Infectiile de tract urinar

Dr. Cristina Stoica

Definitie
• Infectii de tract urinar = boli inflamatorii de
etiologie infectioasa ale tractului urinar
si/sau interstitiu renal
Criterii de diagnostic
• 1. Prezenta obligatorie a bacteriuriei
semnificative (peste 100.000 germeni/ml
din jetul urinar mijlociu)
• 2. Prezenta neobligatorie, dar frecventa, a
“piuriei” (leucociturie).
– Peste 25 leucocite/mm3 la fetite
– Peste 50 leucocite/mm3 la baieti
(din urina proaspata, necentrifugata)
Importanta cunoasterii si diagnostic
• Reprezinta aproximativ 20% din consultatiile de
pediatrie
• (Aproximativ 3% din fetite si 1% din baieti
prezinta un episod de ITU simptomatica pana la
varsta de 11 ani)
• Se intalnesc inca in numar mare in ciuda
descoperirii de noi antibiotice si chimioterapice
• Au consecinte foarte severe pe termen lung
daca sunt ignorate/netratete corect (frecventa
cauza de HTA, PNcr cu IRcr).
Etiologia ITU
• Agenti bacterieni:
– Gram negativi (60-90%)
• E. Coli
• Proteus Mirabilis
• Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella
• Haemophilus Influenzae
– Gram pozitivi (15-20%)
• Streptococcus fecalis
• Streptococcus haemolitic
• Staphilococcus aureus
• Staphilococcus albus
– Infectii polimicrobiene (15-20%)
• Alti agenti patogeni:
– Micelii (candida albicans)
– Protozoare (Trichomonas Vaginalis)
– Paraziti (Bilharzia)
– Virusuri
• Adenovirusuri (cistita acuta hemoragica)
• Virusuri herpetice (sindrom uretral acut)
 Patogenie ITU

Factori ce tin Modalitati de Factori

de germene producere favorizanti
 1. Factori de tin de germene
E.Coli
• Prezenta pe suprafata a unor Ag polizaharidice
(K1,K2,…K13) la tulpinile de E.Coli nefritigene
ce determina rezistenta la opsonizare si
fagocitoza
• Capacitatea E.Coli – tulpini nefritigene de a
adera la celule uroteliale datorita fimbriilor
(organite filamentoase ce recunosc receptorii
specifici ai uroteliului), rezistand astfel la
actiunea de “spalare” a jetului urinar
• Endotoxinele bacteriilor Gram negative reduc
peristaltica ureterala favorizand ascensiunea
germenilor
 2. Modalitati de producere
• Calea ascendenta
Colonizarea perineului (momentul I)(factori favorizanti functie de sex)
Filmul de mucus ce acopera regiunea
perineala
Orificiul uretral

Uretra

Vezica urinara (momentul patogenic cel mai important)

In prezenta unor factori favorizanti

Ureter

Bazinet

Interstitiul renal
 2. Modalitati de producere
• Calea descendenta (hematogena)
Focar infectios primitiv
Bacteriemie

Interstitiul renal (microabcese)

Necroza papilara

Bazinet

Ureter

Vezica urinara
 3. Factori favorizanti
• A. LOCALI
– Urina are temperatura de 37ºC (mediu excelent de
cultura)

– Mecanisme de aparare ale organismului

• 1. Integritatea anatomica
• 2. Functional
– Flux urinar descendent
– Evacuarea VU
• 3. Factori imunologici
– Bacteriile sunt atacate de PMN cuplate cu anticorpi si lizate
 3. Factori favorizanti LOCALI
• 1. Integritatea anatomica

Glomerul → TCP → TCD → tubi colectori →

calice → bazinet → ureter → VU → uretra
→ exterior
 Anomalii ale tractului urinar
favorizeaza ITU
• RVU
• Duplicatia rinichiului, ureterului
• Sdr. Prune-Belly
• Obstructie subvezicala (valva de uretra)
• Anomalii de jonctiune bazineto-ureterala
• Calculi renali
• Staza prin dilatari anormale sau hipotonie
 Refluxul vezico-ureteral
• Defect primitiv al implantarii ureterului in VU
• Secundar interventiilor chirurgicale
• Secundar unui obstacol subvezical
• Secundar inflamatiilor VU

