Patologia pleurala

Gabriela Jimborean
UMF Tg. Mures
 Foitele pleurale

Recesurile pleurale:
Cupola pleurală, costomediastinale ant./ post. , costodiafragmatice
-
www.med.uc.edu
Henry Vandyke Carter - Henry Gray (1918) Anatomy of the Human Body (See "Book" section below)
Bartleby.com: Gray's Anatomy, Plate 965
Pleurele - raporturi laterale cu coastele,
m. IC, Inferior diafragmul

OpenStax College - Anatomy & Physiology, Connexions Web site.

http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013
 Patologia pleurala
• Examen clinic - factori de risc, context de aparitie, simptome respiratorii
(junghi, febra, dispnee, tuse seaca) si simptome sistemice
• Polivisceropatie, chirurgie pe cord, ICC, TVP, traume, anticoagulante, uremie,
dializa, patol. Digestiva, colagenoze, Tabagism, St. infectioasa
• Ex. imagistice
• Rgr toracica PA si profil
• Echografie pleurala/cardiaca, abdominala
• CT toracic (+ contrast - EP!!), PET - CT
• Ex. lichid pleural si pericardic (punctie!! Sub echo)
• Ex. Bacteriologic
• Ex. Citologic
• Ex Biochimic, imunologic/markeri TU (CEA),
• α-feto protein (AFP), CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25)
• Ex. imunologice- ANA, Factor reumatoid, Scle 70, Ac antisarcolema
miocard, Ac anticardiolipinici, ANCA
• Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar
• Punctie biopsie pleurala, imunohistochimie
• Toracoscopie
 Punctia pleurala si toracocenteza
 Puncţia pleurală cu obţinerea lichidului pleural =
metodă simplă şi obligatorie pt. diagnosticul colecţiilor
pleurale
 Orice colecţie pleurală a cărei cauză nu a fost stabilită
trebuie să fie puncţionată

 Indicaţii de evacuare a
lichidului pleural (toracocenteza):
 Pt diagnostic
 Pt. combaterea insuficienţei respiratorii
(reexpansionarea plămânului colabat)
 Pt. prevenirea formării aderenţelor pleurale şi
pahipleuritelor
 Pt. prevenirea empiematizarii
 Punctia pleurala si Toracocenteza
Toracocenteza (pleurocenteza/aspirația pleurală) = puncția pleurală urmată de drenajul
colecției pleurale cu un ac pentru evacuarea aerului sau a lichidului
•Sub ghidaj clinic și ecografie toracică - Ghid BTS 2010 - cresterea acuratetei si diminuarea
complicatiilor
•Ghidaj clinic și radiografie/CT
Puncţia pleurală este precedată:

ECHO  Ex. clinic general şi al aparatului respirator

anamneză (căutare a unor sângerări, trat.
•In timp real, ieftina, neinvaziva, la patul bolnavului anticoagulant), inspecţie (dispnee), TA, puls +

•Alegerea locului de punctie evidenţierea unor eventuale contraindicaţii

 Explorări de laborator (timp de sângerare, de
•Reduce PTX
coagulare, trombocite, timpul de protrombină,
•Evalueaza pleurezii inchistate si cele f. mici probe hepatice)

•Reduce hemotorace  Ex. radiografic – două incidenţe PA şi LL

 Echo toracică sau TC toracică în cazul suspiciunilor
•Permite ghidarea biopsiei pleurale
colecţiilor închistate
 Contraindicaţiile
puncţiei pleurale şi a toracocentezei

