Algiile Craniene

Curs Nr. 4
 • 95 % dintre femeile tinere şi 91 % dintre bărbaţii tineri au prezentat cel puţin o
dată cefalee, pe perioada unui an;
18 % şi respectiv 15 % dintre ei au consultat un medic
(Linet MS et al. 1999).
Scopurile managementului cefaleei

 identificarea în urgenţă a riscului vital,

 emiterea unei ipoteze patogenice cât mai reale,
 investigarea focalizată şi
Actiunea terapeutică.
 Clasificarea cefaleei
IHS 2003

Cefalei primare
1. Migrena
2. Cefaleea de tensiune
3. Algii vasculare ale fetei şi alte cefalei trigeminale autonome
4. Alte cefalei primare
Cefalei secundare
5. Cefalei atribuite traumatismelor capului şi / sau gâtului
6. Cefalei atribuite afecţiunilor vasculare craniene şi cervicale
7. Cefalei atribuite afecţiunilor nonvasculare intracraniene
8. Cefalei atribuite unei substanţe sau întreruperii ei
9. Cefalei atribuite infecţiilor
10. Cefalei atribuite tulburărilor homeostaziei
11. Cefalei şi dureri faciale atribuite afecţiunilor craniului, gâtului,
ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinţilor, cavităţii bucale
sau altor structuri faciale sau craniene
12. Cefalei atribuite afecţiunilor psihice
13. Nevralgii craniene şi cauze centrale de dureri faciale
14. Alte cefalei, nevralgie craniană, durere facială centrală sau
primară
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL CEFALEEI

ANAMNEZĂ
EVALUARE EX. OBIECTIV

IDENTIFICAREA
SEMNELOR DE ALARMĂ

INVESTIGAŢII
în urgenţă

Tratament
ERORI
de management

INTERNARE ??
Anamneza
 Momentul şi modalitatea debutului durerii
 Profilul evolutiv al durerii
 Există dureri regulate, dacă da şi-au schimbat caracterul acum?
 Caracterul durerii: pulsatil, surd, lovitură de pumnal
 Intensitatea 1-10
 Durata
 Topografia, iradierea
 Condiţii declanşante, agravante şi de ameliorare
 Simptome asociate şi premergătoare (ex. stare febrilă, stare de
confuzie)
 Medicaţie preexistentă
 Motivul prezentării la camera de gardă: cefaleea sau şi alte
simptome pregnante
 Condiţia medicală precedentă
 Istoric de traumatisme craniene, chiar minore
 Stress psihic intens
INVESTIGAŢII

 Biochimice

 Hematologice toxice, metabolice,

 inflamatorii, infecţii generale
 Toxicologice

 Imunologice: HIV (30 % prezintă cefalee)

 Radiologice pulmonare, craniene (fracturi, malformaţii, patologie

cervicală, sinuzite)

 Neuroimagistice (CT, IRM, angio-IRM)

 Examenul lichidului cefalo-rahidian

Când este imperios necesar un examen CT în urgenţă, în faţa unei
cefalei acute?
 1 % dintre cazurile cu cefalee acută prezentate în urgenţă au prezentat afecţiuni
ce ar fi justificat o CT de extremă urgenţă (ACEP, 1996).

 gradul de necesitate al investigării prin CT în: de extremă urgenţă („emergent”),

urgenţă (programare la ieşirea din camera de urgenţă sau efectuarea CT când
pacientul nu va putea fi urmărit) şi de rutină
 Recomandare –nivel B (grad moderat de certitudine clinică (clasa II-III)
 “pacienţii prezentaţi în camera de urgenţă cu cefalee şi semne
neurologice focale, mentale, cognitive, trebuie să fie examinaţi în
extremă urgenţă prin CT nativ ”
 “pacienţii cu debut brutal al cefaleei au indicaţie de extremă urgenţă
pentru CT”
 “pacienţii HIV pozitivi cu un nou patern al cefaleei necesită CT de
urgenţă”

 Recomandare –nivel C- “Pacienţii peste 50 de ani, ce acuză un nou tip de cefalee,

fără semne neurologice, trebuie să fie examinaţi în urgenţă prin CT”
AANS, ASN, American Academy of Neurology, Consorţiul American al Cefaleei (2000)
 Complexul trigeminovascular

Legatura anatomica dintre vasele cerebrale

inervate senzitiv de fibrele trigeminale (V1) si
caile trigeminale prin care stimulii merg catre
cortex.
 functia aferenta a axonului trigeminal este clasic cunoscuta conferind sistemului
trigeminovascular rolul de modul care conecteaza creierul la vasele craniene,
 modul de transmisie antidromic, in care axonul senzitiv trigeminal poate fi
strabatut de impuls si invers, (antidromic), oferind astfel o cale de transmisie
impulsurilor ce vin de la cortex sau alte structuri inalte, catre vasele cerebrale.

 Stimularea antidromica a fibrelor trigeminale determina:

- eliberarea substanta P si peptidul corelat cu gena calcitoninei (CGRP)
dilatatia vaselor durale si inflamatie aseptica neurogena, ALGOGENA
- similara cu cea descrisa in migrena (cu care impartaseste componenta
periferica a lantului patogenic) fapt demonstrat in atacul cluster prin
decelarea unui titru ridicat al acestor neuromediatori in vena jugulara
externa.
 Sistemul trigeminovascular, nucleul
trigeminal caudal, stabileste legaturi
functionale, in trunchiul cerebral, cu
neuronii parasimpatici centrali din
nucleul salivator superior.

 axonii eferenti, via nerv facial, fac sinapsa in ganglionul pterigopalatin, de

unde fibrele postganglionre inerveaza motor vasele cerebrale si secretor
glandele lacrimare si mucoase nazale

Neuromediatori
 VIP, (peptitul vasoactiv intestinal) reprezinta principalul neuromediator
 peptide histidine isoleucine,
 pituitary adenylate cyclase-activating peptide (PACAP)
 helodermin, helospectin I si II
sunt responsabili de simptomatologia vegetativa a atacului cluster.

