai rapidă: resuscitarea imediată şi defibrilarea poate
determina o rată de supravieţuire de 49-75% (14-21). Fiecare minut de
întârziere duce la scăderea supravieţuirii cu 10-15%
 4. Asigurarea unui suport vital avansat adecvat.
 RESUSCITAREA: LANŢUL SUPRAVIEŢUIRII
(THE CHAIN OF SURVIVAL)

Conceptul „Lanţului supravieţuirii” reprezintă paşii vitali care trebuie urmaţi

pentru o resuscitare reuşită:

 Victimele unui stop cardio-respirator au nevoie de manevre de resuscitare în cel

mai scurt timp posibil.
 Resuscitarea asigură un debit cardiac mic dar esenţial către inimă şi creier.
Aceasta creşte probabilitatea transformării unei fibrilaţii ventriculare în ritm
sinusal.
 Compresiile toracice sunt deosebit de importante dacă nu poate fi aplicat un şoc
în primele 5 minute după stop.
 Defibrilarea întrerupe depolarizarea-repolarizarea anormală care apare în timpul
fibrilaţiei ventriculare.
 În primele minute după o defibrilare reuşită, frecvenţa cardiacă poate fi scăzută
şi contracţiile pot fi ineficiente, de aceea compresiile toracice sunt necesare în
continuare.
 PRINCIPALELE MODIFICĂRI ALE GHIDURILOR DE
RESUSCITARE
Formula lui Safar: Faţă de formula lui Safar, noile ghiduri de RCR prezintă mai
multe modificări iar cele mai importante sunt:
 A. - Airway 1. Recunoaşterea imediată a urgenţei – stopul cardio-
 B. - Breathing respirator (SCR) – prin faptul că pacientul nu răspunde la
stimuli şi nu prin căutarea pulsului.
 C. - Circulate: masaj 2. Masajul cardiac extern (MCE) iniţiat rapid, menţinut
cardiac (15:2; 5:1) continuu, 100/min, în mijlocul sternului, cu un raport
 D. - Drugs compresii/respiraţii 30:2 – element esenţial în RCR, mai
important decât ventilaţia artificială. Mai frecvent, cu forţă
 E. - EKG mai mare
 F. - Fibrillation ABC (Airway, Breathing, Compressions) în CAB
(Compressions, Airway, Breathing)
 G. - Gauging (Evaluare) 3. Defibrilarea:
 H. - Human Mentation • în FV sau tahicardia ventriculară (TV) fără puls: cât mai
precoce;
 I. - Intensive Care • 360 J din start la defibrilatoarele unipolare;
• un singur şoc.
4. Droguri:
• renunţare la adrenalină în doze mari
• amiodarona antiaritmic de primă intenţie în cazul FV
refractare la 3 şocuri electrice
5. Hipotermia moderată postresuscitare
 CPR
Se pot distinge 3 faze:

 Terapia de urgenţă sau resuscitarea cardiopulmonară de bază (basic

life support) – scop : previne oprirea circulatorie sau respiratorie acută
prin diagnostic şi tratament prompt şi eficace; susţine prin mijloace
externe circulaţia şi ventilaţia victimei, care prezintă stop cardiac sau
respirator, prin resuscitarea cardio-pulmonară, oxigenarea de urgenţă.

 Resuscitarea avansată - tratamentul după resuscitare sau definitiv

(advanced cardiac life support) de restabilire a circulaţiei spontane

 Resuscitarea prelungită (prolonged life support) tratamentul

postresuscitare, orientat către recuperarea cerebrală.
 CPR
 Obiectivul major al resuscitării este să asigure
oxigenarea SNC, a miocardului şi a altor organe
vitale, până la instituirea terapiei definitive.

 Cu alte cuvinte, obiectivul constă în reluarea activităţii

spontane miocardice; viteza instalării resuscitării este
factorul esenţial al succesului, precum şi starea funcţională a
aparatului cardiovascular.

