Afectiunile aparatului cardiovascular

DR. FRANCU NICOLETA

Hipertensiunea arteriala la copil si adolescent
AFECTIUNILE APARATULUI CARDIOVASCULAR
Definitie

  
 Pre-HTA (TA normal inalta) = TA 120/80 mmHg = intre percentile 90-95 pentru
sex, varsta si inaltime.

 HTA = percentile 95 la 3 sau mai multe determinari.

SITUATIE PARTICULARA:

 HTA izolata de cabinet (HTA “de halat alb”)= TA> percentile 95 la spital si < 90
la domiciliu;
Etiologie

  
I. Hipertensiunea arteriala esentiala

 Etiologie multifactoriala – interventia mai multor gene de susceptibilitate

valorilor TA este consecinta interactiunii dintre diferite gene sau dintre gene si
factori de mediu.

 Rudele de gr I ale bolnavilor au risc de 3-4 ori mai mare de a face HTA
comparativ cu populatia generala.
Etiologie (II)

Factori predispozanti pt. HTA esentiala:

 Varsta – mai frecventa la adolescente;
 Rasa – prevalenta crescuta la rasa de culoare;
 Obezitatea – in special la copiii mari si adolescenti;
 Aportul alimentar de sare;
 Fumatul – nicotina creste noradrenalina din terminatiile nervoase adenergice ->
vasoconstrictie -> HTA;
 Retardul de crestere intrauterina si greutatea mica la nastere;
 Stresul si tipul de personalitate.
Etiologie (III)

II. Hipertensiunea arteriala secundara – mai frecventa decat HTAE.

Principalele cauze:
 renale (glomerulonefrita acuta, IRC),
 cardiace (coarctatie de aorta,vasculite),
 endocrine (hipertiroidism),
 neurologice (HIC),
 medicamente (corticoizi, contraceptive orale, droguri – cocaina, intoxicatia cu vit.
D),
 arsuri,
 obezitate.
HIPERTENSIUNE ARTERIALA
SECUNDARA

 In cazul inregistrarii unei valori tensionale crescute, tensiunea arteriala trebuie

masurata la toate cele 4 membre.

 Normal, TA este mai mare cu 10-20 mmHg la membrele inferioare decat la

membrele superioare.
Clinic

1. Manifestari produse direct de cresterea tensiunii arteriale:

 Cefalee occipitala, intensa, generalizata rapid

 Ameteli

 Oboseala, iritabilitate

 Palpitatii

 Epistaxis
Clinic (II)

2. Manifestari ale encefalopatiei hipertensive:

 Varsaturi in jet

 Semne meningiene

 Manifestari neurologice: convulsii frecvent generalizate, pareza faciala,

hemipareza, hemiplegie;

 Somnolenta, dezorientare, confuzie, stupor, coma

Clinic (III)

3. Manifestari oculare:

 Hemianopsie (pierdere a vederii unei jumatati a campului vizual al fiecarui ochi)

 Incetosarea vederii

 Amauroza (slabire/pierdere completa a vederii temporar)

Clinic (IV)

4. Manifestari cardiace:

 Tulburari de ritm, bradi-/tahicardie

 Manifestari de insuficienta cardiaca

 EPA

5. Manifestari renale:

 Poliurie, hematurie

 Rinichi mariti de volum

Paraclinic

Sange Urina Alte investigatii

HLG, VSH Sumar urina EKG (hipertrofie VS+/- dilatatie
atriala stanga)
ASTRUP Urocultura
Radiografie toracica (HVS=arc
Uree, creatinine, ac uric Catecolamine urinare (urina/24 ore) inferior stang bombat; indice cardio-
Ionograma toracic>0,5)

Glicemie Eco cardiaca (HVS)

Profil lipidic EEG, CT craniu, RMN craniu

Hormoni tiroidieni FO: hemoragii retiniene,

microanevrisme ale vaselor retiniene,
Cortizol seric (sdr Cushing?) edem si staza papilara
Masurarea TA la cele 4 membre!
Tratamentul HTA

Pt. HTAE si HTA secundara stadiul I este suficient tratatamentul nefarmacologic:

 scadere in greutate la supraponderali/ obezi;

 restrictie de sodiu;

 activitate fizica;

 intreruperea fumatului.
Tratamentul HTA (II)

Pt. HTA secundara sau in formele de HTA primara nonresponsive se impune si tratament
farmacologic.

