Situaţii clinice şi

posibilităţi terapeutice
Prof. Dr. Andrian
Sorin
Managementul terapeutic
În general, în cazul cariilor primare, atunci când sunt active sau nu suntem siguri de stadiul
lor evolutiv şi NU sunt îndeplinite criteriile tratamentului restaurativ, vom apela doar la
măsurile preventive prezentate în cadrul modelului medical.
Dacă întâlnim unul dintre aceste criterii, atunci strategia va cuprinde un tratament
restaurativ cât mai conservativ, de înaltă calitate asociat la măsurile preventive amintite.
Dacă leziunile sunt inactive dar există riscul de a deveni active, vom aplica măsurile
preventive, iar dacă acest risc lipseşte vom sta în expectativă prin monitorizare şi
reevaluare.
În cazul leziunilor abraziv / erozive de origine necariogenă, dacă sunt asociate criteriilor
restaurative, vom apela la un tratament de restaurare neinvaziv cu materiale bioadezive
asociat cu măsurile preventive stabilite, iar dacă ele sunt stabilizate la pacienţii cu risc mare
le vom trata preventiv, iar la cei fără risc doar le vom monitoriza.
În faţa unor restaurări vechi corecte sau cu carii oprite în evoluţie vom avea aceeaşi
atitudine terapeutică ca în cazul defectelor necariogene stabilizate.
Dacă există carii secundare active sau defecte marginale necariogene şi sunt îndeplinite
criteriile restaurative, le vom obtura parţial sau în totalitate la adăpostul măsurilor
preventive.
Având în vedere clasificarea lui Mount, putem particulariza tratamentul operativ al leziunilor
minime şi medii pe de o parte (1 şi 2) şi al celor largi şi extinse pe de altă parte (3 şi 4).
Managementul terapeutic
CARIILE FISURALE
Suprafeţele respective necesită o evaluare şi un management special pentru
că metodele de diagnostic la acest nivel nu sunt foarte fiabile iar aplicarea de
sigilant fisural pe leziunile incipiente reduce dramatic flora viabilă şi
activitatea metabolică de la nivelul ţesuturilor cariate până la un stadiu când
progresia cariei nu mai este posibilă, atât timp cât sigilarea rămâne eficientă.
De aceea s-a dovedit că sigilarea şanţurilor şi fosetelor are şi un efect
terapeutic în cazul cariilor fisurale de smalţ şi incipiente în dentină.
Astăzi la copii şi adolescenţi tiparul de apariţie al cariilor arată că 90% din
cele primare sunt fisurale. Pitts şi Lond au arătat că astăzi leziunile carioase
fisurale au tendinţa de a forma o cavitate în stadiile mai avansate, când
dentina este implicată în mai mare măsură, cu apariţia acelor “carii
ascunse”: carii dentinare decelabile pe radiografie bite-wing, dar fără
modificări clinice evidente ale smalţului. Într-un studiu s-a observat că 15%
din dinţii cu suprafeţe ocluzale clinic sănătoase aveau radio-transparenţe
dentinare.
Managementul terapeutic
Utilizarea pe scară largă a fluorului a crescut rezistenţa smalţului de pe
suprafeţele ocluzale, astfel încât putem alege fie expectativa şi monitorizarea,
fie tratarea unei situaţii clinice “dubioase” prin tehnici minimale invazive –
adevărate excizii bioptice care vizează accesul la carie prin îndepărtarea
minimă de ţesuturi sănătoase şi restaurarea coronară prin tehnici adezive.
Suprafeţele dentare care prezintă şanţuri şi fosete sunt mult mai retentive şi
cario susceptibile şi mai puţin expuse şi abordabile măsurilor preventive care
ar putea să oprească evoluţia unor carii incipiente.
După cum am văzut, unele şanţuri şi fosete au o anatomie particulară astfel
încât prin masticaţie şi ocluzie, placa bacteriană şi resturile alimentare sunt
compactate în interiorul lor fără a exista o posibilitate ca prin măsurile de
igienă, aceste suprafeţe să devină curate. Pe lângă această anatomie
nefavorabilă, unele şanţuri şi fosete au defecte şi de structură – fisurile – a
căror zonă profundă este reprezentată numai de dentină. Dacă anatomia
sistemului fisural ocluzal (SFO) este
defavorabilă, iar riscul cariogen este mare, printr-o atitudine minim invazivă o
putem ameliora prin tehnica ameloplastiei.
