Rinitele

Rinosinuzitele bacteriene

USMF ”N.Testemiţanu”
Catedra ORL, Clinica ORL, IMSP SCR

SENCU EUSEBIU, CONF.UNIV.,DR.

Cuprins:
 Definiţie.Date anatomice.
 Epidemiologie
 Etiologie Fiziopatologie
 Factorii predispozanţi
 Rolul alergiei
 Clasificarea
 Diagnosticul
 Managementul tratamentului
Anatomia sinusurilor
paranazale anterioare
 Este o entitate anatomo-
funcţională
 Reprezintă sistemul de
drenaj comun fronto-
etmoido-maxilar
 Cupride:procesul
uncinat,infundibulul
etmiodal,bula
etmoidală,hiatusul
semilunar superior şi
inferior,ostiumul sin.max.
Complexul ostiomeatal
Epidemiologia
rinosinuzitelor
 Anual 10%-15%
din populaţie suferă
de rinosinuzite
 Costul anual al
tratamentului în
RSB constituie 3,4
miliarde dolari SUA
 Anual, se fac vizite
la medici, circa 25
mln.pacienţi
Fiziopatologia rinitelor virale

Rinovirusurile produc perturbări locale de

tip ciliostază şi cu o replicare virală într-un
număr restrâns de celule epiteliale nazale.
Protecţia gazdei contra agresiunii virale se
realizează prin:

Reacţia inflamatorie
nespecifică activă
apare la câteva ore de
Apărarea
la agresiunea virală a
nespecifică pasivă mucoasei şi se manifestă
care se realizează prin vasodilataţie şi exsudat
prin capacitatea de plasmatic. Fibrinogenul,
filtrare a aerului şi albumina asigură transportul
prin intermediul citoxinelor. În câmpul
covorului rulant infamator apar celule
muco-ciliar.Contibuie inflamatorii(eozinofilele,
şi factorii comlementului, neutrofilele). Monocitele şi
lizozimul.Eozinofilele şi macrofagii elimină
neutrofilele eliberează detritusurile celulare
mediatori sau enzimele
Răspunsul imunitar
specific ţi activ se
realizează prin răspunsul
T-limf.care produc
interleukina 2 şi răspunsul
umoral care se realizează
prin Ig A secretorie.
Se instalează memoria celulară
antivirală care la un contact
ulterior determină eliberarea
rapidă de Ig şi celule
proinflamatorii
Clasificarea rinitelor(adaptat după
ARIA)
Infecţioase:- virale Hormonale(în timpul
bacteriene sarcinii,ciclului
menstrual,hipotiroidia,acro
alţi agenţi infecţioşi megalia s.a.)

Alergice:- intermitente Idiopatice(vasomotorie)

persistente

Ocupaţionale(alergice/ Alte cauze:-

nonalergice)-intermitente iritanţi,alimente,atrofia
şi persistente mucoasei,reflux gastro-
esofagian s.a.
Induse
medicamentos:aspirină
altele
Clasificarea rinitelor
Rinite
Alergice Non-infecţioase
Infecţioase
A. Hiperactive:
•Intermitente Post-infecţioase
•Persistente • Acute Hormonale
• Cronice: Alimentare
Specifice Iatrogene
Nespecifice Iritante
Induse medicamentos
Atrofice

B. Anatomice:
Atrezie coanală
Adenoidite
 Complicaţiile rinitei virale

Rinita virală
Căile respiratori superioare Căile respiratorii inferioare
Rinofaringite Laringite
Faringite Traheite
Sinuzite Bronşite

Ţesutul limfatic Altele

Adenoidite Otite
Amigdalite Gastro-enterite
Limfodenite retro
sau parafaringiene
Rinosinuzitele Definiţie
 Sinuzita reprezintă
o inflamaţie a
mucoasei sinuzale
 Rinosinuzita
– Include şi
inflamaţia
pitiutarei nazale
(Rinitele)
Flora rinosinuzitelor
 Frecvent întâlniţi  Frecvenţă redusă
Strept.pneumoniae Stafilicoccus aureus
Haemophilus infuenzae Klebsiella
Moraxella catarhallis Anaerobi
Virusuri:-Rinovirusuri (80% Fusobacterii
din cazuri)
Coronavirusuri Peptostreptococi
(10% din cazuri) Bacteroides
Influenzae şi alţii
(10% din cazuri) Streptococi
Fiziopatologia rinosinuzitlelor

Inflamaţiile
Infecţiile
Alergia Edem al mucoasei
Poluarea nazosinuzale
Tutunul

Exsudat/Transudat
Obstrucţie nazală

Încetinirea mişcării şi
Hipoxie a clearanceului muco-ciliar
Semne şi simptome sugestive
pentru diagnosticul de rinosinuzită

Semnele “majore”
algie facială
obstrucţie nazală
hiposmie/anosmie
rinoree purulentă
febra
Semnele “minore”
cefalee
algie dentară
fatigabilitate
halitoză
tuse
Clasificarea rinosinuzitelor în
dependenţă de durată şi tabloul clinic
(după J.Osguthorpe şi Hedley)
– ACUTE – până la 4 săptămâni cu prezenţa a mai multor semne
majore şi minore. Suspicionăm RSAB când simptomele se
agravează după 5 zile

