Sunteți pe pagina 1din 70

TUMORILE RENALE

PARENCHIMATOASE

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Clasificare. Terminologie
A. Tumori epiteliale (derivate din epiteliul tubilor renali)
a. Benigne
1. adenomul papilar
2. adenom metanefric
3. oncocitomul
b. Maligne
1. carcinomul convenţional (cu celule clare)
2. carcinomul papilar (cu celule cromofile)
3. carcinom cu celule cromofobe
4. carcinomul ductelor colectoare
5. carcinom medular
6. carcinom mucinos
7. carcinom renal neclasificat
c. Tumori cu potenţial malign nedeterminat
1. carcinom renal chistic multiloculat

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Clasificare. Terminologie
B. Tumori neepiteliale
a. Mezenchimale
1. benigne: reninom, leiomiom, lipom,hemangiom, angiomiolipom
2. maligne: sarcoamele

b. afecţiuni hematologice şi limfoide


1. leucemiile
2. plasmocitomul
3. limfoamele maligne

c. tumori metastatice: de la neoplasme pulmonare, mamare,


gastrointestinale,pancreatice, ovariene, cutanate

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tumori renale epiteliale parenchimatoase benigne
Orice masă tumorală renală parenchimatosă va fi tratată respectând principiile
chirurgiei oncologice !!!

Adenoamele renale
- tumoră de dimensiuni mici (maximum 5 mm)
- incidenţă între 7 şi 22%
- datorită imposibilităţii diferenţierii pe criterii imagistice sunt tratate drept carcinoame renale

Oncocitomul renal
- frecventa de 3-7%
- frecvenţa maximă în decadele VI – VII
- între 30 – 50% tumora prezintă o cicatrice fibroasă radiară, stelată, centrală
- in general este unilaterala si unifocala
- bilaterală în 4%, multifocală 13%
- 80% asimptomatica; hematurie, nefralgie, nefromegalie
- ex. CT, UIV sau ecografic – aspect similar cu
- arteriografia – aspect de spita de roata
- tratament – similar oricarei tumori renale
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Adenom renal

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tumori renale epiteliale parenchimatoase maligne
• aproximativ 3% din neoplasmele adultului
• sunt mai frecvente la bărbaţi decât la femei (2/1); incidenţa maximă în decadele VI-VII
• prognosticul este rezervat rata de deces fiind aprox. 40%
• aproximativ 30 –35% din pacienţi au metastaze în momentul prezentării
• Etiologie
‒ nu se cunosc cauzele care determină apariţia cancerului renal
‒ sunt citate: 1- factorii de mediu
2- fumatul (risc de 2-3 x mai mare)
3- Hipertensiunea
4- obezitatea
5- expunerea la hidrocarburi aromatice
• Aspecte macroscopice
-carcinom conventional – tumora circumscrisa, aspect galben-brun, prezinta pseudocapsula
(este cel mai virulent carcinom cortical renal)
-carcinom papilar – pseudocapsula fibroasa, frecvent multifocal
-carcinom cromofob – asemanator oncocitomului; tumori circumscrise, voluminoase, culoare
bej; cel mai bun prognostic

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Carcinomul renal convenţional (cu celule clare)
-tumora Grawitz-
• reprezintă aproximativ 70% din carcinoamele renale
• este de două ori mai frecvent la bărbaţi
• vârsta medie în momentul diagnosticului aprox. 60 de ani
• există două forme:
• forma ereditară (boala Von Hippel – Lindau) (4%):
‒ sindrom neoplazic familial autozomal dominant ce apare la vârste mai tinere (40 – 50
ani)
‒ bolnavii dezvoltând tumori şi chiste renale, multifocale, bilateral dar şi la la nivelul
cerebelului, pancreasului, epididimului
• forma sporadică (96%)
– majoritatea tumorilor sunt solitare, bilateralitatea apărând la aprox. 3% şi
multifocalitatea în 11% din cazuri

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Evolutia naturală

• creşterea locală este lentă, timpul de dedublare aproximativ 500 zile; invazie
capsula renala, grasimea perirenala, suprarenala ipsilaterala, sistem pielo-caliceal,
organe invecinate

