1

Gastroenterita cu rotavirus
(GERV)

Prof.dr.Nicolae Miu
2

Sumar

• Gastroenterita cu rotavirus (GERV)

– patogeneza
– transmitere si evolutie clinica
– tratamentul actual al bolii
– profilaxia actuala a bolii

• Gastroenterita cu RV- particularitati epidemiologice

• Importanta gastroenteritei cu RV nosocomiale

• Concluzii
3

Infectia cu Rotavirusuri

• 95% dintre copii la nivel mondial

sunt infectati pana la varsta de 3–5
ani1

• Cea mai comuna cauza de

spitalizare prin gastroenterita
severa2

• Varful de incidenta: intre 6–24 luni1

1
Linhares AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305–330
2
Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561–570

Image: Service Urgences Pédiatriques Hôpital Armand Trousseau Paris, France.

4

Patogeneza

• Rotavirusurile adera la celulele epiteliale ale mucoasei tractului

gastrointestinal

• Multiplicarea virionilor are loc predominant la nivelul

enterocitelor mature ale vililor din portiunea superioara a
intestinului subtire 1,2

• Pe durata a 1-2 zile,dupa replicarea virala – infectia disemineaza

de-a lungul intestinului (de la nivelul partii superioare a IS catre ileum) 1,2

1.Linhares AC et al.Rev Panam Salud Publica 2000;8(5):305-31

2 Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561–570

 5

Patogeneza

Rotavirusul adera la epiteliul tractului

gastrointestinal (mucoasa jejunala)
*

Atrofiere microvili

Enterotoxina Activarea sistemului

virala Scaderea suprafetei de nervos enteric
absorbtie

Eflux de apa VARSATURI SI

DIAREE
si electroliti

*Rotavirus infection in an animal model of infection. Photographs are from an experimentally infected calf. Reproduced with
permission from Zuckerman et al, eds. Principles and Practice of Clinical Virology. 2nd ed. London: John Wiley & Sons; 1990:182.
Micrographs courtesy of Dr. Graham Hall, Berkshire, UK. Lundgren et al. Science 2000; 287: 491-494; Boshnizen et al, J Virol 2004;
78:10045-53
 6
Patogeneza
mecanisme de producere a diareei

Mecanism principal : scaderea absorbtiei de apa si electroliti

(in urma distructiei epiteliului mucoasei intestinale) 1,2,3

Inlocuirea celulelor epiteliale cu rol major de absorbtie cu celule

secretorii din criptele vililor intestinali → diaree secretorie 1,2,3

Dupa distructie epiteliala →scaderea nivelului dizaharidelor →

malabsorbtie de carbohidrati si diaree osmotica 1,2,3

1.Blacklow NR et al.N engl J of Med1991;325(4): 252-64.

2.Mavromichialis J et al..Arch Dis Child 1977;52(7): 589-91

3.Kerzner B et al.gastroenterology 1977;72(3):457-61

 7

Patogeneza – leziunile intestinale

Leziunile intestinale:

•Initial la nivelul portiunii superioare a IS si ulterior progreseaza catre ileum

•sunt situate selectiv la nivelul varfurilor vilozitare 1,2

•sunt complet reversibile 3,4

•severitatea leziunilor dicteaza evolutia si durata simptomelor3,4

1.Linhares AC et al.Rev Panam Salud Publica 2000;8(5):305-31

2 Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561–570

3.Blacklow NR et al.N engl J of Med1991;325(4): 252-64

4.Kerzner B et al.gastroenterology 1977;72(3):457-61

8

Patogeneza - actiunea enterotoxinei si

activarea sistemului nervos enteric
• Studii de histologie au demonstrat ca:
diareea poate aparea si-n absenta leziunilor epiteliului mucoasei

↓
Implicarea altor mecanisme in patogeneza GERV:
1.Actiunea enterotoxica a glicoproteinei NSP4 * 1,2
– Productia NSP4 → cresterea nivelelor de calciu → diaree secretorie

2.Stimularea sistemului nervos enteric 3

* proteina RV nonstructurala, codificata de gena 10)

