CURS 1 PNEUMOLOGIE

MG V -2019
Conf.dr. habil. Antigona Trofor
atrofor@yahoo.com
 Sumar cursuri
• C1: Tuberculoza- definitie, epidemiologie, etiopatogenie,
clasificare, tuberculoza primara
• C2: Tuberculoza secundara. Forme clinice de TB. Diagnosticul
de tuberculoza
• C3: Tratamentul tuberculozei
• C4: Apneea de somn
• C5: Afectiuni pleurale
• C6: Afectiuni mediastinale. Sarcoidoza.
• C7: Notiuni de baza despre consumul si dependenta de tutun.
Diverse ( corpi straini traheobronsici, discutii tematica de
examen, cazuri clinice)
 Tuberculoza: definitie, istoric,
epidemiologie, etiopatogenie, clasificare

Tuberculoza primara

Cursul 1
 Sumar Cursul 1
• Despre specialitatea Pneumologie
• Spectrul larg al afectiunilor respiratorii
• Investigatiile specifice pneumologiei
• Patologie sistemica, de granita, urgente cu
implicare pneumologica
• “Tb or not Tb”
• Tuberculoza: PARTEA I
 Tuberculoza: definitie

• Boala infecto-contagioasa, de durata medie, cauzata de germeni

din genul Mycobacterium. (M.tuberculosis,M.Bovis,M.africanum)
• Caracterizata de un mare polimorfism
- clinic (tablou clinic:adult/copil, respirator/extrarespirator-
osteoarticular, genito-urinar, seroase, cutanat, ganglioni,etc)
- patogenic (mec.de aparare specifice/nespecifice),
- radiologic (infiltrat,cavitate,pleurezie,fibroza,adenopatii,
extrarespirator)
- evolutiv (vindecare,sechele,cronicizare)
 Stadii:
1. infectia primara
2. diseminarea hematogena
3. Infectia de organ
· Impactul socio-economic al bolii
· Tratament standardizat,gratuit, asociere de antibiotice numite
TUBERCULOSTATICE
 Definitii
• Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara manifestari
clinice, Rx sau bacteriologice

• Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor clinice

si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul
organismului

• Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa confirmata

bacteriologic / dg. de un medic specialist, la care se decide
initierea trat. antituberculos
 Istoric
Descrisa pentru prima data
in egiptul antic
Descrierea Tuberculozei
pulmonare
Scrofula (adenopatia
tuberculosa) + trat chir
Probe clare:
Imagini pictate (gibozitate)
Leziuni osoase (morb Pott)
Isolare ADN micobacterian din
oase
anul 1000 I.C., sanatoriu pentru
tratamentul ftiziei
• Hippocrate (insula Cos, 460 I.C. - Larissa, tessalia
377 I.C.) descrie Ftizia = ftiziologie
– Bola transmisa in familie, Nu recunoaste caracterul
transmisibil
• Galen (130-200)
– Postuleaza caracterul transmisibil
– Girolamo Fracatorius (1483-1553) - primul
epidemiolog, recunoaste natura contagioasa
• Franciscus Sylvius (1614-1672), olandez, prin
autopsii descrie nodulii : "tuberculi“=>
tuberculoza
• Jean-Antoine Villemin sustine in 1854 caracterul de
"boala transmisibila" şi demonstrează că tuberculoza
este o infecţie specifică determinată de un agent
inoculabil (om-vite-iepuri)
• Forlanini – colapso-terapia - 1880
• Robert Koch identifica BK – 1882
• Calmette si Guerin – BCG 1919
 Medicamentele
• Waksman – prima terapie: actinomicina- apoi
streptomicina 1943
• acid p-aminosalicylic (1946),
• izoniazida (1952),
• pirazinamida (1954),
• cicloserina (1955),
• etambutol (1962)
• rifampicina 1963)
 Epidemiologie
• Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
– cea mai raspandita la om
– cea mai persistenta
• Endemie
– infectiozitate
– imunitate relativa - 10% dintre persoanele
infectate fac boala in decursul intregii lor vieti
(max. in primii 2 ani de la infectie)
– perioada de latenta indelungata
 Indicatori epidemiometrici TB
• Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticate
in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori dintr-
un teritoriu

• Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in

comunitate la un moment dat raportat la 100.000
locuitori dintr-un teritoriu

• Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in

decurs de un an raportat la 100.000 locuitori dintr-un
teritoriu
 STATISTICI
TUBERCULOZA IN LUME TUBERCULOZA IN ROMANIA

