LAPAROSCOPIA

DIAGNOSTICĂ
Conf. dr. VOICU F. DRAGOS
 INDICAŢII
Leziunile macroscopice localizate în cavitatea
peritoneală:
• necesită explorări imagistice preoperatorii de
multe ori laborioase în scopul:
- depistării;
- localizării;
- precizării apartenenţei la un aparat sau/şi
organ;
- oportunităţii unei intervenţii chirurgcale
sau alt tip de tratament e.t.c.;
• laparoscopia diagnostică s-a impus în ultimul
timp ca metodă:
- complementară;
- alternativă;
- cu plusurile dar şi cu minusurile sale;
- alături de examenele:
- radiologice;
- ecografice;
- computertomografice;
- rezonanţă magnetonucleară (RMN) e.t.c.;
- sau atunci când acestea nu sunt suficiente,
• laparoscopia diagnostică efectuată:
- programat;
- în regim de urgenţă
• laparoscopia diagnostică permite:
1. VZUALIZAREA DIRECTĂ A CAUZEI
SUFERINŢEI ABDOMINALE
- tumoră;
- proces inflamator;
- leziune posttraumatică etc.;
 2. DEFINITIVAREA TRATAMENTULUI
PE CALE CELIOSCOPICĂ
3. RECOLTAREA DE PRODUSE
- lichid de ascită;
- puroi;
- ţesuturi etc.;
• pentru examene complemenare:
- examen biochimic;
- citologic;
- microbiologic;
- histopatologic etc.;
 4. STADIALIZAREA CORECTĂ A UNOR
NEOPLASME
5. STABILIREA OPORTUNITĂŢII
INTERVENŢIEI CHIRURGICALE ÎN
LEZIUNILE NEOPLAZICE EXTINSE
6. REALIZAREA UNOR EXPLORĂRI
• cu punct de aplicaţie a unui organ din
cavitatea abdominală:
- ecografie intraabdominală;
- colangiografie;
7. ESTE PRIMUL TIMP AL ORICĂREI
INTERVENŢII LAPAROSCOPICE
• laparoscopia diagnostică tinde să înlocuiască
laparotomia diagostică împlinind un vis mai
vechi al chirurgilor, de a reduce:
- leziunile parietale inutile;
- suferinţa bolnavilor;
- nu în ultimul rând, costurile spitalzării.
• laparoscopia diagnostică are însă şi serioase
limite care sunt degajate din:
- imposibiltatea accesului în toate spaţiile
cavităţii peritoneale;
- imposibilitaea palpării;
- valoarea inegală în diagnosticul şi
tratamentul afecţiunilor abdominale;
 LIMITE
• formaţiunile de pe faţa posterioară a
stomacului şi din bursa omentală;
• adenopatiile din baza mezenterelor şi a
mezocolonului;
• adenopatiile sau tumorile de mici dimensiuni
situate retroperitoneal;
• tumorile renale sau de suprarenale;
• tumorile pancreatice de mici dimensiuni;
• modificările de consistenţă, elasticitate şi
rezistenţă ale structurilor peritoneale şi
retroperitoneale;
• tumorile intestinale care nu au depăşit seroasa.
• laparoscopia diagnostică nu presupune
diferenţe substanţiale faţă de cea terapeutică
privind:
- pregătirea preoperatorie;
- anestezia;
- inducerea pneumoperitoneului;
- montarea primului trocar;
• numărul şi locul trocarelor suplimentare
într-o laparoscopie diagnostică sunt dictate de:
- organul vizat;
- tipul de leziune;
- posibilităţile de vizualizare şi explorare ale
acesteia.
• prin aceste trocare putem să introducem
diverse instrumente:
- pense;
- depărtătoare;
- aspirator etc.;
• cu care:
- manevrăm viscerele (mare epiplon, organe
genitale interne la femeie, anse intestinale);
- facilităm pătrunderea în spaţii greu
accesibile (bursa omentalis, fundul de sac
Douglas, şanţurile parietocolice etc.).
 poziţia bolnavului pe masă este:
• iniţial decubit dorsal;
• apoi modificată în funcţie de zona
explorată:
- anti -Trendelenburg pentru etajul
supramezocolic;
- Trendelenburg pentru cel
submezocolic;
- rotit lateral stânga sau dreapta etc.
 DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC AL
LEZIUNILOR PERITONEALE
• aspectul neted şi lucios al foiţelor
peritoneale întâlnit la cazurile fără
leziuni la acest nivel, este discret
modificat în chirurgia celioscopică de
prezenţa CO2 care determiă accentuarea
desenului vascular;
• câteva dintre cele mai frecvente leziuni
peritoneale întâlnite:
 TUMORILE PERITONEALE
- pot fi:
• primitive (benigne sau maligne)
• metastatice:
- carcinomatoză peritoneală;
- tuberculoză peritoneală;
• inflamatorii;
Tumorile peritoneale primitive
1. mezoteliomul o tumoră care poate fi benignă sau
malignă;
2. pseudomixomul peritoneal:
- afecţiune rară care constă într-o colecţie gelatinoasă
localizată în fosa iliacă dreaptă sau/şi în micul bazin;
- se întinde rapid pe suprafaţa peritoneului însoţindu-se
de ascită cu consistenţă filamentoasă şi culoare verzuie.
 Tumorile peritoneale metastatice
• se produc prin însămânţare pe cale:
- hematogenă;
- limfatică;
- descuamare;
• produsul însămânţat poate fi
reprezentat:
- de celule tumorale (carcinomatoza
peritoneală);
- de germeni patogeni (bacil Koch) în
tuberculoza peritoneală.
1. Carcinomatozele peritoneale
• formaţiuni tumorale plecate dintr-o tumoră
mamă;
• diseminate pe întreg peritoneul, atât cel
parietal cât şi cel visceral;
• mai rar tumori solitare nodulare, cel mai
frecvent pe ligamentul falciform;
• forma diseminată este reprezentată de tumori:
- multiple;
- alb-gălbui;
- cu diametrul cuprins între 0,5-1,5 cm;
- de consistenţă dură;
- cu structură microscopică identică cu tumora
mamă.
• acest stadiu al bolii este asociat cu ascită
neoplazică;
• ascita se evacuează după ce am recoltat
câţiva mililitri pentru examen citologic,
urmată de recoltarea, de preferat cu
foarfecul, a unei astfel de tumori
parietale pentru examen histopatologic;
• după evidenţierea formaţiunilor,
urmează depistarea tumorii mamă, lucru
care nu este de cele mai multe ori simplu.
2. Tuberculozele peritoneale:
• formaţiuni tumorale de culoare gălbuie care pot fi:
- formă miliară = noduli:
- de mărimea unui bob de orez;
- în număr foarte mare;
- asemănători celor din carcinomatoza peritoneală;
- forma nodulară = noduli:
- liberi sau confluenţi;
- de mărime mult mai mare decât în forma miliară;
- mai puţini ca număr;
• recoltarea unui astfel de nodul pentru examenul
histopatologic este esenţială stabilirii diagnosticului;
• bacilul Koch nu se poate evidenţia nici pe frotiu şi nici
pe mediile de cultură.
 Tumorile inflamatorii
• sunt determinate de regulă de corpii străini
ajunşi accidental în cavitatea peritoneală :
- talcul de pe mănuşi;
- fragmente mici de material textil desprins de
pe comprese.
Ascitele
• una dintre indicaţiile laparoscopiei
diagnostice este reprezentată de depistarea
cauzei unei ascite;
• alteori ascita este descoperită cu prilejul unei
laparoscopii cu o altă indicaţie.
• în cazul ascitelor cunoscute trebuie respectate
câteva reguli privind laparoscopia:
- când lichidul este abundent, sub presiune,
trebuie evacuată prin paracenteză o cantitate
de circa 1000-1500 ml la fiecare 8 ore cu 24 de
ore înaintea intervenţiei chirurgicale, altfel
pneumoperitoneul este greu de realizat;
- acul Veress şi primul trocar se montează la
circa 3 cm cranial de cicatricea ombilicală,
paramedian stâng şi cu traiect oblic şi atunci
când este posibil un trocar de 5 mm, pentru a
reduce riscul apariţiei fistulei ascitice.