1.Ball JM et al.Science 1996;272(5258):101-104

2.Morris AP et al.Am J Physiol 1999;277(2pt1):G431-44
3.Lundgren O et al.Science 2000;287(5452):491-495
 DIAREEA ACUTĂ VIRALĂ
Distrugerea Deficit de
enterocitelor absorbţie
din vârful datorat atacului
Absorbţie ++ vilozităţilor viral

Vârf

Hipersecreţie
Secreţie +
+

Criptă

« Orice diaree, indiferent de mecanismul iniţial de producere,

determină o pierdere excesivă de apă şi electroliţi  »
Patogeneza diareei cu rotavirus
Procesul cheie Mecanism patogenetic Consecinţe
Distrugerea vilozităţilor Distrugere citoschelet, liza Malabsorbţie, diaree
celulară osmotică
Proliferarea criptelor Proliferare compensatorie Diaree secretorie
a celulelor secretoare
Enterotoxina NSP4 Creşterea Ca intracelular, Diaree secretorie
secreţiei de Cl
Malabsorbţia glucozei Inhibiţia SGLT-1 (Na- Diaree osmotică
induse de NSP4 glucoza simport)
(Simportul Na-glucoză
SGLT1 şi posibil ATP-aza
Na K dependentă)
Ischemie vasculară Dereglarea Diaree secretorie
neuromediată neurotransmiţătorilor
microcirculaţiei
Inflamaţie NF-kB, IL-8, Rantes Diaree
osmotică/secretorie
 Simptome şi semne ale gastroenterocolitelor acute în
funcţie de agentul etiologic la pacienţi sub 2 ani;
infecţiile combinate sunt excluse
Rotavirus Adenovirus Astrovirus Norwalk-like Sapporo-like
(n=189) (n=35) (n=34) virus (n=115) virus (n=44)
Durata 4 5 1 2 3
diareei (zile)
Număr 6 5 4 4 4
maxim/24h
Durată 2 1 1 1 1
vărsături
Număr 3 1 1 4 1
maxim/24h
Temperatura 38,8 38,4 37,9 37,9 37,8

Scor 10 7 5 8 6
severitate
 ENKEFALINELE: neurotransmiţători antisecretori
Neuron enteric Neuron enteric
enkefalinergic enkefalinergic

enkefaline enkefaline

enkefalinaze Receptor delta Enkefalinaze Receptor delta

antisecretor (excesiv) antisecretor

Enterocite Enterocite

Absorbţie accentuată Secreţie accentuată

 Hipersecreţia
mecanismul principal al diareei acute
• Descoperirea Racecadotril, inhibitor de
enkefalinază, enzima responsabilă de degradarea
rapidă a enkefalinelor, vine să confirme aceste
date şi să aducă o armă cu totul originală în
tratamentul diareei.
• Acţiunea sa specifică la nivel digestiv şi acţiunea
pură antisecretorie diferenţiază Racecadotril de
alte antidiareice.
Tratamentul diareei acute
• Igieno-dietetic

• Etiologic

• Patogenic

• Simptomatic
16

Transmiterea

CONTAGIOZITATE INALTA 4
• Facilitata si de excretia asimptomatica a virusului
– inainte de aparitia simptomelor (50% din cazuri)
si
– inca o saptamana dupa terminarea simptomatologiei(30% din cazuri) 5

• Virus stabil in conditiile de mediu

( supravietuieste ore pe maini si zile/saptamani pe suprafete solide

• Transmiterea apare chiar in conditii de igiena imbunatatite4

1
Fischer TK et al Vaccine 2004; 22S:S49-S54, 2Dennehy PH Pediatr Infect Dis J, 2000;19:S103–5;
3
Linhares AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305–330; 4Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998:4(4):561–570
Image: Ross Whitaker/Getty Images 5.Richardson S et al.Lancet 1998;35(9119): 1844-8
17

Transmiterea

• Modul predominant de transmitere este pe

cale fecal - orala 1,2,3
– Pana la 1012 particule virale sunt eliminate
per gram de materii fecale
– obiectele contaminate (ex. jucarii) raman
infectioase mai multe zile/saptamani

