ADENOMUL DE

PROSTATA

Up to date – mai 2012

 Prostata
glandă anexă a aparatului genital masculin
situată în spaţiul subperitoneal pelvin,
retropubian şi prerectal, în loja prostatică
25-30 g
4 cm (cranio-caudal) /3,5 cm (transversal)
/2,5 cm (sagital)
clasic: 3 lobi (2 lobi laterali şi lobul anterior)
forma unei castane sau a unui con turtit
antero-posterior, cu baza orientată superior
şi apexul inferior
străbătută de uretra prostatică
 Prostata
formată din capsulă şi parenchim
componenta epitelială / stromă =
45%/55%
glandă cu secreţie exocrină – lichid
prostatic
– conţine zinc (intervine în apărarea
antimicrobiană) , prostaglandine,
fosfataze acide, fibrinolizine şi acid citric
contractia fibrelor musculare in timpul
orgasmului contribuie la ejaculare
 Prostata

glandă hormono-dependentă
– testosteronul influenţează în special
porţiunea epitelială (acinii glandulari)
– estrogenii influenţează în special
stroma prostatică
– prolactina potenţează acţiunea
testosteronului şi fixarea lui pe celulele
epiteliale prostatice
– inhibina reglează circuitul hipofiză-
prostată-testicul
 Prostata – împărţire
anatomo-clinică
prostata centrală (periuretrală) situată
de la baza glandei până la veru
montanum, la acest nivel dezvoltându-
se de obicei adenomul de prostată

prostată periferică, din care se dezvoltă

în special adenocarcinomul de prostată
Prostata – împărţirea
McNeal

zonă centrală (în jurul uretrei

prostatice)

zonă tranziţională

zonă periferică
Sectiune laterala printr-o prostata normala

Perete vezical Zona tranzitionala

Uretra

Zona periferica
Ducte
ejaculatorii

Vezicule Zona centrala Zona periferica

seminale
Sectiune frontala prin prostata – aspect
RMN
 Adenomul de prostata

Tumoră benignă, omogenă, încapsulată,

care se dezvoltă
în prostata centrală, supramontanal,
prespermatic şi intrasfincterian
(sfincter neted).
 Etiopatogenie
incomplet elucidată
alterarea echilibrului estrogen-testosteron.
Acest dezechilibru explică dezvoltarea bolii,
dar nu şi declanşarea acesteia.

Debutul real este microscopic în jurul vârstei

de 45 de ani
Debutul clinic - peste 80% din bărbaţii în
vârstă de peste 50 de ani au adenom de
prostată macroscopic
Primele modificari
- proliferarea tesutului glandular
- la nivelul zonei tranzitionale
Echilibru intre formarea unor noi celule si moartea programata a altora (apoptoza)

Alterare echilibru HBP

 Etiologia BPH -
Dihidrotestosteronul
Dihidrotestosteronul
Dihidrotestosteronul (DHT) reprezinta hormonul androgen
responsabil
responsabil de
de hipertrofia
hipertrofia prostatei
prostatei

5
-reductaza
-reductaza

Inhibitorii
Inhibitorii de
de
55-reductaza
-reductaza
suprima
suprima
formarea
formarea
DHT

Adaptat dupa Kirby R et al (Eds).

Shared Care for Prostatic Diseases 1995
 Anatomie patologica
Macroscopic
doi lobi laterali aproximativ egali ca
volum
uneori - lobul median (pe buza
posterioara a colului vezical), actioneaza
ca o clapeta in timpul mictiunii,
determinand disectazie marcata.
greutatea variaza de la 10-20 g pana la
150-250 g
 Anatomie patologica
Microscopic
tumora benigna incapsulata (capsula fibroasa
sau fibromusculara, din care pleaca travee
fibro-conjunctive care compartimenteaza
adenomul în lobuli).
lobulul - alcatuit din noduli (corpusculi
sferoizi) rezultati din hiperplazia elementelor
glandulare, fibroase si musculare.
3 elemente tisulare (varietati AP):
– acini glandulari
– fibre musculare netede (majoritare)
– fibre conjunctive
pot apare inflamatii, infarcte, chiste sau
microlitiaza.
 Manifestari clinice
Datorate deformarii si obstructiei partiale
sau totale a uretrei supramontanale
 Manifestari clinice
3 faze:
– faza de prostatism (tulburari de mictiune
fara rezidiu vezical);
– faza de retentie de urina cu:
retentie incompleta de urina, fara
distensie vezicala (< 300 ml.)
retentie incompleta de urina, cu
distensie vezicala (> 300 ml.).
– faza de asistolie (retentie completa de
urina).
 Simptomatologie
polachiurie la inceput nocturna, iar apoi
diurna si nocturna
disurie (mictiune cu efort)
mictiune imperioasa
hematurie (micro- si macroscopica) prin
rupturi vasculare la nivelul epiteliului,
infarcte ale adenomului
piurie (cand se supraadauga infectia)
falsa incontinenta urinara datorita
urinarii "prin prea plin".
 LUTS