- intervenţia este bine să se încheie cu un
drenaj filiform al cavităţii atât în scopul
evacuării ascitei şi detensionării plăgilor
cât si în scopul chimioterapiei
intraperitoneale eventual;
• lichidul de ascită poate fi pus în evidenţă
atunci când se găseşte în cantitate de cel
puţin 100 ml;
• atunci când se găseşte în cantitate mică
poate fi pus în evidenţă modificând
poziţia bolnavului şi explorând
fundurile de sac, şanţurile parietocolice
sau mezentericocolice.
• aspectul lichidului de ascită poate fi sugestiv pentru
cauza care l-a produs:
- lichid limpede, de culoare gălbuie:
● ciroză hepatică;
● sindrom Budd-Chiari;
- lichid puriform:
● peritonită bacteriană;
- lichid hemoragic:
● proces neoplazic;
- lichid lăptos, chilos:
● cancer pancreatic;
● obstrucţie a căilor limfatice;
- lichid opalescent:
● peritonită bacilară.
• de fiecare dată, în faţa lichidului de
ascită, chirurgul este obligat să
preleveze o cantitate mică:
- pentru examen microbiologic;
- şi/sau pentru examen citologic.
 LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICĂ ÎN
LEZIUNILE HEPATICE
• poate nici unul dintre organele cavităţii
abdominale nu este la fel de bine expus
vizualizării directe laparoscopice, aşa cum
este ficatul;
• simplul examen laparoscopic, nu poate
evidenţia decât leziunile hepatice, cu
expresie la nivelul suprafeţei hepatice;
• leziunile hepatice profunde, care nu
deformează, cel puţin conturul hepatic,
scapă acestui tip de explorare;
• în sprijinul metodei pentru astfel de
leziuni, ca de fapt pentru multe
altele, se poate asocia ecografia
intraoperatorie, efectuată pe cale
laparoscopică;
• leziunile hepatice pot să fie:
- tumorale;
- netumorale.
 Leziunile hepatice netumorale
1. Hepatitele cronice:
• sunt exprimate:
- printr-o hepatomegalie, de grad variabil;
- o senzaţie de consistenţă mai fermă, pe
care un laparoscopist cu experienţă o
simte la atingerea organului;
- uneori, suprafaţa ficatului poate avea:
- un aspect discret nodular;
- o culoare mai deschisă faţă de
suprafaţa normală.
2. Steatoza hepatică:
• caracterizată morfopatologic printr-o
impregnare lipidică importantă;
• apare laparoscopic ca un ficat mărit de
volum, cu margini rotunjite;
• spre deosebire de hepatita cronică, are o
consistenţă scăzută;
• o friabilitate exagerată atât a capsulei cât
şi a parenchimului;
• culoarea ficatului steatozic este
portocalie.
3. Ciroza hepatică:
• se evidenţiează:
- pe de o parte, prin leziunile hepatice;
- pe de altă parte prin expresia vasculară, constând în
hipertensiunea portală.
- hipertensiunea portală, exprimată uneori şi la nivelul
tegumentului, este cel mai simplu de pus în evidenţă
pe cale celioscopică;
• ori de câte ori bănuim o hipertensiunea portală, este
de preferat să alegem, atât pentru inducţie cât şi
pentru trocarul optic un punct de abord:
- transrectal;
- paramedian stâng;
- la 2,5 cm cranial de ombilic;
- la 2 cm lateral stânga de linia mediană.
• se evită astfel:
- capul de meduză format de vasele colaterale
periombilicale;
- pătrunderea într-o plină metastază, nu de
puţine ori fixată la nivelul cicatricii ombilicale;
• plasarea abordului în acest punct, trebuie să ia
în consideraţie că la circa 3 cm de linia mediană
se află vasele epigastrice, a căror lezare, mai
ales în contextul unor tulburări de hemostază
induse de insuficienţa hepatică, din ciroza
hepatică, poate determina o sângerare, greu sau
aproape imposibil de stăpânit pe cale
celioscopică.
