CAZ CLINIC_1

Am examinat pacientul F.B.,

sex M, în vârstă de 69 de ani
cu domiciliul în mediul rural,
pensionar.
 M.I.:
Pacientul prezintă următoarea simptomatologie:
• claudicație intermitentă;

• parestezii la nivelul gambelor și plantelor bilateral.

 
 AHC – nesemnificative;

 
 APFP

• fractură de gamba dreapta 1974;

• HTA; TA=210/110 descoperită la un consult de rutină la

medicul de familie 2015.
 Condiții de viață și muncă
• condiții de stress (fost contabil)
• 2 camere, 2 persoane.
 
 Comportament
• fumător 1 pachet/zi timp de 47 de ani;
• alcool declara ocazional;
• cafea 2/zi.
  Nu declara alergii (medicamente, factori de mediu, alimente)
 Medicație de fond administrată înaintea prezentării)
• IECA;
• Ca - blocante;
• diuretice;
• antiagregante plachetare;
• vasodilatatoare periferice.
 Istoricul bolii
 Pacient în vârstă de 66 de ani, fumător, HTA, cunoscut
cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare din
1993 când a suferit o operație de simpatectomie lombară
stângă, acuză remisiunea simptomelor claudicative la
100-150m, la nivelul membrului inferior stâng.

 Arteriografia periferică relevă ocluzie bilaterală la

nivelul arterei femurale superficial și iliace cu flux bun
la nivel distal prin arterele femurale profunde.
DIN EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE ȘI
SISTEME REȚINEM:

 Stare generală: influențată

 Talie: 1.75

 Greutate: 74

 Stare de nutriție: IMC = 24.16 (greutate normală)

 Starea de conștiență: prezentă

 Facies: simetric

 Tegumente:
• palide
• piele netedă lucioasă la nivelul membrelor inferioare

 Mucoase: normal colorate

 Fanere
• fanere îngroșate
• pilozitate redusă

 Țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat

 Sistem ganglionar: nepalpabil superficial

 Sistem muscular
• normoton;
• normotrof;
• normokinetic.

 Sistem osteo-articular: dureri lombare

 Aparat Respirator
• torace normal comformat;
• excurii costale simetrice bilateral;
• murmur vezicular fiziologic.
 
 Aparat Cardiovascular
- la ascultație:
• zgomote cardiace asurzite;

• în spațiul II i.c. drept, în focarul aortic este un suflu

sistolic de tonalitate, aspru, rugos, gr. II care iradiază spre
arterele carotid;
• TA= 190/100 mmHg;

• FC=70/min.
 Aparat Digestiv
• abdomen mobil cu mișcări respiratorii, nedureros la palarea
superficială și profundă.

 Ficat, căi biliare și splină

• Ficat la rebord;
• splină, ficat – nepalpabile.
 
 Aparat uro-genital
• loje renale nedureroase la palpare;
• rinichi nepalpabil bilateral;
.
 
 Indicele braț - gambă
• pacientul nostru prezintă urmatorul indice: 130/190=0.7
 Diagnostic prezumtiv
 HTA esențială gr. III

• Arteriopatie cronică obliterantă;

• Stenoză aortică.

 
 Examen paraclinic

 Hemoleucograma
Hematii = 5.7*10³/μL
Hb = 14g/dL
HT = 43%
Trombocite = 240*10³/μL
VSH = 65 mm/h

 Biochimie sânge
Na = 143 mmol/L
K = 4.26 mmol/L
Cl = 105 mmol/L
 
Glucoza = 75 mg/mL
Uree = 48 mg/dL
Creatina serică = 1.10 mg%
TGP = 25 U/L
TGO = 37U/L
GGT = 68 U/L
Colesterol = 251mg/dL
Trigliceride = 160 mg/dL
HDL-C = 43 mg/dL
Acid uric = 7.44 mg/dL
LDL-C = 150 mg/dL
CK = 96 U/L
CK-MB = 23 U/L
• PSA = 4.06 ng/mL
• PSA liber = 1.447 ng/mL
• PSA liber/ PSA total = 0.36

• EKG - ritm sinusal, regulat,

• FC=70/min,
• ÂQRS intermediar
 Ecocardiografie:

• Ao la nivelul valvelor = 2.34cm

• Ao ascendentă = 3.4 cm
• Valve aortice îngroșate, calcificări pe aorta ascendentă
• AS = 3.8 cm fără formațiuni intraatriale sau intraventriculare.
• VS = 5/3.2 cm, SIV=1.1mm
• VD = 2.8cm
• FE = 54%
• FS(fracție de scurtare sistolică) = 30%
 
• Eco Doppler - flux mitral - unda E/A = 0.5
• Flux aortic – Vmax = 1.32 m/s.
• F.O. - angioscleroza retiniană stadiu I, desen coroidian
accentuat.
 Angiografie periferică

 Aorta abdominală terminală prezintă calibru de 23 mm.