 Frecvenţa cea mai mare de succes se obţine când

resuscitarea este instituită în maxim 4 minute, după
oprirea inimii, iar terapia definitivă în 8 minute.
 DEFINIREA TERMINOLOGIEI
Apneea
 După apnee inima continuă să pompeze sângele timp de câteva minute, iar rezervele de O ale
2
organismului sunt suficiente numai pentru câteva minute.
Stop cardiac
 Se produce oprirea circulaţiei sanguine, O nu mai poate fi eliberat către ţesuturi, iar O prezent
2 2
în organele vitale este suficient numai pentru câteva secunde.
 Oprirea miocardului se produce sau este însoţită de următoarele fenomene electrice:
 fibrilaţie ventriculară
 tahicardie ventriculară
 asistolie
 disociere electromecanică ( activitate electrică organizată pe traseul EKG dar lipsa unei contracţii miocardice
eficiente)
 Mecanisme mai frecvente în noartea rapidă (stopul cardiac) :
 boli coronariene, deseori asimptomatice cu sau fără IMA
 obstrucţia căilor aeriene ( hipoventilaţie sau apnee, potenţial reversibile)
 hemoragie sau exanguinare;
 temperaturi extreme
 Reanimarea cardio-pulmonară-cerebrală (CPR) are ca scop inversarea evoluţiei acestor
stări terminale şi a morţii clinice, câştigarea timpului necesar până când tratamentul
chirurgical sau medical să corecteze deficitul de bază.
 DEFINIREA TERMINOLOGIEI
Starea terminală
 Definită ca descompunerea acută a funcţiilor vitale, ducând la pierderea consecutivă
a presiunii sanguine, a conştienţei, a respiraţiei şi circulaţiei. Starea terminală duce la
Moartea clinică
 Aspect clinic de stop cardiac (comă, apnee, absenţa pulsului în arterele mari şi aspect
livid, cadaveric) potenţial reversibilă.
Moartea cerebrală
 Moarte corticală, coma permanentă sau prelungită, stare vegetativă sau moarte
socială – este o necroză ireversibilă a creierului, în special a neocortexului şi a
structurilor supratentoriale, dar nu şi a bulbului.
Moartea creierului
 Moartea totală a creierului, coma depăşită este necroza întregului creier, inclusiv a
trunchiului cerebral; în termeni medicali şi medico-legali, se defineşte ca moartea în
termeni de moarte a creierului chiar dacă inima continuă să bată, când ventilaţia este
menţinută artificial.
Moartea biologică (panorganică)
 Urmează prin autoliză, morţii clinice, lipsite de resuscitare.
 PROGNOSTIC
 *În general supravieţuiesc doar 10% din încercările CRP, în
interiorul şi înafara spitalului – din aceştia 10-40% suferă leziuni
cerebrale permanente.
 Rezultate optime, cu 40 % supravieţuire, înafara spitalului au fost
obţinute când CPR a fost iniţiată de persoane din jur în primele 4
minute şi s-a efectuat defibrilarea în 8 minute de la colaps.
 În ATI stopul cardiac poate şi trebuie să fie prevenit sau anticipat.
 *Decizia cine trebuie sau cine nu trebuie reanimat nu este
totdeauna clară – ea implică numeroşi factori medicali, umani,
morali, religioşi şi legali şi iau în consideraţie drepturile pacientului,
dorinţele familiei, resursele medicale şi financiare disponibile.
 Tendinţa generală este de a începe (sau încerca cel puţin)
reanimarea în toate cazurile, în care se presupune că inima şi
creierul victimei sunt "prea bune pentru a muri".
 PROGNOSTIC
 *Decizia de a întrerupe reanimarea trebuie bazată pe evaluare şi date
medicale solide, pe experienţa medicală colectivă. În general şansele de
supravieţuire scad enorm dacă CPR de urgenţă (de bază) nu a fost începută
după 4-5 minute de la declanşarea stopului cardiac, evaluat de martori sau
dacă în ciuda instituirii acesteia suportul funcţiilor vitale nu a fost iniţiat în
10-12 minute, deşi ocazional au supravieţuit bolnavi după 4 ore de CPR.

 *Răspunsul la tratamentul iniţial, de exemplu defibrilare, este un

indicator preţios – dacă defibrilarea este întârziată (5-10 minute), starea
postdefibrilatorie reziduală arată o inimă compromisă sever. În schimb
pacienţii cu stop respirator obstructiv, de exemplu prin corpi străini, răspund
şi recuperează din plin dacă sunt reanimaţi imediat.
 În spital se tinde spre o reanimare mai agresivă la nou-născut şi făt;
oxigenul din spaţiul intervilos poate suporta metabolismul fetal pentru 8
minute după stopul cardiac al mamei (cazul feţilor maturi peste 32
săptămâni).
 FAZELE REANIMĂRII CARDIO-PULMONARE-CEREBRALE

Faza I – Resuscitarea de urgenţă (basic life support); scop – oxigenarea

de urgenţă

 (2012-2013) Cercul resuscitării AB-CABs (Airway open?, Breathing

normally? – Chest compression, Airway open, Breathing for the
patient) se instituie după stabilirea prezenţei stopului cardiorespirator
brusc şi neaşteptat;
 “cercul resuscitării” se repetă (s)
 Ghid vechi! ABC (Airway , Breathing, Compressions) - critici:
1. Eliberarea iniţială a căilor aeriene
duce la pierdere de timp în
reluarea circulaţiei – oxigenarea
rapidă a ţesuturilor din rezervele de O2
2. Se întârzie puţin şi intenţionat
ventilaţia (se câştigă 30 secunde)
 FAZELE REANIMĂRII CARDIO-PULMONARE-CEREBRALE

Suportul vital de bază la adult

1. Verifică siguranţa mediului/locului
2. Verifică daca victima răspunde:
 scuturare umeri

 “sunteţi bine / totul e în regulă?”

