HEPATITE ACUTE

VIRALE
Generalităţi

 Infecţie sistemică cu afectare predominant hepatică

 Problemă de sănătate publică
 Diversitate etiologică, patogenetică,
anatomopatologică, evolutivă
 Similitudine clinică
 Etiologie:
 Virusuri ARN: HAV, HCV, HDV, HEV
 Virus ADN: HBV
 HGV, TTV – nu cauzează hepatită
 Transmitere:
 Fecal-orală: HAV, HEV
 Parenterală: HBV, HCV, HDV + HGV, TTV
 Etiologie
• Virusurile hepatice
Virusul Acidul Anvelopă Dimensiuni Clasificare Transmi- Diagnostic
nucleic sibilitate serologic

A ARN absentă 27 nm Heparnavirus digestivă Anti-HVA

IgM=acut
IgG=veche
B ADN Ag. HBs 42 nm Hepadnavirus parenteral Ag HBS
(21 nm) particula sexual Anti-HBs
DANE vertical Anti-HBc:
IgM=acut
IgG=veche
Ag HBe
Anti-HBe
ADN viral
ADN-
polimeraza
Etiologie
 Virusurile hepatice

Virusul Acidul Anvelopă Dimensiuni Clasificare Transmi- Diagnostic

nucleic sibilitate serologic

C ARN da 55-65 nm Hepacavirus parenteral AntiHCV

(Flavivirus) (sexual) ELISA
(vertical) RIBA
ARN viral

D ARN nu 35 nm Neclasificat parenteral Ag HDV

(de (sexual) Anti HDV
împrumut) (vertical?) Ig.M=acut
IgG=veche
ARN VHD
E ARN Nu 27-34 nm Calcivirus digestiv Anti-ORF.2
Anti-ORF.3
HAV
 HEPATITA VIRALĂ A - Etiologie
 HAV:
• picornavirus, Ø 27nm, fără anvelopă, simetrie
icosaedrică, sferic
• virionul: 4 polipeptide capsidale: VP1-VP4
• serotip unic
• determinant antigenic unic:
Ag HAV → Ac anti-HAV: Ig M (inf recentă) /
IgG (inf veche, imunitate)
HEPATITA VIRALĂ A - Etiologie
 HAV
 rezistent la:
•Căldură
•Acizi
•Eter
 Inactivare prin:
• Fierbere 1 minut
• Clorinare
• Formaldehidă
• UV
HEPATITA VIRALĂ A - Etiologie

 multiplicare strict intrahepatic

 detectabil în: ficat,bilă, sânge, scaun
(sfârşitul incubaţiei – per. preicterică)
 ! Infectivitatea se reduce rapid după
instalarea icterului
(HAV prezent în scaun de la 2
săptămâni postinfecţie → 2 săptămâni
după debutul clinic)
Răspunsul tipic în Hepatita A
(în luni, după expunere)
HEPATITA VIRALĂ A - Epidemiologie

 Transmitere exclusiv fecal-orală

 Sursa de infecţie:
 omul bolnav (forme clinice aparente / inaparente)
 Nu există portaj cronic
 Receptivitate: generală
 Imunitate solidă postinfecţioasă
 Procesul epidemiologic:
 Sporadic
 Endemo-epidemic (epidemii hidrice, alimentare)
 Sezonalitate toamnă-iarnă
HEPATITA VIRALĂ A - Patogenie