• extensia venoasă este caracteristica evolutivă specifică carcinomului renal (15%) şi


este mai frecventă pentru tumorile renale drepte (extensie vena renala – vena cava
inferioara subdiafragmatica si supradiafragmatica – atriu drept)
• extensia limfatică apare la 25 – 40% din cazuri şi se manifestă prin adenopatie
pediculară, periaortocavă (prognostic agravat) dar şi spre ganglionii micului bazin
sau mediastin
• extensia directă, din aproape în aproape, fixând rinichiul la structurile vecine

• metastazele sunt prezente la 30 - 35% din pacienţi în momentul prezentării fiind


localizate la plămâni, sistem osos, ganglioni limfatici, ficat ş.a

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Examenul clinic
Diagnosticul stabilit pe baza examenului clinic se poate face doar în
stadiile avansate când pot fi descoperite:
• masa tumorală palpabilă lombar
• varicocelul simptomatic ca prim semn clinic (4%)
• circulaţie colaterală de tip cavo - cav
• hepatomegalie nodulară
• mase ganglionare supraclaviculare
• edeme ale membrelor inferioare (obstr. venei cave)
• ocluzie intestinală sau icter mecanic

Semne şi simptome
• determinate de tumoră
• furnizate de metastaze
• sindroame paraneoplazice

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Semne şi simptome determinate de tumoră
• triada caracteristică durere, hematurie şi tumoră renală apare în doar 6-10%
din cazuri -> tumori aflate în stadiu avansat

1. HEMATURIA
este consecinţa penetrării tumorii în căile urinare
micro- / Macro- scopica, totala, spontana, unica sau repetata
poate fi indoloră sau dureroasă (atunci când cheagurile blochează căile urinare)
uneori este primul sau chiar unicul simptom şi este urgenţă de diagnostic (nu există
hematurie fiziologică!!)
2. DUREREA
nefralgia surdă determinată de distensia capsulei şi tracţiunea pediculului renal
colică renală atunci când cheagurile blochează calea urinară
3. TUMORA
în funcţie de mărime şi localizare se poate sau nu palpa (in functie de situare), poate
determina fenomene compresive (mobila sau nu cu respiratia, fixata etc)
Masa dura, neregulata, cu contact lombar si balotare abdominala

Sindromul WÜNDERLICH = durere lombară brutală, hematom retroperitoneal


voluminos, semne de iritaţie
Spitalul Clinicretro- şi intra-peritoneală
de Urgenţă det de
Militar Central - Clinica deUrologie
ruperea tumorii
Semne şi simptome determinate de metastaze
(30%)

1. pulmonare
2. osteo – articulare
3. cerebrale
4. adenopatii periferice
5. hepatomegalie
6. sindroame obstructive de venă cavă inferioară

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Sindroame paraneoplazice: -întâlnite în 30% din cazuri

1. Febra
 în platou (38,5 - 39°C)
 nu are legătură cu dimensiunea tumorii şi nici cu tipul histologic
 cauza – necroza tumorală sau substanţe piretogene eliberate din rinichiul neoplazic
 formele febrile apar în 5-20% şi au un prognostic mai favorabil
2. Alterarea importantă a stării generale (“maleză”)
 pierdere în greutate, astenie, paloare, anemie
3. Sindromul hematologic (Hiperglobulie, anemie) 3-10%
 producerea şi eliberarea în exces de eritropoietină din rinichiul tumoral sau secundar
hipoxiei induse de aceasta
 anemia este mai frecventă decât Hiperglobulia, de obicei fiind normocromă şi
normocitară
4. Afectarea hepatică (sindr. Stauffer)
 hepatomegalie difuză nemetastatică, splină normală
 creşterea fosfatazelor alcaline, a BRi, alfa1 şi alfa2 globulinelor
 transaminazele rămân normale
 dispare după nefrectomie