(Uddman et al., 1997)

MIGRENA
 Cadrul nosologic

“cefalee cu caracter familial, periodică, cu topografie frecvent

unilaterală, pulsatilă, care debutează în copilărie, adolescenţă sau
la adultul tânăr, diminuând ca frecvenţă odată cu înaintarea în
vârstă, asociată cu fenomene oculare şi disautonomice”
(Adams V., 1997).

“ afecţiune neurologică cronică caracterizată prin episoade

cefalalgice recurente şi simptome asociate, cu o durată
comună de 4-72 h”

(The Internaţional Classification of Headache Disorders, Cephalalgia, 2004, 24(suppl 1):24-37)

 Impactul socio-familial a migrenei
 Locul I între cefaleele acute prezentate în camera de urgenţă
 şi 4 % din totalul consultaţiilor medicale.

 Aproximativ 10 % din totalul cefaleelor.

 Reprezentă a 19-a cauză de boală provocatoare de disabilităţi

(OMS, 2003).

 USA - 28 milioane de migrenoşi,

- 18 miliarde dolari /an pierderi de producţie
- 1 miliard de dolari prescripţii medicale
(Stewart WF et al, JAMA 2003)

 Prevalenţă variabilă după:

- vârstă
- sex
- areal geografic
- status socio educaţional (USA).
Prevalenţa migrenei după sex şi areal geografic
(criterii IHS)

25

20 21.5

15 16.3
14.7
10
Femei
5 6.9 7,7 6.9 7.3 Bărbaţi
5.7
2.5 2
0
Africa Asia Europa America America
Sud Nord

Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13

 Prevalenţa migrenei după vârstă şi sex
( metaanaliza după criterii IHS)

25

20
P revalenţa (% )

15

10

0 Femei
15 25 35 45 55 65 75 Bărbaţi
Ani

•Băieţi > fete până la pubertate

•Femei > bărbaţi adulţi
•Prevalenţă maximă în viaţa activă = 22-55 ani

Lipton RB, Headache 2005;45 [Suppl 1]:S3 S13

 Migrena
(Clasificare IHS 2003)

1. Migrena fără aură

2. Migrena cu aură
1. Migrena cu aură tipică
2. Aură tipică cu cefalee nonmigrenoasă
3. Aură tipică fără cefalee
4. Migrena hemiplegică familială
5. Migrena hemiplegică sporadică
6. Migrena de tip bazilar
3. Sindrome periodice ale copilăriei precursoare ale migrenei
1. Vărsături ciclice
2. Migrena abdominală
3. Vertijul paroxistic benign al copilului
4. Migrena retiniană
5. Complicaţii ale migrenei
1. Migrena cronică
2. Statusul migrenos
3. Aura persistentă fără infarct
4. Infarctul migrenos
5. Crize comiţiale declanşate de migrenă
 Etiopatogenia
Atacul migrenos apare în contextul existenţei unor factori predispozanţi şi este precipitat
de o serie de factori declanşatori.
 Factorii predispozanţi:
 -     sexul (raportul B/F = 1/5);
 -     vârsta (după 40 de ani scade frecvenţa şi intensitatea crizelor);
 -   ereditatea pare a interveni în 50-90% dintre cazuri, determinând o predispoziţie
migrenoasă transmisă poligenic (scăderea pragului cefalalgic faţă de
vasodilatatoare, dezechilibrul funcţiilor vegetative, endocrine, vasculare).

 Factorii declanşatori:
 -         variaţii extreme ale mediului extern (lumină, zgomot, mirosuri, modificări
 ale presiunii atmosferice şi temperaturii),
 -         unele tipuri de alimente (alcool, ciocolată), unele medicamente,
 -         stres, emoţii, privare de somn, febra, stările fiziologice, fumatul etc.
 Mecanismul patogenic ipotetic al migrenei
HIPOTALAMUS
Factori exogeni / endogeni

TRUNCHI CEREBRAL

Nucleul dorsal al rafeului Locus coeruleus

Serotonină Noradrenalină

CORTEX OCCIPITAL

Depresie corticală extensivă Hipoperfuzie invadantă

Stimularea fibrelor trigeminale AURA

Eliberare de neuromediatori
Vasodilataţie
Inflamaţie aseptică
SEROTONINĂ Depolarizarea fibrelor nociceptive
OXID NITRIC
Elemente noi de diagnostic şi clasificare
IHS 2003

• Ameţeala, vertijul, euforia, starea de indiferenţă, nu mai sunt admise drept aură.

• Individualizarea:
• Migrenei pur menstruale şi Migrenei asociate menstruaţiei

• Migrenei cronice, ( crize migrenoase >15 zile/lună şi > de 3 luni)

• Crizelor epileptice declanşate de migrenă (migralepsie – pe parcursul 1 oră de la

aură),
 ALGORITM DE DIAGNOSTIC AL MIGRENEI

ANAMNEZĂ ELIMINĂ cauze organice acute

EX. OBIECTIV 1. LOCALIZATE (sinuzite, otite, glaucom. etc)
EVALUARE
2. GENERALIZATE (ischemice, metabolice,
inflamatorii, traumatice)

INVESTIGAŢII
în urgenţă ELIMINĂ
Cefaleea de rebound la analgezice

DIFERENŢIAZĂ
Tratament Alte CEFALEI PRIMARE
(cefaleea de tensiune, algii vasculare ale feţei,
SUNCT, Thunderclap headache)
ERORI
în managementul migrenei
Investigaţii în urgenţă