 Ingestie orală
 Multiplicare la nivelul mucoasei faringiene
şi a intestinului
 Pătrundere în ficat prin vena portă
 Multiplicare intrahepatică
 Viremie
 Eliberarea virusului prin bilă în căile biliare
– eliminare prin materii fecale
HEPATITA VIRALĂ B - Etiologie
 HBV
 Hepadnavirus tip 1
 ADN-ul HBV: mic, compact, codează proteinele din 4 gene
suprapuse (ORF):
S: codifică proteina majoră de suprafaţă (Ag HBs) +
alte 2 proteine de suprafaţă (mijlocie: pre-S2+S, mare:
pre-S1+pre-S2+S)
P: codifică ADN-polimeraza
C: codifică Ag Hbe şi Ag HBc
X: codifică Ag HBx
Multiplicare bazată pe reverstranscripţie (ADN-
polimeraza)
Genomul HBV
HEPATITA VIRALĂ B -
Etiologie
 HEPATITA VIRALĂ B - particule virale
 Particula Dane 42 nm, sferică – virion intact
 Proteina de suprafaţă AgHBs 22 nm
• Subdeterminanţi antigenici: a + d/y + w/r
• 8 subtipuri, 8 genotipuri (A - H)
 Particula core nucleocapsidică 27 nm, cuprinde:
• Ag HBc (rămâne în hepatocit!!, nedetectabil în sânge) –
Ac anti-HBc
• Ag HBe: proteină solubilă, marker de replicativitate, denotă
infectivitate crescută; apare precoce, tranzitor; dispariţia anunţă
vindecarea, persistenţa › 3 luni - predictivă pt cronicizare
• ADN-HBV
• ADN-polimeraza: dirijează replicarea virală
• Ag HBx: rol în apoptoza hepatocitară, creşte act. cel T citolitice
 HEPATITA VIRALĂ B - markeri serologici
 Ag HBs
• Detectabil la 1(8)-12 săptămâni, cu 2-6 săptămâni anterior citolizei şi
debutului clinic
• Dispare la 1-2 luni de la icter – persistă până la 6 luni
 Ac HBs
• Apar după dispariţia Ag HBs (fereastră serologică)
• Rămân detectabili restul vieţii (marker de imunitate) – protectivi
 Ag HBc: nedetectabil (cantonat intracelular/ învelit de AgHbs)
 Ac HBc:
• Apar precoce, la 1-2 săptamâni după AgHBs, înaintea Ac HBs cu
săptămâni / luni
• Utili dg în fereastra serologică
• Ig M (6 luni), Ig G (după 6 luni)
• Persistă nedefinit (cu Ac HBs)
 HEPATITA VIRALĂ B - markeri
serologici
 Ag HBe
• Apare concomitent / curând după Ag HBs
• Apariţia sa semnifică replicare virală, se însoţesc de
ADN-HBV şi particula Dane
• Variantă moleculară: mutaţie genetică → nu sintetizează
Ag Hbe – virus mutant
• Dispare înaintea Ag HBs, după peak-ul citolitic
 Ac HBe
• Apar după dispariţia Ag Hbe, înaintea dispariţiei Ag HBs
• Denotă infectivitate redusă
Răspunsul tipic în Hepatita acută B
(în luni, după expunere)
HEPATITA VIRALĂ CRONICĂ B
- markeri serologici
 Ag HBs persistă peste 6 luni
 Ac HBc - IgG
 Ac HBs absenţi
 Faza replicativă
• ADN-HBV detectabil – marker cantitativ al replicării
• Ag Hbe - marker cantitativ al replicării virale
• Infectivitate şi injurie hepatică - maxime
 Faza nereplicativă
• Coincide cu seroconversia în sistemul “e”
• Dispare ADN-HBV
HEPATITA VIRALĂ B - Epidemiologie
 Răspândire globală
 România: 3-5%
 Asia: 10-20%
 SUA: 0,5-1%
 Peste 350 mil purtători Ag HBs
 Sursa de infecţie:
• bolnavul cu hepatită acută / cronică
• putătorii de virus
Prin: sânge, salivă, spermă
HEPATITA VIRALĂ B - Epidemiologie

 Modalităţi de transmitere
 Parenterală – percutană, prin sânge şi
derivate de sânge contaminate:
• Transfuzii, perfuzii
• Manevre medicale cu instrumente
nesterilizate!!
• Manevre nemedicale cu instrumentar
contaminat
• Expunerea soluţiilor de continuitate
tegumentară la fluide biologice infectate
HEPATITA VIRALĂ B - Epidemiologie

 Neparenterală - Sexuală, sărut, contact

strâns intrafamilial
 Verticală:
 10% transmitere in utero
 în general infecţie transmisă în timpul
travaliului
 risc corelat cu prezenţa Ag HBe (90% vs
10-15%)
 Nedovedit riscul alăptării
 HEPATITA VIRALĂ B - Epidemiologie

 Categorii de persoane cu risc crescut:

 Bolnavi dializaţi, multitransfuzaţi (risc:
1/230.000 transfuzii)
 Consumatori de droguri pe cale intravenoasă
 Personal medico-sanitar
 Copii născuţi din mame purtătoare de Ag HBs
 Prostituate, homosexuali
 Membrii familiilor pacienţilor infectaţi cu HBV
HEPATITA VIRALĂ B -
Patogenie
 HBV nu are efect citopatic direct
 Leziunile / evoluţia / manifestările - determinate de
răspunsul imunologic celular al gazdei
 Distrugerea hepatocitelor infectate cu HBV se produce
prin LT-CD8 citolitice, care recunosc pe membrana lor
celulară proteinele nucleocapsidice (Ag HBc, Ag HBe)
 Particularităţile răspunsului imun celular determină
forma clinică şi evoluţia/nu spre cronicizare
 Mecanisme asociate, intervenţie precoce: componentele
imunităţii înnăscute şi citokinele inflamatorii
 Posibil efect patogen al virusului (mutaţii genetice
precore – asociate formelor severe /fulminante)
HEPATITA VIRALĂ B - Patogenie
 Infecţia HBV dobândită vertical:
 Toleranţă imună la HBV (faza de toleranţă imună)
 Absenţa hepatitei acute
 Infecţie cronică, pe viaţă
 Poate culmina cu ciroză şi hepatocarcinom
 Infecţia HBV dobîndită în adolescenţă / adult:
 Răspuns imun robust (fază imunoactivă)
 Tablou de hepatită acută – citoliză importantă
 Lipsa vindecării - foarte rară
 Risc infim de hepatocarcinom
 HEPATITA VIRALĂ B -
Patogenie
 Situsuri extrahepatice ale ag virale, ADN-HBV:
• Noduli limfatici
• Măduva osoasă
• Splină
• Pancreas
• Limfocite circulante
 Rol de rezervor, cu importanţă în recurenţa infecţiei posttransplant
 Manifestări extrahepatice
 Alterări tisulare produse de complexe imune:
• Sdr. Boala serului – like
• Glomerulonefrită (mai frecvent în hepatita HCV)
• Poliarterită nodoasă (1% din pacienţii cu inf HBV cronică)
• Crioglobulinemia mixtă esenţială (mai frecvent în hepatita HCV)
HEPATITA VIRALĂ C - Etiologie
 Hepacavirus – familia Flaviviridae
 Structură:
 Genomul are variabilitate crescută, conţine o
singură genă care codează poliproteina virală
(3000 aminoacizi) din care se formează 10
proteine virale (clivare)
 Înveliş glicolipidic cu 2 proteine antigenice
 6 genotipuri, peste 50 de subtipuri, quasispecii
– diversitate HCV prin rata înaltă de mutaţii -
interferază cu imunitatea umorală eficientă
HEPATITA VIRALĂ C -
Etiologie
 ARN-HCV: detectabil la câteva zile după
expunere (PCR), persistă pe durata infecţiei;
detectabil anterior instalarii citolizei
 Circulă în titru redus
 Replicare înaltă
 Nu se integrează în genomul gazdă
 ARN-HCV prezent în limfocitele periferice
 Ulterior apar Ac HCV - cu teste ELISA de
generaţie 3, sunt detectabili în infecţia acută (cu
teste gen 2 la 4-6 luni postinfecţie)
HEPATITA VIRALĂ C - Patogenie
 Răspunsul imun mediat celular
 Citokine eliberate de LT
 Rol favorabil:
• LT-CD8 specifice anti-HCV (răspuns mai susţinut la pacienţii
vindecaţi) stimulate de LT-CD4
• Celulele NK (imunitatea înnăscută)
 Evoluţia spre infecţie persistentă – determinată de:
• Răspunsul inadecvat al imunităţii adaptative
(diversitatea de quasispecii!)
• Alterarea imunităţii înnăscute (IF) de proteinele HCV
 Reactivitate încrucişată între ag virale si autoag
gazdei → manifestări autoimune
HEPATITA VIRALĂ C - Epidemiologie

 Responsabil de 40% din boala cronică

hepatică
 170 mil pers infectate
 România : 3-4%
 Egypt: 20%
 SUA: 1,6%
HEPATITA VIRALĂ C - Epidemiologie

 Transmitere parenterală percutană

 Transfuzii (“hepatita nonA-nonB”) – 90% din hepatitele
posttransfuzionale
 Droguri iv
 Expunere ocupaţională – dializă!
 Ig de uz iv – sporadic
 Transmitere sexuală / perinatală 5% (risc teoretic!)
 La persoane cu parteneri sexuali multipli / cu BTS
asociate
 Alăptarea nu creşte riscul transmiterii HCV