• Diagnosticul este pus prin uretrocistografie

• Grade RVU: I, II, III. IV. V – in functie de

severitate
 3. Factori favorizanti LOCALI
• 2. Anomalii functionale
– Vezica neurogena (necoordonare intre
contractia detrusorului si relaxarea sfincterului
extern, ceea ce duce la imposibilitatea
controlului voluntar al mictiunii)(Ex: spina
bifida, mielomenigocel, traumatism coloana
vertebrala)
– Vezica neurogena nonneuropatica (Sdr.
Hinman)
 3. Factori favorizanti
• B. GENERALI
– Deficite imune
– Tulburari metabolice
• Congenitale
• Dobandite

(Ex. DZ / acidoze tubulare renale)

 Fiziopatologia ITU
1.
Inflamatia interstitiului real

Modificarea gradientului osmotic din

medulara prin hiperemie inflamatorie

Scadera capacitatii de concentrare a urinii

 Fiziopatologia ITU
2.

Inflamatia interstitiului real

Tulburarea functiei tubulare

Dezechilibru glomerulo-tubar

Creste retentia de Na+

Mecanism renina-angiotensina-aldosteron

HTA
 Fiziopatologia ITU
3.
Focarele infectioase

Toxine

Febra/frison
 Forme clinice de ITU
• ITU la nou-nascut (NN)
• ITU la sugar si copilul mic
• ITU la copilul mare
• ITU obstructive (recidivante, cronice)
• ITU asimptomatice
 ITU la nou-nascut (NN)
• Incidenta mai mare la prematuri, mai ales
la cei de sex masculin
• Etiologie – 90% E. Coli
 ITU la nou-nascut (NN)
• Mecanism de producere
– Calea hematogena (cel mai frecvent).
• Concomitent exista hemoculturi pozitive si coexista
alte focare infectioase (meningeene, otice,
bronhopneumonice, omfalice, celuluite supurative)
• De obicei ITU apare la NN cu antecedente (travaliu
prelungit, rupere prematura de membrane, febra la
mama)
 ITU la nou-nascut (NN)
• Simptomatologie
– NESPECIFICA
– Hiper/hipotermie
– Sindrom dispeptic (varsaturi, diaree)
– SDA
– Soc infectios
– Icter
– Sindrom hemoragipar
– Semne neurologice (somnolenta, hipotonie, convulsii,
coma)
– Lipsa cresterii ponderale
 ITU la nou-nascut (NN)
• Tablou biologic
– Leucocitoza cu neutrofilie
– Teste inflamatorii pozitive
– Bacteriemie
– Uroculturi pozitive
– Uneori tablou sever asociind:
• Acidoza metabolica
• Azotemie
• CID
• Anemie hemolitica
 ITU la nou-nascut (NN)
• Tratament
– Corectarea tulburarilor biologice
– Antibioterapie 14 zile iv
• Initial empiric (Cefalosporine, Ampicilina +
Getamicina)
• Apoi in functie de antibiograma
 ITU la nou-nascut (NN)
• Prognostic
– Prognostic imediat sever (exitus in
aproximativ 20% din cazuri)
– Prognostic tardiv bun, nu evolueaza catre
cronicizare, nu recidiveaza
 ITU la sugar si copilul mic
• Incidenta
– Mai mare la fetite (4-8%) fata de baieti (1-3%)
• Etiologie
– E.Coli (cel mai frecvent)
– Proteus
– Klebsiella
– Coci Gram pozitiv
• Mecanism de producere
– Cale ascendenta
 ITU la sugar si copilul mic
• Simtomatologie
– In general nespecifica
• Stare febrila
• Curba ponderala nesatisfactoare
• SDA
• Semne neurologice
• Stare toxica
– Rar parintii noteaza
• Polakiurie
• Disurie (agitatie si plans la mictiune)
• Hematurie (scutec)
• Retentie de urina
• Rinichi palpabili