• CT - fără indicaţie în migrena tipică

- indicat în suspiciunea de: SAH, PEIC
TCC, HIC, abces, infarct / hemoragie cerebeloasă

• PL – indicată în prezenţa semnelor:

meningeale,
febrei,
stării generale alterate,
semnelor de SAH
 Migrena fără aură
Criterii de diagnostic IHS, 2003

A. Cel puţin 5 crize îndeplinind criteriile B-D

B. Durata crizei (netratată sau incorect tratată) între 4 – 72h

C. Cefaleea prezintă cel puţin două din caracterele:

 unilaterală
 pulsatilă
 intensitate medie sau severă
 agravtă de activitatea fizică

D. Criza dureroasă este acompaniată de cel puţin una dintre manifestările:

 greţuri / vărsături
 fotofobie / fonofobie

E. Excluderea cauzelor organice

• Precedată uneori de semne prodromale (irascibilitate/euforie,
astenie, anorexie, tulburări de tranzit, congestie conjunctivală sau
nazală), criza cefalalgică se instalează brusc în contextul unor
condiţii declanşante: stres, emoţii, menstruaţie, alcool, ciocolată,
căldură, zgomot, privare de somn, efort fizic.
• Prezintă o topografie frecvent unilaterală, fronto-parietală (dar şi
bilaterală uneori), profundă, continuă cu exacerbări paroxistice
pulsatile spontane sau agravate de efortul fizic cotidian. Se
însoţeşte de de fotofobie, greţuri, vărsături, durând între 4-72 de
ore, terminându-se in lisis, frecvent după un somn profund.
• Are o evoluţie recurentă şi relativ stereotipă, debutează la
pubertate, se agravează în timpul vieţii active şi se atenuează
progresivă în jurul menopauzei [de Lignieres, 1990].
• Este forma de migrena care prin folosirea neraţională a
automedicaţiei se poate transforma în “Cefalee de supramedicaţie”
 Migrena cu aură
Criterii de diagnostic IHS, 2003

A. Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B

B. Aură migrenoasă îndeplinind criteriile B şi C pentru unul dintre subtipuri
C. Excluderea cauzelor organice

Aura
Simptomatologie neurologice variată, expresie a suferinţei neuronale focale,
care precede, de obicei, criza cefalalgică, instalată progresiv "în pată de ulei“
într-un interval de timp > de 5 minute şi total reversibilă într-un interval de 1 h.
Tipuri de aură
 scotoame scintilante, extensive, dinamice, fosfene, vedere în mozaic;
 tulburări de hemicâmp vizual homolaterale, metamorfopsii, macropsii,
 micropsii, evoluând 10-15 minute şi lăsând o vedere înceţoşată pe parcursul perioadei
cefalalgice;
 parestezii migratoare într-un segment de hemicorp, mai rar hipoestezie
 tulburări de limbaj de tip disfazic şi rar de tip afazic.
 Cefaleea non migrenoasă cu aură tipică

 Deşi simptomatologia aurei este similară formei precedente

cefaleea ce o însoţeşte sau debutează în ora imediat următoare nu
îndeplineşte toate criteriile migrenei fără aură, ea putând masca o
cefalee simptomatică uneori cu risc vital (vezi diagnosticul
diferenţial).

 Migrena cu aură tipică fără cefalalgie

 Această formă apare la persoane înaintate în vârstă, cu un vechi
istoric de migrenă cu aură, la care în evoluţie, faza cefalalgică poate
dispare. În mod excepţional poate fi întâlnită ca formă de debut.
Simptomatologia neurologică constatată ridică dificile probleme de
diagnostic diferenţial, mai ales când caracteristicile temporale sau
aspectul deficitar al aurei predomină.
 Migrena hemiplegică familială

 Formă clinică rar întâlnită, se caracterizează prin asocierea la aura tipică perfect
reversibilă a unui deficit motor de tip hemiparetic, de diferite intensităţi, ce este
relevat şi la unele rude de gradul I / II ale pacientului. Este singura formă de migrenă
ereditară dovedită, prezentând o transmitere autosomal dominantă.
 Atacurile migrenoase pot debuta de la vârsta de 1 an până la 51 de ani cu o medie de
12 ani (Ducros). Stressul este factor trigger urmat de traumatismele craniene
minore.Deficitul motor unilateral este întotdeauna asociat cu simptome vizuale (25 %
nu au aură vizuală), sensitive şi tulburări de limbaj. Crizele tipice se pot intrica cu
atacuri cu aură fără hemiplegie. 33 % dintre pacienţi prezintă semne motorii bilaterale

 Clinic şi genotipic se identifică două forme: forma de migrenă hemiplegică pură şi

forma cu semne cerebeloase în care cel puţin un membru al familiei prezintă
nistagmus sau ataxie. Forma cu semne cerebeloase asociază pe lângă aura tipică
semne de suferinţă a trunchiului cerebral, comă (33%), confuzie, febră, pleiocitoză,
cefalee fiind întotdeauna prezentă. 80% prezintă permanent ataxie cerebeloasă şi sau
nistagmus. Se poate identifica un subgroup de copii ce dezvoltă hemiplegie alternantă
cu evoluţie spre permanentizarea deficitului, retard psihic şi epilepsie .
 A. Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B-C
 B. Aură constând în deficit motor total reversibil şi ≥ 1 din următoarele simptome:
 1. Simptome vizuale total reversibile: scotoame scintilante, fosfene sau pierderea
vederii
 2. Simptome senzitive total reversibile: parestezii, hipoestezie
 3. Simptome disfazice total reversibile
 C. Cel puţin 2 din următoarele:
 1. cel puţin un simptom al aurei se dezvoltă progresiv ≥ 5 minute şi / sau diferite tipuri
de aură se succed în ≥ 5 minute
 2. fiecare simptom durează ≥ 5 minute şi ≤ 24 de ore
 3. cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în timpul aurei
sau ≤ 60 minute de la debutul acesteia
 D. Cel puţin o rudă de gradul I sai II ce îndeplineşte criteriile de la A-E
 E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaţii temporale cu episodul
 cefalalgic de debut
 Migrena de tip bazilar