Modificarea stilului de viata:

 Reducerea aportului de sare,

 Reducerea aportului de lipide cu acizi grasi saturati (unt, untura, smantana, carne
grasa),

 Reducerea caloriilor la supraponderali si obezi,

 Activitate fizica (NU scutire la educatie fizica),

 Descurajarea fumatului.
Tratamentul HTA (III)

Medicatie antihipertensiva:

 Diuretice: Furosemid, Spironolactona.

 Betablocante: Propranolol,.

 Blocante ale canalelor de calciu: Felodipina.

 IECA: Captopril, Enalapril.

 Blocanti ai receptorilor angiotensinei: Losartan

Defectul septal interatrial (DSA)
AFECTIUNILE APARATULUI CARDIOVASCULAR
Generalitati

  
DSA = defect anatomic la nivelul septului interatrial care permite o comunicare
anormala intre atriul stang (AS) si atriul drept (AD) sunt stanga-dreapta
(necianogen).
 Reprezinta aprox. 10% din malformatiile congenitale cardiace (MCC);
 Mortalitate scazuta;
 Complicatii:
 Aritmii (fibrilatie atriala, tahicardie atriala)
 Hipertensiune pulmonara
 Accidente vasculare cerebrale embolice
Tablou clinic

Variante:
 La sugar si copilul mic:
 DSA asimptomatic;
 Manifestari nespecifice: hipotrofie stature-ponderala, infectii respiratorii
recidivante;
 Aritmii;
 DSA larg – semne de insuficienta cardiaca.
 La copilul mare si adolescent:
 Fatigabilitate, scaderea tolerantei la efort, dispnee de efort,
 Palpitatii.
Paraclinic

 Rx. cardiotoracica:

 Cardiomegalie

 EKG:

 DSA mic – normala.

 DSA mari – modificari specifice

Paraclinic (II)

 Ecocardiografia vizualizeaza:
 prezenta, localizarea si dimensiunile DSA,
 directia suntului,
 prezenta anomaliilor asociate.

 Cateterism cardiac – se efectueaza preoperator.

 RMN cardiac – pt. diagnosticarea anumitor tipuri de DSA.

Tratament

 Interventional – prin cateterism cardiac se inchide defectul printr-un dispozitiv

tip “umbrela”.

 Chirurgical – metoda clasica – se inchide defectul prin sutura directa (cand este
mic), sau sutura unui petec de pericard sau textil.
Evolutie

 Favorabila in majoritatea cazurilor = DSA este bine tolerat;

 Interventie chirurgicala in primii ani de viata in caz de insuficienta cardiaca sau

cardiomegalie importanta;

 Inchidere spontana – functie de dimensiunea defectului;

 Unele tipuri de defect septal atrial NU se inchid spontan.

 DSA medii/mari nediagnosticate in copilarie pot deveni simptomatice la 30-40 de

ani.
Defectul septal interventricular (DSV)
AFECTIUNILE APARATULUI CARDIOVASCULAR
Generalitati

  
 DSV = defect anatomic la nivelul septului interventricular comunicare intre

ventriculul stang si cel drept, cu sunt (initial) stanga-dreapta (necianogen).

 Incidenta: 22 % dintre malformatiile cardiace congenitale.

Tablou clinic

 DSV mic – asimptomatic/ simptomatologie minora;

 DSV larg – fenomene de insuficienta cardiaca din primele luni de viata:
 hepatomegalie,
 tahipnee, dispnee,
 tahicardie,
 oboseala si transpiratii la supt,
 hipotrofie staturo-ponderala,
 infectii pulmonare frecvente.