Managementul terapeutic
Uneori, o fisură sau un şanţ (fisurat sau nu) nu penetrează toată profunzimea
în smalţ, şi în cazul unei extensii nedorite, nu permite o corectă preparare a
marginilor cavităţii. Acest lucru este întotdeauna valabil la fundul fisurii.
Dacă o astfel de situaţie clinică este eliminată, şi coalescenţa smalţului este
rotunjită, asemănător cu o farfurioară, zona devine curăţibilă, finisabilă, şi
permite o plasare conservativă a marginilor de smalţ. Această tehnică de
remodelare a suprafeţei de smalţ cu instrumente rotative adecvate se
numeşte ameloplastie.
Ea poate fi aplicată şi la dinţii la care nu este anticipată nici o preparaţie, dar
trebuie să acordăm o deosebită atenţie în alegerea zonelor şi profunzimea
până unde smalţul va fi îndepărtat. Această tehnică nu se va folosi decât dacă
fisura poate trece în şanţ, cu un planşeu rotunjit, printr-o reducere minimă a
smalţului şi cu menţinerea contactelor centrice.
În cazul unor defecte fisurale şi risc cariogen mediu, întreg SFO va fi protejat
la adăpostul unei sigilări cu răşină compozită cu vâscozitate redusă sau cu
un compomer sigilant la adăpostul unor sfaturi preventive.
 Managementul terapeutic
Dacă bănuim că este o carie fisurală necavitară, indiferent de riscul cariogen,
tratamentul operativ îl constituie sigilarea defectului şi a şanţurilor şi fosetelor
marginale. În cazul existenţei unor carii fisurale deja constituite dar oprite în
evoluţie, riscul cariogen mic al pacientului ne permite să adoptăm o atitudine de
expectativă şi monitorizare, iar un risc cariogen mediu, care ar favoriza
reactivarea leziunii, ne obligă la o sigilare şi măsuri preventive.
Când avem carii active diagnosticabile clinic în smalţ şi/sau în 1/3-a dentinei
(vizibilă pe radiografie), terapia minim invazivă indică o sigilare fisurală perfectă
cu scop terapeutic.
Atunci când nu am reuşit să precizăm exact profunzimea leziunii carioase, este
indicat tratamentul restaurativ printr-o adevărată excizie bioptică cu freze sferice
mici, îndepărtând ţesuturile afectate din aproape în aproape, pentru a vedea
nivelul de extindere al leziunii. Frezele utilizate sunt de dimensiuni mici, sferice
sau sub formă de pară lungă, din carbură de tungsten (Jet 330, Beavers Dental),
cu ajutorul cărora se urmăreşte realizarea unei cavităţi minime până la
joncţiunea smalţ – dentină suficient pentru a vedea dacă leziunea se extinde mai
mult. Vom îndepărta toate zonele suspecte unde există opacitate şi o coloraţie
maronie.
Managementul terapeutic
Dacă este o afectare dentinară, vom îndepărta numai ţesuturile infectate,
moi, umede, uşor detaşabile. În continuare se aplică răşina compozită şi
se sigilează sistemul fisural ocluzal. Apariţia unor răşini compozite cu
încărcătură anorganică mare, denumite şi condensabile (packable):
Prodigy, Kerr; Solitaire, Haereus Kulzer; Filteck P 60, 3M şi a unor
fuloare cu forme diferite ale părţii active care nu aderă la aceste
materiale (Ash) a făcut să crească longevitatea restaurărilor sigilante
mai extinse prin rezistenţa superioară la forţele ocluzale şi posibilitatea
suplimentară de a le adapta la marginile cavităţii.
Tehnicile minim invazive, cum ar fi abraziunea cu aer şi îndepărtarea
dentinei infectate prin metode mecano-chimice asociate compozitelor
fluide, puţin încărcate mineral (flowable) cresc foarte mult prognosticul
durabilităţii restaurărilor fisurale de dimensiuni mici, privit din punct de
vedere al circuitului repetitiv restaurativ.
