Boli Inflamatorii intestinale

Rectocolita ulcero-
hemoragica

Iulian Bejinariu

Amg 2 Gastroenterologie
 z

 În RCUH inflamația interesează rectul

şi se extinde proximal la nivelul
colonului, fără a depăşi valva ileo-
cecală. Leziunile sunt continui, fără a fi
separate de mucoasă normala.

 Procesul inflamator este limitat la

mucoasă şi submucoasă.

 Histologic se caracterizează prin

abcese criptice și infiltrat inflamator în
lamina propria.
 z

 Incidența RCUH este în continuă creștere. Acest lucru ar putea fi explicat

pe de o parte de metodele din ce în ce mai rafinate ale diagnosticului, iar
pe de altă parte de schimbările rapide ale stilului de viață, de
industrializarea fără precedent, de factorii de mediu care influențează
sistemul imun și microbiota.

 incidența crește cu aproximativ 10 ani mai repede pentru RCUH

comparative cu BC.

 Distribuția pe sexe este aproximativ egală, cu o ușoară preponderență a

sexului masculin în RCUH. Se disting 2 vârfuri de incidență: între 30-40
de ani și un altul între 60-70 de ani (15% din pacienții cu RCUH sunt
diagnosticați între 60 și 70 de ani)
z
 z

Etiopatogenia RCUH, incomplet elucidată,

presupune interacțiunea dintre :

 predispoziția genetică individuală,

 factorii de mediu și

 microbiota intestinală

inițierea și întreținerea unui răspuns

imun anormal.
z
Factori de risc
Factori genetici

Peste 200 de gene de susceptibilitate pentru dezvoltarea bolilor inflamatorii, dintre care 20 sunt
specifice RCUH.

Factori de mediu

 dieta săracă în fibre, fructe şi legume proaspete, bogată în hidrocarbonate rafinate, grăsimi
saturate, alimente semipreparate, preparate tip fast food, prezenţa aditivilor şi emulsificatorilor
alimentari.

 fumatul are rol protectiv, în special la sexul masculin; Fumatul activ sau pasiv determină,
prin mecanism încă neexplicat, forme mai ușoare de boală în RCUH, cu mai puține
intervenții chirurgicale.

 expunerea la antibiotice în copilărie (prin efectul pe care acestea îl au asupra compoziţiei

microbiotei) creşte

 factori protectori sunt consideraţi alimentaţia la sân, rezidenţa în mediul rural, activitatea în aer
liber, contactul cu animalele, micronutrienţi ca vitamina D,zinc, fier.
z
Factori microbieni

 Reprezintă cea mai dinamică componentă etiopatogenică în BC,

datele despre microbiota (comunitatea microorganismelor ce ocupa
intestinele umane) intestinală acumulându-se rapid în ultimii ani.
Microbiota intestinală este alcătuită din aproximativ 1014 bacterii

 În condiţii normale, aceste microorganisme au o activitate

metabolică complexă,în simbioză cu gazda.

 Microbiota pacienţilor cu BC se caracterizează printr-un

dezechilibru între bacteriile benefice şi cele patogene, fenomen
cunoscut sub numele de disbioză.
z
z
Tablou clinic

 Tabloul clinic în RCUH este determinat de extensia bolii și severitatea

inflamației, fiind dominat de rectoragii și diaree.

 Rectoragii – sange proaspat la suprafata materiilor fecale

 Tenesme rectale

 Proctalgii

 Diaree - >6 scaune/24h – formele severe

 Dureri abdominale – intermitente, sub forma de jena sau crampe

abdominale

 Tuseu rectal – dureros, sange + mucus

 Manifestari extraintestinale
z

 Cutanate: eritem nodos,

pyoderma gangrenosum

 Articulare: artrita
periferica, artropatia axiala

 Oculare: episclerita,
sclerite, uveita

 HepatoBiliare: Colangita
sclerozanta primitiva, LBV,
hepatita autoimuna

Mai frecvente in RCUH decat in BC !!!!

 Diagnostic
z

 Nu există un test diagnostic gold

standard, diagnosticul pozitiv,după
excluderea colitelor infecțioase, necesită
coroborarea datelor clinice
(diaree,rectoragii, dureri abdominale), cu
cele biologice (sindrom inflamator,
anemie),colonoscopice și histologice,
asociate sau nu cu manifestări
extraintestinale.
z
Analize

 Examenele serologice care reflectă activitatea inflamatorie sunt

VSH, fibrinogen, proteina C reactivă (PCR), prezenţa anemiei,
leucocitozei şi trombocitozei.

 Calprotectina fecală (CalPro) este un biomarker fecal din ce în

ce mai frecvent utilizat în practică pentru evaluarea activităţii
inflamatorii în BC.