Simptome Simptome Simptome

de “stocare” de “evacuare” post mictionale

Polakiurie diurna Ezitare Senzatie de golire

Polakiurie nocturna Intermitenta Incompleta
Urgenta mictionala Jet urinar slab
Incontinenta urinara Jet urinar imprastiat
Dribbling terminal
 Repercusiunile obstacolului subvezical
 hipertrofia si hiperplazia
musculaturii detrusorului
(vezica "de lupta" cu celule
si coloane)
 diverticulii vezicali dobanditi
 rezidiul vezical (< 300 ml.)
 retentia cronica incompletã
de urinã cu distensie vezicala
(> 300 ml.)
 retentia completa de urina
(glob vezical)
 litiaza vezicala
Repercusiunile obstacolului subvezical

Vezica "de lupta" cu celule si coloane

Repercusiunile obstacolului subvezical
 afectarea jonctiunii uretero-
vezicale (boala orificiului
ureteral si a jonctiunii
ureterovezicale) cu stenoza si
reflux vezico-uretero-renal,
alterarea papilelor renale prin
staza pielo‑caliceala si reflux
pielo-renal
 infectii urinare cu
pielonefrita consecutiva,
alterarea functiei renale cu
aparitia insuficientei renale.
 Examen clinic

inspectia regiunii hipogastrice

palparea si percutia hipogastrica

examenul lombelor

tuseul rectal cu palpare bimanuala

 Examen clinic

Inspectia regiunii hipogastrice

 deformare in cazul retentiei incomplete

de urina cu distensie vezicala si in

cazul retentiei complete de urina

 Examen clinic

Palparea si percutia regiunii hipogastrice

 Globul vezical – formatiune tumorala hipogastrica, delimitabila,

depresibila, dureroasa, elastica, cu limita superioara convexa

superior, situata pe linia mediana, deasupra simfizei pubiene, ce

nu isi modifica localizarea (la mobilizarea pacientului)

 Globul vezical moale – in caz de retentie completa de urina

depasita, cu stare generala alterata, semne clinice de

insuficienta renala cronica in faza de uremie.

 Examen clinic

Examenul lombelor

 Marirea in dimeniuni a unuia sau a

ambilor rinichi
 Examen clinic
Tuseu rectal cu palpare bimanuala
 dupa ce pacientul a urinat
 evidentiaza dimensiunile si consistenta prostatei

 Caractere
 crestere de volum (>3/4 cm)
 sant median sters
 bine delimitata
 suprafata neteda
 consistenta uniforma, ferma (eminenta tenara
contractata)
 nedureroasa (sensibila in cazul asocierii adenomitei)
 mobila
 vezicule seminale nepalpabile

In cazul adenomului cu hipertrofia lobului

median prostata poate apare normala la TR
 Evaluare clinica
“Scorurile prostatice”
– Utile in aprecierea orientativa a
suferintei clinice
– apreciere subiectiva a semnelor si
simptomelor
– nu sunt “real” obiective
– difera de la o perioada la alta si de la
un pacient la altul
– Nu trebuie sa lipseasca din protocolul
investigativ al adenomului de prostata
– IPSS – cel mai utilizat
 Scorul IPSS
deloc mai puţin mai puţin aprox. 1/2 mai mult aproape
de 1 de din de întot-
dată 1/2 timp 1/2 deauna
din 5 din din
timp timp