• 1,7 miliarde persoane

infectate cu b. TB *Incidența globală: 59,4/100.000 loc
• Marea majoritate a deceselor *Incidența cazuri noi: 50,1/100.000
loc
sunt în țările sărace
*Incidența recidive: 9,2/100.000 loc
• 10 mil de cazuri noi (2017)
*Prevalența: 95,9/100.000 loc
• 1,3 mil morți (2017) *Mortalitatea: 4,2/100.000 loc
• 3,5% forme de tuberculoză
mutidrog rezistentă (cazuri
noi) și 18% cazuri anterior
tratate *PNPSCT - Baza Națională de Date TB actualizată ian. 2019
Incidenta TB in Europa
 INCIDENȚA GLOBALĂ A TB ÎN ROMÂNIA (1972 – 2018)

PNPSCT - Baza Națională de Date TB actualizată ian. 2019 și date pentru TESSy 31 aug. 2018
 INCIDENȚA GLOBALĂ A TB PE JUDEȚE ÎN ANUL 2018
PNPSCT - Baza Națională de Date TB actualizate pentru raportare ian. 2019
 Incidenta TB in Iasi

160 149.8 149.2

140.2 151.3
138.3 137.2
140 131.7 141.6 138.7
128.1124.73

120 121.92
107.29
100 91.5 87.8 87.9
89.33
80
INCIDENTA TOTALA
60 MORTALITATE TBC

40

20 8.5 7.9 7.8

7.2 6.7 6.9 7.4 6.9 7.3 4.9 3.87 5.95 6.3 4.01 4.2 4.92 3.15
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
 Iași, Româ nia*

Incidența globală TB: 75,8/100.000 loc

Incidența cazuri noi TB: 63,0/100.000 loc
Incidența recidive TB: 12,8/100.000 loc

*PNPSCT - Baza Națională de Date TB actualizată ian. 2019

 Incidenta TB
• Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea
Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan
• Incidenta este mai crescuta la:
– barbati
– grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani
• Incidenta rezistentei primare la H 4%
• Incidenta MDR primara mica
Mortalitatea prin TB
Mortalitatea prin TB in regiunea Europa
MDR-TB prevalence in new cases: 1994-2003
MDR-TB is rampant in the former Soviet Union and China

Lithuania Tomsk
Ivanovo
Estonia (Russia)
(Russia)
9.4 13.7
12.2 9 14.2
9.3
Latvia
14.2
13.2 Kazakhstan
Uzbekistan

14.2 Henan
10.4 (China)
Liaoning 7.8
Israel 5
Iran (China)
Domenican Rep
6.6
Ivory Coast
5.3
4.9
Ecuador
3.1

24 Ref: Third DRS Report

 Co-infectia HIV-MTB
• Infectia HIV – cel mai mare factor de risc
pentru progresia infectiei latente spre TB
activa
– Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8-10%
pe an de a face TB activa
– Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si mai
mare de a face TB activa
– Riscul creste odata cu scaderea CD4+
– Forme diseminate la cei cu CD4+<100 cel/mm3
 Incidence of TB among TB-infected persons
HIV (+) vs HIV (-)

TB Infection
HIV (+) HIV (-)

3-13% 5%
every year first 2 years

>30% <10%
lifetime lifetime
26
World Health Organization
 Estimated HIV prevalence in TB cases (2002)

HIV prevalence in TB
cases, 15-49 yrs (%)

<5
5 - 19
20 - 49
50 or more
No estimate

© WHO 2003
27
 Tuberculoza- epidemiologie- aspecte utile in practica
clinica

- peste 1/3 din populatia globului este infectata

- doar una din 6 persoane expuse se infecteaza
- doar 10% din cei infectati dezvolta boala - la scurt timp sau la distanta
(infectia latenta), in functie de capacitatile imune
- TB pulmonara- bK prezent in microscopie directa - cea mai
contagioasa!
- O persoana bolnava de TB poate imbolnavi alte 10-15 pers./an.
- pacientii diagnosticati cu TB care au inceput tratamentul-devin
necontagiosi in 10-14 zile!
- Fostii bolnavi declarati vindecati se pot reimbolnavi
prin: - reactivarea bacililor proprii (40% - tratament incomplet/cicatrice
reziduale )
- reinfectia cu alti microbi
- Strategii de sanatate: gratuitate, depistare precoce, tratament sub
stricta supraveghere (DOTS)
 Complexul
Mycobacterium
M. Tuberculosis
M.bovis
M.africanum
M. Microti
M.canettii
M.caprae
M. pinnipedii
Source: CDC Public Health Image Library/Dr. George P. Kubica
 Caracteristicile M.
Tuberculosis
Bacterii aerobe, ușor curbate, au formă
de bastonas, distruse de radiatiile
ultraviolete

