Afazii, apraxii, agnozii

Prof. Dr. Bogdan O. Popescu

Disciplina Neurologie – Spitalul Clinic Colentina
Facultatea de Medicină, U.M.F. “Carol Davila”
 Limbajul
• = un sistem de comunicare specific speciei
umane, caracterizat, prin capacitatea de a
înțelege cuvinte și de a transmite informații
prin cuvinte

• = un proces cognitiv a cărui bază funcțională

este formatå dintr-un sistem de neurocircuite
de o complexitate remarcabilă, care permite
codificarea ideilor în cuvinte, astfel putând fi
comunicate altora
 Limbajul
• Gândire ≠ limbaj:
– proces responsabil de evocarea experiențelor
trecute și de producerea ideilor
• Gândire fără limbaj? – greu de imaginat
• Nou-născuții, pacienții cu tulburări de limbaj
– gândesc folosind imagini, reprezentări sau
concepte abstracte cărora le atașează o
semnificație sau o încărcătură emoțională
 Limbajul – Darwin:
• „Omul are o tendință instinctivă să
vorbească, așa cum observăm în
gânguritul bebelușilor noștri; nici un copil
nu are în schimb tendința instinctivă de a
pregăti mâncare sau a scrie.“

• Achizițiile limbajului au loc mai ușor în

copilărie
 Vorbirea ≠ Limbaj
• = actul motor al exprimării prin cuvinte
• cuprinde articularea cuvintelor și este precedată de
fonație (emisia de sunete)
• coordonarea expirului, care prin vibrația corzilor
vocale duce la apari¡ia sunetelor, cu mișcările limbii,
mandibulei și dinților, care permit pronunția
cuvintelor
• Dizartria (anartria)= tulburarea de pronunție a
cuvintelor – înțelege perfect semnificația cuvintelor,
le poate evoca, dar nu le poate pronunța
• Disfonia = afectarea fonației (cauze locale,
neurologice sau ale aparatului respirator)
Ariile corticale ale lmibajului
 Organizarea limbajului
• Reprezentarea corticală a limbajului – niveluri
de organizare:
– 1) fonematic (comun tuturor oamenilor)
– 2) lexical și semantic (totalitatea cuvintelor pe
care un individ le înțelege și le folosește)
– 3) sintactic (organizarea cuvintelor în propoziții,
fraze, structuri complexe)
– 4) melodic (prozodia, reprezentarea intonației
cuvintelor)
 Limbajul - predominanța
emisferică
• Tradițional - ariile corticale ale limbajului sunt
lateralizate la nivelul unui emisfer cerebral
• Aceste arii se găsesc în emisferul stâng la 90%
dintre dreptaci și 60% dintre stângaci, restul
indivizilor – repartiție biemisferică a limbajului
• numai 3% dintre oameni au ariile limbajului numai
la nivelul emisferului drept (toți – stângaci)
• 15% din populația europeană – stângaci
• emisferul drept joacă oricum un rol în limbaj – în
nivelul de organizare melodic
 Ariile principale ale limbajului
• descrise ca urmare a studiului deficitului de limbaj
(afazie, disfazie)
• nu există modele experimentale animale care să
permită studiul limbajului
• două arii cerebrale sunt importante și au
responsabilități diferite în limbaj:
– Broca: partea laterală a lobului frontal (operculul
inferior) – rol motor, expresiv (în elaborarea cuvintelor)
– Wernicke: partea posterioară și superioară a lobului
temporal – rol senzorial, receptiv (în înțelegerea
cuvintelor)
 Ariile limbajului
• Informațiile auditive – transformate în descărcări
neuronale – ajung prin nervul vestibulo-cohlear la
nucleii trunchiului cerebral – de aici pe căile
ascendente – la nivelul ariilor auditive primare și
secundare
• Aria Wernicke (aria Brodmann 22) = arie auditivă de
asociație (cuvintele sunt decodate, căpătând înțeles)
• Alte arii de asociație importante: girusuri angular și
supramarginal (Brodmann 39 & 40) – integrarea
informațiilor auditive, vizuale și senzitive
 Ariile limbajului
• Aria Wernicke – conectată cu aria Broca (Brodmann 44 și
45) prin fasciculul arcuat
• Aria Broca – neurocircuite care codifică semantica,
gramatica și articularea cuvintelor - conectată mai departe
cu arii din cortexul premotor și motor implicate în
pronunția cuvintelor
• Limbajul expresiv – în permanență controlat și modulat
prin feedback de la nivelul ariei Wernicke
• Limbajul muzical – o altă arie de integrare corticală față de
ariile principale ale limbajului – la nivelul lobului parietal
din emisferul cerebral non-dominant
• Limbajul muzical – folosit și pentru recuperarea pacienților
cu afazie (tehnică de logopedie)
Ariile limbajului
 Afazie, disfazie