 DSV mare nerestrictiv neglijat evolueaza spre sindrom Eisenmenger

( = inversarea suntului)
Explorari paraclinice

Rx cardio-pulmonara - marirea cordului stang;

EKG – semne specifice hipertrofiei cordului stang;

Ecocardiografie – evidentiaza prezenta si localizarea DSV, directia suntului;

Tratament

DSV
   mici:
 combaterea infectiilor intercurente,
 control cardiologic periodic,
 profilaxia endocarditei infectioase.

DSV largi – se adauga:

 Tratamentul insuficientei cardiace congestive – diuretice, IECA, corectia anemiei feriprive.
 La sugarii < 6 luni cu ICC neameliorata de tratamentul medicamentos cura chirurgicala –
inchiderea defectului cu device-uri speciale sau folosind petec de pericard sau textil.
Evolutie

DSV mici:
 80 % se inchid spontan in primele luni de viata,

DSV mari:
 Conduc la insuficienta cardiaca congestiva,
 Necesita inchidere chirurgicala in primul an de viata.
Coarctatia de aorta
AFECTIUNILE APARATULUI CARDIOVASCULAR
Generalitati

  
 Coarctatia de aorta = MCC necianogena caracterizata prin ingustarea si obstructia
lumenului unui segment aortic.

 Este localizata frecvent in jonctiunea dintre arcul aortic distal si aorta descendenta,
imediat sub originea arterei subclaviculare stangi.

 Incidenta: 5-8 % din totalul MCC, frecventa mai la sexul masculin.

Tablou clinic

 Difera functie de localizare, gradul stenozei si prezenta leziunilor asociate.

 Copiii mici pot fi asimptomatici. Copilul mare si adolescentul poate prezenta: HTA la membrele
superioare, cefalee, epistaxis, ameteli.
Clasic:

 Dezvoltare atletica a ½ superioare a corpului care contrasteaza cu dezvoltarea gracile a jumatatii

inferioare;

 Suflu sistolic;

 Puls bine batut la arterele radiale si diminuat/absent la arterele femurale;

 Hipertensiune arteriala in partea superioara a corpului (diferenta de peste 10-15 mmHg a tensiunii intre
mb. superiare si cele inferioare).
Explorari paraclinice

EKG: normal/ semne de hipertrofie ventriculara stanga.

Rx cardio-pulmonara: normala/ patologica.

Ecocardiografie:

 Incidenta suprasternala;

 Eco Doppler.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) = metoda “gold standard” de evaluare a coarctatiei aortice.
1.Tratament medicamentos

 Indicat la nou-nascutii cu stenoza severa, insuficienta cardiaca congestiva,

insuficienta renala, acidoza metabolica.

 Se impun masuri urgente de reanimare:

• intubare,

• perfuzie cu prostaglandine pentru a mentine ductul arterial permeabil,

• cresterea debitului cardiac prin DOPAMINA 5 mcg/kg/min,

• reechilibrare acido-bazica.
II. Tratament interventional

 Angioplastia cu balon

 doar la nou-nascuti,

 risc de recurente precoce si formare de anevrisme;

 Stentare endovasculara.
III. Tratament chirurgical

Tehnici:

 tehnica rezectiei cu anastomoza termino-terminala;

 by-pass (scurtcircuitarea) segmentului stenozat prin intermediul unei proteze

sintetice;

 rezectie si interpozitie de conduct (tub) de material sintetic - la adolescent.

Persistenta de canal arterial (PCA)
AFECTIUNIE APARATULUI CARDIOVASCULAR
Generalitati

 PCA = persistenta comunicarii din viata intrauterina intre artera pulmonara si

aorta descendenta, distal de originea arterei subclaviculare stangi.
 Este o malformatie cardiaca congenitala necianogena, dar poate deveni cianogena
in evolutie.
Generalitati (II)

  Incidenta crescuta la prematuri.