• Posibila si transmiterea respiratorie 4,5

1
Fischer TK et al Vaccine 2004; 22S:S49-S54, 2Dennehy PH Pediatr Infect Dis J, 2000;19:S103–5;
3
Linhares AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305–330; 4Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998:4(4):561–570
Image: Ross Whitaker/Getty Images 5. Fragoso M et al.Diagn Microbiol Infect Dis 1986;4(1) : 87-8
18

Evolutia clinica

• Primul episod de gastroenterita cu

rotavirus este de obicei cel mai sever1

• Tabloul clinic cuprinde:

– Diaree apoasa, varsaturi, febra,
durere abdominala, deshidratare2

• Evolutia clinica:
– Perioada de incubatie 0,5 – 4 zile
– Durata simptomelor 4–8 zile
Semne de
deshidratare

Velázquez FR et al. N Engl J Med 1996; 335: 1022-1028. 2Linhares AC and Bresee JS. Pan Am J Public Health 2000; 8(5): 305–331; Kapikian A and
1

Chanock R. Rotaviruses. In: Fields B et al, editors. Fields Virology, 3rd ed; 1996:p. 1657–1708; Image: JAMA 2001;285:362
19

• Asociat simptomelor digestive, copiii pot prezenta

simptome respiratorii. Astfel, din 150 copii spitalizaţi
pentru gastroenterită acută cu Rotavirus au
prezentat:
– 26 % - rinită
– 8 % - raluri în căile aeriene
– 49 % - eritem faringian
– 18 % - adenopatie cervicală palpabilă
– 19 % semne de otită medie
• Simptomele infecţiei rotavirale sunt mult mai severe
la pacienţii cu malnutriţie preexistentă.
20

Evolutia clinica

• Varsaturile apar precoce, urmate ulterior de diaree si

deshidratare2
– Varsaturile si febra pot persista pana la 9 zile
– Durata diareei pana la 21 de zile

• Alte trasaturi clinice ale GERV includ:

– Exacerbarea anorexiei
– Depresie
– Tulburari circulatorii si respiratorii

1.Kaipikian A et al.Field Virology.Lippincott 4th Edition 2001:1787-834

2.Robert B.Textbook of human virology 2nd Ed.1990
21
Consecintele gastroenteritei severe
cu rotavirus (GERV)

• Consecintele potentiale ale unei

GERV severe netratate cuprind:
– Deshidratare severa
– Dezechilibru electrolitic
– Hipovolemie
– Colaps circulator
– Deces

D’Agostino J. Clin Pediatr 2006;45:203-212; Image: Dr. D. Mahalanabis, World Health Organization
22

GERV - recomandari terapeutice

• Pentru sugarii imunocompetenti gastroenterita

cu rotavirusuri(GERV) este o boala cu evolutie
autolimitata

• Nu se recomanda de rutina un tratament antiviral

specific pentru GERV
– esential tratamentul simptomatic de reechilibrare
hidroelectrolitica

*ESPGHAN - European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition

**AAP- American Academy of Pediatrics

1
Sandhu et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: S36-39; 2Szajewska et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:552–527; AAP.
3
AAP Policy. Pediatrics 2004; 114:507; 4King et al. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-16):1-16.
23

GERV - recomandari terapeutice

• Obiectivele principale ale tratamentului simptomatic

pentru gastroenterita (ESPGHAN1,2*, AAP3,4**):
– Preventia si tratamentul deshidratarii:
• Terapie de rehidratare orala (ORT), solutii
hipotonice
• Inlocuirea deficitului in 3-4 ore
• Terapie de intretinere apoi cu saruri de
rehidratare orala (ORS)
– Continuarea hranirii normale

*ESPGHAN - European Society of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition

**AAP- American Academy of Pediatrics

1
Sandhu et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33: S36-39; 2Szajewska et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:552–527; AAP.
3
AAP Policy. Pediatrics 2004; 114:507; 4King et al. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-16):1-16.
Dieta

NU se va întrerupe alimentaţia naturală.