– SUBACUTE – între 4 şi 12 săptămâni cu prezenţa a mai multor

semne majore şi minore cu remisiune completă după tratament
medical corect

– CRONICE – 12 săptămâni sau mai mult

– ACUTE RECIDIVANTE – 4 sau mai multe episoade anual cu

fiecare episod de cel puţin 7 zile cu prezenţa a mai multor semne
majore şi minore; absenţa complicaţiilor
 Rinosinuzitele
cronice(RSC)
 Semnele clinice sunt
variabile
 Este necesar de un
examen clinic,
endoscopic şi paraclinic
 Depistarea factorilor
predispozanţi ce pot
determina RSC
 Examenul CT este
elementul cheie pentru
diagnostic şi în
efectuarea bilanţului
preoperator
 Factorii predispozanţi în rinosinuzite

Factori interni
Factori externi


– Sistemici
 Rinite alergice – Microorganisme
 Imunodeficienţă
 virusi
– IgG subclase
– IgA – Poluanţi
 Genetici/congenitali
fibroză  Fumul de ţigară
cistică,diskinezie ciliară
– Topici – Medicali
obstrucţie  Rinite medicamentoase
anatomică(concha bulosa
sau alte variante
anatomice depistate)
corpi străini
intrasinuzali(mat.stom.)
sau cei intranazali
inclavaţi la nivelul
meatului mijlociu
reflux gastroesofagian
 Strategii de tratament în
rinosinuzitele bacteriene
Tratament Infecţios
etiologic
– Antihistaminice
ntihistaminice
– Antibiotice Anatomic
– Chirurgical Allergic

Atenuarea
inflamaţiei
– Steroidiene
– Imunoterapie
– Antileukotriene
– Macrolide
RSB
Drenarea şi aerarea de
sinus prin:
Vasoconstrictoarele topice
Lavaje cu sol. saline
Decongestionante topice
Mucolitice
Alergia in RSB
 Cei mai frecvenţi
factori predispozanţi la
adulţi
 În al doilea rînd , cei
mai frecvenţi la
copii(dupa IRVA)
 Rinitele
alergice,inflamaţia
pitiutarei şi hipertrofia
de mucoasă blochează
complexul ostiomeatal
Managementul alergiei

 Eliminarea şi evitarea alergenilor

– anamneza pozitivă a testarii cutanate
 Lavajul nazal cu salină
 Terapie antinflamatorie
 Antihistamine
 Leukotriene
 Decongestionante
Irigarea salină
 Contribuie la creşterea debitului muco-ciliar
 Are scurt efect vasoconstrictor
 Se efectuează prin lavaj nazal
 Lavajul nazal- adaugarea de bicarbonat de
sodiu;
– Mediul alcalin favorizează lichifierea mucusului
– Mediul acid contribuie la mărirea viscozităţii
mucusului,inclusiv cu formare de gel
 Mucolitice

 Guaifenesin 1991
 Dozele mari sunt necesare pentru
obţinerea unui efect asupra mucoasei
– Vărsături şi dureri abdominale
 Wawrose 1992
– Îmbunătăţirea semnificativă a
decongestiei nazale la pacienţii cu SIDA şi
a numărului mic de celule CD4
Antihistamine

 Înhibarea receptorilor histaminoergici

 Inificiente în congestia nazală cronică
 În primul rând-generaţia I de
antihistaminice
– Anticolinoergică
 Efecte adverse,cum ar fi starea de
somnolenţă
 Contribuie la uscarea secreţiei
Antihistamine de
generaţia a doua
 O afinitate mai mare pentru receptorii
histaminoergici şi o creştere a potenţialului
Lipsa efectului anticolinoenergic
 Cetirizina
– Blocarea altor meditori, cum ar fi leucotrienele şi
chininele
– Inhibă hemotaxisul monocitar şi limfocitar
– Acţionează benefic în tratamentul congestiei
cronice
Leukotriene

 Mai puternic decât histamina în

declanşarea inflamaţiei nazale alergice
 Leukotrienele – Antagoniştii
receptorilor
– Efecte în rinita alergică
– Efecte benefice pentru indicaţia în
rinosinuzite cronice
Corticosteroide
 Inmunomodulator
– Stabilizează mastocitele
– Blocează formarea mediatorilor inflamatori
– Inhibă chemotaxisul celulelor inflamatorii
 Cure scurte de tratament corticosteroidian
– componentul alergic favorizează congestia
severă a pituitarei nazale
Corticosteroide