• = tulburare de limbaj

• tipuri: Broca, Wernicke, de

conducere, globală, etc.
 Afazia Broca (motorie, expresivă)
• pacientul înțelege cuvintele, dar nu poate
vorbi
• limbajul spontan – sever afectat, uneori este
posibilă rostirea cu dificultate a unor cuvinte
simple sau a unor silabe (afazie non-fluentă)
• afectate și: denumirea obiectelor (anomie),
repetiția cuvintelor
• vorbirea are un caracter “telegrafic”
 Afazia Broca (motorie, expresivă)
• Parafazia fonemică: înlocuirea unei litere a unui
cuvânt, ex. „masă“ în loc de „casă“
• Parafazia verbală: înlocuiește un cuvânt cu un
altul greșit, “văd cu urechile” sau “unde sunt
armatele mele” (în loc de lucrurile mele)
• Perifrazele = propoziții care înlocuiesc un cuvânt
pe care bolnavul nu îl poate evoca (ex.
denumește creionul ca „ăla cu care se scrie“)
• Înțelegerea frazelor mai complicate – imperfectă
(nu există afazie pur motorie!)
Afazia Wernicke (senzorială, receptivă)
• tulburare severă a înțelegerii limbajului vorbit
(surditate verbală)
• pacientul păstrează un discurs fluent (afazie fluentă)
• numeroase greșeli gramaticale, parafazii și neologisme
(cuvinte noi, care nu există, dar care pentru bolnav au
semnificație) – “vreau turmelulu” (turmelulu =
înghețată)
• jargonafazia = pacientul vorbește o limbă numai de el
înțeleasă
• denumirea obiectelor și repetiția – parțial afectate (nu
există afazie pur senzorială!)
 Afectarea limbajului scris
• limbajul scris – afectat și el în mod obișnuit în afazii
• informațiile vizuale – aria vizuală primară –ariile
secundare – în cele de integrare, care decodifică
simbolurile scrise (literele), acordându-le înțeles și
integrându-le cu informațiile auditive
• în afazia Broca apare de obicei agrafia
(incapacitatea de a scrie) iar în afazia Wernicke
cecitatea verbală sau alexia (incapacitatea de a citi
prin nerecunoașterea cuvântului scris)
 Afazia de conducere
• cauzată de lezarea fasciculului arcuat sau a
regiunii insulare
• afectare severă a repetiției (nu pot să repete
cuvintele pronunțate de medicul examinator)
• prezintă un limbaj spontan cu întreruperi de
căutare a cuvintelor
• componenta receptivă a limbajului este ușor
afectată
 Afazii transcorticale
• Termenul de afazie transcorticală = afectarea altor arii
corticale în afară de Broca și Wernicke
• Afazia transcorticală senzorială – prin afectarea zonei
postero-inferioare a lobului temporal, apare clinic, pe
lângă tulburarea de înțelegere, deficit de câmp vizual
• Afazia transcorticală motorie – prin leziuni ale lobului
frontal stâng, fără distrugerea ariei Broca, clinic – tipică
echolalia (repetarea involuntară a cuvintelor auzite).
• Afazia anomică (amnestică) – prin leziuni corticale
temporoparietale sau de substanță albă corespunzătoare
– imposibilitatea de a denumi obiecte, care însă sunt
recunoscute și folosite corespunzător
 Alte tipuri de afazii
• Afazia subcorticală – poate adopta orice tablou clinic dintre
cele deja menționate – structurile lezate: talamus, ganglioni
bazali, capsula internă

• Afazia globală:
– combinație a afaziilor de tip Broca, Wernicke și de conducere
– implică toate compartimentele limbajului
– pacientul nu poate vorbi spontan
– nu execută ordine simple date de către familie sau medicul
examinator
– uneori pacienții înțeleg câteva cuvinte simple (de exemplu propriul
nume)
– perseverența (repetarea la nesfârșit a unui singur cuvânt) și
neologismele apar frecvent
– repeti¡ia cuvintelor la ordin – sever afectată; paciențiisunt anomici
 Limbajul gestual/emoțional