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


5. Hipercalcemia 3 – 13%
 secreţia unei substanţe parathormon-like din rinichiul tumoral
 poate apărea şi în cancerul penian
6. Formele cardio-vasculare 10 - 40%
 HTA de tip sistoloic şi insuficienţă cardiacă
 secreţia excesivă de renină din ţesutul tumoral sau din ţesutul renal normal comprimat de
tumoră
 tumora poate comprima trunchiul arterei renale principale rezultând HTA prin fenomenul
descris de Goldblatt
7. Formele endocrine: - determinate de secreţia în exces a unor substanţe pe care rinichiul le
secretă în mod normal
8. Formele asimptomatice: - descoperire echografică sau, mai rar, CT efectuate pentru o
suferinţă fără legătură cu tumora

Formele atipice şi sindroamele paraneoplazice nu induc prin ele însele un pronostic


sever; persistenţa lor după nefrectomie (sugerând prezenţa unor determinări metastatice
clinic oculte) este semn de prognostic sever.

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Forme clinice

1. Forma clinică “tip”: hematurie, durere, tumoră palpabilă


2. Forma febrilă
3. Forma hematologică: Hiperglobulie, anemie, Hiperleucocitoză, neutrofilie
4. Forma hepatică
5. Forma cu alterarea stării generale şi pierdere ponderală prin anorexie şi
intoxicaţie neoplazică
6. Forme endocrine – sindrom Cushing, Schwartz Barter, galactoree
7. Forme cardio-vasculare: HTA, insuficienţă cardiacă prin fistule A-V
intratumorale
8. Forme metastatice: os, rinichi contralateral, măduvă, cutanate
9. Forme latente: evoluţie îndelungată 20-30 ani !!

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Examenele de laborator

• anemie (sideremia de obicei scăzută)


• Hipercalcemie
factori de prognostic
• valori crescute ale fosfatazei alcaline
nefavorabil
• trombocitoză
• VSH , CRP
• Sumar de urina - hematurie

• funcţia renală este, de obicei normală, dar poate sa apara


sindrom de retentie azotata

• nu există markeri biologici specifici!!

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Explorările imagistice

1. Ecografia
2. RRVS şi UIV
3. Tomografia computerizată
4. Rezonanţa magnetică nucleară
5. Arteriografia renală
6. Cavografia
7. Investigaţiile radioizotopice
8. Ureteropielografia retrogradă
9. Aspiraţia cu ac subţire şi biopsia percutanată
10. Radiografia pulmonară

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Ecografia
• este o examinare ieftină, accesibilă şi fără contraindicaţii
• permite diferenţierea între tumori solide şi lichide cu o specificitate de până la 98%
( examen Doppler)
• poate fi şi este folosită ca metodă de screening la pacienţii cu IRC stadiu uremic, la
pacienţii cu boală VHL şi rudele acestora, la pacienţii cu boală polichistică autosomal
dominantă
• Ecografia Doppler – extensia venoasa

Dezavantaje:
• este dependentă de experienţa examinatorului
• nu oferă date despre funcţia renală

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


US: CARCINOM RENAL

Formatiune expansiva pol


inferior,cu zone hipoecogene-
distorsionind structura
normala renala

Vase
tumorale

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


RRVS şi Urografia i.v.
RRVS
• calcificări, modificări ale conturului renal, ştergerea umbrei psoasului
• modificări ale scheletului osos (metastaze osoase)
UIV
• apreciază funcţia rinichiului contralateral dar şi morfologia sistemului pielocaliceal
• deformările sistemului pielocaliceal (SPC) sunt de obicei caracteristice formaţiunilor
benigne;
• amputaţia / dispariţia unui segment periferic al SPC este asociată cu leziunile
maligne
• coborârea sau ascensionarea unuia dintre rinichi
• există tumori de dimensiuni mari care nu dau modificări urografice
• obstrucţia venoasă antrenează dezvoltarea circulaţiei colaterale ceea ce explică
funcţionalitatea urografică a rinichiului cu venă trombozată

