Medic Rezident An. III , ,, Medicina Interna’’ –Amarita Cristina
Pacientii cu diabet zaharat au un risc de aproximativ 3 ori mai mare sa dezvolte boli cardiovasculare sau sa sufere un accident vascular. Modificari ce duc la complicatii cardiovasculare Macroangiopatia (ateroscleroza cornonarelor si a vaselor mari,cardiopatia ischemica ,insuficienta circulatorie cerebrala,arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare); Microangiopatia(afectarea arterelor cu diametrul sub 10 mm)-retinopatia diabetic,nefropatia diabetica. Miocardiopatia dismetabolic. Tromboze si ocluzia arterelor periferice Deteriorarea pereților vaselor de sânge conduce în timp la formarea unor depuneri de calciu favorizând apariția aterosclerozei cu reducerea fluxului sanguin prin micșorarea diametrului vaselor de sânge. sângele oxigenat nu va mai ajunge acolo unde este necesar. În plus, se pot forma cheaguri de sânge pe depunerile de calciu. Riscul unui atac de cord precum și al unui accident vascular cerebral din cauza trombozei și desprinderea depunerilor de calciu de pe vasele de sânge crește semnificativ. În special, persoanele cu Diabet zaharat Tip 2 sunt predispuse la accident vascular cerebral din cauza afectării metabolismului lipidic și a hipertensiunii arteriale. Comparativ cu persoanele sănătoase, persoanele cu Diabet zaharat Tip 1 sunt mai predispuse la accident vascular cerebral, dar nu în aceeaşi măsură cu persoanele cu Diabet zaharat Tip 2. Boala Arterială Periferică Ingustarea vaselor de sânge are loc la nivelul arterelor membrelor inferioare
Se caracterizeaza prin senzație de rece și furnicături, mai
târziu ca durere la nivelul piciorului, în special în timpul mersului. În stadiile avansate, această afecțiune poate conduce la necroza completă a vaselor de sânge, care poate avea ca urmare amputația parțială sau totală a membrului inferior afectat. Deoarece primele simptome apar doar după ce artera este 90% blocată, prevenția este esențială pentru a evita complicațiile ulterioare. Infarctul miocardic acut Infarctul miocardic la pacientul diabetic este frecvent silenţios şi este dovedit faptul că apare de aproximativ de 3 ori mai frecvent decât la persoanele nediabetice. Lipsa frecventă a durerii se explică prin neuropatia vegetativă, care este întâlnită la mulţi pacienţi diabetici şi care determină denervare senzitivă. Alte simptome asociate: tulburări de ritm, insuficienţă cardiacă, dispnee brusc instalată, senzaţie de slăbiciune, greaţă şi vărsături, sincopă, manifestări psihotice, confuzie, embolii arteriale periferice sau dureri atipice toracice. ECG-ul poate evidenţia infarct cu sau fără denivelare de segment ST, mai frecvent infarctul la pacientul diabetic fiind transmural, întins. Infarctul miocardic poate îmbrăca forme mai severe, complicându-se cu şoc cardiogen, anevrism de ventricul stâng şi rupturi de cord. Se recomandă evaluarea statusului glicemic la toţi pacienţii cu infarct miocardic şi monitorizarea acestuia, deoarece infarctul se asociază cu valori crescute ale glicemiei şi la nediabetici, dar în special la pacienţii cu diabet zaharat. Controlul valorilor glicemice în faza acută a infarctului miocardic se face prin administrare de insulină doar atunci când valorile glicemiei depăşesc 180 mg/dl, ţinta terapeutică fiind aleasă în funcţie de vârstă şi de comorbidităţile pacientului, astfel încât să se evite episoadele de hipoglicemie. De aceea, nu este recomandat un control cu valori scăzute ale glicemiei la pacienţii cu diabet zaharat şi IMA, din cauza pericolului de hipoglicemie (glicemie <70 mg/ml), ce poate accentua ischemia miocardică Insuficienta cardiaca Insuficiența cardiacă la pacientul cu DZ este consecința finală a suferinței miocardice produsă de efectul cumulat al ischemiei prin