Managementul terapeutic
O tehnică alternativă de intervenţie minim invazivă o reprezintă în aceste cazuri
clinice abraziunea cu aer. R.Black în 1940, a introdus această tehnică în practica
stomatologică, iar S.S. White Company, în 1951, a introdus sistemul aer – abraziv
Airdent, care însă nu s-a bucurat de aprecierea practicienilor, deoarece avea
anumite dezavantaje:
• nu era capabil să prepare cavităţi cu pereţi şi margini bine definite atât
de necesare pentru realizarea formei de retenţie a materialelor existente;
• în 1950 a fost introdusă turbina care s-a dovedit mult mai eficientă în
efectuarea tuturor preparaţiilor;
• sistemul de aspiraţie cu putere mare nu era bine dezvoltat, astfel încât
evacuarea pulberii se făcea dificil;
Astăzi el câştigă teren din ce în ce mai mult (18% din practicieni îl utilizează,
jumătate din ei pe o perioadă mai lungă de un an) deoarece:
• are avantajul de a conserva structura dentară;
• există restaurări adezive cu răşini compozite cu viscozitate mică (flow);
• aspiraţia este mai eficientă folosind mai puţină pulbere.
Managementul terapeutic
Principiul constă în îndepărtarea structurilor dentare
patologice cu ajutorul unui flux de particule din Al2O3,
generat de aerul comprimat, CO2 sau azot. Particulele
abrazive “lovesc” ţesuturile dentare cu viteză mare şi
îndepărtează mici cantităţi de ţesut.
Presiunea gazului este între 4 şi 11 atm. iar diametrul
mediu al particulelor este de 27 sau 50 microni. Viteza
depinde de presiunea gazului, diametrul sondei, diametrul
particulelor şi distanţa până la suprafaţa care variază între
0,5 şi 2 mm.
Managementul terapeutic
Indicaţii:
• îndepărtarea defectelor superficiale ale smalţului;
• curăţirea fisurilor şi a suprafeţelor preparate pentru sigilare;
• prepararea pentru restaurările preventive cu răşini;
• îndepărtarea sau repararea restaurărilor de compozit glassionomer şi
porţelan;
• prepararea cavităţilor mici de la clasa I până la clasa a-V-a:
• prepararea suprafeţelor leziunilor cervicale necariogene pentru
restaurările de tip neinvaziv – fluxul abraziv distruge suprafaţa lustruită a
acestor leziuni care nu este favorabilă adeziunii şi produce o suprafaţă
puternic texturată excelentă pentru adeziunea la dentină;
• îndepărtarea coloraţiilor exogene din şanţuri şi fosete înainte de
aplicarea unor restaurări fizionomice directe sau indirecte;
• curăţirea şi prepararea suprafeţei dentare pentru cimentarea inlay-urilor
sau onlay-urilor.
Managementul terapeutic
Totuşi, această tehnică are şi anumite limite:
• nu poate îndepărta resturile mari de amalgam şi cantităţi importante din
dentina cariilor profunde;
• vom fi atenţi când lucrăm lângă ţesuturile moi pentru că o tehnică
incorectă poate provoca dilacerarea, embolizarea şi formarea unor leziuni de
decubit;
• produce margini rotunjite, contraindicate pentru restaurările care
necesită unghiuri marginale bine definite: amalgam, inlay de aur, compozit sau
porţelan;
• nu înlocuieşte condiţionarea acidă necesară pentru sigilări şi restaurări
bioadezive.
Unghiul de atac pentru cariile fisurale este de 90 pe suprafaţa ocluzală pentru a obţine
o preparaţie îngustă cu o reflexie minimă a fluxului de pulbere, iar unghiul de atac
pentru preparările vestibulare sau orale este de 60 cu realizarea unor cavităţi mai largi
şi o reflexie mai amplă a jetului.
Timpul de acţiune este programat intermitent între 0,5 şi 2 secunde. Cantitatea medie
de pulbere folosită este de 10 grame. La pacienţii cu probleme respiratorii (astm
bronşic), este obligatorie izolarea câmpului operator cu diga
Managementul terapeutic
În funcţie de gradul de implicare dentinară şi afectare ocluzală,
tratamentul restaurator va apela la designuri conservative care vor
avea următoarele caracteristici:
• fisurile necariate vor fi sigilate în loc să fie eradicate;
• marginile proximale nu se vor extinde până la nivelul crestelor
marginale;
• orice istm ocluzal va fi mai curând îngust decât lat;
• smalţul subminat deoarece se va sprijini pe materialul de
restaurare nu va fi îndepărtat decât dacă este foarte subţire.
În funcţie de materialele şi tehnicile utilizate, în cazul cariilor fisurale
restaurările se împart în:
• resturări sigilante (preventive)
• restaurări laminate (tehnica sandwich)
• restaurări cu amalgam
Managementul terapeutic
Sunt situaţii clinice, când o zonă din suprafaţa ocluzală îndeplineşte
criteriile tratamentului restaurativ, pe când alta necesită o sigilare astfel
încât prin combinarea celor două tehnici s-a ajuns la termenul de
restaurare sigilantă.
