Aritmii cardiace

Natalia Caproș
Profesor Universitar,
Cardiolog, MD, PhD,
Departmentul Medicină Internă
Disciplina Sinteze Clinice, Clinica Medicală N.1
 AC:
AC: DEFINIŢIE
DEFINIŢIE

 reprezintă tulburări în ritmul

 sau frecvența bătăilor inimii.

2
Criterii a ritmului sinusal
 Polaritatea undei P pozitivă în II,III,
 P negativă în AVR
 FCC 60-100/min
Premiul Nobel Willem Einthoven in 1903
 Premiul Nobel
 2017 Geneticienii
 Jeffrey C. Hall 
Michael Rosbash 
Michael W. Young
 Pentru descoperirea mecanismelor moleculare care
controlează ritmul circadian.
Mecanismele aritmiilor:
 1.Tulburari în producerea impulsului
 1.1 Creșterea automatismului normal
 1.2 Apariția automatismului patologic
 1.3 Activitatea de automatism declanșată (triggered)
 1.3.1 postdepolarizare precoce
 1.3.2 postdepolarizare tardivă

 2. Reintrarea excitației
 2.1 Pe cale anatomică definită
 2.2 Fără substrat anatomic
 2.2.1 de tip cerc dominant
 2.2.2 de tip reflectare

 3. Tulburari în conducerea impulsului.

 Clasificarea aritmiilor (după E.P. Walsh)

1. Bătăi premature (extrasistole): Supraventriculare, Ventriculare

2. Tahicardii
 Supraventriculare :
 Flutter atrial,
 Fibrilaţie atrială
 Tahicardie atrială ectopică
 Tahicardie atrială multifocală
 Tahicardie prin reintrare nodală atrioventriculară
 Tahicardie prin reintrare atrioventriculară via WPW
 Tahicardie prin reintrare via căii accesorii ascunse
 Tahicardii ventriculare (TV)
 TV prin reintrare monomorfă
 TV prin reintrare polimorfă
 TV prin focar de automatism (automatism focal)
 Torsada vârfurilor

3.Ritm ectopic accelerat:

-atrial, AV joncțional, idioventricular
4.Disfuncția nodului sinusal
 bradicardie sinusală,
 bloc SA,
 S-m “Tahi-Bradi”,
 migrația pacemaker

5. Dereglări de conducere SA, AV și ventriculare:

 bloc interventricular,

 preexitație ventriculară
 BAV : Gr. I,Gr. II - Mobitz I,Gr. II - Mobitz II, Gr. III – Congenital, Dobândit
Clasificare după evoluție:
 Acute, cronice, permanente, tranzitorii
 Paroxism, recidivante, repetitive
 Aritmii fiziologice – câteva bătăi în plus pe parcursul zilei
sau creșterea frecvenței cardiace la efort,
 Aritmii patologice.
 Consecința principală a unei tulburări de ritm poate fi
livrarea insuficientă a sângelui oxigenat la țesuturi, în
special creier, cord și rinichi.
Cauze non-cardiace

 Nicotin, alcoool, cofeină

 Stress
 Hipertiroidism
 Sm Premenstrual, menstrual
 DisElectrolitemii
 Antiaritmice, antidepresanet, antibiotice; stimulante;
antihistaminice; supresante apetit
 Anemia
 Anxietatea , hipovolemia
 Febra, infectii
 Insomnia
Cause cardiace

 IM, CPI
 ICC
 Cardiomiopatii
 Valvulopatii
 Congenitale
 Sarcoidoza, tuberculoza
 Sindrom QT lung, Brugada
 WPW
Clinic

 Asimptomatic,
 Palpitatii,
 Angina,
 Dispnee,
 sincope,
 Sindrom Morgani-Adams-Stockes,
 Șoc Cardiogen,
 Deces Subit.
Investigații:

  ECG
 Monitorizarea Holter
 Test de efort
 ECG de înaltă rezoluție (amplificarea potențialelor
tardive)
 Cateterismul cardiac
 Evaluarea sincopei: Testul de inclinare: Tilt
 confirmarea disfunctiei autonome (sistemului nervos
vegetativ).
 Plan cu inclinare la 70° timp de 45 min cu monitorizarea
TA,FC.
Explorarea electrofiziologică
ECG intracardiacă
 Electrodul- cateter plasat la nivelul
NS /valvei tricuspide.
 Măsurarea timpului de conducere a
nodulului AV:
 Intervalul dintre depolarizarea atrială
şi a fasciculului His se numeşte interval
AH (N=60-125 ms)

INREGISTRĂRI INTRACARDIACE ALE SISTEMULUI SPECIALIZAT DE CONDUCERE

 Timpul de conducere prin sistemul

His-Purkinje:
 Intervalul curpins între începutul
deflexiunii fasciculului His şi
debutul activării ventriculare
măsurat fie pe ECG de suprafaţă,
 se numeşte intervalul HV (N:35-55 ms)
Testarea electrofiziologică (EP)

