Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ABDOMINALE
Coordonator: Revencu
Sergiu
TRAUMATISMELE ABDOMENULUI GRUPEAZĂ LEZIUNILE
PERETELUI ŞI VISCERELOR ABDOMINALE PRODUSE DE
ACŢIUNEA AGENŢILOR VULNERANŢI ASUPRA ABDOMENULUI.
• particularităţi caracteristice traumatismelor abdominale:
- poziţia bipedă expune frecvent abdomenul la acţiunea agenţilor vulneranţi
- efectul este mai important dacă musculatura este relaxată
- o parte din viscerele abdominale se află în zone protejate de pereţi osoşi
(torace inferior şi bazin)
- unele viscere se proiectează în zone topografice care depăşesc limitele
anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor în
traumatismele care interesează toracele inferior sau bazinul
- orice traumatism care interesează toracele anterior sub linia
bimamelonară şi posterior sub vârful scapulelor poate produce şi leziuni ale
viscerelor abdominale).
ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE
• Frecvenţa = 10-14%
primul loc din punct de vedere al gravităţii
politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele toracelui (30%) şi traumatismele membrelor
(30%)
sexul masculin (80,9%)
orice vârstă, mai frecvent în decadele I-IV, incidenţă maximă în decada a III-a
• Clasificarea anatomopatologică
contuzii abdominale (traumatisme închise): leziuni traumatice ale abdomenului fără soluţie de continuitate la nivelul
tegumentelor
funcţie de structurile morfologice interesate sunt:
contuzii abdominale cu leziuni parietale;
contuzii abdominale cu leziuni viscerale;
contuzii abdominale mixte (leziuni parietale şi viscerale);
plăgi abdominale (traumatisme deschise, răni): pot fi
nepenetrante (peritoneu parietal integru)
penetrante (interesare şi a peritoneului parietal)
fiecare dintre cele două variante poate fi
plagă simplă (fără leziuni viscerale)
cu interesare viscerală (ex. traumatismul renal).
ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE
• Moduri de acţiune ale agentului vulnerant
contuziile abdominale:
- percuţie: agentul vulnerant în mişcare loveşte abdomenul sau abdomenul în mişcare e proiectat asupra
agentului vulnerant;
- compresiune sau zdrobire a abdomenului între două planuri dure, dintre care cel puţin unul în mişcare;
- lovitură indirectă (prin frânare cu deceleraţie bruscă), contralovitură (în căderi de la înălţime în picioare sau în
şezut);
- suflu de explozie propagat prin curenţii de aer sau apă;
- explozia unui viscer prin creşterea bruscă a presiunii abdominale;
- mecanisme complexe.
viscerele cavitare:
-predomină zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subţire)
-explozia (mecanism obişnuit de producere a leziunilor stomacului şi vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare
strâmte care nu permit golirea rapidă a organului atunci când se exercită o compresiune bruscă)
-smulgerea de pediculi vasculari (mai ales în lovituri indirecte şi contralovituri, în cazul viscerelor pline cu inerţie
mare).
viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale:
-zdrobirea (prin acţiune directă a agentului vulnerant)
-smulgerea de pediculi vasculari (în traumatismele prin contralovitură).
ETIOPATOGENIE ŞI CLASIFICARE
Circumstanţe etiologice ale traumatismelor abdominale:
• - accidente de circulaţie (rutieră, feroviară, maritimă, aeriană, etc.);
• - accidente de muncă (industrie, agricultură, construcţii);
• - accidente de sport şi joacă;
• - accidente casnice;
• - mari catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, alunecări de teren, etc.);
• - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri contondente: coasă, furcă,
tablă, ferăstrău), corn de bou, etc.;
• - tentative de sinucidere.
În funcţie de sediul şi întinderea leziunii: rupturile situate în imediata vecinătate a intestinului interesând
arcadele marginale şi vasele drepte compromit vitalitatea ansei numai dacă se întind pe o distanţă mai mare
de 3 cm;
!!! rupturile situate lângă baza mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalităţii unei porţiuni
întinse de intestin.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
II. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE
4. Colonul şi mezourile sale
în principiu aceleaşi tipuri lezionale ca şi intestinul subţire
unele particularităţi legate de:
• prezenţa segmentelor colice fixe, parţial retroperitoneale (colonul asecndent şi cel descendent)
• conţinutul hiperseptic = gravitate evolutivă deosebită.