Această tehnică este mai avantajoasă deoarece beneficiind de o cavitate
preparată deja, putem asigura un grad de siguranţă mai mare în
diagnosticarea nivelului de afectare carioasă a dentinei subiacente ca şi a
sistemului fisural ocluzal marginal, faţă de sigilare când leziunea carioasă
este izolată terapeutic de mediul extern fără încercări operative de a
îndepărta ţesuturile afectate. Restaurările sigilante au aceeaşi eficienţă
terapeutică în cazul unor atitudini supra- sau sub-invazive. Astfel când
leziunea este mai puţin extinsă decât ne-am fi aşteptat, întrerupem
tratamentul chirurgical şi restaurăm defectul cu materialele indicate. Dacă
dimpotrivă, excizia bioptică ne arată o carie mai avansată, vom continua
tratamentul operativ şi vom restaura defectul printr-o tehnică mai
complexă.
Managementul terapeutic
Restaurări preventive – au fost descrise prima oară de Simonsen
în 1978, odată cu apariţia materialelor bioadezive, fiind o
alternativă la sigilare şi la restaurările ocluzale cu amalgam. Ele
poartă denumirea de preventive deoarece extensia preventivă nu
se face prin înglobarea întregului SFO în designul cavităţii ci doar
prin sigilarea acestuia.
Prepararea cavităţii se limitează la tratamentul lezional, fiind
conservativă cu ţesuturile dentare sănătoase. Termenul de
restaurări sigilante include astăzi şi restaurările preventive cu
răşini, care iniţial se refereau doar la anumite profunzimi şi
anumite materiale.
Când profunzimea cavităţii este restrânsă la smalţ, restaurarea
defectului se va realiza cu răşină compozită asociată cu sigilarea
sistemului fisural.
Managementul terapeutic
Dacă leziunea implică şi dentina, dar nu se extinde mult lateral astfel
încât marginile cavităţii nu sunt în contact ocluzal, atunci materialul de
elecţie este cimentul glass-ionomer asociat sigilantului fisural cu rol
preventiv marginal. Mertz – Fairhust a realizat un studiu longitudinal
condus pe o perioadă de nouă ani a calităţii unor restaurări realizate din:
amalgam nesigilat marginal, amalgam sigilat şi răşini compozite cu
sigilant. Ultimele două au avut un procent de retenţie (sigilare) totală de
28%, retenţie parţială 41% şi numai 16% eşec prin carii marginale. Este
important că restaurările s-au aplicat peste ţesuturi dentare afectate,
după o îndepărtare minimă a ţesuturilor infectate, fără ca leziunea
carioasă să progreseze atât timp cât sigilarea marginală este perfectă.
Welbury într-un studiu pe 5 ani a comparat restaurările minime din răşini
compozite cu cele din amalgam. Dacă 26% din cele sigilante cu răşină
compozită au rămas etanşe şi fără carii marginale, numai 2% au eşuat
calitativ. Evaluând suprafaţa ocluzală implicată, restaurările cu amalgam
ocupau 25%, pe când restaurările sigilante doar 5%.
Managementul terapeutic
Unii autori au stabilit în mod poate prea exclusiv, rigid şi didactic unele indicaţii ale
acestor tipuri de restaurare pe care le prezentăm în mod orientativ, (Peterson, 1991):
• sigilarea este indicată în cazul unei fisuri colorate şi decalcificate fără afectare
dentinară vizibilă radiografic la un pacient care nu are mai mult de două leziuni
carioase.
• restaurarea sigilantă combinată cu răşină compozită şi sigilant este indicată în
cazul unei fisuri colorate şi decalcificate unde biopsia a demonstrat că leziunea se
limitează numai la smalţ, la un pacient cu mai mult de două leziuni carioase.
• restaurarea sigilantă combinată cu glass-ionomer şi sigilant este indicată după
excizia bioptică în smalţ când observăm o extindere laterală minimă în dentină, iar
marginile nu sunt în contact ocluzal.
• restaurare sigilantă laminată este indicată după excizia bioptică, când leziunea se
extinde lateral în dentină de-a lungul JSD, iar marginile cavităţii sunt în contact
ocluzal.
• restaurare din amalgam este indicată după excizia bioptică cu o radiotransparenţă
extinsă în dentină şi o afectare laterală semnificativă de-a lungul JSD, rămânând
puţine fisuri în jurul cavităţii.