3. a) Dacă pacientul răspunde:

 se lasă pacientul în poziţia găsită

 se reevaluează starea pacientului periodic

b) Dacă pacientul nu răspunde:

 strigă după ajutor

 poziţionare în decubit dorsal şi se eliberează căile aeriene (o mână se poziţionează

pe fruntea pacientului şi se pune capul în hiperextensie, în timp ce cu cealaltă

mână se ridică madibula)
4. Verifică dacă pacientul respiră:
 priveşte (se urmăresc mişcările toracelui)

 ascultă (se ascultă cu urechea poziţionată în dreptul gurii pacientului)

 simte
 FAZELE REANIMĂRII CARDIO-PULMONARE-CEREBRALE

Suportul vital de bază la adult

 În primele minute după un stop cardiac, victima poate să respire foarte superficial

sau foarte neregulat. Nu trebuie confundat acest mod de respiraţie cu cel normal,
de aceea pacientul nu trebuie evaluat mai mult de 10 secunde iar dacă există dubii
asupra modului în care respiră pacientul trebuie luată o atitudine conformă cu cea
din cazul în care pacientul nu respiră.
5. a) Dacă respiră normal:
 se aşează în poziţia de siguranţă

 apel pentru ambulanţă

 evaluare continuă

b) Dacă nu respiră normal:

 trimite după sau cheamă ambulanţa

 masaj cardiac extern (MCE)

 se poziţionează mâinile în centrul toracelui victimei

 se comprimă sternul aproximativ 4-5 cm

 frecvenţa compresiilor: 100/min

 FAZELE REANIMĂRII CARDIO-PULMONARE-CEREBRALE
Suportul vital de bază la adult
6. a) Se combină compresiile toracice cu ventilaţia artificială:
 după 30 de compresii toracice se eliberează căile respiratorii şi se pensează nasul

 se execută 2 respiraţii succesive

 se continuă cu alternanţa compresii:respiraţii 30:2

 se întrerupe resuscitarea numai dacă pacientul respiră normal

b) Numai masajul cardiac extern, fără ventilaţie artificială (gură la gură sau gură la
nas)
 este considerat acceptabil, dacă salvatorul nu e capabil sau nu doreşte să execute

respiraţia gură la gură; studiile arată că MCE fără ventilaţie artificială este net
superior lipsei de resuscitare, unele sugerând chiar că procentul de supravieţuire
este comparabil cu cel din resuscitarea utilizând şi ventilaţia artificială frecvenţa
compresiilor trebuie să fie de 100/min
 se întrerup compresiile numai dacă pacientul începe să respire normal

7. Se continuă resuscitarea
 până când soseşte personalul calificat

 victima începe să respire normal

 salvatorul este epuizat

 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Riscul la care se supune salvatorul

 Au fost raportate puţine cazuri în care salvatorul a suferit efecte adverse
ale resuscitării: rare cazuri de tuberculoză sau SARS (Severe acute
respiratory syndrome - SARS, zoonoză cauzată de un
coronavirus SARS - CoV) iar transmiterea virusului HIV nu a fost
raportată.

Recunoaşterea stopului cardiorespirator

 Verificarea pulsului la artera carotidă este o metodă inexactă de
confirmare a circulaţiei. Totodată nu există dovezi că mişcarea, respiraţia
sau reflexul de tuse ar fi semne care să indice prezenţa circulaţiei.
 Aşadar se recomandă începerea manevrelor de resuscitare dacă
pacientul nu răspunde la stimuli şi nu respiră normal.
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Masajul cardiac extern (MCE) compresiunea toracică

 MCE determină apariţia unui flux sanguin prin creşterea presiunii intratoracice şi prin
compresia directă a cordului.
 Chiar dacă MCE poate produce o TAS de 60-80 mmHg, TAD este foarte mică iar tensiunea

arterială medie la nivelul carotidei rareori depăşeşte 40 mmHg. MCE generează un flux
sangvin mic, dar critic pentru cord şi creier, crescând probabilitatea unei defibrilări
reuşite. Acesta este deosebit de important dacă primul şoc este administrat la mai
mult de 5 minute după colaps.
Recomandări:
 1. De fiecare dată când se reia MCE mâinile salvatorului trebuie sa fie aşezate în centrul

toracelui
 2. Frecvenţa compresiilor trebuie să fie 100/min

 3. Toracele trebuie comprimat 4-5cm

 4. După fiecare compresie toracele trebuie lăsat sa revină în poziţia iniţială

 5. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egală cu cea a decompresiei

 6. Întreruperi cât mai puţine

 7. Puls palpapil la carotidă sau femurală nu înseamnă întotdeauna flux arterial eficient
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Masajul cardiac extern(MCE) compresiunea toracică