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


UIV: CANCER RENAL

UIV:
mase renale ce determină mărirea de
volum a rinichiului cu distorsionarea,
compresiunea calicelor si bazinetului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tomografia computerizată
• este metoda de elecţie pentru detectarea, caracterizarea şi stadializarea unei mase
tumorale renale, a extensiei venoase, a metastazelor
• TC spirală este la ora actuală metoda investigaţională de elecţie permiţând
aprecierea vascularizaţiei renale de importanţă majoră în realizarea operaţiilor
conservatoare
• permite caracterizarea corectă a leziunilor de peste 1,5cm
• diferenţiază cu precizie mai mare decât ecografia formaţiunile solide de cele lichide
• poate fi folosită ca metodă de screening în cazuri selecţionate de pacienţi cu boală
VHL
• depistarea unor zone cu densitate negativă( -20 - 80UH) în tumoră traduce
prezenţa grăsimii şi poate afirma diagnosticul de angiomiolipom
• leziunile renale chistice sunt clasificate în 5 grade (Bosniak) în funcţie de conturul,
grosimea, prezenţa calcificărilor la nivelul septurilor, densitatea fluidului
• singurul criteriu TC pentru afirmarea invaziei ganglionare este mărirea de volum,
mărimea normală neputând însă infirma invazia acestora
• aspectul TC de invazie venoasă este creşterea calibrului şi prezenţa unui defect de
umplere
• utilă în supravegherea p.o. şi depistarea recidivelor în loja restantă
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
CT : CANCER RENAL
PARENCHIMATOS (tumora
Grawitz)

CT cu contrast:
carcinom renal de mici
dimensiuni

CT nativ:
T. Grawitz
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar - calcificari
Central - Clinica de Urologietumorale
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Formaţiune înlocuitoare de
Aspect CT spaţiu în polul inferior renal
stâng cu dezorganizarea
sistemului pielo-caliceal.

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Rezonanţa magnetică
• este neiradiantă
• foloseşte o substanţă de contrast bazată pe Gadolinium care este minim alergică şi
nu afectează funcţia renală
• are acceaşi sensibilitate şi specificitate cu CT în evaluarea extensiei perirenale,
identificarea adenopatiilor şi a metastazelor
• are avantajul realizării unor imagini reconstructive de calitate superioară
• acurateţea pentru diagnosticarea trombusului în vena cavă : 94-100% pt. RMN, 30 –
70% pt. CT
• nu se poate realiza la pacienţii cu proteze valvulare mecanice, pacemakere cardiace

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Rinichi în potcoavă cu voluminoasă formaţiune tumorală în
polul superior al rinichiului stâng. Aspect RMN

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Arteriografia renală
•este o metodă investigaţională invazivă cu preţ de cost relativ mare
•rămâne indispensabilă în stabilirea configuraţiei vasculare intrarenale în vederea
unei operaţii conservatoare în special la pacienţii cu rinichi unic
Scintigrafia
•scintigrafia renală poate fi folosită la pacienţii alergici la care nu se poate efectua TC
sau UIV pentru evaluarea funcţiei rinichiului contralateral
•scintigrafia osoasă decelează metastazele cu 9 – 12 luni înainte de expresia lor
radiologică
Ureteropielografia
•îşi mai păstrează indicaţia în cazul rinichiului mut urografic
•în hematuriile unilaterale decelate cistoscopic, cu rinichi normal urografic
•tumorile care se dezvoltă la distanţă de cavităţi pot rămâne nedetectate
Radiografia pulmonară
•intră în investigaţiile preoperatorii standard având în vedere faptul că aproximativ
1/3 din bolnavi se prezintă cu metastaze
•poate depista leziuni > 5 mm

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Faza arterio-capilara

ARTERIOGRAFIE:
Faza nefrografica CANCERE RENALE :
hipervascularizatie
tumorala
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
CANCER RENAL: INVAZIA VCI

Extensie tumorală in
“lacuna tumorală”
vena renală

Tromb
TUMORA

CAVOGRAFIE INFERIOARĂ

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Aspiraţia cu ac subţire şi biopsia percutanată