 EP este utilizată pentru :

 a documenta inductibilitatea TV,
 ghidarea ablației,
 evaluarea efectelor medicației,
 evaluarea pierderii de cunoștință
 la pacienți selectați cu aritmii suspectate
 pentru indicarea terapiei cu ICD.
Inregistrări intracardiace maparea structurală a cordului, identificarea
căilor accesorii, focarelor aritmice

 Activitatea AS este înregistrată

printr-un cateter ce traversează
foramen ovale persistent,
 sau indirect, printr-un cateter plasat
în sinusul coronar.
 Secvenţa de activare atrială poate fi
cartografiată şi evidenţiate zonele cu
tulburări de conducere intra- şi
interatriale.
Principii de tratament
 In toate cazurile :
-administram oxigen
-acces iv
-monitorizare
-EKG 12 derivatii daca este posibil
-determinare de elecroliti si corectarea
diselectrolitemiilor K, Mg, Ca
 Trebuie avut in vedere:
 rolul potential al antiaritmicelor in exacerbarea
sau producerea tulburarilor de ritm.

K17
TRATAMENTUL TPSV
2. TRATAMENT FARMACOLOGIC

CLASIFICAREA ANTIARITMICELOR
(după Vaughan-Williams, modif. Bigger şi Hoffman)
Clasa
Clasa I A. Cinetca intermediară + Chinidină, Procainamidă
Blocante ale depresia curentului de K Disopiramidă, Ajmalină
canalelor de Na
membrano- B. Cinetică rapidă Lidocaină, Fenitoină,
depresante Mexiletină, Tocainidă
C. Cinetică lentă Propafenonă,
Flecainidă, Encainidă, Lorcainidă,
Clasa II Propranolol, Bisoprolol, dofetilide
Blocante beta-adrenergice ibutilide
Clasa III Prelungirea repolarizării, Amiodaronă, Dronedarone, Bretilium,
blocante de K Sotalol
Clasa IV Diltiazem, Verapamil,
Blocante ale canalelor de Ca Nifedipină,
Clasa V

 Act.: inhibă direct NAV

 Cl.util:
 Adenosin- ASV,
 Digoxin-IC cu FbA,
 Magnesium sulfate-AV.
 Terapia electrică a tahiaritmiilor cu pacemakere

 Mecanism el-fiziologic:
 Deoarece multe tahiaritmii se datoresc
 unui mecanism de reintrare,
 aplicarea unui stimul programat poate penetra si
 depolariza precoce o parte a circuitului,
 facandu-l astfel refractar pentru impulsul urmator si
intrerupand circuitul.

Stimulare ventriculară
Indicații-
1. Aritmii recurente SV si V
refractare la tratamentul
farmacologic
2. Bradicardii
3. TV polimorfa asociata cu
interval QT prelungit si
Indicații:
bradicardie (torsada
Fibrilație atrială
varfurilor).
cronică
cu blocuri de ram a f. His
Defibrilatorul automat implantabil

 creat cu scopul de a identifica prompt si de a opri AV

amenintatoare pentru viata.
 Dispozitivele mai noi sunt dotate cu posibilitati de pacing
antitahicardic,
 fara soc electric dureros.
Cardioversia

 Se foloseşte pentru conversia tahiaritmiilor la

ritm sinusal
 Se foloseşte când:
1. Manifestări adverse
2. Medicamentele sunt ineficiente
 Poate provoca FV !

K23
Terapia prin ablație a aritmiilor
 Metodele de cartografiere bazate pe cateter au asigurat o
abordare non-operativa in identificarea si tratamentul unor
aritmii:
 (1) fascicul accesor ascuns sau manifest (WPW),
 (2) TSV,
 (3) flutter atrial tipic si
 (4) TV.

Abkühlung -80°C
Tratamentul chirurgical
 Indicații:
 T sustinuta asociata bolii coronariene
 cand interventia chirurgicala este necesara pentru bypass-
ul coronarian si/ sau anevrismectomie
 T este asociata cu malformatii structurale specifice (de ex.
anevrism idiopatic al VS, tetralogie Fallot).
 Eșec al ablatiei prin cateter pentru TS asociate cu caile
accesorii.
Extrasistole = batai premature Urmate deseori de o pauza
post-extrasistolica

Atriale

Jonctionale

Ventriculare
Tratament EA, EJ
 asimptomatici - nu necesită
 identificarea şi eliminarea factorilor precipitanţi :
 alcoolul, fumatul, stimulantele adrenergice şi,
 sedare
 beta-blocante.
Tratament EV
 EV izolate, asimptomatice- nu necesită,
 indiferent de frecvenţa şi configuraţia lor.
 beta-blocante (atenolol 50-100mg, bisoprolol 5mg)
 clasa I (procainamid),
 III (amiodaron 600mg)
 Sedative
Tahiaritmii

= Succesiune de 3 sau mai multe batai, cu frecventa

mare
 Dupa durata:
 Nesustinute (sub 30 sec)
 Sustinute (peste 30 sec)
 Dupa origine
 Supraventriculare
 Sinusale
 Atriale
 Jonctionale
 Ventriculare
Tahiaritmii