 Practicat pentru circulaţia artificială de urgenţă, prin compresiunea inimii sau toracelui este doar
o măsură tranzitorie, până se obţine restabilirea presiunii arteriale normale, stabile şi
spontane.
Au fost propuse 2 mecanisme ale MCE :
 Teoria pompei cardiace (depăşită): Consideră că realizarea compresiunii toracice externe
produce compresiunea directă a inimii, între stern şi coloana vertebrală; în consecinţă creşte
presiunea intraventriculară şi valvele mitrală şi tricuspidă se închid. În aceste fel, presiunea
dirijează sângele din cord către artera pulmonară şi aortă; dacă frecevnţa compresiunii este mare
se obţine o creştere a debitului-bătaie şi fluxului coronarian, faţă de cel realizat cu frecvenţă
redusă; se preferă o forţă moderată de compresiune cu durată scurtă – în primele 5 minute se
obţine cea mai importantă creştere de flux.
 Teoria pompei toracice - A înlocuit ipoteza de mai sus; compresiunea toracică externă
realizează creşterea presiunii intratoracice, care este transmisă în mod egal la toate
formaţiunile vasculare intratoracice (în camerele cardiace se realizează o creştere egală a
presiunii). Arterele nu sunt colabate şi astfel presiunea din aortă este transmisă în întregime
arterelor extratoracice. În sectorul venos, se produce colaps vascular (compresie externă) – acest
fapt plus prezenţa valvelor, previn transmiterea deplină a presiunii intratoracice către venele
extratoracice; se realizează un gradient de presiune arterio-venos extratoracic, ce provoacă
mobilizarea sângelui.
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Ventilaţia
În timpul RCR scopul ventilaţiei este de a menţine oxigenarea adecvată a
sângelui. Volumul curent, frecvenţa respiratorie optimă şi concentraţia optimă de
oxigen din aerul inspirat pentru a obţine o oxigenare adecvată nu sunt cunoscute în
totalitate. De aceea, recomandările se fac pe baza următoarelor observaţii:
 1. Volumele curente trebuiesc sa fie mai mici decât normalul dar frecvenţa respiratorie
mai mare
 2. Hiperventilaţia este nocivă deoarece creşte presiunea intratoracică determinând o
scădere a reîntoarcerii venoase
 3. Când pacientul este ventilat fără protecţie, un volum curent de 1l produce o distensie
gastrică semnificativ mai mare decât unul de 500 ml
 4. La adult ventilaţia cu volume mici 500-600ml este adecvată
 5. Întreruperile frecvente din compresia toracelui au un efect negativ asupra
supravieţuirii
Se recomandă:
 1. Respiraţiile să dureze peste o secundă si cu volum suficient pentru a determina
mişcarea toracelui, dar să se evite respiraţiile prea puternice.
 2. Respiraţia gură la nas este o alternativă eficientă în cazul în care cea gură la gură nu
este posibilă.
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Dezobstrucţia căilor aeriene

Poate fi totală sau parţială :
 obstrucţia totală duce la asfixie (hipoxemie şi hipercarbie), apnee şi stop cardiac în 5 – 10
minute
 obstrucţia parţială – produce respiraţie zgomotoasă (stridor); dacă nu este corectată poate
provoca leziuni hipoxice cerebrale, edem cerebral sau pulmonar, epuizare, apnee
secundară şi stop cardiac. Somnolenţa sugerează hipercarbie; hipoxemia este sugerată prin
tahicardie, agitaţie, transpiraţie sau cianoză; absenţa cianozei nu exclude hipoxemia gravă.
 Locul cel mai frecvent de obstrucţie respiratorie la pacienţii comatoşi este hipofaringele –
prin baza limbii şi epiglotă către peretele posterior, când capul este flectat sau în poziţie
mijlocie; înclinarea capului înapoi este o măsură esenţială de resuscitare prin ridicarea
bazei limbii de pe peretele posterior al faringelui şi a epiglotei de la intrarea în laringe.
 *Manevra ESMARCH – manevra triplă de eliberare (dezobstrucţie) a căilor aeriene:
 împingerea înapoi a capului
 deplasarea înainte a mandibulei
 deschiderea gurii
 Ridicarea mandibulei şi subluxaţia ei sunt superioare tehnicii de ridicare a capului mai
ales când există încă ventilaţie spontană.
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Dezobstrucţia căilor aeriene