Managementul terapeutic
Alţi autori indică următoarele soluţii terapeutice:
• Expectativa
- în cazul unei fisuri sănătoase la orice grup de vârstă cu nici o carie activă la
dinţii erupţi de mai mult de 2 ani;
- în cazul unei fisuri colorate la pacienţi peste 20 de ani fără alte carii active şi
fără nici o dovadă radiografică de carii dentinare;
- în cazul unei fisuri colorate şi decalcificate la pacienţi peste 20 de ani,
motivaţi asupra necesităţii şedinţelor de reevaluare, fără alte carii active cu
nici o dovadă radiografică de carii dentinare.
• Sigilant fisural
- fisură sănătoasă la pacienţi sub 20 de ani pe dinţi erupţi cu mai puţin de 2 ani
înainte, cu multiple carii prezente în gură şi cu stare generală afectată;
- fisură colorată la pacienţi sub 20 de ani fără dovezi radiografice de carie
dentinară pe dintele respectiv;
- fisură colorată şi decalcificată la pacient peste 20 de ani fără alte carii active
şi fără dovezi radiografice de carie dentinară.
Managementul terapeutic
• Răşină compozită şi sigilant fisural
- fisură colorată şi demineralizată la pacienţi sub 20 de ani;
- fisură cavitară în leziunile mici care rămân în smalţ după îndepărtarea ţesuturilor afectate.
• Ciment glass-ionomer şi sigilant fisural
• fisură colorată şi decalcificată în cazul unor dovezi radiografice de carie limitată în dentină;
• fisură cavitară în leziunile mici, care după îndepărtarea ţesuturilor se întind şi în dentină,
restaurarea nefiind subiectul stress-ului ocluzal.
• Restaurări laminate
- fisură colorată şi decalcificată, leziunile extinzându-se într-o zonă bine delimitată a
sistemului fisural cu dovada radiografică a cariei în dentină, restaurarea fiind subiectul
contactului ocluzal.
- fisură cavitară în leziuni unde zona de dentină este mai puţin extinsă.
 
• Restaurări din amalgam
- fisură colorată şi decalcificată prin care este afectat lateral tot sistemul fisural cu dovada
radiografică a unei carii extinse în dentină, iar marginile cavităţii sunt în ocluzie.
- fisură cavitară cu implicare dentinară extinsă.
Managementul terapeutic
Tratamentul restaurativ atraumatic
Această alternativă terapeutică a apărut ca o necesitate de tratament minim
invaziv la nivel populaţional, acolo unde resursele economice sunt limitate
(Zimabwe, Thailanda). Ea presupune îndepărtarea numai a ţesutului moale,
demineralizat, cu instrumente de mână, urmată de obturarea cavităţii rezultate şi
a sistemului fisural ocluzal asociat, cu un CGI tradiţional care nu necesită
curent electric pentru preparare sau inducerea reacţiei de priză. Această tehnică
totuşi, este indicată la diametrul 1 şi 2, acolo unde leziunea dentinară este
accesibilă sau unde putem realiza accesul numai cu instrumentar de mână.
Avantaje:
• preparaţii conservative,
• sigilarea SFO adiacent,
• tehnică netraumatizantă desăvârşită fără anestezie, sau premedicaţie
anxiolitică,
• relativ sigură, uneori apelând numai la instrumentar de unică folosinţă,
• presupune preţuri de cost reduse.
Managementul terapeutic
Fiind o tehnică relativ nouă, studiile longitudinale au fost
conduse doar pe perioade de circa 3 ani, rezultatele
demonstrând o longevitate cuprinsă între 85% şi 88%, fiind
necesare studii ulterioare privind comportarea acestor restaurări
pe dinţii deciduali, la cariile pe mai multe feţe şi la pacienţii cu
risc cariogen mare.
În cazul leziunilor ocluzale largi şi extinse (3 şi 4), tratamentul
restaurativ de durată se face după perioada de control a bolii
carioase, ca etapă finală a managementului cariilor cavitare
active, care au necesitat restaurări coronare tranzitorii. Chiar şi
în cazul acestor tipuri de leziune se apelează la designuri
conservative care nu presupun compromisuri de la excizia
ţesuturilor afectate ireversibil, astfel încât cavitatea rezultată nu
va fi restrânsă, limitată ci va urmări intim defectul carios.