0,2 - 0,5 microni în diametru; 2 - 4

microni în lungime

Acido-alcoolo - rezistent la decolorarea

cu acid / alcool
Se multiplică lent (la fiecare 18-24 ore)

Poate rămâne “dormant” zeci de ani în

organism
 Mycobacteriile, altele decât Mycobacterium
tuberculosis (MOTT, NTM)

Mycobacteriile care se găsesc frecvent în mediul înconjurător

Multe dintre ele sunt saprofite, rareori provoacă boli la om
Transmiterea lor de la o persoana la alta este exceptionala
(posibila la imunodeprimati)
Micobacteriile, altele decât tuberculoza (MOTT), cauzează cel
mai adesea boala la persoanele afectate de imunodepresie
M. avium și M. intracellulare sunt cele mai frecvente MOTT
observate la pacienții HIV+
 Etapele apariției tuberculozei

• absenţa infecţiei TB presupune o apărare nativă

eficientă (neimunologică) Încărcare
bacteriană
• infecție tuberculoasă latentă (ITBL) prezența
infecției cu absența simptomelor:
• Recentă (riscul de transformare în TB boală în următorii
2 ani)
• Latentă (progresează la TB activă pe toată durata vieții)

• boală TB activă:
• TB primară
• TB secundară

Adapted from:
Young et al, Trends in Immunol,
2009
 Cum se transmite TB ?
• Pe cale aeriană de la o
persoană cu TB
pulmonară – “droplets
nuclei” Pflugge

Source: CDC, 2000

 Excepțional (fără semnificație epidemiologică)

transmisă prin:
• Ingestia de Mycobacterium bovis din produsele lactate
nepasteurizate
• În laborator accidental
Transmiterea MTB
• Milioane de bacili în plămâni (în special în cavități)
• Expulzia in aer a picăturilor care conțin bacili TB
apare atunci când persoana bolnavă TB :
– Tușește
– Strănută
– Căntă

• O tuse poate elibera

3.000 nuclee de picătură
• Un strănut poate elibera
zeci de mii de nuclee de
picătură
Evoluția aerosolilor MTB

 Picăturile mari cad rapid

pe sol
 Picăturile mici,
deshidratate, formează
"nuclee de picătură" de 1-
5 μ diametru
 Nucleele de picătură pot
rămâne în aer timp
îndelungat
 Șansele de infectare cresc când...

• Concentrația bacteriilor TB care circulă în aer este mai mare

tușitori, pozitivi în microscopie, cu boală cavitară

• Expunerea are loc în interior (spații închise)

• Circulația și ventilația slabă a aerului

• Slab sau fără acces la lumina soarelui (lumină UV)

• Timpul de expunere este mai mare

 Bacilii TB nu pot fi răspândiți:

• De pe vesela și tacâmurile folosite de bolnavul cu

TB
• Utilizând acceleași prosoape și lenjerie de pat
• Prin manipularea alimentelor
• Prin partajarea telefoanelor mobile
• Atingerea tastaturii computerului
Pentru că nu este posibilă reaerosolizarea M
tuberculosis de pe suprafețe
 Ră spâ ndirea TB în alte pă rți ale
corpului:
• Plămâni (85%)
• Pleură
• Sistem nervos central
(creier, meninge)
• Ganglionii limfatici
• Oase și articulații
• Diseminata (miliară)

© ITECH, 2006
 Grupe la risc

= din punct de vedere epidemiologic:

• risc crescut de expunere la TB

• risc crescut de transmitere a TB
• risc crescut de progresie la boală TB
Grupe la RISC
CRESCUT
risc Imunocompromiși : HIV, de progresie la
insuficiență renală, boli TB boală
reuamtologice, transplant,
neoplasm, medicație
imunosupresoare
Contacte cu
Rezidenți și
persoane cu TB
Copii
boală
angajași ai
intituțiilor de
Imigranți îngrijiri pentru
Persoanele recenți TB
din din tările Instituții cu
endemice pacienți
laboratoarel imunocompr
e de Consumatorii omiși
mirobiologiede Profesori
Lucrători în
droguri sănătate
Persoanele IV Femei însărcinate
Armată
cu dovadă Deținuți RISC
RISC
radiologică CRESCUT
CRESCUT
de TB în de transmitere a
de expunere la
antecedente TB
TB
 Riscul de infecție TB depinde de:

• Caracteristicile epidemiologice ale MTB

• Patogenitatea (capacitatea de a produce îmbolnăviri)
• Virulența (capacitatea de multiplicare)
• Sensibilitatea/rezistența la tuberculostatice

• Modalitatea de contaminare
• Intimitatea dintre contact și sursă
• Tipul contactului (intra,extra-familial,-de fecventă)
• Durata contactului (ocazional, intermitent, permanent)
• Mediul în care are loc contactul (aglomerări urbane, spații neventilate,
colectivități închise)

• Reactivitatea terenului individual

• Ex. istoria naturală a TB modificată de imunosupresia indusă de HIV
Procesul epidemiologic in transmiterea tuberculozei și
mijloace de a-l influența
Cale de
Sursa Receptor
transmiter
de al
e
infec infecției
tie

-Ventilație
-Sterilizare UV -Măști protecția
-Depistare – diagnostic
-Infrastructură respirației
rapid
clădire -Politică vizitatori
-Tratament eficient
-Vaccinare BCG
-Izolare suspecți
-Tratamentul
-Separare cazuri
infecției latente
-Limitarea mișcării
-Instruire personal
suspecți/bolnavi, asigurare
medical
transport
-Educație familie,
-Măști chirurgicale
comunitate
-Educație (igiena tusei) 42
Patogenia tuberculozei: de la expunere la infecție și
dobândirea răspunsului imun
După expunere la o sursă de aerosoli ce conțin microbi TB

•Locul de impact al M tuberculosis – alveolele pulmonare

•Microbul este preluat de macrofagul alveolar – prima linie de apărare împotriva M
tuberculosis
•Majoritatea microbilor sunt eficient distruși de macrofag➔unii contacți, chiar dacă au inhalat
aerosoli cu M tuberculosis nu devin infectați (IDR la PPD rămâne negativ)
•În unele situații, o parte din micobacteriile ingerate de către macrofagul alveolar îi
supraviețuiesc, depășind răspunsul imun și ajung să se replice în ganglionii limfatici și să
disemineze limfo-hematogen.
•După câteva săptămâni, celulele dendritice sunt activate și produc citokine (ex TNF alfa) ce
recrutează monocitele și limfocitele Th CD4+ la locul de infecție, cu adaptarea răspunsului
celular imun.
•Limfocitele ThCD4+ produc propriile citokine (inclusiv IFNGama)
•După câteva săptămâni , răspunsul imun celular induce formarea granulomelor necrotizante,
ce conțin de obicei bacterii în replicare
 Sursa: Atlas de
morfopatologie sub
redacția UMF Gr T Popa
Iasi
 Tuberculoza-Patogenie
• Secventa: bk-ORGANISM,prin”droplet nuclei”(1-5
bacili) Mf alveolare - INFECTAREA.
• Exista 2 posibilitati: Mf distrug bacilii - sau
capacitatile lor de aparare sunt depasite+bacili f.
virulenti/in cantitate mare..bacilii se multiplica in
Mf.,le distrug si se elibereaza in sp. extracelular.
• Alteori, o cantitate mica de bacili pot ajunge in
vasele limfatice regionale..ggl.limfatici…torent sg…
disemineaza cu predilectie in rinichi, creer, os,
pulmon.
• Depasirea mec.imune de aparare duce la
multiplicarea bacililor….aparitia BOLII.
 Tuberculoza - Mecanisme de aparare

• NESPECIFICE:- dicotomia bronsica

-epiteliul respirator muco-ciliat
-macrofage alveolare care ingera
particule infectante <5μ
-IgA secretorii din gl.submucoase
bronsice.
· SPECIFICE: Imunitatea mediata celular
Hipersensibilitatea intarziata
 Tuberculoza-Mecanisme patogenice specifice