 Bolnavul inconştient este plasat în decubit dorsal, orizontal, cu capul în extensie;
 Când căile aeriene rămân obstruate în continuare se încearcă insuflaţia cu presiune
pozitivă – insuflaţii lente, până ce toracele se ridică, urmată de expiraţia completă; se
va evita presiunea faringiană ridicată (peste 25 cm H 2O care poate destinde stomacul
şi favoriza regurgitaţia şi aspiraţia ).
 Când obstrucţia persistă sau apar secreţii, vărsături, gura trebuie deschisă forţat şi
faringele şi gura curăţate cu degetul (corpi străini, proteze); când este posibil se face
aspiraţia faringelui, faringolaringoscopie şi extragerea materialului străin sub vedere
directă şi intubaţie traheală.
 Loviturile pe spate, compresiunile bruşte abdominale sau toracice (manevra
Heimlich) cu scopul de a disloca şi elimina corpii străini din căile aeriene superioare
sunt considerate opţionale şi controversate (Asociaţia Cardiologilor Americani).
 Intubaţia endotraheală este indicată ori de câte ori este posibil.
 Pentru copii şi în caz de asfixie, supradoze de droguri sau în caz de
înec in randul adulţilor, salvatorii trebuie să urmeze secvența ABC.
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Dezobstrucţia căilor aeriene

Metoda cea mai eficace, pentru a înlătura obstrucţia căilor respiratorii provocată
de aspiraţia de corpi străini, înafară de deschiderea forţată a gurii şi curăţarea
manuală, necesită instrumentar adiţional şi instruire specială:
 Folosirea unui laringoscop sau apăsător de limbă şi lanternă, pentru
inspectarea vizuală a gurii, faringelui şi intrării în laringe
 Extragerea corpului străin sub viziune directă cu pense sau aspirator intubaţie
endotraheală, dacă obstrucţia completă persistă, cricotirotomie sau insuflaţie cu
jet translaringian de către personalul medical special instruit (ATI).
 Sonde orofaringiene sau nazofaringiene – împiedicarea refluxului gastric şi
protecţie pulmonară de aspiraţie
 Pipele Guedel–Mayo împiedică obstrucţia faringiană, permite aspiraţia
secreţiilor; nu permite controlul laringospasmului, aspiraţia din trahee – eficienţa
clinică este inferioară intubaţiei endotraheale; nu trebuie folosită la bolnavi care
respiră spontan cu reflexe prezente ale căilor respiratorii superioare.
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Dezobstrucţia căilor aeriene

 Intubaţia endotraheală – izolează şi menţin libere căile respiratorii, previne
aspiraţia şi uşurează ventilaţia, oxigenarea şi aspiraţia traheală;
 la bolnavul inconştient intubaţia este modul cel mai complet de a menţine în
urgenţă controlul căilor aeriene;
 la bolnavii conştienţi, după stop cardiac intubaţia este recomandată când : secreţii
abundente traheo-bronşice, aspiraţia pulmonară, absenţa reflexelor laringiene, nevoia
de ventilaţie mecanică prelungită.
 La bolnavul comatos intubaţia traheală se practică fără adaus de medicamente
miorelaxante.
Alternative la intubaţia traheală sunt: cricotirotomia, traheostomia, ventilaţia
 translaringiană cu jet de O2 ; bronhoscopia este utilă pentru a extrage şi curăţa
arborele respirator după aspiraţie; bronhodilatatoarele – utile în astm, înec şi
aspiraţie şi care se combină cu ventilaţia asistată cu presiune pozitivă, cu 100%
O2 , umidificare, aerosoli, corticosteroizi, etc. Drenajul pleural – necesar în
forma acută de pneumotorax sub tensiune.
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Ventilaţia artificială
 Se preferă termenul de ventilaţie artificială şi nu de respiraţie, deoarece prin
aceste metode se realizează doar schimburile ventilatorii şi nu respiraţie în
întregime (implică şi etapa de transport a gazelor şi respiraţia tisulară)
 Ventilaţia artificială în urgenţă este începută, de obicei, fără intubaţie traheală sau
aparatură mecanică, iar ventilaţia artificială prelungită, mecanică, foloseşte
ventilatoare, sonda endotraheală sau traheostomia.
Se poate realiza prin următoarele metode :
 Metode cu acţiune externă
 Au fost primele folosite în reanimarea respiratorie;
 Indicaţiile lor au fost practic restrânse mult datorită următoarelor
dezavantaje: ventilaţie ineficientă, nu se pot aplica bolnavilor
politraumatizaţi (leziuni faciale, toracopulmonare, vertebrale sau
abdominale), sunt obositoare pentru reanimator, necesită prezenţa a 2-3
reanimatori, componenta obstructivă este frecvent ignorată
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Ventilaţia artificială
Metode cu acţiune externă
Cu titlu istoric, este de reamintit:
 Metoda cu bolnav în decubit dorsal (Silver-Howard), sau cu bolnav în decubit
ventral ( Holger-Nielson) – ridicarea braţelor pentru inspir şi coborârea acestora
pe lângă corp cu exercitarea unei presiuni la baza toracelui pentru expir.
 Metoda patului basculant (Eve sau marinărească) – s-ar realiza jocul cupolei
diafragmatice prin balansarea corpului în jurul unui ax transversal ce
corespunde liniei bitrohanteriene.
 "Plămânul de oţel"- realizarea ventilaţiei prin exercitarea asupra întregului corp,
cu excepţia capului, a unor presiuni alternative pozitive şi negative; jocul
presional se realizează cu o pompă acţionată electric sau manual.
 Metoda electroterapică – excitaţie electrofrenică (transparietală prin intermediul
electrozilor).
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Ventilaţia artificială
Metode cu acţiune internă
 În afara spitalului, ventilaţia artificială de urgenţă cu presiune intermitent
pozitivă cu aer expirat (folosirea aerului expirator al reanimatorului) este
superioară vechilor metode enumerate.
 Aceste metode sunt :
 metoda gură la gură
 metoda gură la nas
 metoda gură la gură indirectă (introducerea în gura victimei a unei pipe
orofaringiene de tip Guedel, prin al cărui capăt exterior se realizează insuflaţia; sau
prin interpunerea unei măşti de cauciuc).
 Aceste metode sunt eficace dacă plămânii pacientului sunt aproape de normal şi
reanimatorul foloseşte un volum respirator curent dublu faţă de normal; ventilaţia
gură la gură asigură cantităţi mici de O2 – realizează o PaCO2 de 20-30 torr la
reanimator şi de 30-40 torr la pacient şi o PaO2 peste 75 torr (N=peste 90%).
 Se începe cu ventilaţia gură la gură; când aceasta nu este posibilă se încearcă
ventilaţia gură la nas, ce oferă o rezistenţă crescută la insuflare şi necesită
deschiderea gurii pacientului pentru fiecare expiraţie.
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT

