Semiologia peritonitelor

Clasificarea peritonitelor în funcție de

etiologie
1. Microbiana (95%)
2. Chimică
3. Postradioterapie
Clasificarea peritonitelor în functie de
localizare

1. Localizate – ABCESE PERITONEALE

2. Generalizate
Forme de peritonită
I. Primară (1%)
• Sursa infecției – la distanță de cavitatea peritoneală
• Răspândirea limfatică/hematogenă/genital-ascendentă
• MONOMICROBIANĂ (de obicei)
• Integritate tract digestiv – PĂSTRATĂ
Forme de peritonită
II. Secundară (99%)
• PLURIMICROBIANĂ
• Contaminarea bacteriană a cavității peritoneale – cauze:
 Perforarea unui organ cavitar: Ulcer perforat, apendicită (70% din toate peritonitele),
colecistită diverticulită sigmoidiană, perforație tumorală
 Penetrarea unui proces inflamator: abces intraabdominal
 Transvazare bacteriană prin peretele intestinal: inflamația și ischemia peretelui
intestinal
 Iatrogenă: perforare endoscopică, contaminare intraoperatorie
 Postoperator: dehiscență de anastomoză, drenaj insuficient
 Traumatică
Anamneza
• Patologie abdominală cunoscută
• Tare asociate
• Descrierea episodului actual
Tablou clinic – SEMNE si SIMPTOME
1. Durerea
2. Greață și vărsături
3. Modificări ale tranzitului intestinal
4. Sughiț
5. Sete
Tablou clinic - DUREREA
Debut:
• Brusc – perforații acute
• Progresiv, lent – supurații care difuzează în cav. peritoneală

Intensitate:
• Mare, brutală, caracter sincopal (uneori)
• Ramâne MAXIMĂ în zona de proiecție a organului lezat chiar și după generalizare
NB!!! La pacienți vârstnici, tarați, diabetici sau în peritonitele primare:
- durere de intensitate MODERATĂ
- poate dispărea în stadiile tardive
Tablou clinic - DUREREA
Localizare
• La debut – corespunzator leziunii primare
• Epigastru – ulcer perforat
• Fosa iliacă dreaptă – apendicită
• Fosa iliacă stangă – diverticulită

• Ulterior – generalizată
* iradiere: în umeri, interscapulovertebrală
Tablou clinic - DUREREA
• accentuată de mișcările respiratorii, de tuse
• Poziție antalgică: ,,în cocoș de pușcă” (decubit lateral cu flexia
coapselor pe abdomen)
Tablou clinic – Grața și vărsături
• La debut – apar reflex
• Ulterior – ileus paralitic

Aspect
• Inițial: alimentare, bilioase
• Ulterior: poracee
Tablou clinic – TULBURĂRI DE TRANZIT
INTESTINAL
• OPRIREA TRANZITULUI INTESTINAL
- Ileus paralitic (reflex)
- Ocluzie mecano-inflmatorie prin aglutinarea anselor intestinale după
formarea de flase membrane și bride

• SDR. DIAREIC – la debut

- prin iritație peritoneală a Douglas-ului
Tablou clinic
SUGHIȚ - cauze de apariție
• Pareză gastrică
• Iritație peritoneu diafragmatic

SETE – deshidratere, hipovolemie

Examen clinic – Semne clinice generale
• Facies palid, suferind
• Transpirații abundente, reci
• Febră, subfebrilitate ( !!! NB: pacienți tarați, imunodeprimați- posibil
temperatură normală)
• Tahicardie
• Tensiune arterială – inițial normală/ușor crescută – ulterior:
hipotensiune(instalare șoc)
• Tahipnee
• Oligoanurie (din cauza hipovolemiei si hipotensiunii) – semn de gravitate
Semne clinice abdominale – INSPECȚIE
Abdomen
-retractat
-imobil cu mișcările respiratorii/respirație abdominală superficială
-relieful mm. drepți abdominali vizibil (pacienți slabi)
-cicatrici abdominale postoperatorii – indicii de diagnostic
- Tuse imposbiliă/dureroasă - ,,semnul tusei”
Semne clinice abdominale – AUSCULTAȚIA
-la debut - posibil neconcludentă
-ulterior, după apariția ileusului, zgomote intestinale absente –
,,silențium abdominal” = semnul MONDOR
Semne clinice abdominale – PERCUȚIE
- dispariția matității hepatice – PNEUMOPERITONEU (ex. Perforație
digestivă)
- Matitate deplasabilă pe flancuri – LICHID LIBER INTRAPERITONEAL
- Apariția durerii la percuția superficială:
 semn de iritație peritoneală
 intensitate maximă în vecinătatea focarului de contaminare
 Semnul ,,clopoțelului” = Semn Mandel
Semne clinice abdominale – PALPARE
- Durere localizată sau generalizată
- Apărare musculară
 Localizată
 Generalizată - ,,abdomen de lemn”
- Semn Blumberg - intensificarea durerii la decompresie bruscă
- Semn Dieulafoy – hiperestezie cutanată
- Abolirea reflexelor cutanate abdominale
INVESTIGAȚII PARACLINICE - Laborator
• Leucocitoză > 12 000/mm3 (NB: daca apare leucopenie – semn de
gravitate)
• Hematocrit crescut ( hemoconcentrație dată de hipovolemie)
• Scăderea ionilor serici: hipopotasemie, hipocloremie, hiponatremie
• Creșterea ureei sangvine
• Markeri inflmatori nespecifici crescuti: VSH, PCR
INVESTIGAȚII PARACLINICE
1. Ecografie abdominală:
• Lichid liber intraperitoneal
• Abces

Apendicită perforată cu abces peritoneal (săgeți albe); Săgeți

negre – reflexia aerului în cec
INVESTIGAȚII PARACLINICE
2.Radiografie
• Pneumoperitoneu subfrenic
• Nivele hidroaerice

Sageti albe: aer liber subfrenic; Varfuri de sageata: camera

cu aer a stomacului;
INVESTIGAȚII PARACLINICE
3.CT/IRM – la pacienții stabili hemodinamic
4.Laparoscopie
5.Puncție peritoneală
Conduita terapeutică
I. Tratament conservativ – numai în cazul peritonitei primare
• Antibioterapie sistemică

II. Tratament chirurgical – indicat în toate peritonitele secundare

- cat mai repede posibil
Tratamentul peritonitelor localizate

-tratamentul chirurgical în funcție de originea infecției primare:

• Apendicectomie
• Colecistectomie
• Rezecție sigmoidiană
• Drenajul percutanat al abcesului
Tratamentul peritonitelor generalizate
1. Tratament chirurgical în funcție de cauză: sutură în perforații, rezecții
2. Tratamentul cavității peritoneale contaminate:
• debridare + lavaj+drenaj
3. Tratamentul consecințelor infecției – scopul este îndepărtarea
permanenta a exudatului nou format și prevenirea acumulării de secreții
sau abcedării după operația primară prin drenaj și diferite tipuri de lavaj:
• Lavaj peritoneal permanent, închis
• Lavaj deschis
• Lavaj în etape
Complicații
• Abcesse
• Șoc septic cu MODS
• Infecții fungice ( în cazul lavajului în etape prelungit)
• Ileus mecanic prin bride ( complicație tardiva)