afectare micro și macrovasculară, al HTA și al dezechilibrelor metabolice. Incidenţa insuficienţei cardiace crește cu vậrsta la diabetici și aceștia vor avea debutul bolii mai devreme cu 5,5 ani. Factorii predictivi ai dezvoltării insuficienţei cardiace la diabetici sunt: Durata mai lungă a DZ Prezenţa bolii coronariene, boala renală Valoarea medie a HbA1c mai mare (8,1+- 1,2% versus 7,9+-1,1%) și indicele de masă corporală (IMC) mai mare. Trei antagonisti neurohormonali-IEC sau BRA(se folosesc la pacientii cu IC si DZ intoleranti la IEC),un betablocant (bisoprolol,carvedilol,metoprolol),un antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi ,reprezinta agentii farmacologici importanti in tratarea pacientilor cu IC –DZ. Se folosesc diuretice de ansa,spre deosebire de cele tiazidice care au efect hiperglicemiant Tratamentul in DZ legat de complicatiile cardiovasculare: Tratarea HTA pentru atingerea valorilor-ţintă de 140/85 mmHg sau 130/80 în cazul asocierii nefropatiei cu albuminuria Tratarea dislipidemiei are aceleaşi valori-ţintă ca la orice pacient cu boală cardiovasculară, şi anume valori ale LDL <70 mg/dl (1,8 mmol/L) sau reducerea LDL cu cel puţin 50% din valoarea iniţială(Se utilizează statine (atrovastatina sau rosuvastatina) în doze maxime tolerate, iar în cazurile în care nu se pot atinge ţintele terapeutice cu statine folosite în doza maximă tolerată se poate asocia ezetimib 10 mg/zi. Control glicemic cu ţinta HbA1c <7%, considerată ţintă suficientă la pacientul cu diabet vechi şi sindrom coronarian acut; uneori, ţinta poate fi HbA1c sub 6,5%, în funcţie de particularităţile pacientului (vârstă, vechimea diabetului, comorbidităţi). Antiagregantele plachetare sunt utilizate la toţi pacienţii cu diabet zaharat şi boală coronariană. Acidul acetilsalicilic (75 mg/zi) este utilizat de rutină ca prevenţie secundară la pacientul diabetic, clopidogrelul fiind utilizat doar ca alternativă în cazul intoleranţei dovedite la acid acetilsalicilic. Scădere în greutate şi menţinere (IMC=20-25 kg/cm2) Dieta adaptată profilului metabolic şi cardiovascular (hipocalorică la obezi, hipoglicemică, hipolidică, cu evitarea grăsimilor saturate de tip trans), aport de fibre alimentare 40 g/zi. Nu se recomandă utilizarea de suplimente alimentare sau vitamine (de tip vitamine C, E) la pacienţii cu diabet zaharat şi boală cardiovasculară. Exerciţiul fizic moderat :exerciţii de tip aerobic şi de rezistenţă. Două noi clase de medicamente pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 au dovedit un beneficiu semnificativ în reducerea evenimentelor cardiovasculare, dincolo de efectul hipoglicemiant: inhibitorii co- transportorului de sodiu și glucoză (SGLT2) și agoniștii receptorului pentru peptidul glucagon like 1 (GLP-1). • SGLT-2 este un co-transportor pentru sodiu și glucoză, care se afla în tubulii proximali ai nefronului, unde 90% din glucoză este reabsorbită în sânge. Blocarea SGLT-2 determină scăderea glicemiei, prin creșterea excreției glucozei. Efectul pozitiv asupra riscului cardiovascular se explică prin faptul că pe lângă eliminarea glucozei prin urină, medicamentul crește și excreția sodiului și determină diureză osmotică, ceea ce are ca rezultat scăderea încărcării cu fluide a sistemului circulator. GLP-1 (glucagon-like-peptide 1) și GIP (gastric inhibitory polipeptide) sunt doi hormoni secretați de celulele endocrine din pereții intestinali, determinând eliberarea de insulină după masă. Agoniștii receptorilor GLP-1 mimează funcția GLP-1 și stimulează eliberarea de insulină din pancreas, inhibă eliberarea glucagonului (hormonul care determină eliberarea glucozei din ficat în sânge) și încetinește absorbția de glucoză în sânge. Acestea ajută și în scăderea hemoglobinei glicozilate – HbA1c.