Managementul terapeutic
Terapia minim invazivă este susţinută prin calităţile şi avantajele conferite de:
• linerii de Ca(OH)2 cu rol terapeutic, medicamentos, aplicat strict pe zonele cele mai
profunde ale cavităţii;
• linerii sau bazele din CGI care vor înlocui dentina îndepărtată sau uneori şi
cementul;
• răşini compozite cu diferite consistenţe, CGI modificaţi cu răşini, compomeri ce vor
înlocui smalţul;
• sigilanţi fisurali (răşini compozite cu viscozitate redusă, CGI sau compomeri de
sigilare).
Combinarea acestor materiale în tehnica laminată sau sandwich duce la obţinerea
unor restaurări bioadezive care au rolul pe de o parte de a vindeca leziunea carioasă
prin fenomenele active specifice ale Ca(OH)2, dar mai ales ale CGI şi pe de altă parte
de a restaura morfologia funcţională a unităţii odontale cu materiale cât mai apropiate
de ţesuturile dentare naturale (biomimetice).
În cazurile extreme, când leziunea este atât de largă încât cuspizii necesită protecţie
faţă de forţele ocluzale, tehnica laminată nu mai este adecvată, astfel încât materialul
de elecţie pentru restaurările coronare cu materiale plastice vor fi amalgamele de
argint.
Managementul terapeutic
CARIILE APROXIMALE
Odată ce evoluţia cariei în smalţ, durează astăzi între 6 şi 8 ani, iar progresia
cariei în dentină este mai lentă, studiile au demonstrat că procentul cariilor
aproximale radiovizibile în 1/2 externă a dentinei care sunt cavitare a scăzut
cu 41%. Obiectivul terapiei minim invazive
a cariilor aproximale necavitare care se întind până în 1/3 externă a acesteia,
îl reprezintă conservarea în totalitate a dentinei şi a smalţului demineralizat.
Modelul tradiţional restaurativ indica plasarea unei obturaţii când
radiotransparenţa era la nivelul JSD, chiar dacă în acest stadiu doar 10% din
dinţii permanenţi şi 3% din cei deciduali arătau o cavitate.
Modelul medical, minim invaziv este indicat în stadiul D2 (clasificarea
radiologică), când posibilităţile cavitaţiei există între 10% şi 41% pentru dinţii
posteriori permanenţi şi între 3% şi 28% pentru cei deciduali.
La fel ca şi în cariile fisurale, managementul chirurgical al leziunilor carioase
dentinare necavitare va fi o ultimă soluţie, în special la pacienţii care i-am
adus de la un risc cariogen moderat la unul mic.
Managementul terapeutic
 Deoarece stadiul necavitar asigură cvasisterilitatea leziunii amelare şi
dentinare, putem spera că şi în acest stadiu leziunea poate fi oprită în
evoluţie, astfel încât trebuie să ne abţinem de la manopere invazive
restaurative. În absenţa cavitaţiei, există întotdeauna posibilitatea de
remineralizare, oprire în evoluţie şi vindecare a acestor leziuni prin
controlul şi eliminarea infecţiei şi promovarea unui mediu local bogat în
ioni de fluor. Ionii suplimentari de calciu şi fosfat existenţi în mod
normal în salivă, într-un astfel de mediu ajută la oprirea în evoluţie a
procesului carios prin inhibarea demineralizării şi susţinerea
fenomenelor de remineralizare.
Chiar şi leziunile necavitare active în smalţ pot fi oprite în evoluţie prin
utilizarea unui dispozitiv asemănător unei pene de lemn sau scobitori
fluorizate, introdus de două ori pe zi dinspre lingual, asociat la un
control strict al plăcii bacteriene şi aplicarea de lacuri fluorurate.
Managementul terapeutic
Odată ce am utilizat pentru examenul clinic o tehnică de separare lentă a
dinţilor, în prezenţa unor carii dentinare ce ajung până în 1/3 medie,
putem apela, în funcţie de starea suprafeţei smalţului, la mai multe tehnici
ce fac parte din arsenalul restaurativ non- sau minim invaziv:
• în absenţa cavitaţiei, în aceeaşi şedinţă îndepărtăm placa bacteriană prin
periaj profesional, după care apelăm la agenţi de control al plăcii cu
acţiune lentă (lac cu clorhexidină şi timol). Inele de separare se menţin pe
loc o săptămână timp în care se pot face fluorizări locale intense de
câteva ori pe zi, sau se condiţionează acid suprafaţa respectivă şi se
sigilează cu o răşină neumplută, cu vâscozitate mică şi priză fotoindusă;
• în prezenţa unor microcavitaţii, ele sunt curăţite, fie prin tehnici abrazive
cu aer sau mecanic cu freze de finisat sferice mici şi apoi restaurate cu
CGI modificat cu răşini, plasat sub presiunea unei benzi de celuloid.