• aspiraţia cu ac fin poate fi utilizată în rare cazuri când TC şi RMN nu pot


certifica diagnosticul în cazul unor leziuni renale chistice echivoce
Biopsia percutanată a unei mase tumorale renale se poate face in
următoarele cazuri:
1. pentru diagnosticul diferenţial între o tumoră renală primitivă şi una
secundară la un pacient cu altă afecţiune neoplazică
2. diagnosticarea unei leziuni solide parenchimatoase persistente după
tratamentul antibiotic al unui abces renal
3. dg. dif. între un chist infectat sau abces şi o leziune chistică tumorală
4. leziune tumorală renală la pacientul cu limfom sau persistenţa unei
leziuni renale după chimioterapia sistemică
Această manevră nu se foloseşte de rutină!!!!

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Diagnosticul diferenţial
1. hidronefroza
2. rinichiul polichistic
3. tuberculoza renală
4. pionefroză
5. pielonefrita xantogranulomatoasă
6. chistul solitar renal
7. tumori renale benigne în special adenomul renal (orice tumoră > 2 cm se
considera malignă)
8. angiomiolipomul poate avea dimensiuni f. mari – ex. CT
9. abcesul renal – febră, dureri lombare, leucocitoză
10. limfoame renale
11. carcinoame tranziţionale
12. cancerele glandei suprarenale
13. tumori renale secundare

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


CHISTUL CORTICAL RENAL

Examen CT cu contrast US: imagini transonice fara


voluminos chist esential RD perete propriu

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


CHIST HIDATIC RENAL

US: CT cu contrast:
Imagini transonice polul voluminos chist hidatic, cu
superior renal drept membrane plicaturate

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


RINICHI POLICHISTIC

US: multiple imagini transsonice la


nivelul rinichiului drept

CT cu contrast: multiple imagini


hipodense, chistice, ce nu-si cresc
densitatea postcontrast

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Factori de prognostic
Factorii de prognostic nefavorabil dependenţi de pacient sunt
reprezentaţi de:

1. 􀂃 prezenţa simptomatologiei la internare


2. 􀂃 pierderea în greutate (10% din greutate la internare)
3. 􀂃 anemie (Hb 10 g/dL la femei şi 12 g/dL la bărbaţi)
4. 􀂃 Ca seric – Hipercalcemie
5. 􀂃 valori crescute ale fosfatazei alcaline
6. 􀂃 valori crescute ale reactanţilor de fază acută – VSH, CRP
7. 􀂃 trombocitoza.

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratament

1. Tratamentul carcinoamelor renale localizate


a. nefrectomia radicală
b. operaţii conservatoare

2. Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie locală

3. Tratamentul carcinoamelor renale în stadiu metastatic

4. Tratamentul recidivelor după nefrectomia totală sau parţială

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Nefrectomia radicală
• constă în:
-ligatura primară a arterei şi venei renale,
-excizia în bloc a rinichiului, ţesutului celulo-grăsos şi glandei suprarenale în afara
fasciei Gerota asociată cu
-limfodisecţie regională de la nivelul hiatusului diafragmatic până la nivelul arterei
mezenterice inferioare

Excizia suprarenalei este indicată dacă:


 se constată mărirea acesteia la ex. CT
 tumori de pol superior
 tumori peste 5 cm

Avantajele limfodisecţiei:
 stadializare corectă
 rol terapeutic
 îmbunătăţirea supravieţuirii (în medie cu aprox 10 luni)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Nefrectomia radicală

Precizări tehnice:
• în cazul prezenţei trombusului aderent de VCI este necesară rezecţia parţială
sau totală de VCI

-reducerea lumenului cav cu până la 50 % nu pare să aibă efecte adverse


apreciabile datorită circulaţiei colaterale bogate

-reducerea lumenului cu mai mult de 50% poate face necesară reconstrucţia


cu material special Gore-Tex

-rezecţia completă a VCI deasupra venelor renale este posibilă atunci când
rinichiul restant este cel stâng (cu prezervarea venei gonadale şi a celei
suprarenaliene) datorită circulaţiei colaterale

