Meningite acute

 Neuroinfecţii: afecțiuni cu potenţial evolutiv sever

 caracter de urgenţă în stabilirea unui diagnostic corect şi
instituirea unei terapii etiologice şi patogenice prompte
 Meningitele - inflamaţii ale meningelui și spațiului
subarahnoidian
 Implicarea cortexului și a parenchimului cerebral → encefalite
 meningoencefalite
 Consideratii anatomo-clinice

 Sistemul nervos central (SNC) – protejat in exterior de cutia craniana,

coloana vertebrala
 3 invelisuri meningiene – pia, arahnoida (parietala si viscerala), dura mater
 Lichidul cefalorahidian (LCR)sist. ventricular, canal ependimar
 spatiul subarahnoidian
 produs la nivelul plexurilor coroide din ventriculii laterali, ventriculii III, IV.
 Zilnic se secreta 400-600 ml LCR, la adult, in echilibru cu absorbtia
 Volumul constant de LCR-120-140ml (adult);10-60ml (nou-nascut)
NEUROINFECȚII

 Sindroame clinice:
 Meningean
 Encefalitic
 Infecţios
 Sdr. meningean – urgenţă medicală care impune:
 puncţia lombară – examenul LCR
 Ex.CTC, pentru excluderea altor cauze: hemoragie
meningeană, proces înlocuitor de spaţiu
 Sdr. meningean:
1. sdr. HIC (hipertensiune intracraniană )
 cefaleea violentă, generalizată
 vărsături de tip central, ”în jet”, neprecedate de greţuri
 bradicardia
2. sdr. infecțios
 +/- fotofobia
• semne de iritaţie meningeană = sdr. de iritație
meningeană (sdr. de contractură)
= componenta neuroradiculară, evidenţiată de semnele
meningiene
 redoarea cefei
 s. Brudzinski al cefei
 s. Kernig al trunchiului
 s. Kernig al membrelor inferioare
 s. Brudzinski controlateral
 s. nucomidriatic
 Se asociază:
• hiperestezia cutanată
• tulburări vegetative vasomotorii:
 transpiraţii profuse
 dunga meningitică
 Particularităţi în meningita sugarilor:
 bombarea fontanelei - lipseşte în sindr.de
deshidratare
 semnul suspendării + semnul resortului
 ţipăt continuu (encefalitic)
 tulburări respiratorii, digestive
 plafonarea privirii (privire ”în apus de soare”)
 Meningita la vârstnici:
 s. de iritaţie meningeană dificil de interpretat din
cauza rigidităţii coloanei vertebrale
 sunt mai frecvente semnele encefalitice, prin
toleranţă mai scăzută la hipoxie
 febra poate lipsi
 evoluţia severă determinată de etiologia mai
frecventă cu pneumococ, germeni conditionat
patogeni
Clasificarea meningitelor

 Etiologică
1. Virusuri
v. Coxackie, ECHO, Polio,
v. urlian, v. gripale,
v. coriomeningitei limfocitare benigne,
v. herpetice: VZV, EBV, HSV1, HSV2, CMV,
adenovirusuri, retrovirusuri
2. Micoplasme
3. Rickettsiae
4. Bacterii
N. meningitidis
Streptococi (Str. pneumoniae, Str.beta-hemolitici
grup B, C, D)
BGN (H.influenzae, E. Coli, Salmonella,
Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella)
BGP (Listeria monocytogenes, B. antracis)
Spirochete (Borellia, Leptospira, treponema)
5. Fungi
Candida
Cryptococcus neoformans
Aspergillus
6. Protozoare
Toxoplasma
Plasmodium
Entamoeba histolytica
Naegleria fowleri
 Patogenică
 M. primare / M. secundare
 În funcție de mecanismul patogenic de penetrate in
spațiul meningean al agentului etiologic:
 Cale hematogenă
 Contiguitate
 Însămânțare directă
 După aspectul LCR
 M. cu LCR clar
 m. virale
 m. tuberculoasă
 leptospirotică
 m. bacteriene forme fulminante / la imunodeprimați (meningita în
cultură pură) / decapitate prin trat. antibacterian
 M. cu LCR tulbure – m. bacteriene
• unele m. virale pot prezenta LCR opalescent (pleiocitoze mai
crescute – m. urliană)
 M. cu LCR hemoragic - m. cărbunoasă, listeriană, tuberculoasă
(rar)
Agenți etiologici

nou-născut 1 luna - 5 ani 6 - 59 ani > 60 ani

BGN Neisseria Neisseria Streptococus.

( E. coli) meningitidis meningitidis pneumoniae

Str. Grup B Streptococus Streptococus BGN

pneumoniae pneumoniae

Listeria Haemophilus. Haemophilus Listeria

monocitogenes influenzae influenzae monocytogenes

Herpesvirus Enterovirusuri Enterovirusuri

simplex
LCR - constante normale

• Aspect - clar ”ca apa de stânca”

• Presiune:
- în decubit: 7-16 ml apa
- în pozitie șezândă: 30-45 ml apa (lombar)
• Densitate: 1006 -1009
• Celularitate: 0-5 cel/mm³ (limfocite, cel. arahnoidiene)
• Proteinorahie: 15-45mg%
• Glicorahie: 40-60mg%
• Clorurorahie: 700mg%
• Ph: 7,29 - 7,33
• Ac. lactic: 0,99 - 2,88 mEq/l
 Bariera hemato-encefalica
 Meninge
 Vase de sange
 Plexurile coroide
 Procesele arahnoide
 Vascularizatia cerebrala
 A carotide interne
 A bazilare-artera vertebro-bazilara
 A cerebrala posterioară
 A cerebrala mijlocie
 Patogenie