• Refuzul bolnavului
• Tulburări de coagulare ce nu au fost corectate anterior
• Contraindicaţie temporară – starea gravă cu tulburări hemodinamice
– !!! Traumatism toracic cu hemotorace se recomandă puncţia hemotoracelui şi evacuare cu luarea
măsurilor de reechilibrare hemodinamică şi combatere a şocului hemoragic
 INR ˃1,5, trombocitopenie sub 50,000/mL, dublarea timpului de protrombină sau a PTT -
timp parțial de tromboplastină). Ghidarea echo elimină riscul hemoragiei în cazul tulburărilor
ușoare de cogulare8,17
 Anticoagulante sau antiplachetare8
 Insuficiența respir. severă (cu excepția situației când IR e det. de colecție pleurală masivă
 Insuficiență renală cu creatinina ˃ 6 mg/dL crește mult riscul hemoragiilor8
 Colecții foarte mici17 ( sub 1 cm pe ET)
 Anxietate excesivă
 Intenția introducerii ventilației mecanice (ECHO pentru eliminarea complicațiilor)18
 Dezinfectia pielii
Anestezie locala cu
xilina 1 -2%

Punctia sub ghidaj ECHO

• ace simple tip “intramuscular”
(20 - 22 gauge)
 ace cu diametrul mai mare (18
-19 gauge) sau trocare pleurale
speciale (pentru colecţiile
purulente mai dense)
 Complicaţii
Complicaţiile minore şi rare şi pot fi prevenite prin măsuri premerg.
• Durere
• Hematoame
• Accese de tuse
• Lipotimii (mai frecvente la bărbaţii tineri)
• PTX 11 şi 15% (studiu în Cl. Pneumologie Tg-Mureş pe 570
colecţii pleurale puncţionate, PTX - 15 cazuri - 2,6%) .
– Evacuarea într-o şedinţă a 1-1,5 L lichid, ghidarea echo în colecţiile închistate
previne PTX
• Puncţia ficatului sau a splinei
• Edem pulmonar de reexpansionare ( util evacuarea într-o şedinţă a
unei cantităţi de aprox 1 L + un ritm lent de evacuare).
• În cazuistica Cl Pneumologie (˃5000 puncţii în ultimii 12 ani) nu s-
au întâlnit asemenea accidente
 Biopsia pleurală
• Biopsia pleurală se poate efectua prin mai
multe metode:
– Puncţia biopsie percutană a pleurei parietale -
manoperă “oarbă”, “Blind or closed pleural biopsy”
– Biopsia pleurală prin toracoscopie
– Biopsia pleurală “cu torace deschis”, prin
toracotomie, “Open pleural biopsy”

• Acele de puncţie introduse în 1958

– Cope
– Abrams (cel mai utilizat dar frecvent PTx)
– Acele Tru-cut nu permit efectuarea ulterioară a
toracocentezei
– Stoicescu (cope modificat)
 Bronhoscopia

Indicaţii
 Pleurezii de etiologie necunoscută
 Pleurezii recurente
 Pleurezii hemoragice
 În suspiciunea de TU bronhopulmonară
 Pentru colectarea probelor (aspirat bronşic, biopsie bronşică
sau pulm. sau TTB, lavaj bronhoalveolar)
 Ex. Citologic

 Ex. bacteriologic

 Ex. imunologic, biochimic

 Aspectul lichidului pleural
 Miros
Fetid, putrid - anaerobi
 De urină - urinotorax
 Culoarea lichidului
 Citrin - transudate
 Sero - hemoragic – virusuri, Tu, +/- (IC, EP, ciroza hepatică, pancreatite,
PR, LES)
 Sanghinolent - traumatisme, Tu, EP
 Maroniu – abces ameobian, aspergillus
 Galben - cenuşiu - verzui - empiem (fără miros TBC)
 Albicios lactescent - chilotorace
 Turbid:
 NU se clarifică după centrifugare - chilotorace, pseudo-chilotorace
 Se clarifică după centrifugare - celule sau debriuri
 Vâscozitate mare - mesoteliom
 Zacon H. Pulmonary differential Diagnosis, 2000

Examenul lichidului pleural - Ex. biochimic (1)

Criteriile ce diferenţiază un transudat de exudat :
Transudat Exudat
 R. Rivalta Negativă Pozitivă
 Densitate Sub 1016 Peste 1016
 Proteine Sub 3g% Peste 3 g%
 Raportul:
prot. pl/prot. plasm Sub 0,5 Peste 0,5
 LDH Sub 200 UI Peste 200 UI
LDH pl. /LDH plasm Sub 0,6 Peste 0,6
 Celule albe Sub 1000/mm3 Peste 1000/mm3
 Hematii Sub 5000/mm3 Nr. variabil
 Colesterol Sub 45mg%ml Peste 45 mg%ml