Ventilaţia artificială
Metode cu acţiune internă
 Distensia stomacului cu gaze în timpul acestei ventilaţii poate fi micşorată prin
evitarea presiunilor ridicate de insuflare (peste 20-25 cm H2O ) şi prin presiune
pe cricoid.
 ! Dacă stomacul este plin insuflaţia gastrică poate provoca o regurgitaţie şi
aspiraţie pulmonară (sdr Mendelson).
 Riscul de transmitere a unor microorganisme patogene – HIV, virusurile
hepatice, bacil Koch – este mic; există totuşi riscul teoretic de transmitere a HIV
prin salivă , de aceea se vor folosi sistemele de protecţie.
 Aparate manuale de insuflaţie – utilizează aerul atmosferic îmbunătăţit sau nu
cu oxigen:
 Aparat Ruben
 Aparate automate de insuflaţie
 Aparate ce realizează ventilaţia controlată
 SUPORTUL VITAL DE BAZĂ LA ADULT
 Început imediat după stopul cardiac şi efectuat în condiţii optime MCE a fost capabil să
menţină timp de 3 ore viabilitatea cerebrală şi cardiacă la unii pacienţi.
Defibrilarea electrică trebuie începută cât mai devereme posibil.
Percuţia precordială – este rezervată pentru:
 apariţia precoce a tahicardiei sau fibrilaţiei ventriculare

 asistolia prin bloc atrio-ventricular

 se poate obţine uneori apariţia de complexe QRS ritmice şi contracţii

 ventriculare; această tehnică acţionează oarecum ca un fel de pace-maker artificial

(primitiv);
Tusea viguroasă repetată – sistola toracică, precedată de inspiraţie adâncă (diastola toracică)
poate menţine conştient pacientul cu FV bruscă. Această resuscitare cu tuse
autoadministrată poate fi explicată la cei cu risc de FV.

*Elementele cele mai eficace pentru ameliorarea fluxului sanguin în MCE sunt restabilirea
presiunii sanguine normale prin defibrilare electrică, medicamente intravenoase şi lichide;
când faza a 2-a (resuscitare avansată) a CPR efectuată corect timp de 5-10 minute nu are
succes unii recomandă să se înceapă imediat masajul cardiac cu torace deschis.
FAZA A 2-A . RESUSCITAREA AVANSATĂ (ADVANCED LIFE SUPPORT)

urmăreşte restabilirea circulaţiei spontane adecvate şi necesită medicamente şi

defibrilare.
Nu se întrerup compresiunile sternale şi respiraţia artificială
Se practică intubaţia traheală, dacă este posibil
D (drugs) : se administrează medicamente şi lichide prin p.e.v. – adrenalină 0,5 –
1 mg i.v.; se repetă la fiecare 3 minute până la reapariţia pulsului spontan;