Suprafaţa periferică este apoi badijonată cu lacuri cu clorhexidină şi fluor
pentru a opri şi sigila leziunile amelare necavitare şi marginale.
Managementul terapeutic
Dacă leziunile sunt cavitare, numai etapa restaurativă definitivă reuşeşte
să refacă morfologia funcţională a acestor suprafeţe, astfel încât să
eliminăm orice zonă retentivă care oricâtă manualitate ar avea pacientul,
nu ar putea fi curăţită.
Având de a face cu pacienţi pe care i-am plasat deja într-o grupă de risc
cariogen mic, vom apela numai la designuri conservative, care să
păstreze cât mai mult din structurile naturale greu de refăcut cu
materiale plastice: creasta marginală şi punctul de contact.
 Pentru restaurările fizionomice în funcţie de gradul de distrucţie şi de
sediul leziunii carioase, apelăm la:
• cavităţi aproximale limitate cu design bizotat sau clasic
bizotat;
• cavităţi tunelizate externe sau interne;
• cavităţi sub formă de şanţ;
• cavităţi sub formă de casetă.
Managementul terapeutic
Ca o alternativă la tratamentul restaurativ minimal invaziv, unii
autori susţin dispozitivele sonice create de firmele KaVo şi
Vivadent denumite SONICSYSaprox şi SONICSYSmicro. Aceste
sisteme înlocuiesc sistemele rotative convenţionale cu
dispozitive ce utilizează mişcări oscilatorii produse de aparate
sonice de detartraj KaVo SONIflex 2000 L/N.
Ele ar avea următoarele avantaje:
• din punct de vedere clinic uşor de utilizat;
• din punct de vedere tehnic nu sunt complicate;
• sunt capabile să prepare margini precise şi unghiuri ideale;
• asigură obţinerea unor puncte de contact fiziologice;
• este evitată lezarea dintelui vecin;
• se obţin rezultate optime funcţionale şi estetice.
Managementul terapeutic
SONICSYSaprox reprezintă o soluţie de ales atunci când avem la
îndemână şi inlay-urile din ceramică adiacente. Inserturile sunt în
trei mărimi, au formă identică cu inlay-ul corespunzător, sunt
diamantate numai pe o faţă asigurând protecţia maximă pe
dintele vecin.
Inlay-ul asigură o adaptare perfectă a restauraţiei în zona
sensibilă a pragului şi un punct de contact fiziologic. Agentul
adeziv este reprezentat de Syntac Single Component (Vivadent),
cimentarea inlay-ului se face cu o răşină compozită fluidă
(Tetricflow), iar pentru restaurările extinse şi pe suprafaţa
ocluzală se indică obturarea cu Tetric-ceram. Inserturile
prefabricate însă, nu se vor putea adapta fiecărei situaţii clinice
în parte, utilizarea lor în cariile incipiente ducând la sacrificii
inutile de ţesuturi dentare sănătoase.
Managementul terapeutic
În cazul restaurărilor cu amalgam de argint vom realiza:
• cavităţi proximo-ocluzale limitate;
• cavităţi tip casetă.
Utilizarea combinată a CGI şi a răşinilor compozite a deschis o
varietate de posibilităţi prin modificarea designurilor cavitare, dar
acolo unde cuspizii sunt atât de subminaţi şi slăbiţi încât trebuie
săi refacem prin restaurare, vom apela la un design cavitar
standard, care va oferi posibilitatea de a proteja cuspizii şi în
acelaşi timp de a menţine înălţimea ocluzală, facilitând refacerea
anatomiei ocluzale la un nivel corect.
 Managementul terapeutic
CARIILE CERVICALE
Prezenţa leziunilor carioase pe aceste suprafeţe care în mod normal sunt expuse
direct mijloacelor naturale şi artificiale de curăţire cât şi celor de terapie locală –
clătiri, geluri – indică pe de o parte un risc cariogen crescut, dar pe de altă parte
posibilităţi mai eficiente de oprire în evoluţie a acestora doar prin măsuri preventive
fără un tratament cu adevărat restaurativ.