1. În ultima lună cât de des aţi avut 0 1 2 3 4 5

senzaţia că nu aţi golit complet
vezica după ce aţi terminat de
urinat?
2. În ultima lună cât de des a trebuit să 0 1 2 3 4 5
urinaţi din nou la mai puţin de 2
ore după ultima urinare?
3. În ultima lună cât de des s-a 0 1 2 3 4 5
întâmplat, ca în timp ce urinaţi să
se oprească jetul pentru ca apoi
să se reia?
4. În ultima lună, cât de des vi s-a 0 1 2 3 4 5
părut dificil să amânaţi urinatul?
5. În ultima lună, cât de des aţi avut un 0 1 2 3 4 5
jet urinar slab?
6. În ultima lună, cât de des a trebuit 0 1 2 3 4 5
să împingeţi sau să forţaţi
începutul urinatului?
7. În ultima lună, de câte ori v-aţi trezit deloc 1 dată de 2 ori de 3 ori de 4 ori de 5 sau mai
să urinaţi noaptea? multe
ori

0 1 2 3 4 5
Diagnostic
 Diagnostic diferential
 adenocarcinom de prostata
 prostatita acuta
 litiaza vezicala - calcul inclavat in col
 tumora vezicala cu dezvoltare in col
 stricturi uretrale
 calculi uretrali
 tumori uretrale
 stenoza de meat uretral
 fimoza, parafimoza
 vezica neurologica
 dissinergism uretrovezical
 corpi straini uretrali sau vezicali.
 Diagnostic diferential
 adenocarcinom de prostata
 Simptome instalate progresiv, fara perioade
de remisiune

 prostatita acuta (abces prostatic)

 Stare generala alterata, febra cu caracter
septic, la TR prostata sensibila, in tensiune,
uneori renitenta

 litiaza vezicala - calcul inclavat in col

 Patognomonic – urinarea in “2 timpi” cu
intreruperea brusca a mictiunii si reluarea
sa spontana la schimbarea pozitiei
 Complicatii
Retentie de urina

 Retentie incompleta fara distensie vezicala

 Retentie completa cu distensie vezicala

 Retentie completa de urina

 Glob vezical dureros
 Glob vezical moale, flasc, nedureros, cu semne de
insuficienta renala
 Complicatii
 Retentie de urina
 Infectii (adenomita, cistita, orhiepididimita,
pielonefrita)
 Hematurie (prin ruperea varicozitatilor epiteliului
vezical sau infarcte deschise la suprafata; nedureroasa,
poate impune interventie de urgenta)
 Litiaza vezicala
 Diverticuli vezicali dobanditi
 Insuficienta renala
 Tumori vezicale (consecutive stazei urinii ce contine
carcinogeni urinari)
 Explorari paraclinice

Analize uzuale
Ecografie
Probe urodinamice
Explorari radiologice
Tomografie computerizata
Scintigrafie renala cu nefrograma
izotopica
Uretrocistoscopie
 1. Analize uzuale

Hemoleucograma, glicemie, probe

hepatice, teste de coagulare,
uree, creatinina, acid uric, uree
urinara, densitate urinara,
examen sumar de urina,
urocultura.

PSA cu free PSA

 PSA
Antigen Specific Prostatic (Prostatic Specific
Antigen)
VN: 0 – 4 ng/ml
PSA creste cu 0.3 ng/ml pentru fiecare gram de
tesut prostatic.
Util pentru diagnosticul diferential cu
adenocarcinomul
de prostata.
Free PSA – fractiunea libera a PSA
Raportul Free PSA / PSA total:
< 19% - suspiciune ADK
> 19% - patologie prostatica benigna

Structura PSA
 2. Ecografia
Endorectala – cea mai importanta
Abdominala
 Explorarea de electie in aprecierea
corecta si completa a adenomului de
prostata, evaluand atat caracterele
prostatei adenomatoase cat si rasunetul
asupra aparatului urinar inferior si inferior.
 Apreciaza:
– Marimea
– Raporturile
– Structura
– Leziuni asociate (litiaza, adenocarcinom)
 Ecografie
endorectala
(adenom de
prostata de 5/3 cm)
 Ecografie
endorectala
(acelasi caz –
alta sectiune)
 Ecografia 3 D

