Evaluarea pacientului

-Anamneza
LP Bazele Comunicării
 Foaia de observație *
 Conține informații obținute în evaluarea pacientului prin anamneza, examen clinic și
investigații paraclinice și de laborator.

 Recomandările terapeutice, interventiile și monitorizarea evoluției sunt de asemenea

consemnate în foaia pacientului.

 Organizarea informației diferă în funcție de specificul activității (spital, cabinet,

kinetoterapie, etc)

 La finalul Foii de observație sunt concluziile și recomandările finale (Epricriza)

* a se vedea Foaia de observație atașată împreună cu PPT

 Evaluarea pacientului

 1. Anamneză – culege date demografice, istoric medical, stil de viață și factori de risc,
precum și simptomele curente

 2. Evaluare clinică – examen clinic general, pe segmente și funcțional

 4. Examinări medicale pot fi solicitate în cadrul unor patologii diverse, precum examinări
neuropsihiatrice, stomatologice, oftalmologice, ginecologice, etc

 4. Examinările paraclinice - examene de laborator (sânge, urină), examene radiologice,

EKG, etc.
1.Anamneza investigează
 date demografice - vârstă, nivel de studii, domiciliu, profesie,
 Informații legate de istoric medical personal
 antecedente fiziologice (greutate la naștere, menarha, număr de sarcini, menopauză)
 antecedente patologice – boli anterioare, intervenții chirurgicale, boli cornice, alergii, tartament în curs)
 antecedente medicale de familie (heredocolaterale, precum boli cardiovasculare, diabet, cancer, etc )
 stil de viață - dietă, somn, sport
 - factori de risc (fumat, consum ridicat de alcool, sex neprotejat, utilizare de alte substanțe)
 - simptomele și detalii legate de simptome.
Anamneza
În cadrul anamnezei informațiile culese depind și de domeniu medical, spre exemplu în kinetoterapie
ne vor interesa detalii specifice precum

 Stil de viață - dieta, sport, consum de alcool, tutun, mai ales pentru sportivi,

 traumatismele pentru care se prezintă la consult și cum au apărut,

 traumatisme produse anterior, localizarea, când au fost produse, tratamentul si planul de recuperare
urmat,

 alte afecțiuni preexistente,

 situația actuală de pregătire sportivă.

Cele mai importante informații de investigat în anamneză în vederea efectuării de investigații
radiologice

Dacă pacientii au în antecedente alergii

Dacă există posibilitatea ca pacienta să fie însarcinată sau dacă alăptează

Dacă au boli cronice (diabet, boli cardiace, insuficență renală, etc)

Dacă au medicatie de vreun fel în prezent (unele substante active interferează cu cele de contrast).
În medicina generală o atenție specială se va acorda următoarelor date furnizate de anamneză:
- Dacă există factori de risc – în antecedente medicale sau în stilul de viață (excese de alcool, tutun,
substanțe).
 Vechimea simptomelor și conjunctura în care au apărut ;
 Evoluția simptomelor – dacă se accentuează, dacă există factori care agravează sau reduc
simptomele,
 Dacă apar și alte simptome decât cele menționate de pacient, care ar putea contura tabloul clinic
pentru un eventual diagnostic.
 Dacă exista alergii sau medicație de fond (pentru a ține cont de acestea în tratamentul recomandat).
Exemplu de anamneză medico-sportivă

 Numele______________________Prenumele__________________Sex____
 Data nașterii (an, lună, zi)___ Localitatea_____________Starea civilă______
 Sportul____________________________ Club___________
 ANTECEDENTE
 Medicale heredo-colaterale - (TBC, boli de inimă, vase, diabet, HTA, cancer, ulcer, reumatism, altele)
 tata_______________mama________________frați/surori____________________ 
 ANTECEDENTE PERSONALE
 A. Lungime și greutate la naștere___________
 B. Menarha___________
 C. Boli (când au apărut, frecvența) infecții acute/amigdalite (« roșu în gât) ___________hepatită___________
pneumonii___________
 - alergii/astm bronșic___________ scarlatină___________ deviații de sept___________
 - răceli recurente___________altele........................................
 Investigarea stilului de viață
 Mânâncați: carne ___________de câte ori pe zi___________
ouă___________de câte ori pe săptămână___________ lapte, produse lactate_____ce cantitate/zi......
ciocolată________ce cantitate pe zi___________ pâine ________ ce cantitate pe zi___________
paste făinoase ___________ce cantitate pe zi___________
legume___________ce cantitate pe zi___________ fructe___________ce cantitate pe zi___________
 Pe care din alimentele enumerate le preferați în consumul zilnic__________
 Urmați tratament cu medicamente sau vitamine și care sunt acestea; cum sunt administrate
(cale,doza) ___________
 Utilizati alte excitante SNC (alcool, tutun, cafea, cola)?In ce cantități ?
 Ce cantitate de lichide beți zilnic________care sunt acestea________
 Condiții de viață: locuință (casă, bloc)____nr. camere__nr. persoane__
 animale de companie...................
 Număr de antrenamente pe săptămână__durata unui antrenament____