5. Rectul
patologie traumatică particulară:
• - plăgi penetrante ale rectului, apărute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin, prin arme de foc sau
prin cădere pe corpuri dure şi ascuţite; de regulă asociază leziuni de vezică, de uretră, de vase şi oase ale
bazinului;
• - traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenţii ginecologice sau urologice, investigaţii sau
manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevări biopsice pe un perete rectal alterat);
• - traumatisme rectale particulare:
corpi străini deglutiţi (obiecte de sticlă, metal, proteze dentare, oase de peşte sau pasăre, etc.)
corpi străini introduşi prin anus (sticle, becuri, clanţe, etc.) la psihopaţi, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale
• - explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune la psihopaţi, alcoolici sau ca urmare a unor aşa-zise
„glume”.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
III. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE
1. Ficatul
poate fi sediul unor leziuni traumatice în contuziile şi plăgile abdominale, precum şi în traumatismele
complexe toraco-abdominale.
Se descriu:
a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic:
• - hematomul subcapsular - păstrarea integrităţii capsulei Glisson supraiacente, care prin decolare
permite acumularea sub ea a până la 2-3 litri de sânge; hematoamele mici se pot resorbi spontan
cele voluminoase se pot rupe secundar după câteva ore-zile producând
„ruptură hepatică în 2 timpi”, cu hemoperitoneu secundar;
• - plăgi şi rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebită sunt plăgile prin arme de foc, cu dilacerări
importante ale parenchimului hepatic;
• - cavitatea centrală este o leziune proprie ficatului, apărând compresiunea circumferenţială a organului
cu distrugeri parenchimatoase profunde - zonă de necroză centrală şi hematom ce se evacuează prin
căile biliare determinând hemobilie;
• - smulgeri ale ficatului din inserţiile sale ligamentare (în traumatisme foarte puternice).
b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesând elementele biliare (colecist, CBP) sau vasculare
(leziuni ale arterei hepatice şi venei porte, deosebit de grave).
ANATOMIE PATOLOGICĂ
III. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE
2. Splina
poate prezenta 3 tipuri lezionale importante:
• - rupturi şi plăgi ale splinei;
• - hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin fibroză şi
calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom perisplenic cu ruptură
secundară şi hemoperitoneu (cel mai frecvent), sau spre constituirea
unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschide
secundar într-un viscer din vecinătate;
• - smulgerea pediculului splenic duce de regulă la hemoragii
cataclismice, deşi excepţional există cazuri în care spasmul şi
tromboza asigură hemostaza spontană (constituie aşa-zisele „plăgi
uscate”).
ANATOMIE PATOLOGICĂ
III. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE
3. Pancreasul
rar lezat în traumatismele abdominale (1-2%)
cel mai adesea interesat în contuziile abdominale în care agentul vulnerant acţionează
perpendicular pe peretele abdominal şi striveşte pancreasul de coloana vertebrală
E. Traumatismele rinichiului
cea mai frecventă sursă de sângerare retro-peritoneală
tipuri de leziuni (plăgi sau contuzii renale):
a) Leziuni ale parenchimului renal:
• - fisura renală cu capsulă intactă (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a unei fisuri renale parenchimatoase
subcapsulare;
• - fisura renală cu capsulă ruptă (40%), cu constituirea unui hematom perirenal şi posibila scurgere de urină în loja
perirenală;
• - zdrobirea parenchimului renal (5%): necesită nefrectomie de urgenţă pentru hemostază.
b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau parţiale, interesând elementele vasculare, bazinetul sau joncţiunea
pieloureterală.
DIAGNOSTIC
• investigarea funcţiilor vitale
a) Examenul general
• urmăreşte în primul rând evidenţierea şocului
• amploarea iniţială nu poate fi totdeauna asociată cu existenţa unei leziuni viscerale
• se poate remite după o reanimare corectă şi nu mai apare dacă nu există leziuni viscerale majore.