1. Tahiaritmii cu complex îngust (<120ms):

2. Tahiaritmii cu complex larg (>120ms)
Supraventriculare :

 Fibrilaţie atrială
 Flutter atrial,
 Tahicardie atrială ectopică
 Tahicardie atrială multifocală
 Tahicardie prin reintrare nodală atrioventriculară
 Tahicardie prin reintrare atrioventriculară via WPW
 Tahicardie prin reintrare via căii accesorii ascunse
 DD in tahicardii cu QRS îngust
Tachycardia Regulari Frecv Frecv Originea P
tatea atrial Ventr.
TS regular 100-180 100-180 NSinusal Pre-QRS

FbA irregular 400-600 75-175 A absent

FA regular 250-350 75-150 (3:1) A negative

(block) ferestr in II
TA regular 120-250 75-200 A differa de
sinus-p
TRNAV regular 180-250 180-250 NAV in QRS
complex (R‘)
TRAV regular 150-250 150-250 circular: AVN – V RP < PR
-ortodromic - bypass – A
TAV jonctional regular 60-100 70-130 NAV RP >PR
Ce ritm este?
1.Fibrillație Atrială
2.Flutter Atrial
3.Tahicardia Atrială
Fibrilatia atriala

Mecanism: microreintrari
multiple
ECG: criterii
 undele P lipsesc;

 Interval R-R neregulat

Fibrilația atrială (FA)
 Activitatea atrială - o linie izoelectrică ondulată - prin
unde atriale f mai evidente la debut,
 Care în evoluție dispăr
 cu amplitudine variabilă si frecvenţă variind între 350-
600 b/m.
 Răspunsul ventricular - aleator neregulat.
 Deoarece numeroase impulsuri atriale penetrează
nodul AV făcându-l parţial refractar la impulsurile
următoare.

Fibrilatia atriala – undele f
Fibrilatia atriala – situatii particulare
 FiA cu ritm ventricular lent
 Tratata
 Boala tesut excitoconductor
 FiA cu ritm ventricular regulat (QRS ingust sau larg)
 Asociaza bloc A-V total cu ritm scapare jonct sau ventric
 Apare prin supradozaj digitalic sau boala tes excitocond
 FiA cu QRS larg
 Asociaza bloc major de ramura
 Asociaza sindrom preexcitatie WPW
Fibrilatia atriala – ritmul ventricular rapid sau lent

La frecv extreme, aparenta regularizare a ritm

Ritm lent: FiA tratata sau boala tesut excitocond
 Fibrilatia atriala cu ritm ventricular regulat =
FiA cu BAV total

FiA cu bloc av total, cu ritm de scapare jonctional sau ventricular

Undele f fac diferenta fata de oprirea sinusala cu ritm de scapare
Cauza: toxicitate digitalica sau boala tesutului excitocond
Fibrilatie atriala cu QRS larg
asociaza BRS

QRS larg (neobisnuit pt FiA), dar neregularitatea ritmului pune

diagnosticul
Fibrilatie atriala cu QRS larg
asociaza sindrom de preexcitatie

QRS deformat, cu morfologie variabila;

neregularitatea ritmului pune dg;
intervale RR foarte scurte = risc de fibrilatie ventriculara
EchoCG: FA
 AS este frecvent mărit, iar la pacienţii la care
diametrul acestuia depăşeşte 4,5 cm, poate să nu fie
posibilă
 conversia FA în RS
 şi menţinerea RS.
Managementul FA

1. Tratament anticoagulant
2. Conversia-restabilirea ritmului sinusal
3. Controlul frecvenței ventriculare
 Permanent, rapid
Tratament antitrombotic

 AVK: varfarin –
 sub controlul INR (2,0-3,0): zilnic la debut, apoi-săpt., lunar
 ACON: dabigatran, rivaroxaban
 Scor HAS-BLED 0–2: dabigatran etexilate150mg
 HAS-BLED ≥3: dabigatran etexilate110 mg

 În intoleranță la ACO: aspirin 75–325 mg /zi cu

 clopidogrel 75mg/zi
 În proteze valvulare mecanice
 FA non-valvulară cu risc TE crescut
 Înainte de intervenția chirurgicală:
 Sol.heparină 5000x4 ori /zi sau
 Sol. Enoxaparină 0,3-0,8 x 2 ori/zi

 Conversia: Managementul FA cu debut FA (<48 h)

 Instabil hemodinamic
 da Nu

 Cardioversie Electrica Schimbari structurale

 da nu

 i.v. amiodarone i.v.dofetilide,

 i.v flecainide
 i.v. ibutilide
i.v. propafenone
Medicament Doza Doza de Eficacitate Efecte adverse acute
întreținer
e

Amiodarona 5 mg/kg i.v. 50 mg/h 35-90% Hipotensiune, bradicardie, alungirea

în o oră (efectul este intervalului QT, (însă risc proaritmic
întârziat cu 8- scăzut), flebite
24 de ore)

Flecainida 2 mg/kg i.v. N/A 55-85% Hipotensiune, flutter atrial cu alură

în 10 min sau ventriculară rapidă (conducere
200-300 mg ventriculară 1:1-1:2), alungirea duratei
p.o. QRS