Modern ecografia inlocuieste urografia in protocolul de

investigatie al adenomului de prostata
 Achizitia imaginilor
in mai multe planuri si imagine ecografica
3D a adenomului de prostata
 3. Probe urodinamice
Apreciaza gradul obstructiei subvezicale
(gradul in care adenomul de prostata modifica echilibrul vezico-
sfincterian contribuind la stabilirea prognosticului si a indicatiei
terapeutice)
Debitmetrie (Uroflowmetrie) - Qmax
Qmax < 15 ml/s Obstructie
Cistomanometrie (complianta si contractilitatea
vezicala)
Profil uretral (platou determinat de hipertrofia prostatica
urmat de un peak corepsunzator sfincterului striat)
Electromiografie (activitatea sfincterului striat si a
sinergismului intre acesta si detrusor)
Uroflowmetria si ecografia sunt cele mai
importante explorari pentru evaluarea
adenomului de prostata.
Uroflowmetrie la pacient cu adenom de prostata
4. Explorari radiologice

RRVS

Urografia intravenoasa

Uretrocistografia retrograda
 RRVS

Poate evidentia
• Umbra vezicala marita
datorata retentiei
urinare
• Litiaza vezicala secundara
• Calcificari prostatice

RRVS
Litiaza vezicala radioopaca secundara unui adenom de prostata
 Urografia intravenoasa
Nu este indicata de rutina.
Se efectueaza dupa RRVS. Poate evidentia:
Vezica urinara cu dimensiuni crescute, pereti
ingrosati: “vezica cu dublu contur”
Diverticuli vezicali
Calculi radiotransparenti si tumori vezicale asociate
Ascensionarea planseului vezical si uretere “in
carlig de undita” sau “in J”
Imagine lacunara rotunjita mediana supracervicala
(lob median)
Vezica semilunara
Staza renala bilaterala si simetrica cu dilatatie
uretero-pielo-caliceala (diagnostic diferential cu
adenocarcinomul de prostata)
Uretra prostatica “in lama de iatagan”
Reziduu vezical postmictional
 UIV
Vezica urinara de lupta
Amprenta prostatica
voluminoasa
 UIV
Vezica urinara de lupta
Amprenta prostatica
voluminoasa
 UIV
Adenom de prostata
Lob median
 UIV
Adenom de prostata
Diverticuli vezicali
 Uretrocistografia retrograda

Obiectiveaza scleroza
colului vezical sau
stenoze uretrale
asociate. Poate
evidentia urmarile
obstructiei
subvezicale.
Diverticuli vezicali
obiectivati pe
uretrocistografie retrograda
 Tomografia computerizata
Putine date suplimentare in cazul adenomului

Scintigrafia renala cu nefrograma

izotopica
In cazurile complicate cu insuficienta renala.
Informatii asupra functiei renale

Uretrocistoscopia
Nu este obligatorie. In conditiile suspiciunii unei
tumori vezicale asociate.
 Tratament
Alternative de tratament:

Medical

Chirurgical

Endourologic
Particularitati in alegerea tratamentului
Marimea adenomului
Nu exista corelatie intre simptomatologie si
marimea adenomului. Exista adenoame mari
(60 – 100 g) ce nu dau decat simptome usoare
in timp ce altele mici (15-30 g) pot fi foarte
disectaziante
Pentru adenoame peste 50-80 g se indica
interventie chirurgicala deschisa
(adenomectomie transvezicala) sau enucleere
endoscopica cu morcelare
Pentru adenoamele sub 80 g se indica
interventie endourologica (TURP) sau
tratament medical
Particularitati in alegerea tratamentului
Asocierea clinica:
Zone dure – biopsie prostatica multipla
ecoghidata si dozarea PSA
Adenomita – tratament initial antiinflamator
si antibiotic 10 – 14 zile
Insuficienta renala – drenaj urinar (sonda
uretro-vezical sau uristil) 7 zile – 3 luni pentru
reechilibrarea valorilor catabolismului azotat.
Episoade de RCU in antecedente
De regula necesita tratament chirurgical
deschis sau endoscopic
Teste urodinamice
Gradul obstructiei
 Particularitati in alegerea tratamentului