 A. Cel puţin 2 crize îndeplinind criteriile B-D

 B. Aură constând în ≥ 2 din următoarele simptome (perfect reversibile), fără deficit motor:
 1. disartrie
 2. vertij
 3. tinitus
 4. hipoacuzie
 5. diplopie
 6. simptome vizuale simultane în ambele câmpuri vizuale ale ambilor ochi
 7. ataxie
 8. scăderea nivelului conştiinţei
 9. parestezii simultane bilaterale
 C. Cel puţin 1 din următoarele:
 1. cel puţin un simptom al aurei se dezvoltă progresiv ≥ 5 minute şi / sau diferite tipuri de aură se succed în ≥ 5
minute
 2. fiecare simptom durează ≥ 5 minute şi ≤ 60 minute
 3. cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în timpul aurei sau ≤ 60 minute de la
debutul acesteia
 D. Cefalee îndeplinind criteriile B-D pentru Migrena fără aură, ce începe în
 timpul aurei sau ≤ 60 minute de la debutul acesteia
 E. Excluderea cauzelor organice sau a unei relaţii temporale cu episodul
 cefalalgic de debut
• Formă de migrenă cu aură, determinată de suferinţa trunchiului cerebral şi sau a
ambelor emisfere cerebrale simultan, întâlnită frecvent la adultul tânăr
[Bickerstoff, 1961 citat de Olesen J., 1994] .

• Clinic simptomatologia neurologică îmbracă aspecte variate sugerând suferinţa

structurilor din teritoriul vertebro-bazilar: scotoame scintilante, scăderea
acuităţii vizuale bilateral  halucinaţii vizuale elementare, diplopie, ataxie,
hipoacuzie / acufene, vertije [Hyung L., 2000], parestezii bilaterale, tulburări de
comportament (apatie, akinezie), tulburări ale ritmului somn - veghe, scurte
pierderi de conştienţă [Swartz K.L., 2000]. Aura este însoţită de o cefalee cu
localizare frecvent posterioară, intensă, greu de suportat, ce ridică numeroase
probleme de diagnostic diferenţial.
 Migrena retiniană

 Definiţie:

 apariţia repetată de scotoame sau cecitate monoculară,

determinate de fenomene ischemice la nivelul retinei, vascularizaţiei
ciliare sau a nervului optic, urmate de o criză cefalalgică migrenoasă
având durată mai mică de 1 oră.

 Necesită diferenţiere de disecţia de carotidă şi neuropatia optică.

 Paraclinic, examenul fundului de ochi poate pune în evidenţă edem

papilar, hemoragii peripapilare / retiniene, şi în unele cazuri se
poate constata un deficit vizual rezidual.
 Complicaţii ale migrenei

Migrena cronică
 Reprezentând frecvent o complicaţie a Migrenei fără aură, migrena
cronică se defineşte prin crize migrenoase cu durată ≥ 15 zile şi ≥ 3 luni de
zile, în absenţa unei Cefalei de supramedicaţie. Ea poate apare la pacienţii
cu istoric de câţiva ani şi la care cefalee îşi pierde progresiv din caracterele
entităţii iniţiale.
Statusul migrenos
 Definiţie: crize de mare intensitante, invalidante, cu o durată depăşind 72
de ore, fără a ţine cont de uşoarele ameliorările prin somn sau prin
medicaţie (IHS).
 Mecanismul de bază al migrenei fiind incomplet cunoscut, singura
presupunere validă rămâne doar posibilitatea intensificării mecanismului
de bază al acesteia. Au fost luate în discuţie posibilităţile asocierii migrenei
cu cefaleea de tensiune şi depresia anxioasă (cefalee cu pattern complex)
sau existenţa unei intoxicaţii medicamentoase cu preparate
antimigrenoase .
Aură persistentă fără infarct
 Criză de Migrenă cu aură la care cel puţin un simptom al aurei persistă mai
mult de o săptămână (uneori luni sau ani), fără modificări de infarct la
examenele neuroimagistice (IHS). Necesită investigaţii complexe pentru
excluderea altor entităţi.
 Infarctul migrenos