 Intrauterin, la nivelul circulatiei fetale, canalul arterial are rolul de a deriva
sangele oxigenat matern in circulatia sistemica, ocolind plamanii.
 Dupa nastere, inchiderea functionala a canalului arterial e influentata de:
• concentratia crescuta de O2 in sange;
• rezistentei vasculare pulmonare (secundar umplerii alveolelor pulmonare cu aer);
• nivelului de prostaglandine.
Tablou clinic

PCA cu debit mic/mediu: pacienti asimptomatici;

PCA cu debit mare – manifestari din primul an de viata:

 Insuficienta cardiaca congestiva,
 Infectii respiratorii frecvente,
 Deficit staturo-ponderal,
 Epistaxis.
 Cand se produce inversarea suntului, apare hipocratrismul digital si cianoza (-
MCC devine cianogena).
Investigatii paraclinice

Rx. toracica: normala sau modificata;

Electrocadriograma (EKG): normala sau cu semne de suprasolicitare a cordului

stang;

Ecografia cardiaca: identifica fluxul sanguin la nivelul ductului.

Managementul PCA

Inchidera PCA:

 Medicamentoasa: inhibitori de sinteza de prostaglandine (Indometacin/

Ibuprofen);

 Non-chirurgicala: inchiderea precutana a PCA = METODA DE ELECTIE;

 Chirurgicala: sectionarea ductului.

Tetralogia Fallot
AFECTIUNILE APARATULUI CARDIOVASCULAR
Generalitati

Tetralogia Fallot = malformatie congenitala cianogena care asociaza urmatoarele

anomalii anatomice cardiace:
 Defect septal interventricular
 Stenoza caii de evacuare a VD
 Dextropozitia aortei
 Hipertrofie ventriculara dreapta

 Reprezinta 10% din totalul malformatiilor congenitale cardiace;

 Usoara predominanta la sexul masculin.
Tablou clinic

 Cianoza
• adesea absenta la nastere, apare la 2-3 luni de viata, mai ales dupa inchiderea canalului arterial;
• initial la nivelul buzelor, mucoasei bucale si degetelor.
 Dispnee permanenta accentuata de efort;
 Dificultati in alimentatie;
 Conjunctive cenusii;
 Gingii violacee sangerande;
 Crize hipoxice – autolimitate, cu cresterea brusca a frecventei si amplitudinii respiratiei, cu
accentuarea cianozei;
 Dezvoltare staturo-ponderala intarziata, degete hipocratice, pubertate tardiva.
Tetralogia Fallot - cianoza
Tetralogia Fallot – cianoza (II)
Tetralogia Fallot – degete hipocratice
Tetralogia Fallot – degete hipocratice (II)
Examen obiectiv

 Auscultatie: suflu sistolic;

 Pozitia SQUATTING: amelioreaza dispneea prin cresterea resistentei vasculare

sistemice si diminuarea suntului dreapta - stanga cu ameliorarea oxigenarii in
circulatia sistemica.
Tetralogia Fallot – pozitia Squatting
Tetralogia Fallot – pozitia Squatting (II)
Explorari paraclinice

EKG:
 ritm sinusal
 axa electrica deviata la dreapta (HVD);

 hipertrofie atriala dreapta: unde P ample, pozitive, in V1-V3;

 hipertrofie ventriculara stanga cu modificari secundare de repolarizare: unde T
negative in V4-V6;

 pot fi prezente: bloc complet de ramura dreapta si tulburari de ritm atrial

(extrasistole, fibrilatie atriala, flutter atrial);
Explorari paraclinice (II)

Radiografie toracica:

 Cord “in sabot” (hipertrofie ventriculara dreapta + hipoplazia trunchiului arterei

pulmonare)

 Campuri pulmonare hipertransparente (flux pulmonar diminuat secundar

obstructiei tractului de iesire a ventriculului drept)

Tetralogia Fallot – RX
Explorari paraclinice (III)

Ecocardiografia evidentiaza:
 Defectul septal interventricular,
 Hipertrofia VD,
 Stenoza infundibulara,
 Dextropozitia aortei.