Ibutilida 1 mg i.v. în 10 1 mg i.v. 31-44% Alungirea intervalului QT, torsada

min în 10 min vârfurilor, bradicardie

Propafenona 2 mg/kg i.v. N/A 52-85% Hipotensiune, flutter atrial cu alură

în 10 min sau ventriculară rapidă (conducere
450-600 mg ventriculară 1:1-1:2), alungirea duratei
p.o. QRS
 Dacă nu este stabilită durata FA
 Conversia nu este recomandată
 Va fi indicat controlul frecvenței ventriculare
Controlul frecvenței ventriculare
 Control rapid:
 Sol. Metoprolol 2.5-5 mg i.v. în 2 min., total 3 doze sau,
 Sol. Verapamil 0.075-0.15 mg/kg i.v. în 2 min.
 Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore -la 1.5 mg
 Sol. Amiodarone 150 mg/kg i.v. în 10 min., ulterior 0.5-
1.0mg/min
Controlul frecvenței ventriculare

 Control permanent:
 Beta-adrenoblocante
 Compr. Verapamil 120-360 mg/zi, sau
 Compr. Diltiazem 120-360 mg/zi
Controlul FV în prezența semnelor de
IC și lipsa căilor accesorii
 Control rapid:
 Sol. Digoxin 0.25 mg i.v. fiecare 2 ore - la 1.5 mg
 Sol. Amiodarone 150 mg/kg i.v. în 10 min., ulterior 0.5-
1.0mg/min
Controlul FV în prezența semnelor de
IC cu căi accesorii
 Control rapid:
 Sol. Amiodarone 150 mg/kg i.v. în 10 min., ulterior 0.5-
1.0mg/min
În cazul FA și frecvența ventriculară
<50 bătăi/min
 Excluderea preparatelor cu efect dromotrop negativ
 Sol. Atropină sulfat 0,5-1mg i/v lent 150 mg/kg i.v. în
10 min., ulterior 0.5-1.0mg/min
 Menținerea ritmului sin
 Compr. Sotalol 240 -320mg/zi
 Compr. Propafenon 450 -900mg/zi
 Compr. Amiodarone 100 -400mg/zi
 Compr. Disopiramidă 100 -250mg/zi de 3 ori
 Compr. Dronedaronă 400 -250mg/zi de 3 ori
 Terapia de resincronizare cardiacă în
fibrilație atrială permanentă
Recomandări Cla Niv
saa elb
1) Pacienții cu IC, QRS și FEVS redusă: IIa B
1A) IC cronică, QRS intrinsec ≥120 ms și FEVS <=35% care rămân în IIa B
clasă funcțională NYHA III și IV ambulatorie în ciuda tratamentului
medical adecvatc, cu condiția de a se putea obține un procent de
pacing BIV pe cât de apropiat posibil de 100%

1B) Ablația de NAV la pacienții cu FEVS redusă trebue adăugată în

cazul pacingului BIV incomplet
Terapia de substrat

 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

(IECA),
 blocanți ai receptorilor de angiotensină (BRA),
 antialdosteronice,
 statine
 acizi grași omega-3 polinesaturați (PUFA).
Ce ritm?
FLUTTERUL ATRIAL
 Exclusiv-la pacienţii cu boli cardiace organice.
 Paroxistic: pericardita , insuficienţa respiratorie acută
 Persistent: operaţiile pe cord deschis.
 trece în FA.
 Emboliile sistemice sunt <<decât în cazul FA.
 Mecanism: macroreintrare in atrii
Flutter-ul atrial:
gradul de bloc A-V

1:1 rar

2:1 deseori; frecv

ventric:
150/min

Grad variabil de
bloc: ritm
ventric nereg

Grade mai inalte

de bloc: tratati
sau boala tes
excitocond
Demaskarea undelor de Flutter

Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 7th ed., 2005.

In presența unui bloc2:1 AV undele F nu-s

aparente-
pot fi identificate cu administrare de adenosin.
 Clasa Nivel de
Tratament acut în
Flutter arial
evidență

flutter atrial
Prost tolerat
Cardioversie Cardioversie electrică I C

Controlul frecvenței Betablocante IIa C

Verapamil, diltiazem IIa C

Digitală* IIb C

Amiodaronă IIb C

Flutter stabil
Cardioversie Pacing atrial sau transesofagian I A

Cardioversie electrică I C

Ibutilidă** IIa A

Flecainidă # IIb A

Propafenonă # IIb A

Sotalol IIb C

Procainamidă # IIb A

amiodaronă IIb C

Controlul frecvenței Diltiazem sau verapamil I A

betablocante I C

Digitală * IIb C

Amiodaronă IIb C
Terapia chirurgicala:
 ablatia caii re-entry prin electricitate sau
radiofrecventa, criotermie, laser, microunde,
chirurgicala.

Abkühlung -80°C
Tahicardia atriala
= succesiune de 3 sau mai multe batai extrasistolice atriale (P’
diferit de P sinusal, QRS ingust); frecv=100-250/min
Tahicardia atrială multifocală
 Se caracterizează prin prezența de unde P ce cel puțin trei
morfologii la frecvențe diferite ale ritmului.
 Ritmul este neregulat și de aceea este este confundat des cu
fibrilația atrială.
 Este caracteristică pacienților cu boală pulmonară cronică, dar
poate apare și în tulburări metabolice și electrolitice.