• nu este afectat de regulă în afazii

• pacienții realizează conotațiile emoționale

pozitive și negative, ex. revederea unei
persoane dragi sau tonul ridicat și agresiv al
vocii cuiva.
 Alexii/agrafii izolate
• Alexii izolate – în leziunile temporo-occipitale
stângi
– pacienții sunt capabili să recunoască literele
individuale, dar nu pot citi

• Agrafii izolate – în afectarea lobulului parietal

superior dominant (aria 6 Brodmann)
Clinico-pathological
correlations

Locations of lesions
causing different types
of aphasia
 Diagnosticul diferențial al afaziei

• Anartria
• Afonia
• Apraxia oro-linguală
• Boli psihiatrice (ex catatonia)
 Etiologia afaziilor
• AVC ischemice (ACM stângă), AVC hemoragice de
emisfer dominant
• TCC
• Tumori cerebrale (deficitul poate apărea târziu,
când tumora are deja dimensiuni mari)
• Boli degenerative (demențe)
• Boli inflamatorii-infecțioase (encefalite, infecție
HIV/SIDA etc.)
• Nu există o proporționalitate directă între
• dimensiunile leziunii și intensitatea simptomelor!
 Praxia
• = Capacitatea de a elabora și executa acte
motorii secvențiale pentru a atinge un scop
• Pentru efectuarea actelor motorii sunt necesare:
– percepția corectă a mediului înconjurător
– percepția corectă a schemei corporale
– integrarea acestor informații prin prisma
experien¡elor anterioare
– motivația pentru actul motor respectiv.
• Aria corticală responsabilă pentru praxie – în
lobulul parietal inferior, în vecinătatea răspântiei
parieto-occipitale a emisferului dominant -
conectată cu regiunile corticale premotorii și
motorii din ambele emisfere
 Apraxia
• = Incapacitatea de a executa un act motor în
absența deficitelor motorii, de sensibilitate sau
de limbaj și în condițiile păstrării stării de
conștiență și absența tulburărilor psihice majore
• Diagnosticul apraxiei se pune dând pacienților
ordine:
– intranzitive (nu utilizează obiecte, ci doar descriu și
mimează utilizarea acestora)
– tranzitive (utilizează obiecte)
 Apraxia ideatorie
• imposibilitatea de elaborare a programului
motor, pe care nu îl pot imagina, nu îl pot
descrie sau mima examinatorului
• pacientul nu poate mima de ex. cum se dă un
telefon sau cum se mănâncă
• la gesturile tranzitive acest tip de apraxie se
agravează
• leziunea responsabilă se află în vecinătatea
răspântiei parietooccipitale – lob dominant
 Apraxia ideomotorie
• elaborarea unui program motor imperfect
• pacientul poate elabora și evoca programul
motor – îl poate mima în general dar cu greșeli
• la gesturile tranzitive, acest tip de apraxie se
ameliorează
• leziunile responsabile:
– fibrele care conectează aria praxiei cu ariile motorii,
aria vizuală sau a limbajului
– fibrele care conecteazå cele douå emisfere (leziunea
corpului calos cu sindrom de disconecție)
 Forme particulare de praxie

• apraxia oro-linguală (leziunea girusului

supramarginal stâng sau a cortexului motor de
asociație stâng)

• apraxia construcțională/apraxia de îmbrăcare

(ambele determinate de leziuni parietale)
 Relația apraxie - afazie
• cel mai adesea apraxia însoțește afazia

• tulburări apraxice izolate pot apărea în:

– AVC de mai mici dimensiuni
– vasculitele cerebrale
– diabetul zaharat
– afecțiuni neurodegenerative
– procese tumorale
 Agnozia
• = un sindrom cortical, reprezintă tulburarea
de recunoaștere senzorială în condițiile
conservării percepției și atenției
• agnozie:
– tactilă (astereognozia)
– vizuală (cecitate corticală)
– auditivă (surditate corticală)
– corporală (asomatognozia)
 Agnozia – alte elemente semiologice
• Anozognozia = simptomul în care pacienții neagă prezența
deficitului neurologic sau a bolii (lez parietal non-dominant)

• Anozodiaforia este o tulburare disforică în care bolnavii au o

stare de bine nemotivată (lez parietal non-dominant, si Anton-
Babinski)

• Lez parietal dominant (si Gerstmann):

– agnozie digitală (incapacitatea de a identifica și denumi degetele
mâinii)
– dezorientare dreapta-stânga
– acalculie (incapacitatea de a face calcule aritmetice)
– agrafie