– !!! 80% asociaza malformatii renourinare (mai ales baietii)

 ITU la sugar si copilul mic
• Biologic
– Leucocitoza cu neutrofilie
– Granulatii toxice in neutrofile
– Hiperazotemie
– Examen de urina
• Leucociturie
• Albuminurie discreta
• Cilindri leucocitari
– Uroculturi pozitive
 ITU la sugar si copilul mic
• Tratament (preferabil i.v.)
– Initial empiric, apoi in functie de antibiograma
– Durata 10-14 zile
• Evolutie
– Tendinta la recidiva
• Prognostic
– Functie de asocierea unor malformatii reno-
urinare si de numarul de recidive
– In general favorabil
 ITU la copilul mare
• Incidenta
– Mai mare la sexul feminin (1-1,2%) fata de
sexul masculin (0,03%)
• Etiologie
– E.Coli (cel mai frecvent)
– Proteus
– Klebsiella
– Enterococ
 ITU la copilul mare
• Clinic
– Sindrom infectios
• Febra
• Frison
• Fatigabilitate
• Cefalee
• Paloare
• Alterarea starii generale
– Semne si simptome digestive
• Anorexie
• Greturi
• Varsaturi
• Dureri abdominale difuze
– Semne si simptome urinare
• Polakiurie
• Disurie
• Mictiuni imperioase
• Enurezis
• Hematurie
• Sensibilitate in lombe
– HTA
 ITU la copilul mare
• Tablou biologic
– Leucocitoza cu neutrofilie
– Teste inflamatorii pozitive
– Azotemie
– Scaderea capacitatii de concentrare a urinii
– Examen de urina
• Leucociturie
• Cilindri leucocitari
• Albuminurie
– Uroculturi pozitive

– !!! 40% se asociza cu malformatii

 ITU la copilul mare
• Evolutie
– Tendinta de recidiva la cei cu malformatii
– Recidiva la cei ce nu respecta normele de
igiena (mai ales sexul feminin)
• Prognostic
– In general bun
– Rezervat la cei ce asociaza malformatii, in
functie de posibilitatea corectiei chirurgicale
 ITU obstructive (recidivante,
cronice)
• Etiologie:
– E. Coli
– Proteus
– Klebsiella
– Stafilococ auriu
– Polimicrobiene
 ITU obstructive (recidivante,
cronice)
• Clinic
– Simtomatologie urinara
• Disurie
• Polakiurie
• Mictiuni imperioase
• Enurezis
• Dureri lombare, in flancuri sau hipogastru
– La examen clinic:
• VU palpabila dupa mictiune (reziduu vezical)
• Rinichi palpabil (hidronefroza)
– Intarzierea procesului de crestere
– Fenomene digestive (NN si sugar)
– Sindrom toxico-infectios
• Modificarea starii generale
• Paloare
• Febra
• Astenie, adinamie
– HTA
 ITU obstructive (recidivante,
cronice)
• Tablou biologic
– Leucocitoza cu neutrofilie
– Teste inflamatorii pozitive
– Azotemie
– Modificare probelor functionale renale
– Tulburari hidro-electrolitice si acidobazice
– Examen de urina
• Leucociturie
• Cilindri leucocitari
• Hematurie
• Albuminurie moderata
 ITU obstructive (recidivante,
cronice)
• Evolutie
– Tendinta la recidive, cronicizare → BCR