65


Ce ritm este?
Tahicardie prin reintrare nodală AV
Tahicardie sinusală
Fluter atrial
 Tahicardie prin reintrare nodală AV- TRNAV

 este datorată unui focar ectopic situate în NAV sau fasciculul His.
 FC variază între 110 - 250 bpm cu complexe QRS înguste sau
 bloc de ramură (BR) tipic cu disociere AV.
 Absenţa blocului AV
 TAHICARDIA PRIN REINTRARE AV - TRNAV
 Mecanism de producere:
 există 2 căi de conducere diferite funcţional în zona nodală
atrioventriculară (NAV) demonstrabile electrofiziologic:
 Calea lentă (calea alfa sau “slow”) cu viteză de conducere redusă
şi perioadă refractară scurtă,
 Calea rapidă (beta sau “fast”) cu viteză de conducere rapidă şi
perioadă refractară lungă.
 Calea rapidă este localizată lângă NAV
 calea lentă -de-a lungul marginii
 septale a inelului valvei tricuspide.

68
Durata segmentului PR și RP
RP mai lung decât PR - TRNAV
 Tahicardie cu complex îngust (<120ms)

Ritm regulat Ritm neregulat

RP>70ms: TRAV,
RP≤70ms: TRNAV TA FlA, FbA,TAM
 Tratament
TAHICARDIA CU COMPLEXE QRS ÎNGUSTE (Tahicardie
supraventriculară presupusă)

Absenţa pulsului (ritm cardiac Tahicardie cu Fibrilaţie

De obicei > 250 bătăi /min) complex atrială
QRS ingust

Şoc sincron initial 100J

sau echivalentul bifazic Algoritmul FA

Oxigen (dacă nu s-a administrat deja) , accesul i.v.

Manevre vagale (atenţie la toxicitatea digitalică, ischemie acută,

sau prezenţa suflului carotidian pentru masajul sinusului carotidian)

Adenozină 6 mg in bolus rapid ; în caz de nereuşită,

până la 2 doze de 12 mg fiecare, la 1-2 min*
Atenţie la folosirea adenozinei în sindromul Wolf-Parkinson-White
K71
 Clas Nive

Tablou clinic Tratament a

l de
evid
ență

TRNAV prost tolerată cu Ablație prin cateter

Verapamil, diltiazem,
I

IIa
B

C
degradare hemodinamică betablocante,
amiodaronă
Flecainidă*, IIa C

propafenonă*
Ablație prin cateter I B
TRNAV recurentă simptomatică Verapamil I B

Diltiazem, I C

betablocante
Digoxin # IIb C

TRNAV recurentă fără răspuns la betablocante Flecainidă*, IIa B

sau blocante de canale de calciu sau dacă propafenonă*,
pacientul refuză ablația prin cateter sotalol
Amiodaronă IIb C

TRNAV cu episoade rare la pacienții care Ablație prin cateter I B

doresc controlul complet al aritmiei

 Tahicardie prin reintrare atrioventriculară mediate pe cale accesorie
extranodală
  Căile accesorii tipice sunt fascicule extranodale ce leagă
miocardul atrial de cel ventricular intersectând inelul AV.
 Căile accesorii cu conducere exclusive retrograde sunt
denumite “oculte” în timp ce cele cu conducere anterogradă
sunt ’’manifeste’’, cu prezența preexcitației pe ECG standard.
 Termenul de sindrom WPW este rezervat pacienților ce
prezintă preexcitație însoțită de tahiaritmii.
WPW
 Triada de diagnostic a sindromului WPW :
 complex QRS larg,
 interval PR scurt si
 ridicarea primei parti a QRS (unda delta),
 aceasta fiind datorata activarii pe cale aberanta a
miocardului ventricular.
Conducerea circuitul de reintrare în tahicardia
orthodromă/antidroma

 impulsul circulă anterograd de la atrii, prin nodul AV şi

sistemul His-Purkinje, spre V.
 şi apoi retrograd prin fascicul accesor înapoi la atrii.
TPSV la un pacient cu sindrom de preexcitatie
conducere anterogradă pe calea accesorie și
conducere retrogradă prin nodul atriovetricular
(sau mai rar printr-o a doua cale accesorie)
Tipul de aritmie Recomandări Clasa Nivel de
evidență

Sindromul WPW Ablație prin cateter I B

(preexcitație și aritmii) Flecainidă, IIa C

bine tolerat propafenonă

Sotalol, amiodaronă, IIa C

betablocante

Sindromul WPW (cu FbA și Ablație prin cateter I B

conducere rapidă sau TRAV

prost tolerată).
Preexcitație fără simptome Fără tratament I C

Ablație prin cateter IIa B

 Ghid ESC 2012 Aritmii supraventriculare

Tahicardia cu complex QRS ingust Diagnostic diferen țial

Tahicadie cu complexe înguste Terminare subută

ADENOSIN

Fără răspuns al FC Persistarea TA cu bloc AV tranzitor

Reducere lentă, TRNAV

apoi TRAV,
reaccelerare FC
TS,TA focală,
TA
Doza inadecvată,
TV
(fasciculară
septală) TAV neparoxistică
FlA,
TA
Tahicardie joncțională? ventriculară?
 Tahicardie cu complex QRS larg
(>120 ms),
 Dgc diferențiat între:

1. TSV cu bloc de ram

(sau conducere aberantă),

2. TSV cu conducere AV mediate de o cale accesorie,

3. Tahicardie ventriculară (TV).

 Diagnostic differential în tahicardii cu
QRS-complex larg

Tahicardia Regula Frecvența Frecvența Origine P Efectul

ritatea atrială ventr SVT/VT adenosine
SVT cu bloc (ir) 100-250 75-200 absent AV-block
A
regular (4:1)
AVRT- regular 150-250 150-250 circular: bypass - RP < PR Stop
antidromic A - NAV -V
TV regular 60-100 110-250 V Disociere AV None
FbV irregul 60-100 400-600 V Disociere AV Nu
FV regular 60-100 150-300 V Disociere AV Nu
Ritm regular 60-100 50-110 Disociere AV Nu
V
idioventricula
Torsade de regular 150-300 V Disociere AV Nu
Pointes
 Diagn diferential între
TV și TSV cu Aberații
TV TSV cu Aberații

Durata BRD: QRS > 0.14 sec. < 0.14 sec.

BRS: QRS > 0.16 sec. < 0.16 sec.

Axa axaQRS -90° - ±180° Normal

 Tahicardia ventriculară (TV)
Def:
 3 și mai mult complexe originare
 distal de bifurcaţia fasciculului His
 în ţesutul specializat de conducere sau
 în miocardul ventricular,
 cu o frecvenţă >100/m,
 având drept mecanism :
 dezordini în formarea impulsului
 reintrarea.
 Pentru TV pledează:
•1.disociaţia AV;
•2. capturile ventriculare;
•3. fuziunile ventriculare;
•4. frecvenţa undei P legată de a complexului QRS sugerează că
activitatea atrială depinde de un focar
ventricular (de exemplu bloc VA 2:1);
•5. Complexul QRS este similar din V1 până în V6;
•6. deviaţie axială stângă; durata complexului QRS>140ms;
•7. morfologii specifice ale complexului QRS în timpul TV:
•a) TV cu aspect de bloc de ramură dreaptă:
•b) TV cu aspect de bloc de ramură stângă

ectopie fusiune captură

Aritmiile ventriculare

TV Succesiune
de complexe
QRS de tip
ventricular cu
frecvenţă
168/min
 TV nesusținută repetitivă

TV nesusţinută repetitivă
la limita diferenţierii de salvele de EV
Întrerupte de perioade de ritm sinusal normal
 Aritmii ventriculare

TV haotică
cu complexe de morfologie variabilă survenind la intervale neregulate.
Diagnostic diferenţial cu FiV cu unde mari

Torsada vârfurilor
modificarea treptată a polarităţii complexelor: pozitiv - negativ - pozitiv
 TV
 >100 b/m, QRS largi,
 Configuraţia QRS monomorfă/polimorfă,
 bidirecţională
Managementul acut al aritmiilor specifice
 Managementul stopului cardiac
 Clasa I
 amiodarona iv este preferată. (Nivel de evidență C)
 Pentru TV recurente sau
 mecanisme non-tahicardice ale stopului cardiac
 se recomandă aplicarea algoritmiilor
 RCP elaborate de AHA, (ILCOR), (ERC). (Nivel de
evidență C)
Managementul acut al aritmiilor specifice
 Managementul stopului cardiac
 Managementul hipoxiei,
 al diselectrolitemiilor,
 factori mecanici și al depleției volemice. (Nivel de
evidență C)
 Clasa IIa
 RCP (<90-180 sec) este acceptată înaintea tentării
defibrilării. (Nivel de evidență B)
 Clasa IIb
 O singură lovitură precordială poate fi aplicată de
personalul medico-sanitar în cazul SCR survenit în lipsa
martorilor. (Nivel de evidență C)
TV susținută monomorfă

 Recomandări
 Clasa I
 Cardioversia electrică (CE) cu sedare adecvată la pacienți
cu compromitere hemodinamică. (Nivel de evidență C)
 Clasa IIa
 Procainamida iv
 (sau ajmalina în unele țări europene) (Nivel de evidență B)
TV susținută monomorfă

 Amiodarona iv - la pacienți instabili hemodinamic refractari la

conversie electrică sau recurentă în ciuda procainamidei sau a altor
medicații. (Nivel de evidență C)
 Pacing prin cateter transvenos la pacienți refractari la
cardioversie sau TV recurentă sub medicație antiaritmică. (Nivel de
evidență C)
 Clasa IIb
 Lidocaina iv - asociată ischemiei acute miocardice sau infarctului.
(Nivel de evidență C)
Tratament: Torsada vârfurilor
Clasa I
1. Înlăturarea oricăror medicamente dăunătoare şi corectarea anomaliilor electrolitice. (A)
2. Pacingul temporar şi pe termen lung este recomandat la pacienţii cu torsadă de vârfuri
datorată blocului şi bradicardiei simptomatice. (A)