- şocul hipovolemic: apare când pierderea de sânge este mai mare de 30% din volumul sangvin
normal; de principiu, şocul care nu răspunde la o terapie intensivă corect condusă impune intervenţia
chirurgicală;
- şocul septic: însoţeşte de regulă leziunile viscerelor cavitare şi apare mai târziu, la 6-12 ore de la
accident, intensitatea şi amploarea sa fiind în funcţie de septicitatea conţinutului viscerului lezat; este
mai complex şi mai grav decât şocul hipovolemic.
a) Traumatisme hepatice:
- gradul I = avulsie a capsulei sau fisură parenchimală cu adâncime < 1 cm;
- gradul II = rupturi de parenchim cu adâncime de 1-3 cm, hematom subcapsular cu diametrul < 10
cm sau plagă penetrantă periferică;
- gradul III = rupturi parenchimale adânci (> 3 cm), hematom subcapsular > 10 cm sau plagă
penetrantă centrală;
- gradul IV = hematom central masiv sau distrugere masivă a unui întreg lob hepatic
- gradul V = distrugere extensivă bilobară sau leziune retrohepatică a VCI
b) Traumatisme pancreatice:
- gradul I = contuzie simplă;
- gradul II = leziuni parenchimale superficiale;
- gradul III = leziuni ce interesează canalul Wirsung la nivel corporeo-caudal;
- gradul IV = leziuni wirsungiene la nivel cefalic;
- gradul V = leziuni combinate ale Wirsung-ului şi coledocului sau duodenului, sau ale ambelor.
DIAGNOSTIC
Clasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după
gravitate (SLA):
c) Traumatisme splenice:
- gradul I = hematom subcapsular neexpansiv < 10% din suprafaţă sau leziune capsulară fără
sângerare cu adâncime parenchimală < 1 cm
- gradul III = hematom subcapsular > 50% din suprafaţă sau expansiv, hematom subcapsular rupt cu
sângerare activă, hematom intraparenchimatos cu diametrul > 2 cm sau expansiv, respectiv leziune
cu adâncime parenchimală > 3 cm sau cu lezarea vaselor trabeculare
d) Traumatisme gastrice:
- gradul I = lezarea unui singur perete gastric;
- gradul II = prezenţa unei leziuni penetrante;
- gradul III = distrucţie parietală minoră;
- gradul IV = leziune ce necesită rezecţie gastrică minimală;
- gradul V = leziune ce necesită rezecţia a > 35% din stomac.
e) Traumatisme duodenale:
- gradul I = contuzie duodenală;
- gradul II = leziune totală a grosimii peretelui duodenal pe < 25% din circumferinţă;
- gradul III = leziune duodenală cu defect parietal circumferenţial > 25%, fără interesare a
vascularizaţiei;
- gradul IV = leziune duodenală majoră ce interesează întregul perete duodenal şi circulaţia nutritivă;
- gradul V = leziune duodenopancreatică ce necesită DPC.
DIAGNOSTIC
Clasificare schematică a leziunilor viscerelor abdominale după
gravitate (SLA):
f) Traumatisme intestinale:
- gradul I = contuzie sau secţionare a seroasei;
- gradul II = plagă penetrantă;
- gradul III = ruptură pe < 25% din circumferinţă sau 2-3 leziuni perforative;
- gradul IV = ruptură pe > 25% din circumferinţă sau 4-5 leziuni perforative;
- gradul V = leziune ce interesează şi circulaţia nutritivă sau > 5 leziuni perforative.
g) Traumatisme colonice:
- gradul I = afectarea seroasei;
- gradul II = leziune parietală unică;
- gradul III = afectare parietală < 25%;
- gradul IV = afectare parietală > 25%;
- gradul V = afectare majoră a peretelui colonic şi a aportului sangvin
TRATAMENT
• I. Tratamentul de urgenţă / de prim ajutor la
locul accidentului
dispensarul medical
pe timpul transportului:
obiective:
- scoaterea traumatizatului de sub influenţa factorilor agresivi;
- evaluarea sistematică şi rapidă a disfuncţiilor şi leziunilor;
- restabilirea şi menţinerea funcţiilor vitale până când bolnavul
ajunge într-un serviciu chirurgical calificat.
TRATAMENT
• Mijloace terapeutice de prim ajutor:
- asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare;
- hemostaza provizorie a unei hemoragii vizibile;
- autotransfuzia prin ridicarea membrelor inferioare sau prin
poziţie Trendelenburg;
- perfuzia de sânge, plasmă sau substituenţi;
- oxigenoterapie pe sondă nazală sau mască;
- combaterea durerii cu antialgice obişnuite (morfina şi derivaţii
ei pot fi folosite numai dacă diagnosticul lezional este cert sau
bolnavul trebuie transportat la mare distanţă).
TRATAMENT
• Trebuie cunoscute de orice medic fazele reanimării cardio-
respiratorii (RCR):
- resuscitarea de bază (de urgenţă, basic cardiac life support = BCLS), cu 3 obiective:
A (airway) = eliberarea căilor respiratorii;
B (breath) = respiraţie artificială;
C (circulation) = restabilirea circulaţiei