• Prognostic – in functie de :
– Tipul malformatiei
– Durata evolutiei pana in momentul
diagnosticului
 ITU asimptomatice
• Bacteriurii asimptomatice – mai frecvent la
sexul feminin, la varsta scolara
• Diagnostic
– Examen de urina de rutina cu leucociturie
– Urocultura pozitiva
• Prognostic
– Functie de varsta de debut
– Functie de rezistenta germenilor
 Diagnostic pozitiv ITU
• Prin definitie 2 criterii:
– Bacteriurie (peste 100.000 germeni mm3) –
din jetul urinar mijlociu
– Piurie (neobligatoriu)
• > 25 leucocite /mm3 la fetite
• > 50 leucocite /mm3 la baieti
• Clinic – manifestarile permit suspiciunea,
dar diagnosticul trebuie confirmat
 Etapele dg. ITU
• 1. Stabilirea diagnosticului pozitiv, etiologie,
localizare
• 2. Precizarea factorilor favorizanti
– Generali (DZ, malnutritie, imunodeficienta)
– Locali (litiaza, malformatii)- prin ecografie si
cistografie mictionala
• 3. Stabilirea rasunetului functional asupra
rinichiului prin scintigrafie cu Tc99, DMSA/DTPA
sau MAG3
 Mijloace de diagnostic in ITU
• Teste screening
– Frotiu urina proaspata, necentrifugata,
coloratie Gram
– Stick-uri enzimatice
• Teste de diagnostic
– Urocultura (se repeta 3 uroclturi)
– Depistarea leucocituriei semnificative (test
Addis)
 Criterii de interpretare urocultura
din jetul urinar mijlociu
• Peste 100.000 germeni/mm3 = urocultura
pozitiva
• Sub 10.000 gemeni/mm3 = urocultura
negativa
• 10.000-100.000 germeni/mm3 –
interpretare in functie de contextul clinic
 Criterii de interpretare urocultura
• Peste 50000 germeni/mm3= urocultura
pozitiva ( prin cateterism vezical)

• Oricare numar de germeni= urocultura

pozitiva (prin aspirat suprapubian)
 Diagnostic diferential ITU
• Permite stabilirea sediului

Cilindri
Febra VSH TA Azotemie Imagistic
leucocitari

ITU joase
T<38,5ºC <25 mm/h N NU N N
(cistite)

ITU inalte T>38,5ºC

(PN ac)
>25 mm/h ↑ uneori DA ↑ tranzitorie Modificari

Fara
PN cr
valoare ↑ in general ↑ in general DA ↑ permanent Dg
 Tratament ITU
• Principii
– 1. diagnostic corect
– 2. stabilirea localizarii
– 3. identificarea germenilor
– 4. testarea sensibilitatii la antibiotice si
chimioterapice (antibiograma)
• A. Tratament antiinfectios
• B. Tratament adjuvant
 A. Tratamentul antiinfectios
• 1. Tratamentul episodului acut
– Durata – 10-14 zile
– Initial empiric
• Ampicilina (50-100mg/Kgc/zi) + Gentamicina (5 mg/Kgc/zi)
• Cefalosporine (50-100 mg/Kgc/zi)
• Chinolone oral/i.v.
– Ciprofloxacin (15 mg/Kgc/zi)
– In functie de antibiograma
• Nitrofurantoin (5 mg/Kgc/zi)
• Acid nalidixic (50 mg/Kgc/zi)
• Trimetoprim (7-8 mg/Kgc/zi)
• Amoxicilina+acid clavulanic (30-50 mg/Kgc/zi)

Urocultura la 72 ore si la sfarsitul terapiei

 Tratamentul de intretinere si
profilaxie a recidivelor
• Indicatii
– Infectii frecvente (peste 2-3 pusee/an)
– Prezenta RVU
– PNcr
– Manevre urologice
• Se administreaza in priza unica seara
(½ - ¼ din doza obisnuita)
• Durata – 3-6 luni sau pana la rezolvarea
chirurgicala a uropatiei malformative
Controlul tratamentului – urocultura lunar
 Prognostic ITU
• In functie de existenta / nonexistenta unui
substrat malformativ
 !!!

ITU trebuie diagnosticate corect si precoce,

tratate si supravegheate, deoarece PNcr
este responsabila de 1/3 din cazurile de
BCR ce apar la adult.