 Simptomatologia neurologică a aurei nu este întotdeauna complet reversibilă,

persistenţa acesteia peste 60 de minute cu identificarea neuro-imagistică a unui
infarct cerebral răspunzător de simptomatologie defineşte această identitate ce
suscită încă discuţii şi interes în lumea ştiinţifică medicală.
 . Existenţa migrenei pare a mări de două ori riscul de infarct cerebral [Buring JE
citat de Iglesias şi colab], prevalenţa migrenei cu aură fiind semnificativ crescută la
pacienţii ce au prezentat un AVC ischemic (13%) faţă de martori (5%) după studiile
lui Henrich şi Horwitz [citaţi de Iglesias şi colab.]. Cauzele incriminate în
determinismul infarctului cerebral asociat migrenei sunt numeroase dar în
majoritatea cazurilor nu îl pot explica în întregime:
 agregarea plachetară,
 spasmul arterial prelungit,
 edemul pereţilor vasculari,
 modificările coagulabilităţii,
 "arteriopatia cronică a migrenoşilor",
 disecţia arterială prin vasospasme repetate şi prelungite.
 Cu toate acestea majoritatea autorilor sunt de acord că în stadiul actual al
cunoştinţelor medicale, diag. de infarct migrenos, rămâne de excludere.
 Migrena catamenială
 cefalee migrenosă ce survine recurent în raport cu ciclul menstrual. Cefaleea
reprezintă un simptom comun al perioadei premenstruale şi doar în 8-9 % aceasta
îmbracă aspectul clinic al migrenei.
 Studii clinice extinse au constatat că 60% din populaţia feminină migrenoasă
prezintă o recrudescenţa a crizelor în perioada premenstruală, iar 20% prezintă
crize doar în această perioadă
 Aceste migrene sunt asociate altor acuze caracteristice sindromului premenstrual
(lombalgii, dureri pelvine, astenie, irascibilitate, mastodinii). Aceste constatări
epidemiologice sugereată clar faptul că migrena la femeie este mai frecvent
întâlnită în perioada activităţii ovariene. Scăderea bruscă a concentraţiei de
estradiol şi nu nivelul propriu-zis al acesteia pare a reprezenta factorul declanşator
al acestei susceptibilităţi vasculare. Mecanismul patogenic real al acestei forme de
migrenă (contestată de unii autori) rămâne încă neelucidat.
 Investigaţiile paraclinice în migrenă au drept scop eliminarea unei cefalei
simptomatice. Examenul computertomografic nu are indicaţie în migrena tipică, el
va fi indicat în suspiciunea de: hemoragie subarahnoidiană, proces expansiv
intracranian, antecedente de traumatism cranio-cerebral, suspiciune de abces
cerebral, sindrom de hipertensiune intracraniană. Examenul lichidului
cefalorahidian este necesar în prezenţa semnelor meningeale, a febrei, a stării
generale alterate.
 Migrena o boală progresivă ?

 Progresivitatea episoadelor

Repetarea frecventă a atacurilor migrenoase produce o alterare progresivă a

substanţei cenuşii periapeductale (important centru neuromodulator al nocicepţiei) prin
stres oxidativ şi depunere de fier, determinînd:

- o sensibilizare a structurilor centrale implicate în patogenie;

- cronicizarea migrenei;
- apariţia alodiniei cutanate şi
- pierderea răspunsului terapeutic la triptani (75%).

Welch KMA, Headache, 2001; Burstein R, Ann Neurol, 2004

 Factorii de risc ai cronicizării migrenei şi strategiile de
influienţare

Greu influienţabili
Sex feminin
Strategii de
Influienţabili
influienţare
Frecvenţa atacurilor Tratament profilactic
Sensibilizare centrală Tratament precoce

Obezitate Dietă

Supradozaj medicamentos Controlul automedicaţiei

Tratament profilactic
Deficit educaţional /status
socioeconomic deficitar Protocoale de detoxifiere

Stress cotidian Tehnici de relaxare

Biofeedback

Sforăit Tratamentul tulburărilor de

somn

Leziuni cerebrale

Lipton RB et. Al, Headache, 2005

Surse de erori în managementul migrenei
 Afectări sinusale, cefaleea de tensiune
 Clasificarea prea specifică, restrictivă
 Ideea preconcepută a practicianului privind frecvenţa migrenei
 Tratament inadecvat datorat: lipsei de informare, comodităţii (scheme preformate neactualizate)
 Interacţiune medicamentoasă:
 farmacodinamice: triptani asociaţi cu alte vasoconstrictoare
 farmacokinetice: sumatriptan, zolmitriptan şi rizatriptan asociaţi cu inhibitori MAO sau propranolol (creşte
concentraţia)
 Suprautilizarea medicaţiei ce poate da addicţie şi Sindromul analgezic de rebound (modificare a receptorilor
serotoninergici ce necesită aprox 12 săptămâni de discontinuitate pentru a se reface şi pentru ca medicaţia să fie
din nou eficientă)
 Contraindicaţiile medicaţiei : triptani în CIC, HTA, migrena hemiplegică, oftalmoplegică, bazilară
Tratamentul migrenei

• Etapizat, în funcţie de severitatea disabilităţii (identificată pe scala MIDAS),

implicând

• măsuri generale nonfarmacologice;

• tratamentul farmacologic abortiv al crizelor;

• tratamentul farmacologic profilactic.

 Scala MIDAS
 Câte zile ai lipsit de la serviciu (şcoală) în ultimele 3 luni, din cauza cefaleei ? – x zile
 În câte zile din ultimele 3 luni productivitatea dumneavoastră la serviciu a scăzut cu > 50 % datorită cefaleei?
 On how many days in the last 3 months did you not do household work because of your headaches?
 How many days in the last 3 months was your productivity in household work reduced by half or more because of your headaches?
(Do not include days you counted in question 3 where you did not do household work)
 On how many days in the last three months did you miss family, social or leisure activities because of your headaches?
 Your rating: TOTAL: X days
 A On how many days in the last 3 months did you have a headache? (If a headache lasted more than 1 day, count each day)
 B On a scale of 0-10, on average how painful were these headaches? (Where 0 = no pain at all, and 10 = pain as bad as it can be)
 Grade Score
 I Minimal or infrequent disability 0-5
 II Mild or infrequent disability 6-10
 III Moderate disability 11-20
 IV Severe disability 21+
 Măsurile generale nonfarmacologice

Instituite după:
 anamneză minuţioasă;
 stabilirea unei strînse cooperări între pacient şi medic.

Particularizînd după caz, acestea vor include:

 regim alimentar cu evitarea alcoolului, brânzeturilor fermentate,
ciocolatei, produselor cafeinizate, conservanţilor;
 evitarea medicaţiei vasodilatatoare şi contraceptive orale;
 menţinerea unei igiene a somnului;
 evitarea hipoglicemiei, a temperaturilor extreme, a oboselii şi
a efortul fizic exagerat;
 metode de trening-ului autogen prin biofeed-back,
 evitarea factorilor trigger

În timpul crizei migrenoase:

 repaus în cameră liniştită, întunecoasă;
 comprese reci fronto-temporale.
 Tratamentul abortiv al crizei
Scop:
 îndepărtarea cefaleei;
 prevenirea disabilităţilor, într-un interval de 2-4 ore de la iniţierea terapiei.