Grupe de risc: hemodializa, transplant, oncologie-transfuzii

HEPATITA VIRALĂ D
 HDV: virus ARN defectiv, necesită pentru replicare şi
manifestare prezenţa HBV
 Structură:
• Exterior: Ag HBs
• Nucleocapsida – genom+ Ag HDV
 Multiplicare strict intrahepatică
 Leziuni histopatologice similare HBV
 Epidemiologie:
• Sursa de infecţie – omul
• Modalităţi de transmitere – similare HBV
• Receptivitate: persoane receptive la HBV, purtătorii Ag
HBs
HEPATITA VIRALĂ D
Manifestări clinico-evolutive
 Coinfecţia
 Hepatită acută severă, cu evoluţie bifazică (clinic,
biologic, histologic)
 Evoluţie mai severă decât in HVB, dar vindecare
posibilă
 Suprainfecţia
 Tablou de hepatită acută severă pe starea de portaj
anterioară
 Decompensare parenchimatoasă – insuficienţă hepatică
(pe teren de hepatită cronică / ciroză virală B)
Dg.: Ag HDV (iniţial), Ac HDV (IgM, Ig G)
HEPATITA VIRALĂ E
 Hepevirus, 1 seritip, 5 genotipuri
 Epidemiologie asemănătoare HAV
 Transmitere enterală
 Predomină la adulţii tineri
 Rezervor animal (porcine)
 Cauza comună a hepatitei în Asia, Africa, America Centrală
 Clinic:
 debut acut
 forme uşoare / forme fulminante 1-2%
 Nu se cronicizează, nu are efect oncogen
 Serologie : Ac HEV Ig M, IgG – dispar rapid după infecţie
(9-12 luni)
 Profilaxie: vaccin
Hepatite virale acute –
aspecte clinice
INCUBAŢIA INCUBAŢIA MEDIE
(ZILE) (SĂPT)
HAV 15-45 4

HBV 30-180 8-12

HCV 15-160 7

HDV 30-180 8-12

HEV 14-60 5-6

 Hepatite virale acute –
aspecte clinice
 Simptome prodromale: preced icterul cu 1-2 săpt
 Simptome constituţionale:
• Anorexie, greţuri, vărsături, balonări, durere în epigastru,
hipocondrul drept - SDR DIGESTIV NESPECIFIC
• Artralgii, mialgii
• Astenie, fatigabilitate SDR INFECŢIOS
GENERAL
• Cefalee, fotofobie
• Febră 38-39⁰C (HAV, HEV)
• Coriză, angină, tuse - debut pseudogripal
• Urini hipercrome, scaune decolorate – cu 2-4 zile anterior
icterului
Debuturi atipice: pseudoreumatismal, alergic, pseudochirurgical,
neuropsihic
Hepatite virale acute –
aspecte clinice
 Perioada icterică
 Dispare simptomatologia de debut
 Icter instalat insidios, intensitate variabilă, ~ 4 săptămâni
 Urini hipercrome, scaune decolorate
 Sdr hepatosplenomegalic
• Hepatomegalie, ficat sensibil, consistenţă moale
• Durere, disconfort în hipocondrul drept
• Splenomegalie, adenopatie cervicală (20%)
 Persistenţa sdr digestiv-dispeptic › 1-2 săpt – evol.
severă
 Sdr astenic
 Sdr hemoragipar
Hepatite virale acute –
aspecte clinice

 Perioada posticterică / convalescenţa

 2-12 săptămâni
 Dispar simptomele constituţionale
 Persistă hepatomegalia şi discretă citoliză
 Remisie clinico-biochimică completă:
 1-2 luni (HAV, HEV)
 3-4 luni în formele cu rezoluţie ale hepatitelor B, C
Hepatite virale acute – laborator
 Sindromul citolitic
 Creşterea AST, ALT – precede icterul, necorelat cu gradul
afectării hepatice
 Sindromul de retenţie biliară
 Creşterea bilirubinei (ambele fracţiuni)
 Nivelurile mari (›20 mg/dl) se corelează cu formele severe
 Sindromul hematologic
 Leucopenie, limfocitoză, neutropenie
 Sindromul hepatopriv
 Scăderea prooteinelor serice sintetizate exclusiv de ficat
(protrombina! – semn precoce de gravitate, prognostic sever;
proconvertina, factorul Christmans)
 Scăderea capacităţii de conjugare
 Sindromul inflamator
 Cresc Ig serice (M, G), hipergammaglobulinemie
Hepatite virale acute - Prognostic