 Meningite virale
- După colonizarea mucoaselor de către numeroase virusuri,
organismul iniţiază mecanisme care previn generalizaea infecţiei:
- Epiteliul mucociliar respirator, macrofage alveoare
- Enzime gastrointestinale, aciditatea gastrică,bila
- Ig.A secretorii
 Viremia şi invazia SNC - v. neurotrope se multiplică iniţial în
situsuri extraneurale (amigdale palatine, plăci Peyer, cel.
endoteliale vasculare) apoi traversează BHE - direct prin
intermediul endoteliului capilarelor cerebrale
 calea nervoasă: propagare de-a lungul axonilor sau perinervos
(n.olfactivi)
 Meningite bacteriene
Colonizarea nazofarigiană: majoritatea bacteriilor patogene posedă
caract. care intensifică colonizara nazofaringeană: fimbrii
(meningococ, H.influezae) capsula bacteriană polizaharidică –
factor de virulenţă, de aderenţă
- Ac anti- capsulari, Ig.A secretorii
 Bacteriemia - mecanisme de apărare ale organismului
gazdă: activarea căii alterne a complementului,
opsonizarea, fagocitoza
 Invazia meningeană: mecanism incert (plexurile
coroide, monocitele circulante?)
 Supravieţuirea bacteriilor în spaţiul subarahnoidian:
creştera/scăderea concentrației complementului seric
(meningita meningococică!), concentrații scăzute de Ig
Examenul lichidlui cefalorahidian

 Semnele de iritatie menigiana + febra  examen LCR

 Punctia rahidiana: precedata de examen FO/CTC
 LCR:
 Presiune: hipertensiv / normotensiv / hipotensiv
 Aspect macrospcopic: clar / opalescent / tulbure / hemoragic
Examen citologic al LCR

Nr. elemente celulare din LCR = pleiocitoza

Frotiuri colorate Giemsa: formula leucocitara
 Predominata polimorfonuclearelor (PMN, granulocite
neutrofile): meningita bacteriana
 Predominanta limfocitelor polimorfe: meningita virala,
leptospirotica
 Predominanta limfocitelor monomorfe: meningita tuberculoasa
Examen biochimic al LCR

 Albuminorahia:
- 1,5-2,5 x > valoarea normala sau nemodificată: meningite virale
- 5-10x > valoarea normala: meningite bacteriene, tuberculoasă
 Glicorahia:
- valori normale in meningitele virale
- ↓ meningite bacteriene, tuberculoasa
 Clorurorahia: ↓ meningita tuberculoasa
 Acid lactic: crescut în meningita tuberculoasă, meningita
bacteriana
 Proteina C reactiva: nivele mai mari in meningitele bacteriene
Diagnostic etiologic al LCR

Examene bacteriologice:
Însămânțarea LCR pe medii de cultura
•Geloza –sange
•Chocholat
•Muller Hinton (H. influenzae)
•Mediul Lowenstein (TBC)
•Sabouraud (fungi)
Frotiuri colorate
•Gram
•Ziel-Nielsen
•tus de India
Detectarea Ag capsulare prin latex-aglutinare
Testul PCR
Diagnosticul pozitiv

 Date epidemiologice : prezenta de epidemii : infectii

meningococice, enteroviroze, infectia urliana
 Date clinice: febra , cefalee, varsaturi+ semne de iritatie
meningiana
 Examenul LCR
 Hemoculturi
 Ate investigatii: hemoleucograma, VSH
Diagnosticul diferețial al meningitelor

 Meningism :
• prezenta sindromului meningian (clinic)
• examen LCR normal
• nu se poate pune in evidenta un agent patogen
 Reacția meningiană:
• sindrom meningian
• ex. LCR: discreta pleiocitoza( 40 celule /mm³)
• biochimie normala
• agent etiologic absent
 AVC
 Vasculite
 Colagenoze
 Sindrom Reye
 Abces cerebral
 Encefalite
Complicatii neurologice

 Cloazonari
 Revarsat subdural
 Abces
 Pareze / paralizii n cranieni
 Hemiplegii/paraplegii
 Hidrocefalie
 Boala comitiala
 Tulburari psihice
Principii de tratament

 tratament etiologic
 M. virale: aciclovir (infecția cu HSV, VVZ)
 M. bacteriene: antibioticoterapie
 M. tuberculoasă: TSS
 Tratament patogenic
 Antiinflamatoare - corticoterapia
 Combaterea edemului cerebral: manitol 20%
 Combaterea convulsiilor: diazepam, fenobarbital, carbamazepina,fenitoin
 Meningite bacteriene: antibioticoterapie - instituită cat mai
precoce! ( in primele 30 minute)
 ABT pe criterii de probabilitate, initial
 ABT cunoscut cu patrundere adecvata in spatiul subarahnoidian si
tesut nervos
 ABT in doze maxime , administrat pe cale sistemica
 Administrarea intrarahidiana limitata: penicilina, gentamicina,
colistin