Ele pot afecta separat smalţul (leziuni coronare), cementul (leziuni de suprafaţă
radiculară), sau concomitent ambele ţesuturi (corono-radiculare). Conform acestei
clasificări, vor fi diferenţe în realizarea designului cavitar şi în alegerea materialelor
şi a tehnicii de restaurare.
Problema majoră în aceste tipuri de leziuni, o reprezintă alegerea unor soluţii
preventive cât mai individualizate de a opri în evoluţie o carie activă necavitară şi de
a o transfera într-un stadiu inactiv care va fi urmărit ulterior prin monitorizare şi
reevaluare.
Majoritatea leziunilor radiculare nu sunt propriu-zis cavitare, astfel încât este
esenţial să nu distrugem prin diferite tehnici iatrogene (palpare agresivă şi detartraj
excesiv) stratul de suprafaţă, chiar şi în formele active, deoarece, la fel ca şi la
leziunile în smalţ, dispariţia acestui strat favorizează apariţia leziunilor cavitare.
Managementul terapeutic
Deoarece cementul este foarte subţire şi mai bogat în substanţe organice,
infectarea canaliculelor dentinare, mai ales la nivelul joncţiunii dentino-
cementare, apare într-un stadiu mult mai precoce, când leziunea nu a
devenit clar cavitară.
Având în vedere marea accesibilitate a acestor zone, studiile clinice ale lui
Nzvad şi Fejereskov au dovedit că doar îmbunătăţirea igienei orale şi
utilizarea pastelor de dinţi fluorurate au transformat cariile active în forme
inactive.
Ei au demonstrat că după 10 ani de la instituirea acestor măsuri preventive
asociate cu un control eficient al plăcii bacteriene şi fluoroterapie locală,
chiar şi leziunile cavitare active acoperite cu placă bacteriană, cu o culoare
galbenă şi suprafaţă moale au devenit inactive, cu o suprafaţă semidură şi
o culoare mai închisă. Totuşi, acolo unde profunzimea este mare,
favorizând retenţia bacteriană iar culoare închisă afectează fizionomia, este
indicat tratamentul restaurativ, minim invaziv cu ciment glassionomer,
ciment glassionomer modificat cu răşini şi compomer
Managementul terapeutic
În cazul cariilor cavitare, superficiale care nu afectează funcţia estetică,
le putem deretentiviza suprafaţa prin teşirea marginilor în exces,
netezirea suprafeţelor cu discuri de hârtie şi promovarea remineralizării
prin fluoro-terapie locală, îmbunătăţirea igienei orale şi schimbarea
obiceiurilor alimentare cariogene.
Cariile active de suprafaţă radiculară, în faza incipientă prezintă o
suprafaţă aspră, se întind rapid şi pe suprafeţele aproximale, astfel încât
sunt foarte dificil de restaurat. Terapia minim invazivă indică lustruirea
acestor suprafeţe şi promovarea remineralizării lor, modificarea de
culoare spre maron închis şi creşterea durităţii fiind semne clare de
reuşită a tratamentului.
Acolo unde cariile de suprafaţă radiculară expun la exterior suprafeţe
dentinare deschise care induc hiperestezia şi/sau hipersensibilitatea,
firma Dentsply – De Trey a introdus preparatul “Seal & Protect” cu
scopul de a sigila şi proteja suprafaţa respectivă.
Managementul terapeutic
Managementul restaurativ al cariilor radiculare este mult mai pretenţios din
cauza dificultăţilor de vizibilitate, controlul izolării, accesul la leziune,
proximitatea pulpară, vecinătatea marginii gingivale libere şi conţinutul
organic mai bogat al cementului.
Iată de ce protocoalele terapeutice preventive au un pronostic mai bun pe
termen lung decât cele operative. Observaţiile clinice au sugerat că
lezunile carioase pot fi oprite în orice stadiu de evoluţie, deci, chiar şi în
stadiul cavitar, dacă leziunea nu este retentivă pentru placa bacteriană.
Remineralizarea observată la leziunile oprite în evoluţie şi conversia
leziunilor clinice active în inactive susţin menagementul nerestaurativ al
leziunilor radiculare cu ajutorul pastelor de dinţi fluorurate. Billings a
demonstrat că utilizarea zilnică a unui gel de NaF neutru 1% în gutiere timp
de 2 ani a inhibat apariţia a noi leziuni şi a cronicizat 70% din leziunile
incipiente şi 20% din leziunile cavitare de pe suprafeţele radiculare.