SINDROMUL DUREROS ABDOMINAL

PERFORAȚIA DIGESTIVĂ
PREZENTARE DE CAZ

REZIDENT: DR.GRECU MONICA

ÎNDRUMĂTOR: DR.TULAI LOREDANA
 INTRODUCERE

H.C. 41ani/F adusă de echipaj B2 la ora 23:45

Dureri intense în epigastru (nota 7-8), greață

La preluare- TA=180/100 mmHg
AV= 79/min
Sat O₂=97%
Temp=36,3⁰C
Gli=107mg/dl
TRC<2

Cod triaj 2 (galben)

 EVALUARE PRIMARĂ
A -alertă, căi aeriene permeabile, zgomote respiratorii normale

B -expansiuni toracice simetrice, fără detresă respiratorie, MV-prezent bilateral, RR-16/min

SpO₂-98%

C -TA dr=156/98 mmHg, TA stg=158/99 mmHg, AV=75/min, regulat, PP present, TRC<2 s

zgomote cardiace ritmice, bine bătute, tegumente palide, transpirate
Montarea unui al 2-lea cateter venos și recoltarea probelor de sânge (HLG, biochimie)

D -conștientă, OTS, pupile egale, reactive, fără semne neurologice de focar

E -afebrilă, fără expunere la agenți chimici sau fizici. Durere de nota 7-8!
 ANAMNEZĂ

 Durere în epigastru –debut brusc de 6 ore, ”ca un cuțit”, cu iradiere “în bară” și în umărul drept
+greață. Afirmativ primul episod !

 APP: HTA, PR, Apendicectomie-în adolescență. Afirmativ neagă antecedente gastrice!

Tratament: Olicard, Nebivolol, Ampril, Atoris, LEFLUNOMIDĂ, DICLOTARD, DORETA

 Alergii necunoscute

 Fumătoare ocazional

 AHC: mama -HTA, tatăl -Varice esofagiene

 EXAMEN OBIECTIV

 Stare generală: influențată

 Abdomen: Blumberg +. Mandel +. TR-normal

 Aparat genito-urinar: UM-în urmă cu 7 zile (DIU)

 Tegumente : palide, transpirate

 DIAGNOSTIC DE ETAPĂ

ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL

 INVESTIGAȚII
 EKG
 INVESTIGAȚII
 HL
G

 COAGULARE: TQ-12,5s; IP-85,5%; INR-1,09; APTT-

21,60s
 INVESTIGAȚII
 BIOCHIMIE

 TEST SARCINA -negativ

 INVESTIGAȚII

 RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ PE  ECHO ABDOMINAL:

GOL

Colecist destins nelocuit.

Pancreasul nu se vizualizează.
Meteorism accentuat.
Anse cu mișcări peristaltice prezente.
Fină lamă de lichid perihepatic și în
Douglas
 INVESTIGAȚII
 CT:

Fără colecții pleurale. Minime modificări fibrotice la nivelul LSS. Cord mărit. Fără colecții
pericardice.
Se evidențiaza hidropneumoperitoneu în cantitate mică vizibil perihepatic există colecție
lichidiană pericolecistic și la nivelul recesului Douglas. Adiacent regiunii antro-pilorice se
constată prezența unor incluziuni aerice și a unei fine lame de lichid, precum și o
discontinuitate a peretelui digestiv la acest nivel de 5 mm diametru -aspectul CT pledează
pentru perforație la acest nivel. Edem al peretelui digestiv în zona cu modificări. Se evidențiază
o densificare difuză a grăsimii intraabdominale, mai exprimată adiacent modificarilor descrise.
Ficatul, rinichii, glandele suprarenale, vezica urinară nu prezintă modificări semnificative.
Tasare cu aproximativ 1/4 din înăltimea corpului vertebral D12; tasare importantă (>1/2 din
înăltime) a corpului vertebral D8 cu modificarea structurii; se constată modificări de structură
și aspect și la nivelul corpului vertebral D7-regiunea este partial scanată (se recomandă
corelarea cu APP ale pacientei).
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 SCA
 Anevrism/Disecție de aortă abdominală
 Colecistită, Angiocolită, Pancreatită
 Abces hepatic
 Ocluzie intestinală
 Ischemie mezenterică
 Sindrom Fitz Hugh Curtis
 BIP, Sarcină ectopică, Abces tubo-ovarian, Salpingită, Piosalpingită, Chist ovarian rupt
 DIAGNOSTIC POZITIV

ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL

PERFORAȚIE DIGESTIVĂ ANTROPILORICĂ

POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ SUB TRATAMENT ÎNDELUNGAT CU

ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
 PLAN TERAPEUTIC
 Măsuri generale: poziție antalgică
 O₂: 3L/min
 Simptomatic: La SAJ -NO-SPA 40mg+ SF 0.9% (100 ml) fl 1-pev

În UPU -MIALGIN 30mg-iv

-CONTROLOC 40mg -iv
-GRANISETRON 3mg-iv
-RINGER 500 ml-pev
-METRONIDAZOL 500mg-pev
-AMPI PLUS 1g-iv
 SNG
 Monitorizare continuă

EVOLUȚIE: favorabilă
 CONSULT DE SPECIALITATE
Consult Chirurgical…

DECIZI
E
INTERNAR
E
 PARTICULARITĂȚI

 Debutul brusc (la o pacienta consumatoare cronica de AINS)

 Radiografia abdominala pe gol - NORMALĂ

 DUREREA ABDOMINALĂ

P-provocative/palliative factors

Q-quality

R-radiation

S-associated symptoms

T-timing/ what the patient has taken

for the pain
 DUREREA ABDOMINALĂ

!!! Intensitatea durerii nu e corelată cu severitatea ei.

!!! Patologii grave pot exista și dacă semnele vitale sunt normale.
 PERFORAȚIA DIGESTIVĂ
=distrucția peretelui gastro-intestinal =>revărsarea conținutului în cavitatea peritoneală

 Forme:perforația în peritoneul liber

perforația blocată
perforația acoperită
penetrația ulceroasă

 Clinic: debut brusc, durere de intensitate mare, bolnavul în poziție antalgică

±greață ±vărsături ±sughiț

 Obiectiv: abd. nu participă la mișcările respiratorii

abd. de lemn, Blumberg+
absența matității hepatice, Mandel+
hiperestezie cutanată
SCORURI
MULȚUMESC !
 BIBLIOGRAFIE

 Tintinalli’s Emergency Medicine - A Comprehensive Study Guide 8E

 Rosen's Emergency Medicine 8th edition
 Boey J, Choi SK, Poon A, Alagaratnam TT- Risk stratification in perforated duodenal ulcers. A prospective
validation of predictive factors. Ann Surg 1987 
 Altaca G, Sayek I, Onat D, Cakmakci M, Kamiloglu S- Risk factors in perforated peptic ulcer disease:
comparison of a new score system with the Mannheim Peritonitis Index. Eur J Surg 1992 
 Moller MH, Engebjerg MC, Adamsen S, Bendix J, Thomsen RW- The peptic ulcer perforation (PULP)
score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation.A cohort study. Acta Anaesthesiol Scand
2012 
 Kenneth Thorsen, Jon Arne Soreide and Kjetil Soreide- Scoring systems for outcome prediction in patients
with perforated peptic ulcer. Scand J Trauma Resusc Emerg Med.Published online 2013 Apr 10 
 Saverio S.- Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position
paper.World Journal of Emergency Surgery 2014 
 www.ms.ro/programe/programul de cooperare elvetiano-roman- Imbunatatirea calitatii serviciilor
spitalicesti si prespitalicesti de urgenta prin dezvoltarea si implementarea unui program de formare.
Algoritm de management in urgenta al pacientului cu durere abdominala acuta