· Imunitatea mediata celular: raspuns imun specific al

organismului fata de bK, cu participarea Ly T si Mf
( In mod normal, Mf distrug Bk si elibereaza Ag micobacteriene, se
elibereaza IL1 care atrage Ly T din circulatie )
Ly T vor recunoaste asocierea Ag Myc & Prot.Complex HC si vor
elibera IL2, cu scop de activare a Mf
In locul unde s-a produs “lupta”- apare o acumulare de bK
vii/morti & Mf distruse = GRANULOMUL TB = rolul de a limita
raspandirea infectiei in restul org.
In centrul granulomului se gaseste o subst. solida, acida,
neprielnica supravietuirii bk=CASEUM (necroza de cazeificare
este specifica tuberculozei)
 Tuberculoza-Mecanisme patogenice specifice

• Hipersensibilitatea de tip intarziat

Proces prin care se realizeaza distrugerea Mf inactive, cu bK vii,
capabili de inmultire in interior.
- Intervine cand apararea celulara e ineficienta.
- Atunci cand Myc au patruns in cantitate mare/virulente, pot
distruge Mf, eliberand radicali de oxigen liberi…citoliza…
distructii tisulare intinse..necroza de cazeificare.
- Prin lichefierea caseumului-diseminarea extracelulara a bK,
focarele de caseum erodeaza peretele bronsic..se deschid
intrabronsic..eliminarea bK in sputa.. PACIENT CONTAGIOS
 Cum toată lumea ştie, microbul se
propagă
Prin aer, prin contactul cu un bolnav în
casă,
Prin lapte şi prin carne de vacă ofticoasă,
-
De obicei, trăieşte la umbră. Scos la
soare,
Devine melancolic şi, câteodată, moare.
.....Ades,de supărare,el cade-n letargie,
Devine colb, se-nalţă pe-un strat de aer
moale,
Pluteşte-n atmosferă..
şi dând mereu târcoale
În jurul nostru, iarăşi găseşte un cotlon
Şi căpătând viaţă - devine iar baston!
 Clasificare

• TB primara (copil)
• TB secundara (adult)
• TB diseminata (miliara)
• TB extrapulmonara
• Forme particulare ( tuberculom, fibrotorax,
etc.)
 Clasificarea tuberculozei pediatrice

• TB la copil: 0-10 ani

– nou născut - vârstă <28 zile
– Perioada perinatală - vârsta < 1an
– TB congenitală (mama - făt)
– TB neonatală (în primele săptămâni de viață)

– copilul mic - vârstă < 5ani

• TB la adolescent (10-18 ani)

WHO Guidance for National tuberculosis

programmes on the management of
tuberculosis in children 2nd edition 2014
 Care sunt particularitățile TB la copil ?
• Răspunsul imun diferă cu creșterea în vârstă:
• În funcție de vârstă după infecție dezvoltă boala în decurs
de 2 ani:
• 40% copii mici < 2 ani
• 25% copii între 2-5 ani
• 5-15% din copii mai mari

• Majoritatea cazurilor rezultă mai probabil din progresia infecției primare

decât din reactivare
• pot fi afectate răspunsurile imunologie detectabile (TCT, IGRA)
• Mai probabil forme de TB extrapulmonare și diseminate
• în special la sugari
Sursă: Newton, Kampmann The Lancet Infectious Diseases, August 2008; Vol 8: 498-510
 Calendarul: TB pediatrică
• in primele 3-8 săptamâni de la infecție
– Complexul primar
– TST pozitiv
– Zone limfatice/hematogene însămânțate
– Diseminări masive 1-3% cazuri
(miliară/meningită)
– 10-15% organisme vii persistă (potențial de
reactivare)
• 2- 6 luni Diseminare limfohematogenă:
– simptome miliară, meningită, pleurezie
• 4-9 luni TB endobronșică/modificări
pulmonare segmentare
• După 1 an leziuni osoase/articulare
semnificative
• Dupa 5 ani leziuni renale
La 3 ani după boala primară pot aparea
reactivări sau reinfecții
Sursă: R. Feigin et al. Textbook of Pediatric Infection Diseases, December 2008; Vol 2
 Transmiterea tuberculozei la copil
Cel mai frecvent, transmitere aeriană, post-natală
– Prin inhalare de aerosoli ce conțin M tuberculosis

Rar transmitere intra-uterin ➜ tuberculoză congenitală (<200 cazuri descrise în literatură)