Principii generale
 majoritatea medicaţiei antimigrenoase trebuie administrată încă de la apariţia primelor semne ale
crizei cefalalgice ( cu excepţia triptanilor);
 recurgerea la alt tip de medicaţie trebuie judecată în contextul unei reevaluări periodice a stării
pacientului, tratării comorbidităţilor;
 adminstrarea unor doze terapeutice eficace;
 medicaţia antimigrenoasă poate fi eficientă şi într-o serie de cazuri ce nu
îndeplinesc în totalitate criteriile IHS;
 se va monitoriza şi înlătura tendinţa la automedicaţie cu supradozare
(transformarea migrenei într-o cefalee cronică zilnică !!!).
 integrare în contextul psihocomportamental al fiecărui pacient.

 adaptat intensităţii crizelor apreciate după gradul de tolerabilitate de către

pacient, după intesitatea fenomenelor vegetative însoţitoare.
 În formele cu cefalee uşoară cu o durată a crizei < 2 h

Medicaţia antiinflamatoare nesteroidiană

(Mecanism: inhibă acţiunea cyclo-oxigenazei sau accelerează transformarea endoperoxidului PGG2 în endoperoxid PGH2 cu capturarea
radicalului liber astfel format, inhibă mecanismul de formare a prostaglandinelor implicate în dezvoltarea "inflamaţiei aseptice
neurogene", exercitînd şi efecte inhibitorii în procesarea centrală a aferenţelor nociceptive trigeminale).
 Paracetamolul rămâne unul din medicamentele cele mai folosite, la doze de 500-1000 mg, per os.

 Acidul acetilsalicilic în doze similare prezintă aceleaşi indicaţii şi rezultate. Se pot folosi singure
sau în asocieri medicamentoase cu cafeina, barbituricele.
 Naproxenul sodic (250 mg la interval de 6 ore, per os) sub diferite forme de condiţionare pare a avea
cele mai favorabile rezultate din această categorie de medicamente.

 Ibuprofenul (400-800 mg x 2-4/zi), Diclofenacul (50-100 mg /zi), Indometacinul (50-150 mg/zi),

 inhibitorii ciclooxigenazei 2 ?: Colecoxib 100-200 mg/zi.

 Se vor asocia pentru fenomenele digestive: Metoclopramid 10-30 mg/zi, Domperidon 10-40
mg /zi (la copii 0,2 -0,4 mg /Kg x 3 / zi )
 Formele de migrenă de intensitate medie cu durata < 4 h
 Aceeaşi schemă terapeutică la care se pot adăuga:
 Triptani, agonişti selectivi ai receptorilor serotoninergici 5-HT1B -
(Mecanism: acţiune vasoconstrictoare marcată asupra arterelor cerebrale, opunându-se vasodilataţiei din faza
dureroasă, deschiderii anastomozelor arterio-venoase şi fenomenelor inflamatorii aseptice determinate de
eliberarea peptiduluui calcitonin-genă dependent).

 Sumatriptan oral 100 mg / zi ameliorarea cefaleei la 70-77% din pacienţi. Autoadministrarea

subcutană a 6 mg (doză repetabila după o oră, dar nu mai mult de 12 mg pe zi) sau intranazală (20-40 mg)
cu efect mai rapid, permite automanagementul crizelor ambulator, reducând costurile medicale.

 Zolmitriptan 2,5- 5mg p.o (doză repetabila după 2 ore, dar nu mai mult de 10 mg / zi),
 Naratriptan 2.5mg p.o. (doză repetabila după 4 ore, dar nu mai mult de 5 mg / zi),
 Rizatriptan 5-10 mg p.o. (doză repetabila după 2 ore, dar nu mai mult de 30 mg / zi),
în administrare frecvent unică, precoce în perioada de intensitate medie a durerii cu respectarea
contraindicaţiilor specifice (cardiace).

 Sunt în studiu agenţi activatori selectivi ai receptorilor 5-HT1F şi 5-HT1D, localizaţi la nivelul
ganglionului trigeminal, ce ar bloca transmisia nociceptivă, fără efectele secundare cardiace
caracteristice clasei.
 În formele severe cu durata crizei între 2- 6 h
 Antiemetice (Metoclopramid 10mg i.m. sau i.v., Domperidon)

 Triptani

 Derivaţi de ergot:

 Tartratul de ergotamină, (agonist alfa-adrenergic cu o mare afinitate pentru receptorii

serotoninergici şi acţiune vasoconstrictoare),
- 1-2 mg pe cale orală sau rectală, (doză repetabilă după 30 de minute,
fără a depăşi 5 mg/atac sau 10mg /săptămână),
- nu se va asocia cu beta-blocante, macrolidele, nu se va administra în
caz de sindrom Raynaud, arterite, HTA, insuficienţă coronariană.

 Dihidroergotamină
- 0,5-1 mg i.m. sau 1 mg - spray nazal doză repetabilă la 4 ore cu o doză maximă zilnică de 2 mg (< 4 mg /
săptămînă),
- la un interval de timp mai mare de 12 ore de la ultima doză de triptani.
 Cefalee severă refractară la protocoalele anterioare sau cu o
durată între 6-72 h
 Hidratare parenterală

 Antiemetice: clorpromazin 12, 5 mg iv. în 20 min, metoclopramid 10 mg i.v.

 Agonişti serotoninergici: dihidroergotamină, triptani.

 Antiepileptice: Acid valproic 300-1000 mg iv în 30 min

(creşte titrulul intracerebral de GABA cu efect inhibitor consecutiv asupra fenomenului de "depresie corticală
extensivă", efect direct asupra nucleului trigeminal cu interferarea eliberării de serotonină).