 HVA: vindecare 100% fără sechele (0,1-1%

forme fulminante?)
 HVB
• 95-99% din adulţii anterior sănătoşi: vindecare
(1% din pacienţii imunocompetenţi nu se
debarasează de Ag HBs)
• Cronicizare mai probabilă la imunodeprimaţi
• Forme severe la vârstnici, boli asociate
 Bi mult crescută, scăderea IP şi albuminelor
 Mortalitate 0,1-1%
Hepatite virale acute - Prognostic
 HVC:
• mai puţin severă decât HVB, des forme anicterice,
cronicizare 85-90%
• Evoluţie spre ciroză: 20-50% din pacienţii cu hepatită
cronică C
 HVE
• rata de fatalitate 1-2%, până la 20% la gravide
 Coinfecţia HBV-HDV
• fatalitate până la 5%
 Suprainfecţia HBV-HDV:
• risc mare de forme fulminante, mortalitate crescută
• agravează mult forma evolutivă a hepatitei B
 Hepatite virale acute – forme clinice

 Hepatita acută anicterică

 Hepatita acută icterică – forma comună
 Forma colestatică – prognostic bun
• Tablou de icter obstructiv (colestază ihepatică) + Prurit
• Bi t şi Bi d, ALP, GGT, colesterolul
 Forma prelungită simplă
 Forma ondulantă, cu recrudescenţe
 Forme severe:
Hepatita fulminantă – prognostic sever, necroză masivă
• Tineri!, boli hepatice cronice asociate (HCV)
• HBV (›50% din total), HDV, HEV (1-2% – 20% gravide)
• Tablou de insuf. hepatică acută + encefalopatie hepatică, flapping
tremor, halenă acetonemică
• Alterarea coagulării şi a metabolismului proteic
• Mortalitate 80%
 Hepatite virale acute - complicaţii
 Pancreatita
 Miocardita
 Pneumonia atipică complicaţii rare
 Anemia aplastică
 Mielita transversă
 Neuropatia periferică
 Porfiria cutanea tarda, lichen plan (după hepatită C)
 Carcinom hepatocelular (HBV – infecţie din copilărie;
HCV - consecutiv cirozei)
 Hepatita autoimună (după hepatită A, B, C)
Hepatite acute virale - Tratament
 Ro: internare (Potenţial de evoluţie severă în primele 2-3 săpt.)
 Limitarea activităţii fizice
 Dietă
 hipercalorică peste 40-50 cal/kg/zi:
o Glucide 60-70%
o 4-5 g proteiena
o Lipide 50-60 g
o 1.5-2 l lichide
• Dietele rigide, impuse – fără beneficiu
• Aportul caloric majoritar – dimineaţa
• 4-5 prânzuri/zi
• Preparare prin fierbere, fierbere sub presiune
• Hidrolacto-zaharat-lacto-vegetarian, ulterior lipide (ulei măsline, unt)
• Posibil PEV cu glucoză 10% (iniţial), supliment caloric parenteral
Hepatite acute virale - Tratament
 Tratament etiologic – nu se recomandă
 Studii care susţin rolul benefic al terapiei cu analogi
nucleozidici de reverstranscriptază (Lamivudină) în
formele severe de hepatită acută B
 Studii care evidenţiază beneficiul monoterapiei cu
Interferon α în trat. formelor acute de hepatită C (RVS,
reducerea cronicizării)
 Tratament individualizat (forma clinică, teren)
 evitarea medicaţiei hepatotoxice, cu metabolizare
hepatică sau prod. de colestază
 Tratamentul afecţiunilor asociate (ulcer,
gastroduodenite, parazitoze, carenţe nutritive)
Hepatite acute virale - Tratament
 Tratament simptomatic
 Combaterea constipaţiei
 Tratamentul insomniei
 Combaterea meteorismului, a insuficienţei pancreatice,
a pruritului (antihistaminice, colestiramină)
 Antispastice
 Suplimente vitaminice (Vit K în sindroamele
hemoragipare!), corectarea carenţelor anterioare
 Substanţe lipotrope – la pacienţi cu tare anterioare
(Mecopar, Metaspar)
 Hepatotrope, hepatoprotectoare: rol discret
adjuvant, dar nu asigură vindecarea clinică /virusologică)
 Hepatite acute virale - Tratament
 Corticoterapia – neindicată (favorizează
multiplicarea virală, cronicizarea) în ciuda
efectelor cosmetice
 Indicaţii: forme colestatice severe, fenomene
alergice intense, forme prefulminante (IP sub
50% - discutabil)
 Profilaxia hepatitelor acute virale
 HAVRIX
 ENGERIX
 Ig anti-HBs: la copii născuţi din mame Ag HBs