– diseminare hematogenă prin vena ombilicală în ficatul fetal
– Ingestie sau aspirație de lichid amniotic infectat
– Focar primar în ficat, implicarea ganglionilor limfatici peri-
portali și afectarea secundară a plămânilor
– Diagnostic TB congenitală (criteriile Cantwell):
• Demonstrarea granuloamelor hepatice necrozante în biopsia hepatică percutană efecuata la nastere
• Leziuni tuberculoase pe placentă sau organele genitale
• Leziuni demonstrate în prima săptămână de sarcină
• Excluderea transmisiei postnatale (investigarea contacților)
 Factori de risc pentru dezvoltarea TB pediatrică

• Contact domiciliar sau contact apropiat cu un caz de TB

pulmonară (în special pozitiv în microscopia sau cultura
din spută
• Vârsta sub 5 ani
• Infectat HIV
• Malnutriție severă
 Primoinfectia tuberculoasa

Inhalarea particulei infectante Multiplicarea MTB

 Evolutia primoinfectiei
• Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
– eliminare completa
– persistenta unor bacili dormanti

• Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata

de necroza cazeoasa

• Fibroza si eventual calcificarea focarelor de

multiplicare
 Complex primar Ranke

1. sancrul de inoculare
2. limfangita
3. adenopatii localizate hilar
sau paratraheal

Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate

de: complexul Ghon-Ranke
•Afectul primar=focar Ghon
•Focar Ghon + limfangita+adenopatie=complex
Ranke
 adenopatie

limfangita
complex primar
1. sancru de inoculare
-mic focar de alveolita TB
Rx:
• opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel mai
frecvent pe dreapta)
• de obicei izolata
• contur “flu”
2.Adenopatie homolaterala
-hilara, interbronsica sau para-traheala,de forma rotunjita sau
cu aspect policiclic,rar voluminoasa cu aspect pseudotumoral
CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de
contrast evidentiaza prezenta adenopatiilor,localizarea si
necroza de cazeificare,centrala

3.Limfangita
-are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si atunci
aspectul este de opacitati liniare fine ce leaga afectul primar
de hil
adenopatie
paratraheala
Forme complexe:
1.excavarea focarului de alveolita TB-caverna primara
2.adenopatii voluminoase care determina tulburari de ventilatie
prin compresie extrabronsica:
• emfizem obstructiv,
• atelectazii sistematizate
3.fistulizare ganglionara :
• fistula ganglio-bronsica
• caverna ganglionara
4.concomitent este posibila interesarea pleurei
• epansament pleural (in general redus)
excavarea afectului
primar cu aparitia
cavernei primare
 Elemente de diagnostic al TB la copil
1. Anamneză atentă
-inclusiv istoricul de contact TB
-simptome sugestive de TB
2. Examinare clinică (inclusiv evaluarea creșterii)
3. Testare cutanată la tuberculină
4. Radiografie toracică (eventual CT torace)
5. Confirmare bacteriologică ori de câte ori este posibil
Testare genetică Expert MTB/RIF recomandat la copii
6. Investigații relevante pentru suspiciunea de TBP/TBEP
7. Testare HIV (de rutină)
 Semne sugestive de TB la copil
semne de pneumonie persistă
după un curs complet de Sugestiv TB pulmonară
antibioterapie adecvata

Pleurezie
Dureri acute osoase
Adenopatie nedureroasă
Meningita
Sugestiv TB extra pulmonară
Pericardită
Umflarea articulatiilor nedureroasă
Adenopatie nedureroasă > 2 saptămâni
Ascită
 Simptome sugestive TB la copil