Investigatia radiologica
Complicatii sau leziuni asociate ale aparatului urinar
inferior (reziduu vezical, diverticuli vezicali, litiaza,
tumora vezicala)
Complicatii la nivelul aparatului urinar superior
(ureterohidronefroza, pielonefrita cronica)
Varsta pacientului
Repercursiuni ale interventiei (adenomectomie)
asupra actului sexual
Posibilitati tehnice
Optiunea pacientului
Tratamentul medical
 Tratament medical
Exista 4 principii terapeutice:
• Alfa – blocante: actioneaza asupra
componentei musculare netede
• Inhibitori de 5 alfa reductaza: actioneaza
asupra componentei glandulare.
• Antimuscarinicele: utile atunci cand predomina
simptomatologia iritativa (de stocare)
• Fitoterapia
Tratamentul combinat
 Alfa - blocantele
Blocheaza alfa 1-adrenoreceptorii (alfa 1A, 1B, 1C, 1D).
Reduc tensiunea exercitata de fibrele musculare asupra
uretrei, prostatei si capsulei prostatice.
Recomandate la pacientii cu simptomatologie moderata
sau severa
Intervine asupra elementului functional al
simptomatologiei.
Alfuzosin (Xatral)
Doxazosin (Cardura)
Tamsulosin (Omnic)
Silodosin (Urorec) etc.
 Inhibitori de 5 alfa reductaza
Finasterid, Dutasterid
Impiedica transformarea testosteronului in
dihidrotestosteron.
Reduce volumul prostatic
Singurul tratament medical
care previne progresia bolii
Tratament pe termen lung
Preparate existente : AVODART, PROSCAR
Antagonistii receptorilor muscarinici
Principalul neurotransmitator la nivel vezical –
acetilcolina care stimuleaza receptorii muscarinici
rezultand contractie musculara
Antagonistii receptorilor muscarinici reduc contractia
fibrelor musculare
Oxibutinina, Tolterodina, Solifenacin, Trospium
Indicatie – pacienti cu simptomatologie iritativa (de
stocare) moderata sau severa
Precautie la pacientii cu reziduu vezical (risc de RAU)
 Fitoterapia
Efect antiinflamator, antiandrogenic
Inhiba 5alfa reductaza, alfaadrenoreceptorii
Imbunatateste activitatea detrusorului
Extracte diverse: Serenoa Repens, Pygeum
africanum, seminte dovleac, etc.
Utile la pacientii cu simptomatologie usoara
 Combinatii

Alfa-blocante + inhibitori de 5alfa reductaza – pacienti

cu simptomatologie moderat-severa, prostata peste
40 cc si Qmax redus (risc de progresie)
Alfa-blocante + antagonisti ai receptorilor muscarinici
– pacienti cu simptomatologie insuficient ameliorata
de monoterapie
Tratament chirurgical
 Tratament chirurgical
Adenomectomie transvezicala

Indicata la pacientii cu adenoame voluminoase (peste 80-100 cc)

in lipsa posibilitatilor tehnice de efectuare a enucleerii cu morcelare
 Tratament endourologic
TUIP
Indicatie –
pacientii cu prostate sub 30 cc

TURP monopolar
TURP bipolar

Indicatie – pacientii cu prostate intre 30 – 80 cc

Procedura cea mai folosita
TURP monopolar – morbiditate superioara TURP bipolar
 Tratament endourologic
TURis

Indicatie – pacientii cu prostate intre 30 – 80 cc

Procedeu bipolar – in mediu salin
 Tratament endourologic
Ablatie cu Laser
(Green Laser)
Rezultate similare TURP
Indicatie – pacientii cu
tare asociate (tt anticoagulant)

Termoterapie
TUNA
HIFU
Rezultate inferioare TURP cu rate
mari de reinterventie
 Alte procedee minim invazive

Stenturile prostatice
(Memokath)

La pacientii care nu pot suporta o

interventie chirurgicala
O alternativa la cateterismul
permanent