-dacă rinichiul restant este cel drept se încearcă reconstrucţia cavei sau se
practică autotransplant în fosa iliacă dreaptă

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

1.Incizie dreaptă subcostală prelungită pararectal


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

2. Incizia peritoneului parietal drept

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

3. Decolarea colonului
drept şi a duodenului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

4. Ligatura arterei
renale drepte lateral
de VCI

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă
4. Ligatura a. renale
drepte interaorto-cav

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă
5. Ligatura şi secţionarea
venei renale drepte

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă
6. Ligatura venei centrale
a suprarenalei drepte

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

7. Izolare şi ligatură ureter drept


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Tehnica nefrectomiei pe partea dreaptă

8. Limfodisecţie dreaptă extinsă


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

1. Incizie subcostală stângă


prelungită pararectal

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

2. Incizie peritoneu parietal


stâng

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

3. Decolare colo-parietală
cu mobilizarea unghiului
stâng al colonului

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă
4. Ligaturare ureter şi vena
gonadală stângă

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

5. Ligaturare vena gonadală şi suprarenală stângă


Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

5. Ligaturare vena gonadală şi suprarenală stângă

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă
6. Ligatura a renale stângi

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă
7. Ligatura v. renale stângi

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă
8. Deconexiunea suprarenalei
stângi

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnica nefrectomiei pe partea stângă

9. Limfodisecţie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Nefrectomia radicală
Incidente şi accidente intraoperatorii
1. Hemoragia

2. Lezarea sau ligatura unor vase importante


• a. mezenterică sup.
• pediculul hepatic
• vasele iliace

3. Leziuni ale organelor de vecinătate


• splină
• ficatul
• pancreasul
• colonul, duodenul
• diafragmul şi pleura

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Nefrectomia radicală
Complicaţii postoperatorii
1. Hemoragia
2. Fistulele digestive
3. Ileusul prelungit (funcţional / mecanic)
4. Pneumotoraxul
5. Infecţiile plagii
6. IRA
7. Drenajul limfatic prelungit
8. Complicaţii generale: TVP, TEP, decompensări cardiace,
atelectazie pulmonară, bronhopneumonie
9. Evisceraţia
10. Sechele postoperatorii: relaxarea musculară parietală,
eventraţia, IRC

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Operaţii conservatoare
Indicatii:

1. ABSOLUTE (nefrectomia radicală ar fi urmată de dializă)


• pacienţii cu rinichi unic congenital, chirurgical sau funcţional
• pacienţii cu tumori bilaterale sincrone

2. RELATIVE (rinichi contralateral cu afecţiuni benigne)

3. ELECTIVE:
- pacienţi tineri (sub 55 ani)
- cu rinichi contralateral normal,
- tumoră unică sub 4 cm,
- fară depăşirea capsulei (T1),
- fără adenopatii sau metastaze

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tehnici de nefrectomie parţială

1. enucleerea simplă

2. nefrectomia polară segmentară

3. rezecţia cuneiformă

4. rezecţia majoră transversală

5. nefrectomia parţială extracorporeală cu autotransplantare renală

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Extensia venoasa

• Modalitate de progresie, nivel de extensie


• Evaluare preoperatorie (CT, RM. Ecocardiografie, ecografie esofagiana, cavografie)
• Abordul operator – depinde de extensia trombului venos (cavotomie, rezectie
laterala, completa)
• Pentru trombii supradiafragmatici – echipa mixta, circulatie extracorporeala etc

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratamentul carcinoamelor renale cu invazie
locală
• cel mai frecvent invazia se produce în peretele abdominal posterior, mezenter şi
colon

• invazia directă in ficat este foarte rară deşi, de multe ori, descrierea aspectului CT
ridică această suspiciune

• invazia pancreasului şi duodenului are gravitate mare, aceşti pacienţi fiind


inoperabili

• deoarece tratamentul adjuvant este puţin eficace se încearcă excizia tumorală


completă

• supravieţuirea la 5 ani aprox. 10%

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratamentul carcinoamelor renale în stadiu
metastatic
• aprox. 30% au metastaze în momentul primului diagnostic