 Concentraţia CalPro se corelează cu infiltratul neutrofilic

intestinal şi reprezintă un biomarker cu sensibilitate şi
specificitate crescută pentru diagnosticul BC.
 z
Diagnosticul Anemiei

Conform definiției OMS se consideră anemie valori ale hemoglobinei <12 g/dl la femei
(11 g/dl în sarcină) și <13 g/dl la bărbați.

Etiologia anemiei în RCUH este multifactorială. Principalele mecanisme sunt:

 deficiența de fier

 anemia asociată bolilor cronice.

Alte cauze, rar întâlnite, sunt:

 malabsorbția (tranzitul intestinal accelerat din RCUH severă nu permite absorbția

nutrienților în intestinul subțire)

 medicația (sulfasalazină, metotrexat, azatioprină),

 inhibiția medulară, hemoliza și afectarea renală cronică.

z
Colonoscopia

Apreciaza extensia și activitatea, are rol în monitorizarea terapiei,

diagnosticul displaziei și cancerului colo-rectal.

În faza activă a bolii:

 hiperemie, friabilitate,

 eroziuni, ulcerații, sângerare spontană și la atingere

În formele cu evoluție cronică, îndelungată, apar pseudopolipi

inflamatori, punți de mucoasă, scăderea calibrului lumenului
colonic.
z
Colonoscopia

 Există multiple scoruri care încearcă cuantificarea leziunilor

endoscopice (Mayo, UCEIS, UCCIS, Baron, Rachmilewitz etc.) dar
nu toate au fost validate în practică.

 Consensul ECCO consideră ca semne de severitate endoscopică

friabilitatea mucoasei, sângerarea spontană și ulcerațiile. Absența
acestora definește vindecarea mucosală – țintă terapeutică în
RCUH.

 În RCUH, leziunile interesează rectul și se extind proximal fără a

depăși valva ileo-cecală, sunt continui, circumferențiale, fără arii de
mucoasă normală, cu delimitare proximală netă.
z

 0-2 – remisiunea; 3-6 – usoara; 7-9 – moderata; > 10 – puseu sever de activitate
z
 z
Diagnostic histopatologic

 Biopsia este obligatorie pentru

afirmarea diagnosticului pozitiv.

 Se recomandă prelevarea de
biopsii multiple, etajate (minim 2
biopsii din cel puțin 5 zone la
nivelul rectului și colonului plus
ileon terminal).
 z
Extensia bolii

Din punct de vedere al extensiei bolii

RCUH se clasifică în 3 forme:

 E1 – proctita (46%; 50% evoluează

progresiv): leziunile sunt limitate la rect

 - E2 – colita stângă (sau distală) (17%):

leziunile se opresc înaintea unghiului
splenic;

 - E3 – colita extensivă (37%): leziunile se

extind după unghiul splenic; în aceasta
categorie este inclusă și pancolita.
z
Tratament
1) Masuri generale

 Dieta hipercalorica, hiperproteica, cu vitamine si minerale

 Corectarea dezechilibrelor

 Tratamentul anemiei cu suplimente pe baza de fier: Ferinject,

Venofer, administrare per os sau i.v

 Calciu si vitamina D pentru osteoporoza

 Anticoagulant ? – in forme severe

 z
Tratament
2) Medicamentos

 1. Derivati de 5-ASA – Aminosalicilati - Sulfasalazina, Mesalazina (Pentasa,

Salofalk) – per os, clisma, supozitoare

 2. Corticoterapie – Prednison, Budesonid

 3. Imunosupresoare – Azatioprina, Metotrexat

 4. Terapia Biologica – Infliximab (intravenous), Adalimumab (subcutanat),

Vedolizumab

 5. Inhibitori de Janus Kinaza – Tofacitinib (per os)

 6. Antibiotice – doar in formele severe

 7. Probioticele ?
 z
Tratament
3) Chirurgical
 In urgenta - complicațiile acute: colită acută fulminantă care nu răspunde
la tratament medicamentos, megacolon toxic, perforaţie, hemoragie
digestive severă.

 Indicațiile elective se adresează formelor non-responsive la tratament

medical (până la 20-30% din pacienți!), cronice continui, cu manifestări
extraintestinale ce nu pot fi controlate medicamentos, precum și în cazul
detectării displaziei severe sau a cancerului colorectal.

Tehnici:

 Proctocolectomia totala cu ileostoma permanenta

 Proctocolectomia totala cu ileoanastomoza si rezervor (pouch)

z
Complicatii

 Megacolonul toxic

 Perforatia colonica

 Stenoze

 Neoplasm colo-rectal

 Colita cu Clostridium Difficile

 Colita CMV