 Antipsihotice (analgezice şi antiemetice): haloperidol 5 mg iv.

 Corticoterapie iv: dexametazon 8-16 mg, HHC 50-100 mg, methyprednisolon 40 – 125
mg
 Opioide: Tramadol 50-100 mg per os, sc, im, Butorfanol 1-2 mg x 2 / zi
 Tratamentul profilactic

Obiective:
 reducerea frecvenţei, intensităţii şi duratei atacurilor migrenoase
 îmbunătăţirea răspunsului la terapia abortivă;
 prevenirea cronicizării;
 reducerea disabilităţilor.
Indicaţii
 - pacientul prezintă > de 2-4 atacuri migrenoase într-o lună;
 - atacurile cefalalgice răspund greu la terapia simptomatică;
 - există aură complexă (de tip bazilar sau hemiplegic);
 - utilizarea medicaţiei > 2 ori pe săptămînă;
 - utilizarea medicaţiei de urgenţă > 1 dată pe lună;
 - severitatea crizelor împietează calitatea vieţii pacientului sau
 - în forme speciale de migrenă (ex. infarct migrenos);
 - preferinţa pacientului
Rezultate estimate:
 după 2-3 luni de tratament
 reducere cu 20 - 40% a frecvenţei crizelor comparativ cu placebo, doar 10 % devin
asimptomatici
 utilizarea acestora fiind recomandată pentru un interval cuprins
între 6 şi 12 luni.
Metaanaliza US Headache Consortium, 2000 :
- doar 4 medicamente (de primă intenţie) au efect: propranolol, timolol,
amitriptilina, divalproex (aprobate USA – FDA)
(Ramadan M et al, 2004):

• Blocanţi β-adrenergici: Propranololul (60-240 mg/zi), Timololul (10-40 mg/zi), în

doze progresive cu respectarea contraindicaţiilor pot da rezultate benefice într-un
interval de 2-3 luni (evidenţă tip A, aprobaţi FDA). (Mecanism: reducerea acţiunii
descărcărilor noradrenergice centrale).

• Antidepresivele triciclice: Amitriptilina (25-75 mg/zi (evidenţă tip A, ), Doxepin

(10 - 150 mg /zi (evidenţă tip C, de rezervă)
(Mecanism: acţiune antagonistă asupra receptorilor 5-HT centrali, inhibarea recaptării serotoninei, dar
mai probabil acţiunii lor asupra componentei anxio-depresive ce însoţeşte criza de migrenă).

În studiu: Nefazodone, venlafaxine

•Antiepilepticele (neuromodulatori ai hiperexcitabilităţii corticale)

• Valproatul de sodiu, scade frecvenţa atacurilor cu 27 % (evidenţă tip A)

Loder E., 2005
• Topiramatul
“scade excitaţia şi creşte inhibiţia stabilizând membranele neuronale”
- previne iniţierea atacului migrenos şi spaţiază crizele;
- scade eliberarea peptidelor vasoactive şi a neurotransmiţătorilor
- previne fenomenul “depresiei corticale invadante”

White HS, 2005

 Topiramat – studii clinice (MIGR – 001, 002, 003)
Concluzii
 Cea mai mare, rigurosă şi metodologică analiză a unui medicament folosit în profilaxia
migrenei
 Efect benefic încă din prima lună
 Doza de 100mg /zi (50 mg x 2) cea mai bine tolerată determinând o rată a răspunsului
(scădere cu > 50 % a frecvenţei atacurilor lunare) mai mare decât doza de 200 mg / zi
 Scădere semnificativă a numărului de zile cu migrenă pe lună.
 Reducerea consumului de medicamente în criză
 Scădere ponderală (vs. altă medicaţie profilactică ce are efect invers)
 Oprirea tratamentului progresivă (titrare): la o reducere a frecvenţei crizelor de 75-100
% după 3-6 luni, cu eventuală reintroducere la doza la care a apărut o nouă criză (jurnal
zilnic)

Brandes JL, Headache, 2005;Suppl 1]:S66-S73

 Topiramat în profilaxia migrenei– studii clinice
(siguranţă şi tolerabilitate)
 1580 de pacienţi din 4 mari trialuri (MIGR–001, 002, 003, CAPSS 155)

Concluzii
 Topiramatul a fost bine tolerat la doza de 100 mg / zi
 Nu s-au constatat modificări semnificative ale funcţiilor hepatice, renale sau a testelor
hematologice
 Cele mai comune reacţii adverse (la doza de 100 mg / zi:
 Paresteziile (51% - 7 % au întrerupt tratamentul)
 Astenia (15 %)
 Anorexia (15 %)
 Greţuri (13 %)
 Diaree (11%)
 Scădere ponderală (9%)
 Somnolenţă / insomnie (7 %)
 Dizartrie (6 %)
 Scăderea atenţiei (6%)
Adelman J et al., 2004
• Inhibitorii canalelor de calciu
Verapamil (240-360 mg/zi), Amlodipină (5-10 mg /zi), în special la pacienţii cu
infarct migrenos eficacitate redusă (evidenţă tip B).
Ramadan et al., 2004
• Antiserotoninergicele
(Acţiune antagonistă asupra receptorilor 5HT 2 centrali)
Methysergidul (1-6 mg/zi) administrat cu o pauză de 1 lună la fiecare 6 luni
(evidenţă tip A),
Cyproheptadina 12-36 mg / zi , la copii (evidenţă tip C)
grevate de efecte secundare digestive şi cardio-vasculare ce le reduce din
valoarea terapeutică.
Chronicle E, 2004
• Antiinflamatorii non steroidiene
Indometacin 50-150 mg / zi.
Tratamente aflate în studiu

• Toxina botulinică A -25 U (Silberstein S, Headache 2000)

• Candesartan (Tronvik E et al, JAMA, 2003)
• Zonisamid,
• Tizanidine (Saper JR et al, Headache, 2002)
• Olazapine
• Steroizi neuroactivi (ganaxolone),
• Octreoctidul,
• Inhibitori ai sintetazei oxidului nitric (546C88).
Cefaleea tip tensiune
Cefalee caracterizată printr-o durere difuză, de intensitate medie, cu
sau fără contractura musculaturii pericraniene .