 Pseudochilotorace (TBC, PR, s. nefrotic)Colesterol > 60mg/dL

 ↓ Ph < 7,4 – 7,6 - TBC, PR, empiemPh - 6 – Ruptura esofagiană
 Ex. biochimic (2)
Glucoza:
 ↓Glucozei - infecţii bacteriene (incl. TBC) →40-60mg%, PR
 ↓ Glucozei < 40 mg% - TBC sau empiem → drenaj pleural
 Glucoza ↑ > 100mg% ( Nu este TBC, mai probabil)
↑ Ac.Lactic – TBC, infecţii bacteriene
↑ Adenosine deaminase (ADA in Ly T) + in TBC (> 70 U/L), PR, emfizem
↑ Gama interferon - ↑ TBC > 2 U/ml ( 90U/mL)
↑ Amilaza pancreatică – boli pancreatice
↑ Amilaza salivară – ruptura esofagiană, CBP
↑ Ac. Hyaluronic (VN - 0,02 -1,25 mg%) ↑ în mezoteliom
 Ex. Imunologic
 C↓ - LES, PR
 Detectarea diferiţilor Ag cu Ac - ELISA, aglut. latex, HAPI, PCR, ADN probes
 FR  1/320 or Pl. fluid/ser 1 → RA
 AAN  1/160, or Pl. fluid/ser 1 → SLE
 ATC – colagenoze, vasculite, sarcoidoză
 “Markeri tumorali“

 Ag carcinoembrionar (30 - 40%)

 Cyfra 21-1, Serum mesothelin–related protein (SMRP)
(peste 80% pozitivi), HBME-1 (anti–mesothelial cell antibody) Ag Epitelial de
Membrană – EMA – CA 15 – 3 şi mucin – 1 – det. malignităţii
 Ex. Citologic
 Mesotelii ↑ in vechile exudate (excepţie TBC), mezotelioame
 Celule TU mezotelioame, CBP (60%), M1, cel. monoclonale in limfom
 Cel. scuamoase – ruptura esofagiană
 Hematii > 100000/L - traume, TU, PE, Az, IMA
 Ht > 20% sau > 50% din cel sanguin  hemothorax
 Leucocite > 50.000/mmc - empiem
< 1000 /mmc - transudate
>10.000 /mmc – pl. parapneumonice, post EP, colagenoze, TBC
 > 75% limfocite mici - TB, +/-, Tu, Limfoame, PR, uremie
 > 50% neutrofile - exudate recente inflam, Tu, LES, PR, paraPn, EP, pancreatite,
abces subfrenic, la debutul TBC , droguri
 Cel LE – SLE, Ragocite – (neutrofile + complexe Imune) PR
 Subpopulaţii de limfocite - LLC, limfoame, sarcoidoză (↑ CD4/CD8)
 Eosinofile > 10% (aer sau sânge) – pl. hemoragice, EP, TU, fungi, paraziţi, S. Ch
Strauss, asbestoză, reacţii la droguri
 Ex citologic
• Ly > 75%; > 90-95% Ly sugestivă pt. TBC.

• Prezenţa PMN - posibil în primele zile ce urmează apariţiei

pleureziei

• Prezenţa Eo - neobişnuită în TBC

• Eo > 10% exclude etiologia TBC.