E ( EKG ) – citire – FV, asistolie, complexe bizare, disociere electromecanică

F ( fibrillation ) tratamentul fibrilaţiei ventriculare; defibrilare externă imediată
Curent continuu – 200 – 300 – 600 jouli; se repetă şocul dacă este nevoie.
Amiodarona (f 150 mg) doza: 300 mg i.v. (diluat în glucoză 5% până la
20 ml) → ± repetare 150 mg → perfuzie 900 mg/24h
În asistolie se repetă adrenalina la fiecare 3 minute, vasopresoare la nevoie
Se continuă resuscitarea până la apariţia unui puls acceptabil; se
restabileşte rapid TA normală.
 FAZA A 2-A . RESUSCITAREA AVANSATĂ (ADVANCED LIFE SUPPORT)

Tratamentul medicamentos
 Injectarea intracardiacă nu este recomandată în timpul MCE doarece poate leza vasele
coronariene şi întrerupe resuscitarea. Medicamentele se pot administra iv, ia sau chiar
endotraheal.
Substanţe :
 Adrenalina : efect alfa- şi beta -adrenergic – creşte rezistenţa periferică, fără
vasoconstricţie coronariană, cerebrală, ameliorează circulaţia miocardică uşurând astfel
revenirea contracţiilor cardiace spontane; transformă FV fină în una largă mai susceptibilă
de suprimat prin defibrilare; alte medicamente alfa-adrenergice – noradrenalina,
metaraminol, fenilefrina, metoxamina – mai puţin eficace, nu se folosec curent.
 Xilina - Efect antiaritmic
 Procainamida – se foloseşte când xilina nu aboleşte ESV;
 Amiodarona (f 150 mg)
• indicaţii: FV sau TV fără puls refractare la 3 şocuri
• doza: 300 mg i.v. (diluat în glucoză 5% până la 20 ml) → ± repetare 150 mg → perfuzie
900 mg/24h
• reacţii adverse: bradicardie, hipotensiune
Bicarbonatul de Na – în acidoze, dar cu mari precauţii;
 Calciu – este contraindicat în CPR.
 FAZA A 2-A . RESUSCITAREA AVANSATĂ (ADVANCED LIFE SUPPORT)

Defibrilarea electrică automată

RCR înaintea defibrilării
 Folosirea imediată a defibrilatorului odată ce acesta este disponibil a fost un
element cheie în toate ghidurile de RCR de până acum, fiind considerată de
importanţă capitală pentru tratamentul fibrilaţiei ventriculare.
 Acest concept a fost combătut, deoarece dovezile au sugerat că efectuarea MCE
înaintea folosirii defibrilatorului ar putea creşte supravieţuirea dacă timpul scurs
până la sosirea ambulanţei este mai mare de 5 minute.
Fazele fibrilaţiei ventriculare:
 1. Electrică (~ 4 minute)
 2. Circulatorie (min. 4-10)
 • epuizare energetică miocardică
 • defibrilarea directă este ineficientă
 • masajul cardiac extern creşte şansele unei defibrilări reuşite
 3. Metabolică – în această fază supravieţuirea este improbabilă
 FAZA A 2-A . RESUSCITAREA AVANSATĂ (ADVANCED LIFE SUPPORT)

Mecanism – şocul electric defibrilator produce o depolarizare simultană a tuturor

fibrelor miocardice, după care pot începe contracţii spontane dacă miocardul este
oxigenat şi neacidotic; cantitatea de curent care trece prin inimă nu poate fi
măsurată ci numai energia eliberată de defibrilator – exprimată în waţi/secundă
(jouli); defibrilatoarele externe folosite curent dau curent direct de 100-400 J cu
durata de 0,001 sec. Energiile recomandate (previn leziunile miocardice legate
de doza de energie) pentru a suprima FV, este o secvenţă de 2-3 şocuri externe
de câte 200-300-360 J.
Tehnici recente de resuscitare
 Defibrilarea electrică automată externă – se efectuează cu defibrilatoare portative
care "citesc" EKG, recunosc FV şi descarcă şocuri automate sau semiautomate.
Se folosesc la salvare, camere de gardă, ATI.
 Defibrilatoare automate, implantate cu electrozi la vârful şi baza inimii se
folosesc pentru pacienţi ambulatori, cu risc crescut de moarte subită prin FV;
monitorizează continuu EKG, recunosc FV cu o durată de peste 20 sec. Şi
defibrilează cu 10-20 jouli, de la un minidefibrilator implantat sub piele.
 FAZA A 2-A . RESUSCITAREA AVANSATĂ (ADVANCED LIFE SUPPORT)