Cateterism cardiac si angiografia cardiaca

CT cardiac
RMN cardiac
Tratament medicamentos

  La pacienti la care nu s-a efectuat interventia chirurgicala:

 Oxigenoterapie,
 Corectia acidozei,
 Morfina – scade returul venos,
 Beta-blocante (ex: Propranolol) – relaxeaza spasmul musculaturii infundibulare
previn crizele hipoxice,
 Alprostadil – la n-n cu cianoza severa mentine canalul arterial deschis,
 Diazepam – pt convulsiile hipoxice,
 Profilaxia endocarditei infectioase
Tratament chirurgical

 Inchiderea DSV cu petec de pericard,

 Modelare infundibulara – in cazul infundibulului de mici dimensiuni = plastie a

tractului de ejectie a VD,

 Plastie de largire a trunchiului art. pulomare – in cazul hipoplaziei trunchiului

AP,

 Anuloplastie de largire - pentru hipoplazia arterei pulmonare.

Insuficienta cardiaca in pediatrie (IC)
AFECTIUNILE APARATULUI CARDIOVASCULAR
Generalitati

 Insuficienta cardiaca la n-n, sugar si copil = URGENTA MEDICALA!

 Reprezinta incapacitatea inimii de a asigura un debit cardiac suficient pentru a face

fata necesarului metabolic tisular.

 Rezulta dintr-o anomalie cardiaca structurala sau functionala care afecteaza

capacitatea ventriculilor de a se umple cu sange sau de a pompa sangele in
circulatie.
Definitie
Este un sindrom clinic definit prin:
Simptome tipice de insuficienta cardiaca:
 Dispnee de repaus sau de efort
 Fatigabilitate
 Edeme periferice (glezne)
Semne tipice de insuficienta cardiaca:
 Tahicardie
 Tahipnee
 Raluri umede (crepitante)
 Revarsat pleural
 Hepatomegalie
 Edeme periferice
 Dilatarea jugularelor – greu de apreciat la sugar (echivalent – bombarea FA).
Definitie (II)

Semne obiective de afectare cardiaca in conditii de repaus:

 Cardiomegalie
 Ritm de galop
 Sufluri cardiace
 Anomalii EKG
 Cresterea concentratiei peptidului natriuretic.
Cauzele IC la copii

Anomalii structurale cardiace:

Malformatii necianogene: Malformatii cianogene:

 coarctatie de aorta,  transpozitie de vase mari cu sept

interventricular intact,
 stenoza Ao critica,
 atrezia de pulmonara,
 DSA,
 tetralogia Fallot cu stenoza pulmonara
 DSV,
severa
 PCA
Cauzele IC la copii (II)

Cord structural “normal” Cord structural “normal”

Cardiomiopatii: Secundare:

 dilatativa,
 aritmii (TPSV, TV, FV),

 anemii severe (cord “anemic”),

 hipertrofica,
 ischemie,
 restrictiva.
 toxic-medicamentoase,

 infiltrative (colagenoze, malignitati),

 infectioase (miocardita, pericardita, pneumonie

grava, sepsis)
Clasificare NYHA - la copilul mare si
adolescent
 Clasa I – asimptomatic. Activitatea fizica obisnuita nu produce palpitatii,
oboseala, dispnee.

 Clasa II – asimptomatic in repaus, dar activitatea fizica obisnuita determina

palpitatii, oboseala, dispnee.

 Clasa III – asimptomatic in repaus, dar activitatea fizica usoara determina

palpitatii, oboseala, dispnee.

 Clasa IV – simptome de IC in repaus. Orice activitate fizica creste disconfortul.

Clasificare NYHA – la sugar si copilul mic
(modificate Ross)
 Clasa I – asimptomatic.

 Clasa II – tahipnee sau transpiratii discrete in timpul alimentatiei la sugari. La

copilul mai mare dispnee de efort.

 Clasa III – tahipnee sau transpiratii marcate in timpul alimentatiei la sugari.

Prelungirea alimentatiei odata cu agravarea IC.

La copilul mai mare dispnee marcata de efort.

 Clasa IV – tahipnee, tiraj, geamat sau transpiratii in repaus.