• Absenţa sau nr. mic (sub 2,5/1000 globule albe) de celule

mezoteliale sugestivă pt. TBC
 Ex. bacteriologic

 Col. Gram
 Cultură pt. bacterii aerobe
 TBC - 10% BAAR +; 25% cultură + LJ, MD)
 B.Koch + in spută !
+ BACTEC
+ PCR, DNA probes, Fingerprinting
 Culturi pt. bacterii anaerobe dacă sunt suspectate clinic
 +/- Coloraţii şi culturi pt. Fungi (hyphae) dacă sunt suspectaţi clinic
 Ex. bacteriologic pt. micobacterii TBC, MNT

Z-N col. - MNT - M. gordonae

Cultura pe mediu Lowenstein Jensen

Coloniii de M. tuberculosis Ziehl Neelsen col. BAAR + B. Koch (M.tuberculosis)
 Principalele colectii pleurale
Exudat serofibrinos Exudate ( bilateral)
 Exudate (1)
Inflamatorii (30%):
 Infecţii: TBC, bacterii, virusuri, fungi, paraziţi
 Embolia pulmonară
 Afecţiuni subdiafragmatice:
 Pancreatite, pseudochiste
 TU

 abcese subfrenice, intrahepatice

 chist hidatic hepatic, parazitoze

 perforaţia esofagiană, sclerozarea endoscopică a varicelor esofagiene

 hernii diafragmatice

 posttransplant hepatic

 Afecţiuni cardiace: după bypass coronarian, s. Dressler post injurie cardiacă,

pericardite
 Colagenoze şi vasculite: LES, PR, Gr. Wegener, s. Churg Strauss
 Azbestoză
 Uremie
 Exudate (2)
 Neoplazice (30%):
 Metastatice: CBP, TU sân,ovar, limfoame, sarcoame, melanoame,
leucemie
 Primitive pleurale: mezotelioame

 Traumatice
 Ruptura esofagiană
 Traumatisme închise sau deschise
 Arsuri
 Iatrogenice
 Postmedicamentos: NF, BCr, amiodarona, MTx
 Radioterapie
 Post transplant
 Post bypass coronarian
 Post toracotomie
 După chirurgia abdominală
 După scleroterapia endoscopică a varicelor
 Transudate

• Insuficienta cardiaca
• Pericardita constrictiva
• Sindromul nefrotic
• Dializa peritoneala
• Ciroza hepatica
• Fibroza mediastinala
• TU ce comprima venele pulmonare
• Embolia pulmonara
Ciroză hepatică + transudat
Pleurezie bazală stg. (Rgr)
Pleurezie bilaterală (CT)
Pleurezie bazala dr. Pleurezie masivă stg

Rgr toracică PA
• Pleurezie libera in marea cavitate stg • Pleurezie inchistata
 Exudate - cauze rare (3)
 Plămân încarcerat
 Boli ginecologice: hiperstimularea ovariană, s. Meigs
 După transplant pulmonar sau de măduvă
 Amiloidoză
 B. de iradiere
 BOOP
 LAM
 Pneumonia eosinofilică acută
 Mixedem
 Sarcoidoza
 Sindromul unghiilor galbene
 Febra familială mediteraneană
 Obstrucţia de tract urinar - urinom
Zacon H. Pulmonary Differential Diagnosis, 2000
Bradus CV, Light RW in Murray JF, Nadel JA, Text book of Respiratory Medicine, 1994;
Pleuropericardite
 Exudate (pleuro pericardice)
• Infectii
• Infectii bacteriene sau virale (str. , TB , Chlamidia, Borrelia, Mycoplasma,
Treponema, Ureaplasma, Nocardia, actinomicete, Toxoplasma, virale, HIV)
• Embolia pulmonara
• Imunologice - S. Dressler “Post cardiac injury sy”, post infarct/postcardiotomie
• Expunere la droguri/toxine, postmedicatie anticoagulanta, AZ
• Colagenoze si alte afectiuni autoimune – SLE, PR, Febra Mediteraniana, Sarcoidoza
• Metabolice
• Uremie, Hipotiroidism
• Iradiere (pentru ly Hodgkin, TU san, Tu pulmonar, mediastinala)
• Neoplazii
• Mezoteliom
• Metastaze de la tumori pulmonare si extrapulmonare
• Paraneoplazice
• Traumatice – plagi contuze sau penetrante, pacemaker, post cardiotomie sau
chirurgie toracica, post resuscitarea cardiopulmonara, dupa sclerozarea varicelor pe
cale endoscopica
• Bloody pericardial effusion in patients with cardiac tamponade: is the cause cancerous, tuberculous, or iatrogenic in the 1990s? AU Atar S, Chiu J, Forrester JS, Siegel RJ   SO Chest.
1999;116(6):1564
 Pleurezii bacteriene
à Context clinico- radiologic şi uneori epidemiologic de pneumonie
acută bacteriană
à Exudat serocitrin la început apoi puriform cu tendinţă la
închistare, cu PMN alterate în sediment
à LDH ; Glicopleuria  , sub 40 mg% drenaj
à Izolarea bacteriilor/Ag solubile din lichidul pleural, spută, Lavaj
BronhoAlveolar, sânge
à Tablou sanguin - PMN 
à Biopsia pleurală este contraindicată !!!
à Răspuns favorabil la antibioterapie nespecifică
 Empiemul pleural