• leziunile hepatice din ciroza hepatică sunt de
cele mai multe ori exprimate la suprafaţa
ficatului (aproape sută la sută diagnosticul este
stabilit pe această cale);
• ciroza poate să fie:
- macronodulară cu noduli de 1 până la 5 cm,
distribuiţi neuniform pe suprafaţa ficatului;
- micronudulară cu noduli între 5 şi 10 mm, dar
care sunt uniform distribuiţi pe ficat;
- nu este egală distribuţia acestor noduli:
- nici ca dimensiuni;
- nici ca număr pe cei doi lobi hepatici;
• există situaţii cu unul din lobii hepatici
indemn sau cu leziuni nodulare tipice în
celălalt lob;
• în fazele iniţiale ale bolii edemul determină
hepatomegalie;
• în fazele avansate:
- procesul de fibroză;
- dispariţia edemului;
 determină din contră atrofia ficatului;
- ficatul transformat într-un organ:
- de consistenţă fermă;
- fix;
- cu margine ascuţită.
4. Ficatul colestatic din icterul mecanic se
caracterizează:
• prin hepatomegalie de grad
proporţional cu gradul şi vechimea
obstrucţiei;
• de culoare verzuie, cu tentă
proporţională cu nivelul bilirubinemiei.
• la debut, este dificil de diferenţiat
colestaza intrahepatică de icterul
obstructiv.
• când intervenţia se practică însă după
o perioadă lungă de la debutul
afecţiunii:
- în icterul obstructiv, ficatul capătă o
culoare maronie, tipică unei leziuni
numită ciroză biliară;
- în colestaza intrahepatică culoarea se
menţine verzuie, fără modificări de
formă ale suprafeţei hepatice.
 Leziunile hepatice tumorale
1. Tumori benigne:
• de foarte multe ori, diagnosticul se face:
- ecografic;
- scintigrafic;
- tomografic;
- se face dificil între o tumoră benignă şi una
malignă;
• în aceste situaţii, diagnosticul laparoscopic dă
rezultate corecte, în aproape 98% din cazuri,
când tumorile se află la suprafaţa ficatului;
• tumorile chistice:
I. chistele hepatice neparazitare
• cunoscute şi sub denumirea de chiste
seroase hepatice;
• pot să fie:
- solitare;
- multiple;
• se pot asocia sau nu cu boala
polichistică renală, pancreatică sau
pulmonară.
• Morino împarte după dimensiuni chistele
hepatice neparazitare multiple în:
- primul tip cu chisturi mari şi puţine la număr;
- al doilea tip reprezentat de o explozie miliară
a chistelor, întinse pe întrega suprafaţă
hepatică;
• chistele hepatice neparazitare fac parte din
categoria tumorilor:
- dispuse cel mai frecvent la suprafaţa ficatului,
ca nişte formaţiuni translucide;
- cu conţinut lichidian limpede, alb-verzui sau
uşor gălbui.
II. chistul hidatic hepatic
• chist parazitar determinat de tenia echinococus;
• este de regulă unic la suprafaţa ficatului
evidenţiindu-se doar o mică porţiune, ca un dom,
care ne face să ne gândim la continuarea unei
formaţiuni chistice sferice intraparenchimatoase;
• în chistele hidatice vechi, pot exista aderenţe
perichistice:
- laxe sau strânse, în principal la diafragm;
- pot masca existenţa unei fistule chisto-bronşice
instalată sau pe cale de instalare.;
• prin transparenţa lamei hepatice perichistice se
vede de cele mai multe ori cuticula care este de
culoare alb sidefie.
• tumorile hepatice solide benigne:
I. hemangiomul
• tumoră vasculară;
• tumoră realizată prin multiplicarea
anarhică a unor vase, care proemină
subcapsular;
• moale;
• depresibilă;
• violacee;
• cu aspect policiclic;
• diagnosticul este relativ uşor de stabilit macroscopic, atâta
vreme cât formaţiunea nu este calcificată;
• este contraindicată:
- manevrarea brutală a acestei formaţiuni;
- puncţia sau biopsia ei, manevre care pot determina o
sângerare de foarte multe ori imprevizibilă.
II. hamartomul
• tumoră benignă;
• rar întâlnită;
• în general de mici dimensiuni;
• rar putând fi de mari dimensiuni;
• de consistenţă fermă;
• bine delimitată;
• al cărei diagnostic nu se poate stabili decât prin examen
histopatologic.