 Contraindicaţii
1. Diabet
2. Ulcer peptic
3. Glaucom
4. HTA severă
5. Osteoporoza severă
Tratamentul topic cu
corticosteroidene
 Ameliorează permeabilitatea
complexului ostiomeatal
– Micşorarea tumefacţiei a pituitarei nazale
 Inhibă reacţiile imediate cât şi tardive în
caz de stimulare antigenică
(tratamentul 7 zile)
 90% din pacienţi menţionează o
ameliorare a procesului patologic
Corticosteroide topice
 Efectele adverse comune
– Iritare nazală, sângerarea mucoasei cât şi
formarea de cruste
 Ameliorează trecerea de la un sistem
viscos la un sistem seros a mucusului
nazal
 Salina reduce şi uneori elimină reacţiile
adverse
Decongestantele
 Contribuie la vasoconstricţia vaselor
nazale
 Favorizează deconghestia mucoasei
nazale
 Nu este un tratament medicamentos
de bază în rinosinuzite
Decongestantele topice

 Oximetazolina ş.a.
 Datele rinometriei
– Vasodilataţia este prezentă încă 3 zile
 Se poate declanşa rinita
medicamentoasă după 10 zile pâna la
2 săptămâni
Antibioticele în RSB
 Se indică în baza rezultatelor examenului
bacteriologic
 Examenul bacteriologic a confirmat o
corelaţie a germenilor patogeni din secretul
patologic la nivel de vestibul nazal, de meat
nazal mediu şi a sinusul maxilar
 S. aureus, Anaerobi ,Germeni gram negativi
 Pseudomonas aeroginosa
Antibiotice

 De prima linie
– amoxicilina-clavulanată
– cefalosporine generaţia II-III
 De linia a doua
 Pentru adulţi
 Chinolonele respiratorii
– ciprofloxina, levofloxacina, gatifloxacina,inclusiv
moxifloxacina
Antibiotice

 De rezervă
– Claritromicina cât şi azitromicina
acţionează excelent la nivel de mucoasă
– De la 10-20% macrolidele sunt rezistente
în caz de pneumococi
– Clindamicina poate fi utilizată numai în
cazul când se determină o rezistenţă a
Str. pneumoniae.
Durata de utilizare a
antibioticelor
 Antibiotice de spectru larg de până la 3 săptămâni.
– Apare o ameliorare a tabloului clinic în 3-5 zile.
– Semnele clinice dispar în urma tratamentului la a 7-10 zi.
– La a 7-8 zi se determină diminuarea edemului pituitarei
nazale şi ameliorarea funcţiei muco-ciliare
 În rinosinuzite acute recidivante după tratament cu
scop profilactic se recomandă de la 3 până la 6
săptămâni o cură de antibiotice.
Macrolide
Efectul imunomodulator
 Macrolidele prin efectul citocinic diminuează
– IL-5, IL-8, GM-CSF, TGF-β, IL-6, IL-8, TNF-ɑ
 Reduce cantitatea de leucocite
 Accereliază apoptoza neutrofilică
 Micşorează procesul de oxidare în neutrofile
 Diminuarea secreţiei şi ameliorarea
clearance muco-ciliar
 Înhibă producerea elastazei, proteazei,
fosfolipazei C şi a endotoxinei A produsă de
P. aeruginosa
Rezultatele meta-analizei tratamentului cu
macrolide în rinosinuzitele bacteriene

Tipul de studiu
studiu Doza
Doza 24ore
24ore (mg) Durata
Durata Macrolide Resultate
Resultate Referinţă
Referinţă
(săptămâni)
Retrospectiv, 1000 (2 prize) 3 Clarithromycin As effective as Ragab, 2004
randomizat,
randomizat, triaj
triaj surgery in chronic
controlat
controlat,, n = 90 sinusitis

Retrospectiv,
Retrospectiv, 500 12 Erythromycin 12 responders, Cervin, 2002
n = 17 mucocillary
transport,
headache,
postnasal drip, all
improved, P<.05

Retrospectiv,
Retrospectiv, 1000 3 zile Clarithromycin Improvement in Macleod, 2001
n = 20 CD68, IL-6, IL-8,
TNF-ɑ and clinical
parameters
Retrospectiv,
Retrospectiv, 400 3 Clarithromycin Reduction of IL-8 Yamada, 2000
n = 20 in nasal lavage,
decreased nasal
polyp size

Cervin et al. 2005

Refluxul gastroesofagian
în RSB
 Refluxul gastro-esofagian irită mucoasa
rinofaringiană cît şi rinosinuzală
 Pacienţii cu afecţiuni gastro-duodenale necesită un
tratament anti-ulceros
 La copii efectul dat este mai vădit
 Congestie cronică
 Rinoree
 Scuipat excesiv
 Scad în greutate
 Eşecul de a prospera
 Stridor cronic
 Contribuie la declanşarea altor boli al cailor respiratorii
Infecţia virală

 Este cel mai frecvent factor favorizant

în declanşarea rinosinuzitelor la copii
 Este important în reducerea infecţiei
virale-fortificarea organismului
 Prevenire
– Spălatul mainilor
Concluzii
 RSB este o problemă determinată de multiplii
factori
 Tratamentul este contat spre eliminarea factorilor
predispozanţi
 Opţiunele terapeutice sunt:
– Prevenirea şi tratamentul factorlui etiologic
– Reducerea răspunsului inflamator
 Tratamentul chirurgical este indicat când:
– Opţiunea medicamentoasă este epuizată
– Diagnosticul este stabilit cu certitudine