Abcese pulmonare,
Empiem drept
Empiemul pleural, inchistat
 Pleurezia sero-fibrinoasă TBC
• Mai frecvent în TBC primară şi
postprimară după instalarea stării
de hipersensibilitate întârziată - la
adultul tânăr:
– complicaţie diseminativă a unei TBC
primare manifeste; cu 3-6 luni înainte
– // TBC miliară hematogene
– complicaţie congestivă prin
hipersensibilitate, de vecinătate a Diseminare hematogena
unui afect primar. Diseminare limfatica
Contiguitate
• In cadrul TBC pulmonare
secundare preexistente.
Dgn. pozitiv pleureziei serofibrinoase TBC (1)

1.Criterii de certitudine:

• Examen bacteriologic - prezenţa BK la ex. direct sau cultură

– în spută
– lichid pleural
– în ţesutul pleural obţinut prin:
• biopsie pleurală percutană
• toracoscopie sau toracotomie
• Examen histopatologic - granuloame TBC specifice în prelevatele
pleurale obţinute prin:
– puncţie biopsie pleurală
– toracoscopie sau toracotomie
 Dgn. poz pleureziei serofibrinoase TBC (2)
• 2.Criterii de probabilitate:
• Vârsta - sub 40 - tot mai frecvent peste 40 de ani;
• AP de TBC pulm sau contaminare recentă cu BK;
• Context clinico-radiologic sugestiv pt. TBC activă – 50%, CT 80%;
• IDR2PPD pozitiv sau devine pozitiv după câteva săpt. de tratament;
• Exudat pleural:
– lichid clar, bogat în Ly (> 75%)sărac în cel mezoteliale sub 5%
– glicopleurie sub 80 mg%
– ADA crescută (ADA2) - peste 70 U/L
– gama interferon mult crescut peste 2 U/ml
– lizozim pleural /lizozim plasmatic peste 2;
• Proba terapeutica
– Evoluţie nefavorabilă sub AB nespecifice
– Evoluţie favorabilă sub trat. strict anti TBC
• Frecvent cu sechele anatomice şi funcţionale;
 Examenul bacteriologic

• Confirmă rar etiologia datorită paucibacilarităţii

lichidului.
• Ex. microscopic - pozitiv rar
• Cultura pozitivă - 15%; în condiţii tehnice de vârf -
confirmarea până la 40-50%.
• Sensibilitatea şi viteza de obţinere a culturilor
– ↑cu medii BACTEC
– Met biologiei moleculare: PCR, ADN Fingerprinting
Pleurezia neoplazica secundara
 S. Meigs
• Tumoră ovariană solidă (tube, uter)
• Frecvent fibrom dar si M
• +Ascită
• +Hidrotorace – 80% dr. , bilateral 20%