Unii autori au renunţat la dieta clasică în
enterocolitele copilului, recomandând, după o scurtă
periodă de dietă “hidrică“, realimentarea precoce cu
formula folosită înainte de boală, renunţând la dieta
de tranziţie.
Perioada de regim hidric nu trebuie să
depăşească 24 h.
Se administrează 150 –200 ml/kg/24h fără a
depăşi 1000 ml/zi la sugar.
Se folosesc soluţii polielectrolitice:
- Humana Elektrolyt, supliment oral de
minerale şi lichide

Serveşte la echilibrarea rapidă a pierderilor

de substanţe minerale şi de lichide în caz de
diaree (tratament oral de rehidratare).
Conţinutul unui plic (6,25 g pulbere) se dizolvă
în 250 ml apă fiartă/ceai neîndulcit/Humana Baby
Wasser. Se poate consuma caldă sau rece.
 Conţinut
La 100 ml La 250 ml
(soluţie gata de consumare)
Valoare calorică 34 kJ/8 kcal 84 kJ/20 kcal
Glucoză 1,6 g 8,9 mmol 4 g
Maltodextrină 0,28 g 1,7 mmol 0,7 g
Sodiu 139 mg 6 mmol 347 mg
Potasiu 78 mg 2 mmol 195 mg
Clor 176 mg 5 mmol 440 mg
Citrat 187 mg 1 mmol 467 mg
Osmolaritate 230 mosmol/l 230 mosmol/l
Dozaj
În primele 6-12 ore se recomandă:
• 1-3 luni: 50-100 ml/kg, aproximativ 200-600
ml, divizaţi în 3-8 biberoane
• 4-5 luni: 50-100 ml/kg, aproximativ 300-700
ml, divizaţi în 3-8 biberoane
• 6-12 luni: 50-100 ml/kg, aproximativ 375-
1200 ml, divizaţi în 3-8 biberoane
• copii mici şi şcolari: 50-100 ml/kg,
aproximativ 2-8 biberoane sau ceşti a 200 ml
Alte soluţii polielectrolitice
- GESOL conţine la 1 l apă:
• 3,5 g NaCl
• 2,5 g NaHCO3
• 1,5 g KCl
• 20 g glucoză
- Pedyalite (la 1 l apă):
• 45 mEq Na
• 20 mEq K
• 35 mEq Cl
• 30m Eq citrat
• 25 g dextroză
- Lytren (la 1 l apă):
∙ 9 g glucoză
∙ 42 g dextrin maltoză
∙ 42 mEq Na
∙ 25 mEq K
∙ 40 mEq Cl
∙ 19 g citrat
 În primele 4 - 6 ore se administrează 50
– 100 ml/kg apoi, în urmatoarele 12 ore,
restul, suplimentându-se cu 10 ml/kg pentru
fiecare scaun lichid.
Realimentarea se va face treptat
respectând principiul reintroducerii progresive
a alimentaţiei anterioare îmbolnăvirii.
La profilul etiologic al enterocolitelor
acute ale copilului în Romania considerăm
necesară menţinerea dietei de tranziţie.
30

GERV - recomandari terapeutice

• Medicamentele antiperistaltice sau antisecretorii,

administrate pt a limita diareea - pot genera efecte
adverse importante 1

• Tratamentul antibiotic nu este necesar 2

• Este foarte utilă administrarea de Biotics, Ecoflorină,
Enterolactil...

1.Subbotina MD et al.Pediatr Infect Dis J 2003; 22(8):706-11

2. AAP Policy. Pediatrics 2004; 114:507;
31
Preventia gastroenteritei cu
rotavirus

Masurile preventive curente sunt limitate !

I.Alaptarea
• hranirea la san protejeaza nounascutii prin transfer
pasiv de anticorpi materni 1
– Prima infectie cu RV apare dupa disparitia anticorpilor
materni 1

• Alimentatia artificiala este asociata cu risc crescut

de infectie 2
1
Linhares AC and Bresee JS, Pan Am J Public Health 2000;8(5):305–330; 2Dennehy, Pediatr Infect
Dis J, 2000;19:S103-105
2.Sethi D et al.Pediatr Infect Dis J 2001;126(!): 63-70
Image Credit: pd-usgov-usda
 32
Preventia gastroenteritei cu
rotavirus

Masurile preventive curente sunt limitate !