Clasa IIa
1. Tratamentul cu sulfat de magneziu i.v. este rezonabil pentru pacienţii cu QT lung şi episoade
de torsadă. Magneziul nu pare să fie eficient la pacienţii cu interval QT normal. (B)
2. Pacingul temporar şi pe termen lung la pacienţii cu torsadă recurentă dependentă de pauze.
(B)
3. Betablocantele şi pacingul sunt rezonabile ca tratament de urgenţă pentru pacienţii cu torsadă
şi bradicardie sinusală. (C)
4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar în faza acută la pacienţii torsadă
recurentă dependentă de pauză, care nu au SQTL congenital. (B)
Clasa IIb
1. Repleţia cu potasiu la 4,5-5 mmol/l poate fi eficientă la pacienţii care prezintă torsadă de
vârfuri. (B)
2. Lidocaina i.v. sau mexiletina oral pot fi considerate la pacienţii cu torsadă de vârfuri şi LQT3.
(C)
Flutter-ul ventricular
 undă sinusoidală cu 150-300 /min.
 debutează cu o TV
 Mecanism:
 multiple microcircuite de reintrare.
Fibrilatia ventriculara
 Clinic: stop cardiac
 ECG: Oscilatii rapide si neregulate; nu se mai diferentiaza
unde P, QRS
 Necesita soc electric de urgenta
TRATAMENT: Fibrilatia ventriculara

 Corectarea factori agravanţi:

 tulburări metabolice tranzitorii,
 insuficienţă cardiacă congestivă,
 ischemie acută miocardică, antiaritmice.
 Scop:
 (1) oprirea,
 (2) prevenirea recurenţei
CARDIOVERSIA , DEFIBRILAREA
 şoc electric fiecare 3-5min 3 cicluri- 3 ori
 Cardioversia externă –
 rutină cu ajutorul a două padele cu diametrul de 12
cm aplicate ferm pe peretele toracic,
 una pe partea dreaptă a sternului la nivelul coastei a 2-
a şi cealaltă pe linia axilară anterioară stângă în
spaţiul V intercostal.
 Suport:
 Epinefrină fiecare 5 min
 Atropină (asistolie)
Bradicardiile
 Cauze:
 Bradicardia sinusala (<60 b pe min)
 Bradycardia extrinsică (functională)
 Boala nodului sinusal
 Bradicardia sinusala severă
 Bloc SA (Pause sinusale)
 Migrația pacemakerului
 S-m tahi-bradi (FbA, FA, TSVP)
 Incompetența cronotropă
Cauze
 •   predominarea actiunii sistemului parasimpatic
•    interventii chirurgicale pe abdomen sau pleura
•    tumori cerebrale
•    hipertensiunea intracraniana
•    boala nodulului sinusal
 •    cardiopatia ischemica
•    miocardite /pericardite acute  
•    intoxicatia digitalica, chinidina, betablocantelor,blocante de
canal de calciu.
•    amiloidoza
•    varsta inaintata
•    hipotiroidism
•    bolile hepatice avansate
•    hiperkaliemie
 Abordarea bradicardiei
 Testul la atropina >100 de b/m,
 Studiile electrofiziologice,
 Testul de inclinare: Tilt
 confirmarea disfunctiei autonome (sistemului nervos
vegetativ).
 Plan cu inclinare la 70° timp de 45 min cu monitorizarea
TA,FC.


tipuri de blocuri sinoatriale
 •    Blocul sinoatrial de iesire de grad I
 alungire a timpului de conducere de la un NSA la tesutul atrial
 Necesita studii electrofiziologice pentru stabilirea diagnosticului.
 •    Blocul sinoatrial de iesire de grad II
 blocare intermitenta a unui impulus de la NSA spre tesutul atrial -
absenta intermitenta a undelor P și QRS.

    Blocul sinoatrial de iesire de grad III sau complet

 absenta activitatii atriale sau prin aparitia unui alt pacemaker la
nivelul atriilor. ECG: pauza electrica a carei durata este egala cu un multiplu
al intervalelor P-P.
BRADICARDIA
(Ritm <40 bătăi /min sau anormal de lent pentru statusul hemodinamic)

Simptome adverse?
•BP sistolic <90 mm Hg
•Ritmul < 40 bătăi /min
DA •Aritmiile ventriculare care
NU
necesită suprimare
Atropină •Insuficienţă cardiacă
500 µg i.v.

Răspuns
DA
satisfăcător
?

NU Exista riscul asistoliei?