Febră (>38°C) Stagnare pierdere

Tuse mai Timp de > 2 creștere în
săptămâni a
mult de 3 greutate
după inexplic
săptămâni
excluderea
(perdere în
care nu se greutate/ve abilă a
cauzlor
ameliorează comune de zi diagrama apetitul
febră greutății) ui
 TB perinatală -diagnostic
 Diagnostic dificil!
 Simptomatologie nespecifică = indice înalt de suspiciune!
 Istoric medical detaliat al mamei
 Controlul contacților apropiați inclusiv personalul medical
 Examinarea placentei- morfologic și histologic
 Manifestări clinice nespecifice:
• Insuficiență respiratorie
• Febra
• Heptosplenomegalie
• Iritabilitate, letargie
• Apetit diminuat.anorexie
• Pierderea în greutate/absența creșterii
• Limfadenopatie
• Icter
 Tratatament cu antibiotic cu spectru larg, fără răspuns clinic!!!
 TB la copilul mic –diagnostic
– Controlul contacților apropiați in special mama
 Manifestări clinice nespecifice:
• Tuse
• Febra de etiologie neprecizată
• Heptosplenomegalie
• Iritabilitate, letargie
• Apetit diminuat.anorexie
• Pierderea în greutate/absența creșterii
• Limfadenopatie
 Tratatament cu antibiotic cu spectru larg, fără răspuns clinic!!
 Rgrafie torace: normală sau aspect de miliara!
 TB primara (primoinfectia)
-caracteristici generale-
• Apare la persoane indemne de infectia bK.
• Adenopatia traheobronsica.
• Evolutie imprevizibila –f de varsta,
durata,intensitatea, repetarea contaminarii.
 i.d.r. la tuberculina- rol important in dg.
 TB primara
-forme clinice-

• TB PRIMARA LATENTA (90%)

-asimptomatica
-i.d.r.tuberculina… >9mm….ex.radiologic.
-viraj tuberculinic: i.d.r.negativ…..pozitiv.
-salt tuberculinic:peste 8 mm intre 2 teste succesive.
 TB primara manifesta
 Simptome: febra,scadere ponderala,oboseala,
tuse,tiraj,stridor (compresiune ganglionara).
· Sindroame de debut:
1.ERITEM NODOS
2.TIFOBACILOZA LANDOUZI:2-3 sapt,febra lent instalata-platou 38-39C.
3.Sd.PSEUDOREUMATISMAL-dureri,sd.infectios acut.
4.KERATOCONJUNCTIVITA FLICTENULARA
(lacrimare, fotofobie, flictene conjunctivale)
Caz Tb primara copil 11 ani
Caz Tb primara tanar 17 ani
• TB caz nou, tratament
incorect, pulmonar si
extrapulmonar,
interventie
chirurgicala
 TB primara-diagnostic

• Simptome clinice
• Radiologic: adenopatia traheo - bronsica
• i.d.r.la tuberculina
• Hematologic: sd.inflamator
• Bacteriologic: sputa(?)/spalatura gastrica
• Bronhoscopic-fistula ganglio-bronsica
Forme complicate
1.tuberculoza miliara, o diseminare limfo-hematogena
Rx-multiple opacitati miliare ,cu un diametru sub
3mm;opacitatile miliare sunt foarte greu de evidentiat
radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil
datorita fenomenului de sumatie sau pe CT
2. granulia( forma generalizata de TBC ce afecteaza diferite
organe si determina meningita, pericardita, atingeri uro-
genitale etc
3. forme bronhopneumonice. fistulizarea ganglionilor in
bronsie determina aparitia de forme bronhopneumonice cu
opacitati alveolare diseminate bilateral
 TBC miliara

adenopatie
paratraheala dr.

noduli miliari
 Forme complicate ale TB primare (II)
• TB miliară -TB primară diseminată formă malignă
• Vârstele extreme ( 3 ani; 65ani)
• Incadrata ca TBP
Tabloul clinic
Tuse + febra
Pierdere în greutate
Termenul latin Miliarius provine de la John Jacob Manget și a fost stabilit în 1700
Inapetență
Diaree + vărsături
Dispnee (forma asfixică –SDRA)
Transpirații nocturne
Hepatomegalie (40%)
Splenomegalie (15%)
Adenopatie generalizată (40%)
Afectarea SR , pancreas (5%)
Meningism (10%)
Meningita adulți (10-30%) copii (20-40%)
 TB post primară

• TBP post-primară sau de reactivare

– de obicei la copiii cu vârsta de peste 10 ani este:
• Fără cavități , cu "frotiu negativ"
• Cu cavități, „frotiu pozitiv"
– Incadrata ca TBP
 TBEP la copil

• Cel mai frecvent tip de TBEP observat la copii este intratoracic

– Limfadenopatie unilaterală
– Complex primar tipic (complexul Ranke )
• Alte forme de TBEP observate la copii includ:
– Limfadenopatia TB -ex. limfadenita cervicală
– TB Sistemului nervos central -ex.meningita fromă severă
– TB diseminată -ex.TB miliară-formă severă
– TB seroaselor -pleural, pericardic, peritoneal
– Spondilita TB –ex.Morbul Pott