2. Tumori maligne:
• pot să fie:
- primitive;
- secundare.
Tumorile hepatice maligne primitive:
• rar sunt unice;
• cu aspect nodular;
• cel mai frecvent sunt multicentrice;
• apar în parenchimul hepatic şi mai puţin la
suprafaţă;
• în 50% din leziuni se suprapun unei ciroze
hepatice.
I. hepatomul
• cea mai frecventă dintre tumorile hepatice
maligne primitive;
• macroscopic apare ca un nodul între multiplii
noduli ai cirozei;
• de culoare mai deschisă decât restul ficatului;
• cu diametrul de peste 4-5 cm.
• biopsia hepatică recoltată celioscopic, de
preferat cu foarfecul şi examenul
histopatologic consecutive, sunt cele care
precizează diagnosticul.
• Tumorile hepatice maligne secundare sau
metastazele hepatice pot să fie:
- cu aspect miliar;
- cu diametru de câţiva milimetri;
- greu sau imposibil de evidenţiat prin
explorările imagistice preoperatorii;
- sau din contră, pot să fie formaţiuni tumorale:
- unice;
- multiple;
- dezvoltate intraparenchimatos;
- evidenţiabile de regulă şi prin mijloacele
imagistice uzuale.
• leziunile miliare se întâlnesc frecvent în
contextul carcinomatozei peritoneale;
• formaţiunile tumorale sunt mai uşor
evidenţiabile paraclinic dar por apare fără alte
manifestări peritoneale;
• descoperirea întâmplătoare sau aşteptată a
metastazelor hepatice obligă chirurgul:
- pe de o parte la explorarea minuţioasă a
cavităţii peritoneale în scopul depistării
tumorii primare;
- pe de altă parte, la prelevarea unui fragment
în scop biopsic.
• uneori diagnosticul de tumoră primară
este dificil de stabilit, mai ales în cazul
tumorilor pancreatice sau a celor
retroperitoneale;
• rezultatul histopatologic este cel care
poate să ne precizeze tumora mamă care
a generat metastazele respective.
 BIOPSIA LAPAROSCOPICĂ
• vizualizarea formaţiunilor a căror
structură histopatologică trebuie
precizată, face din laparoscopie una dintre
metodele importante de recoltare la
vedere a fragmentelor tisulare, necesare şi
suficiente pentru precizarea tipului şi
naturii leziunii în cauză;
• biopsia laparoscopică este de preferat să
fie efectuată cu foarfecul pentru a nu
modifica prin electrocoagulare structura
celulară a ţesutului de analizat.
• hemostaza, necesară de cele mai multe
ori după recoltarea biopsiei se face prin:
- electrocoagulare;
- compresiune;
- aplicare de bureţi sau pelicule cu
fibrină tip Tacho Comb;
• există truse laparoscopice dotate cu o
pensă de biopsie, pensă a cărei parte
activă realizează tăierea fragmentului
tumoral cu două fălci care muşcă efectiv
din ţesut.
• biopsia se mai poate recolta prin puncţie biopsie
videoghidată:
- cu diverse tipuri de ace;
- decupează din ţesutul vizat un cilindru, cu o
lungime de 2-3 cm, suficient şi concludent
examenului histopatologic;
• hemoragia este o complicaţie frecventă care
poate fi vizualizată şi oprită;
• când biopsia se referă la formaţiuni tumorale ale
unor organe cavitare, o altă complicaţie posibilă
este perforaţia organului respectiv;
• perforaţia trebuie recunoscută şi tratată
laparoscopic sau chiar prin chirurgia clasică
pentru a preveni instalarea unei peritonite.