II.Masuri de control a infectiilor in colectivitati de copii si

spitale pediatrice 1:
– dezinfectie sistematica a locurilor de joaca si a jucariilor
– spalarea frecventa a mainilor
– practici igienice riguroase in mediul de spital

1.Dennehy, Pediatr Infect Dis J, 2000;19:S103-105

33
Preventia gastroenteritei cu
rotavirus

Aceste masuri de profilaxie

nu sunt suficiente
pentru reducerea morbiditatii si
mortalitatii legate de gastroenterita cu RV 1,2

1.Glass RI et al.J Infect Dis 2005;192(suppl 1):S160-6

2. Kapikian A and Chanock R. Rotaviruses. In: Fields B et al, editors. Fields Virology, 3rd ed; 1996: p. 1657–1708
34

Gastroenterita cu RV
particularitati epidemiologice
35
Infectia cu RV
afectiune frecventa si “democratica”
Infectia cu RV→ o treime din cazurile de diaree acuta la nivel global /an 1

Incidenta GERV la sugari si copii mici → SIMILARA in tarile industrializate si in

curs de dezvoltare1

Tari dezvoltate Tari in curs de dezvoltare

Paraziti Necunoscuta

Necunoscuta ROTAVIRUS Alte ROTAVIRUS

bacterii

Escherichia
coli
Bacterii Adenovirus Adenovirus
Astrovirus Calicivirus Astrovirus Calicivirus

1
Parashar UD et al, Emerg Infect Dis 1998;4(4):561–570
Figure:Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659
36

Sezonalitatea gastroenteritei cu RV

1000 cazuri
Medie 1997-2003

800

600
Cazuri

400

200

0
Jan-1997

Jan-1998

Jan-1999

Jan-2000

Jan-2001

Jan-2004
Jul-1997

Jul-1998

Jul-1999

Jul-2000

Jul-2001

Jan-2002

Jul-2002

Jan-2003

Jul-2003
Distributia sezoniera a cazurilor de GERV la copii <15 ani in Austria in 1997-2003 (n= 26,500)
Adapted from Rendi-Wagner P et al., Wien Klin Wochenschr 2006;118/9-10 ;280-285
37

Infectiile cu RV in Europa

Un review 2006 al mai multor studii realizate in Europa:

• Infectiile comunitare:
prevalenta crescuta la varsta de 6 – 23 luni 1

• Infectiile nosocomiale:
prevalenta crescuta la varsta de sub 5 luni 1

• RV implicat in 31-87% din cazurile de diaree

nososcomiala pediatrica 1

1.Gleizes O et al.Ped Infect Dis J 2006;25 (1 suppl)S 12-21

38

Importanta GERV nosocomiale

• Infectia cu rotavirus este una dintre principalele

cauze de infectii nosocomiale la copii1

• In medie 21% dintre toate cazurile de GERV

internate in spital sunt datorate GERV
nosocomiale2

• GERV poate creste durata spitalizarii cu 3 – 5

zile in aproximativ 50% dintre cazuri2

– Cost estimat asociat unui episod de GERV nosocomiala, in Europa:

2500 euro 1
1
Gleizes O et al PIDJ, 2006; 25: S12-21; 2The Pediatric ROTavirus European CommitTee (PROTECT). Epidemiol Infect 2006; 134:908-916.
39

Concluzii
40

Concluzii

• Rotavirus - urile sunt ubicuitare - 95% dintre

copiii din toata lumea sunt infectati pana la
varsta de 3 – 5 ani1

• GERV o boala cu patogenie complexa

• Incidenta maxima a bolii clinice apare la copiii

cu varste intre 6 si 24 luni 2

• Cu cat apare la varsta mai mica, cu atat este

mai mare riscul de boala severa, spitalizare sau
deces2

1
Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561–570;
2
Linhares and Bresee, Pan Amer J Public Health 2000 8(5) 305–330
41

Concluzii

Vaccinarea la o varsta cat mai mica este o

interventie eficienta pentru scaderea
numarului de cazuri de gastroenterita cu
rotavirus