Patogenie
 Mecanism de apariţiei, parţial cunoscut ce pare a avea două componente:
 - o componentă periferică implicată în formele episodice şi
 - o componentă centrală, similară mecanismului patogenic din migrenă, implicată
preponderent în formele cronice;

 - majoritatea autorilor sunt de acord asupra implicării şi a unui mecanism psihogen în

patogenia durerii;

 - fără a putea preciza care este elementul declanşator iniţial (factori psihogeni ?) se
produce o sensibilizare a terminaţiilor nervoase trigeminale periferice;

 - implicarea componentei musculare pericraniene nu este suficient documentată deşi

unele studii EMG au constatat la aceşti pacienţi un defect de relaxare musculară în
repaus combinat cu un defect de recrutare în contracţie maximă, ceea ce ar putea
explica stimularea nefiziologică a terminaţiilor trigeminale;
 - expunerea îndelungată la stimuli nociceptivi periferici determină
o inhibiţie a nucleului trigeminal caudal ce permite o creştere a
influxurilor nociceptive din musculatura pericraniană şi totodată o
sensibilizare a mecanismelor centrale de control a nocicepţiei ce
pot determina declanşarea unui mecanism neurovascular cu
implicarea serotoninei similar celui din migrenă şi transformarea
formei episodice în formă cronică;

 - răspunsul terapeutic favorabil, la unii pacienţi, la administrarea

de sumatriptan pledează pentru un mecanism comun cu migrena
cel puţin în unele forme;

 - există o intricare şi a aspectelor clinice: 62 % dintre migrenoşi pot

prezenta cefaleee tip tensiune şi 25 % dintre persoanele cu cefalee
de tensiune pot avea atacuri de migrenă.
Simptomatologie clinică

 Cefaleea este surdă, apăsătoare, neinvalidantă, frecvent bilaterală, cu topografie

difuză, în jurul capului (aspect „în cască”), putând radia spre regiunea cervico-
nucală sau spre articulaţiile temporo-mandibulare.

 Durata episodului dureros variază între 30 de minute şi 7 zile în formele

episodice, putând ajunge la mai mult de 15 zile pe lună, mai mult de 3 luni (≥180
de zile pe an) în formele cronice.

 Nu se asociază în mod uzual cu fenomene vegetative sau aură, dar uneori (în
formele cronice) pot fi prezente unele dintre caracteristicile cefaleei migrenoase,
dar de intensitate mai mică: caracterul pulsatil, greţuri, fonofobie, fotofobie.

 Se pot asocia: astenie, tulburări de somn, depresie, anxietate, favorizate de

frecvenţa crescută sau durata mare a perioadelor dureroase.
 Unele forme de cefalee tip tensiune pot prezenta o sensibilitate crescută cu
contractură la palparea musculaturii pericraniene: frontali, temporali, maseteri,
trapezi, sternocleidomastoidieni, sensibilitate ce trebuie testată prin palpare
uşoară cu indexul şi mediusul.
Cefalee tip tensiune episodică-ocazională
 Cel puţin 10 episoade ce survin cu o frecvenţă de < 1 zi pe lună (<
12 zile pe an) şi care îndeplinesc criteriile B-D

 Cefalee cu o durată cuprinsă între 30 minute-7 zile

 Cefaleea are cel puţin 2 din careacteristicile următoare:

 localizare bilaterală
 caracter de apăsare, compresiune (nepulsatil)
 intensitate medie-moderată
 neagravată de activităţile diurne cum ar fi urcatul scărilor

 Amândouă din următoarele criterii:

 fără greţuri sau vărsături
 nu mai mult de unul din criteriile: fotofobie, fonofobie
 E. Excluderea altor afecţiuni organice în relaţie temporală
cu cefaleea
 Tratamentul
 Cefalee tip tensiune episodică va fi tratată cu analgezice uzuale de tipul Aspirină 500-
1000 mg, per os, Paracetamol 500-1000mg, per os, antiinflamatorii non steroidiene:
Ibuprofen (400-800 mg x 2-4/zi, Naproxen sodic (250 mg la interval de 6 ore per os),
Indometacin 50-150 mg / zi sau combinaţiilor medicamentoase: Cofedol, Ephimigrin,
Fasconal.

 În formele episodice frecvente se poate apela la triptani, după dozele utilizate în

migrenă, cu menţiunea pericolului apariţiei cefaleei de supradozare la o utilizare mai
frecventă de 3 ori pe săptămână.

 Miorelaxante de tipul Mydocalmului (150 mg x2 /zi) pot fi utilizate în formele cu

contractură pericraniană.

 Terapiei nonfarmacologice (bio-feed back, training autogen, terapii

comportamentale, terapie fizică, acupunctură) având în vedere componenta
psihogenă în geneza cefaleei şi regimului alimentar care nu va conţine cafea, alcool.

 Tratamentul profilactic va fi luat în consideraţie când pacientul prezintă mai mult de

15 atacuri cefalalgice pe lună sau intensitatea acestora este invalidantă. Se vor folosi
aceeaşi agenti farmacologici ca în profilaxia migrenei (antidepresive triciclice, beta-
blocante, blocanţi de calciu, Gabapentin, Botox ).
Va multumesc

Here it Comes Again !!