 LAPAROSCOPIA DIAGNOASTICĂ A
LEZIUNILOR ETAJULUI
SUPRAMEZOCOLIC
• în etajul supramezocolic, metoda
poate să pună în evidenţă:
Leziuni ale veziculei biliare:
• anomalii de număr, poziţie sau de
formă;
• leziuni inflamatorii;
• formaţiuni tumorale;
 Leziuni ale esofagului abdominal:
• evidenţiabile după ridicarea lobului
stâng hepatic şi tracţionarea caudală a
porţiunii cardiotuberozitare a
stomacului;
• cel mai des hernii hiatale;
• formaţiuni tumorale;
• leziunile neoplazice esofagiene astfel
depistate permit aprecierea gradului de
operabilitate;
 Leziuni ale stomacului:
• faţa anterioară a stomacului, ca şi
curburile acestuia sunt uşor evidenţiabile
laparoscopic, astfel încât orice leziune
care deformează sau infiltrează peretele
din aceste zone poate fi diagnosticată
celiscopic;
• faţa posterioară a stomacului este de cele
mai multe ori greu evidenţiabilă şi mai
ales incomplet evidenţiabilă obligând la
pătrunderea cu laparoscopul în bursa
omentală;
Leziunile ulceroase:
• cele cronice ca şi cele acute necomplicate nu au
ca standard de aur diagnosticul prin chirurgia
celioscopică;
• endoscopia este mijlocul de elecţie;
• ulcerul perforat însă, situat pe faţa anterioară
poate fi nu numai diagnosticat cât şi tratat
celioscopic;
Cancerul gastric:
• poate fi evidenţiat laparoscopic;
• ocazie cu care se poate preciza:
- gradul de extensie şi de operabilitate a leziunii;
- eventual recoltarea de fragmente pentru
examen histopatologic.
 Leziuni ale splinei:
• laparoscopic se poate stabili:
- prezenţa unei splenomegalii;
- eventual cauza ei;
- chiar se poate practica, atunci când are
indicaţie, splenectomia laparoscopică;
Leziuni ale pancreasului:
• aşezat retroperitoneal, retrogastric şi
retromezocolic, pancreasul a fost multă
vreme considerat ca inaccesibil explorării
laparoscopice;
• pătrunderea în bursa omentală prin
micul epiplon, permite totuşi un
diagnostic laparoscopic în:
- pseudochistul de pancreas;
- cancerul de cap de pancreas;
- uneori chiar şi în pancreatita cronică;
• în pancreatita acută, petele de
citosteatonecroză ca şi ascita enzimatică
pot fi suficiente pentru susţinerea
diagnosticului.
 LAPAROSCOPIA DIAGNOASTICĂ A
LEZIUNILOR ETAJULUI
SUBMEZOCOLIC
• necesită de cele mai multe ori:
- schimbarea poziţiei troliului şi deci a
lanţului videoscopic la picioarele
bolnavului;
- poziţie Trendelenburg, cu sau fără o
rotaţie laterală stângă sau dreaptă.
• pot fi evidenţiate:
• leziuni ale intestinului subţire:
- diverticul Meckel;
- tumori intestinale;
- boală Crohn;
• leziuni ale intestinului gros şi ale
rectului:
– diverticuloză;
- cancer;
- rectocolită;
• leziuni ale organelor din micul
bazin:
- chiste ovariene;
- salpingite;
- sarcină tubară;
- fibrom uterin;
- cancer uterin.
 DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC
ÎN ABDOMENUL ACUT
• reprezintă un câştig incontestabil în
diagnosticul unor cauze de abdomen
acut:
- netraumatic;
- traumatic;
în care, diagnosticul clinic şi paracli nic
uzual, nu sunt concludente.
• valoarea laparoscopiei rezidă din
faptul că la un bolnav cu o stare
generală oricum precară:
- punem rapid un diagnostic de
certitudine;
- evităm o laparotomie, care
adăugată la leziunea de bază crează
condiţiile îngreunării vindecării sau
chiar mai mult;
• laparoscopia diagnostică ne poate
preciza în abdomenul acut următoarele
leziuni:
- cauza unui sindrom dureros de fosă
iliacă dreaptă, mai ales la femei, la
obezi şi poate să se încheie cu
tratamentul cauzei (apendicectomie,
anexectomie, chistectomie etc.);
- ulcerul duodenal perforat;
- pancreatita acută;
- infarctul enteromezenteric;
- ocluzia intestinală la debut;
- hemoperitoneul;
- peritonita;
- hematomul posttraumatic
retroperitoneal, al unor mezouri şi
mai ales a unor organe
parenchimatoase.