Resuscitarea cardiacă pe torace deschis

 Este superioară din punct de vedere fiziopatologic dar este mai dificil de
practicat.
 Masajul cardiac direct produce presiuni de perfuzie cerebrală şi coronară mai
bune decât în MCE, dar este limitat la folosirea în spital de către medici, mai ales
în traumatismele toracice.
Indicaţii :
 torace deschis – sala de operaţie
 suspiciune de hemoragie intratoracică, de exanguinare intraabdominală, pentru
clamparea joasă a aortei toracice, sau embolism pulmonar masiv
 stop cardiac hipotermic ( permite încălzirea directă a cordului)
 imposibilitatea resuscitării cardiace pe torace închis – diformităţi toracice şi
vertebrale, emfizem sever cu torace evazat
 stop cardiac prelungit cu resuscitare de bază şi avansate optime, dar incapabile să
restabilească tensiunea normală spontană în 5-10 minute
 FAZA A 2-A . RESUSCITAREA AVANSATĂ (ADVANCED LIFE SUPPORT)

Perfuzia intravenoasă

 Lichidele pe cale i.v. sunt necesare în timpul resuscitării din următoarele motive :
 restabilesc volumul sanguin circulant,
 compensează vasodilataţia, staza venoasă şi pierderile capilare, după stop
cardiac,
 menţin hidratarea şi fluxul urinar,
 corectează compoziţia sanguină,
 suplinesc nevoi ca – osmoterapie, alimentaţie artificială.
 Volumul soluţiilor de electroliţi ( salină izotonică – ser fiziologic, Ringer)
perfuzate iniţial este de 4 ori volumul sângelui pierdut; soluţii coloidale –
dextrani, albumină umană, plasmă sau sânge.
 FAZA A 3-A . RESUSCITAREA PRELUNGITĂ
(POST RESUSCITATIVE BRAIN ORIENTED THERAPY)

G (gauging) – se precizează şi se tratează cauza stopului cardiac; se precizează

şansele de recuperare

H (human mentation) – resuscitare cerebrală

I (intensive care) – imediat după restabilirea circulaţiei spontane şi în decursul
comei, se ameliorează encefalopatia postanoxică, se monitorizează SaO 2 , TA,
EKG, diureza prin cateter vezical; normotensiune, oxigenare, ventilaţie asistată,
echilibrul acidobazic, temperatura, starea de relaxare, de sedare, lichidele
administrate, electroliţi, glicemia, alimentaţia, medicamente, presiunea
intracraniană.
 TERMINAREA RESUSCITĂRII. COMA DEPĂŞITĂ
 Terminarea resuscitării de urgenţă se face de către medic, când este posibil.
 În dezastre de masă, trierea de resuscitare justifică uneori terminarea sau întreruperea CPR, în
cazuri aparent fără speranţă, în lipsa medicilor.
 Moartea cardiacă se manifestă prin asistolie electrică de peste 30 minute, cu toate eforturile
de resuscitare, inclusiv doze mari de adrenalină.
 Disocierea electromecanică, FV sau prezenţa complexelor QRS anormale sunt uneori reversibile,
după resuscitare prelungită. Uneori, după restabilirea presiunii sanguine spontane normale, a
pupilelor reactive, reactivitate crescută, mişcări spontane şi reluarea respiraţiei spontane, în ciuda
normotensiunii şi a normoxiei, pacientul poate evolua către pupile fixe şi apnee.
 Midriaza fixă poate apare însă şi în absenţa stopului cardiac – contuzie cerebrală, fractură de
bază de craniu, hemoragie intracraniană, supradozare de substanţe depresorii ale SNC.
 Criterii de terminare a suportului terapeutic în coma depăşită (moartea creierului) :
- absenţa completă a activităţii cerebrale şi a trunchiului cerebral la 2 examinări clinice de către 2
medici la cel puţin 2 ore interval, în absenţa medicamentelor depresorii ale SNC, a relaxantelor
sau hipotermiei;
- respiraţia spontană trebuie să lipsească 3 minute după întreruperea ventilaţiei artificiale;
reflexele nervilor cranieni sunt absente, a celor spinali pot fi prezente.
*CPR necesită cunoştinţe, abilitate, tehnică şi acţiuni rapide aplicate în situaţii de urgenţă.
Practicarea CPR necesită un program de învăţământ pentru publicul larg, de la vârsta de 12
ani şi la toate categoriile de personal medical.
 CONCLUZII

1. Elementul esenţial este MCE sau compresia toracică

 • Precoce
 • 100/min
 • Neîntrerupt
 • Raport compresii /respiraţii: 30/2

2. Defibrilarea (şocul electric) - esenţială in FV si TV fără puls

• şoc unic, repetat la nevoie după minimum 2 minute de resuscitare (360 J)

3. Adrenalina 1 mg la 3 min
4. Tratamentul de primă linie al aritmiilor ventriculare – amiodarona
5. RCR la copii – după schema de la adult cu mici modificări
ATENŢIE! Schimbarea de la ABC la CAB se aplică numai pentru
victimele adulte cu stop respirator de cauza cardiaca.
Pentru copii şi în caz de asfixie, supradoze de droguri sau în caz de
înec in randul adulţilor, salvatorii trebuie să urmeze secvența
ABC.
VĂ MULŢUMESC!