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• nefrectomia paleativă
– efectuată pentru controlul unor simptome severe (hematuria severă,
hemoragia retroperitoneală, durerea, sindroame paraneoplazice)
• nefrectomia adjuvantă
– pacienţi cu metastaze unice, rezecabile chirurgical
– pacienţi tineri, cu stare generală bună, tumoră primară rezecabilă şi
metastaze pulmonare limitate ce vor face ulterior imunoterapie

TRATAMENTUL SISTEMIC
• chimio şi radioterapia sunt ineficiente
• imunoterapia (INFα şi IL-2) este eficientă în cazul carcinomului renal cu celule clare
• Factori inhibitori de angiogeneza/tirozin kinaza (sorafenib, sunitinib)

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Tratamentul recidivelor

• după nefrectomia parţială


• nefrectomie parţială, radicală sau paleativă în funcţie de situaţia
locală

• după nefrectomia radicală


• se tentează excizia chirurgicală largă

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


Urmărirea postoperatorie
Stadiu Vizita Examen Opţion Scop
al
Toate T La 4-6 săpt. de la Ex fizic PAL Exclude complicaţiile
operaţie Creatinin chirurgicale.
ă Evaluează funcţia
rinichiului restant.
Hb
Evaluează recuperarea
pierderilor sanguine.

T1-T2 La fiecare 6 luni Ex fizic PAL Exclude complicaţiile


timp de 3 ani. Rx. Eco sau chirurgicale şi LR (recidivă
Anual între 3-5 ani pulmon CT abd locală) sau LN (adenopatii)
Exclude meta.pulmonare.
T3-T4 La fiecare 6 luni Ex. fizic Exclude complicaţiile
timp de 3 ani. Rx pulmon chirurgicale şi LR sau LN.
Anual între 3-10 CT Exclude meta.pulmonare şi
abdomen LR
ani.
Depistează LR tumorale
contralaterale
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
ANGIOMIOLIPOMUL
• tumoră benignă ce apare sporadic sau la bolnavii cu scleroză tuberoasă
Clinic:
– de cele mai multe ori sunt asimptomatice
– masă tumorală mare, palpabilă ce determină discomfort
– dureri lombare şi abdominale violente, hTA determinate de hemoragie masivă la
nivelul leziunii (25%)!!!
Patognomonică este prezenţa (la ex. CT) intratumorală de grăsime
Tratament:
– tumorile mici cu diam.< 4 cm, asimptomatice necesită urmărirea CT anual
– tumorile cu diam.> 4 cm, moderat simptomatice, urmărite eco şi CT la 6 luni
– tumorile voluminoase cu simptomatologie severă sau hemoragie intratumorală
necesită embolizare arterială selectivă
– leziunile necaracteristice (calcificările) şi leziunile ce nu răspund la embolizare impun
explorarea chirurgicală

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie


TUMORA BENIGNĂ RENALĂ: ANGIOMIOLIPOM

grasime

muschi
T

US DOPPLER-ANGIO POWER : CT cu contrast:


formatiune tumorală neomogenă cu
flux scazut la nivelul componentei componentă grasoasă, muşchi si
vasculare neovascularizaţie
Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie
Sarcomul renal
• Manifestari clinice ca orice tumora renala
• Tipuri histologice: leiomiosarcom, fibrosarcom, liposarcom, rabdomiosarcom,
angiosarcom, hemangiopericitom etc)
• Diagnostic imagistic
• Tratament: chirurgical, exereza larga; adjuvant

Tumori metastatice renale


• Tipuri de neoplazii cu determinari secundare renale: pulmonare, mamare,
gastrointestinale, pancreatice, ovariene, cutanate

• Clinic: asimptomatice sau cu simptome de tumora renala propriu-zisa

• Imagistic: ex. CT – de obicei mase renale mici, nodulare, multiple, bilaterale sau nu,
in contextul altei neoplazii

Spitalul Clinic de Urgenţă Militar Central - Clinica de Urologie