•Asistolă recentă
•Bloc AV grad II Mobitz II
DA •Bloc AV total cu QRS larg
Atropină 500 µg i.v. •Pauză ventriculară >3 s
se repetă până la maximum 3 mg
• pacing extern
•Epinefrină 2-10 µg min-1
alternative: aminofilina, NU
isoprenalina, dopamina,
glycopirolate
Pregătire pentru pacing transvenos Supraveghează
K104
 Tratament
Indicații pentru implantarea
cardiostimulatorului
Dereglări de ritm
atriale

•Bradicardie sinusală
•Boala nodului sinusal
•Sindrom tahi - bradi
•Sindromul nodului carotid
•Sincope vazo-vagale
Stimulare atrială

Indicații:
Patologii ale nodului
sinusal cu păstrarea
conductibilității
pe nodul AV
Blocuri de Conducere

 AV Bloc
 bloc AV Gr I
 bloc AV Gr II
 bloc AV Gr III
 Bloc interventricular :
de ram stâng, drept
bloc AV Gr I-III
Gr.1

Tip 1 (Wenckebach)

Tip 2

Gr. 3
Indicații pentru implantarea
cardiostimulatorului

Dereglări de ritm
atrioventriculare

• Blocuri atrioventriculare de gr. II

și III, cu FCC mai joasă de 45
b/min și stări sincopale
Indicații pentru implantarea
cardiostimulatorului

Dereglări de ritm joncționale

•Blocuri atrioventriculare
– nodale
Indicații pentru implantarea
cardiostimulatorului

•Bloc atrioventricular la
nivelul fascicului His
Stimulare bicamerală
(fiziologică)
Cardiostimulare tricamerală
(biventriculară)
 Cardiostimularea
Indicatie: bradicardii (ritmuri rare) simptomatice
Codificare:
 Prima litera = camera stimulata
 A II a litera = camera de sensing
 A III a litera = mod de raspuns la sensing
 “R” = rate responsive (frecv adaptabila)

 VVI (R)= cardiostimulare unicamerala, ventriculara; cea

mai ieftina, cel mai des folosita la noi
 DDD (R)= cardiostimulare bicamerala (atriu+ ventricul)
varianta optima pentru pacientii fara FiA
ECG in stimularea ventriculara
Spike = Artefactul de cardiostimulare
Complexe ventriculare largi, deformate
ECG in cardiostimulare DDD
Perechi de spike-uri (atrial si ventricular) urmate de depolarizare
atriala, respectiv ventriculara
ECG in cardiostimulare VVI
Spike = Artefactul de cardiostimulare
Complexe ventriculare largi, deformate
 Blocurile de ramura
Clasificare:
 Permanente sau intermitente.
 Dependente de frecventa;
 pot aparea cand frecventa cardiaca depaseste o valoare
critica.

În cazul blocurilor complete de ramura,
 durata intervalului QRS > 120 ms;
 in cazul blocurilor incomplete: QRS 100-l20 ms.
 Bloc interventricular de ram drept de
fascicul His
 Vectorul QRS este orientat in directia miocardului cu
depolarizare intârziată: anterior si spre dreapta
 QRS >0,12 sec,
 S larg in I, V6;
 RSR'-patern in V1,
 unde R' >R și
 qRS in V6
Semnificația clinică
 Normă, axa +90º,
 dextrocardia,
 ritm ventricular ectopic,
 sm WPW,
 IM lateral,
 emfizem, Cor Pulmonale, BPOC,
 Hipertrofia VD
 Bloc interventricular de ram stâng de fascicul His
 Vectorul principal al QRS se orienteaza spre stanga si
posterior.
 Depolarizarea septala se produce de la dreapta la stanga.
 Bloc interventricular de ram stâng de
fascicul His
Criteriii:
QRS >0,12 sec,
R larg în I,V6,
fără unda Q,
S larg in V1
Blocurile partiale
 ("hemiblocurile") ale ramurii stangi
 (blocuri de fascicul anterior sau posterior),
 nu prelungesc semnificativ durata QRS,

 se asociaza cu devieri ale axei QRS

 in frontal (la stanga, respectiv la dreapta).
Semibloc antero-sting: ECG
CRITERII Axa deviere -30 la –90°,
Semibloc antero-sting: ECG CRITERII

 QRS interval < 0.12 sec,

 qR complex in I, aVL;
 rS patern in II, III, aVF;
 deflecsiunea intrinsicoidă in aVL (> 0.045 s)
Semnificația clinică:
 Asociat cu IM,
 HTA,
 Valv Ao,
 CMP,
 fibroză cardiacă.
Semibloc postero-stâng:
ECG CRITERII
Axa electrică:+90+120°
S >2mm I,AVL
R înalt II,III,AVF
Asociat cu :

 Normal, BPOC, embolism pulmonar,

 ascensionarea diafragmei, sarcina, ascites, tumor
abdominal,
 Hipertrofia VS, defect atrial septal,
 hipercaliemia,
 IM inferior,
 smWPW,
 ritm ectopic,
 pacemaker.
 Combinatii complexe de blocuri
fasciculare si de ramura
 Blocuri bifasciculare includ:
 BRD si bloc fascicular posterior stang,
 BRD si bloc fascicular anterior stang si
 bloc complet de ramura stanga.
 Blocul bifascicular trece in BAV complet.
 Blocuri trifasciculare includ:
 Blocul de ramura alternant, BRD cu BRS
Indicații pentru implantarea
cardiostimulatorului

Dereglări de ritm mai

jos de nodul AV

•Bloc bifascicular
•Bloc trifascicular
•Bloc de ram
• interval HV ≥70 ms
•Sincopă.
Mulţumiri cordiale pentru atenţie!
 Have A Lazy Sunday
Illustration by P0ul