Arterele iliace comune , arterele iliace externe și interne
bilateral au flux prezent cu multiple stenozări etajate,
ambele artere femurale superficiale sunt obstruate de la
emergența din artera femurală comună cu reinjectări 1/3
distală prin multiple colaterale arteriolare.

 Ambele artere poplitee, artera tibială anterioară dr. și

stg., artera peronieră si tibială posterioară. Bilateral sunt
permeabile.
 Angiografie coronariană

 Artere coronare cu plăci de aterom nesemnificativ

stenozate.

 Investigatii suplimentare?
 Diagnostic pozitiv

Pe baza anamnezei, examenul clinic și investigațiile

paraclinice susțin diagnosticul de boală aterotrombotică -
arteriopatie cronic obliterantă:
• CIC nedureroasa;
• stenoza aortică degenerativă gr. II;
• HTA esențial gr. III, grad de risc adițional foarte înalt;
• Dislipidemie mixta
• hipertrofie benignă de prostată.
 
 Susțin diagnosticul de HTA esențială prin excluderea cauzelor de HTA
secundară:

- absența antecedentelor de boală renală;

- nu prezintă suflu abdominal la nivelul arterei renale;
- absența ingestiei de cocaină, steroizi;
- absența episoadelor de anxietate, palpitații, cefalee;
- absența episoadelor de slăbiciune musculară și tetanie din
hiperaldosteronismul primar.
 
 
 HTA este de gr. III cu risc adițional foarte înalt, deoarece prezintă
următorii factori de risc cardio-vasculari:

- TA=190/100 mmHg;
- bărbat peste 55 de ani;
- fumător;
- condiție clinică asociată - boală vasculară periferică.
 Diagnostic diferențial
 Diagnosticul diferențial al arteriopatiei cronic obliterante:

- displazia fibromusculară - afectarea arterelor mici și medii, mai

frecvent artera renală, dar și arterele iliace ; se manifestă clinic
prin claudicație intermitentă apare mai frecvent la femei.
Angiografic se identifică aspectul de „șirag de mărgele”.

- trombangeita obliterantă este o boală vasculară ocluzivă

inflamatorie ce afectează arterele și venele mici și medii ale
extremităților superioare și inferioare, dar poate afecta și vasele
cerebrale, coronariene și viscerale. Apare mai frecvent la bărbații
sub 40 de ani, la fumători. Clinic: claudicație la nivelul
extremității afectate, fenomenul Raynoud, tromboflebită
migratorie a venelor superficiale.
- ocluzia arterială acută: apare datorită emboliei arteriale și
trombozei în situ. Clinic se manifestă prin durere severă rapid
instalată, parastezii, senzații de răceală, absența pulsului distal de
ocluzie, paloare, cianoză, scăderea temperaturii cutanate.

- tromboflebita profundă - edem alb, dur, dureror, fără godeu cu

durere la manevre care comprimă vena inflamată (semnul Homas
pozitiv).

- atacul de gută: durere ce debutează la haluce, tegumente roșiatice,

tofi gutoși la bărbat cu antecedente personale patologice de atacuri
de gută.
 Diagnosticul diferențial BRS
-BRS congenital descoperit in copilărie
 
 Diagnostic diferențial al stenozei aortice degenerative

- SA congenitală este descoperită de la naștere;

- SA din inflamația reumatismală - nu prezintă antecedente
de RAA.
 
 Evoluție, complicații și pronostic

 Evoluție

Fără tratament - către agravare prin extinderea aterosclerozei și

apariția complicațiilor:
- agravarea bolii coronariene
- deces prin IMA
- amputația membrelor inferioare

% la 10 ani.

 
 Prognostic ?
.
 
 Tratament
• Masuri igieno-dietetice:

- întreruperea fumatului
- reducerea consumului de grăsime în special a celor saturate
- excluderea consumului de alcool
- reducerea ingestiei de sodiu
- exerciții fizice 30-40 min/zi la limita toleranței
- Dieta hipolipidica
 
• Curativ:
Tratament medicamentos ?
Prognostic
Monitorizare
Particularitate