Manifestari clinice

Insuficienta cardiaca dreapta: Insuficienta cardiaca stanga:

• edeme periferice (dosul mainii, gambiere, • tahipnee, dispnee de efort si paroxistica
palpebrale) nocturna
• hepatomegalie • wheezing
• jugulare tugescente • tuse, hemoptizie (sputa rozata, aerata)
• reflux hepato-jugular • fatigabilitate
• oligurie • cianoza, paloare
• hidrothorax, ascita • transpiratii profuze
• anorexie, greturi, varsaturi • puls slab
• tulburari senzoriale • tahicardie, galop, sufluri, raluri umede
• pulsatii epigastrice (subcrepitante, crepitante) la baze
• tahicardie, ritm de galop, tulburari de ritm
Manifestari clinice (II)

Semne de decompensare a cordului drept:

• edeme periferice (dosul mainii, picioare, palpebrale)
• hepatomegalie,
• reflux hepato-jugular;
Semne de decompensare a cordului stang (edem pulmonar):
• tahicardie,
• dispnee, tahipnee, tiraj inter- si subcostal,
• aritmii,
• HTA/ hTA,
• dificultati de alimentatie.
Explorari paraclinice

  
 HLG: anemie/ policitemie

 CRP / normal

 TGO, TGP

 BT, BD

 Uree, creatinina

 ASTRUP: acidoza respiratorie/ mixta

 Pulsoximetrie: cianoza = SpO2 < 92-95 % in aerul atmosferic (MCC cianogene,

bronhopneumonii)
Explorari paraclinice (II)

  
 Radiografie cardio-pulmonara: cardiomegalie, staza pulmonara.

 EKG: modificari patologice

 Ecocardiografie: modificari patologice (dilatarea cavitatilor cadiace,

hipochinezia peretilor cadiaci, fractie de ejectie VS ).
Tratament
1. Masuri generale
• Pozitie semisezanda – cu trunchiul ridicat, pentru cei care au detresa respiratorie;
• Evitarea manipularii excesive;
• Evitarea pierderii de caldura sau a supraincalzirii;
• Oxigenoterapie (cu O2 umidifiat) cand Sp O2 < 90 %; In MCC cianogene oxigenoterapia NU este
indicata (in general nu are efect asupra Sp O2)!!!;
• Aport adecvat de lichide si calorii: mese fractionate la sugar +/- suplimente pe sonda nazo-gastrica;
• PEV cu SF 0,9%/Ringer in caz de hipovolemie;
• Restrictie de sare (0,5 g NaCl/zi);
• Corectarea anemiei (daca Hb < 8g %) cu MER 10ml/kg.
Tratament
2. Tratament farmacologic
2.1. Scaderea presarcinii:
 Furosemid 1 mg/kg iv sau im, max 20 mg/doza. Se poate repeta de 2-3 ori/zi
 +/- Spironolactona 1-3 mg/kg/zi po, la 8-12 ore (diuretic slab, doar in
combinatii!)

2.2. Cresterea contractilitatii:

 Digoxin iv sau
 Amiodarona 2,5-5 mg/kg
Tratament
2. Tratament farmacologic (II)
  
 In caz de esec Digoxin/ Amiodarona inotrop pozitive PEV pe pompa de
perfuzie, in vena mare:

 Dopamina sau

 Dobutamina

 Adrenalina 1:10.000 (1 f adrenalina + 9 ml SF) – 0,1ml iv, repatat la nevoie, la

3-5 minute sau pe pompa de perfuzie, in vena mare sau intraosos: 0,01-1
mcg/kg/min – in soc cardiogen si hipertensiune arteriala
Tratament
2. Tratament farmacologic (III)
2.3. Scaderea postsarcinii:

 Nitrati : Nitroprusiat de sodiu, Nitroglicerina

 IECA: Captopril, Enalapril

 Medicamente care relaxeaza muschiul vascular neted: Hidralazina

Tratament
3. Masuri speciale
 Antibiotice

 Antiaritmice

 Toracocenteza – in caz de esapament pleural

 Paracenteza – pentru ascita

 Dializa – insuficienta renala

 Transplant cardiac

 Ventilatie mecanica
Tratament
4. Tratament etiologic
 Chirurgical in malformatiile congenitale de cord

 Corticoterapie si heparinoterapie in miocardita

 Antibiotice in endocardita

 Antihipertensive in HTA.