• Rezecţia TU – dispariţia colecţiei după 2 s

 Afectiunile autoimune/ imune sistemice ce
asociaza pleuro - pericardita
• Scleroza sistemica progresiva
• Artrita reumatoida
• Lupusul eritematos sistemic
• RAA
• Polimiozita, dermatomiozita
• Boala mixta de colagen
• Vasculite sistemice
• Sindromul Behcet
• Gr Wegener
• Sarcoidoza
 Pleurezii din colagenoze
Lupusul eritematos diseminat • Sclerodermie
 Pleurezia cea mai frecventă afectare respiratorie în LES
 Polivisceropatie (poliartrită, cardită, afectare renală,
hepatică, pulmonară interstiţială, pancitopenie,
adenopatie, neuropatie, manifestări cutanate,
fotosensibilitate, etc);
 Ex. Rgr. - colecţie pleurală +/-pericardită exudativă
mică sau adezivă şi afectare interstiţială pulmonară
 Exudat mic, unilateral/ bilateral,
serocitrin/serohemoragic
 Lichidul pleural +/- celule lupice, AAN, C  glucoza şi
LDH normale, PMN iniţial apoi Ly şi mezotelii
 Exam. imunologice din ser- AAN, celule lupice, false
reacţii pentru lues; hemograma evidenţiază anemie
hemolitică, limfopenie, trombopenie;
Pleurezia din embolia pulmonară
¨ Vârsta medie sau avansată
¨ Factori de risc tromb-emboligen prezenţi
¨ Clinic - junghi toracic brusc instalat, dispnee, tuse hemoptoică,
cord pulmonar acut, subicter, subfebră
¨ Rgr. Toracică +/- infiltrat de tip infarct pulmonar
¨ Exudat unilateral, în mică cantitate, serocitrin sau
serohemoragic, bogat în hematii, fibrină, PMN,Eo
¨ Scintigrafia pulm., angiografia, CT  dgn. TEP
¨ ECHO Doppler, pletismografia de impedanţă, precizează dgn. de
tromboză venoasă profundă

Sindromul Dressler post infarct miocardic - 15%

Pleurezia din embolia pulmonară
¨ Vârsta medie sau avansată
¨ Factori de risc tromb-emboligen prezenţi
¨ Clinic - junghi toracic brusc instalat, dispnee, tuse hemoptoică,
cord pulmonar acut, subicter, subfebră
¨ Rgr. Toracică +/- infiltrat de tip infarct pulmonar
¨ Exudat unilateral, în mică cantitate, serocitrin sau
serohemoragic, bogat în hematii, fibrină, PMN,Eo
¨ Scintigrafia pulm., angiografia, CT  dgn. TEP
¨ ECHO Doppler, pletismografia de impedanţă, precizează dgn. de
tromboză venoasă profundă

Sindromul Dressler post infarct miocardic - 15%

Embolia pulmonară cu infarct
Embolia pulmonara si infarctul pulmonar
 Post cardiac injury sindrom şi S. Dressler
post infarct miocardic
• Apare după injurii la nivelul pericardului, miocardului - infarct
miocardic – 15% , chirurgia cardiacă, instalare de pace-maker,
traumatisme toracice, By pass coronarian;
• Are un substrat imunologic, corelându-se cu valori mari ale Ac
antimiocard la 2-3 săpt de la infarct dar oricând între ziua 1 şi 1
an;
• Pleurezie frecvent bilaterală, mai ales în stânga, cu pericardită;
Lichidul pleural - exudat cu PMN, Ly, mezotelii, Ph normal, glucoza
normală;
• Se va exclude recidiva de IMA, TEP, ICC
• Trat. favorabil cu antiinflamatoare iar în cazuri severe
corticoterapie;
Pleurezii de cauza
Subdiafragmatica (1)
Supuraţii subfrenice:
 Context clinic infecţios subfrenic
 Abces
 chist hidatic hepatic
 perforaţii gastro-intestin.
 supuraţii perirenale
 Colecţie moderată, mai frecvent în dreapta
 ECHO toraco-abd şi CT - dgn.+ cauza
 Lichidul este sero-purulent, PMN,
+/-floră nespecifică
 Evoluţia favorabilă sub tratamentul
etiologic şi drenaj
Pleurezii de cauze subdiafragmatice (2)

Pleurezii de origine pancreatică

 Context clinic de pancreatită acută sau cronică, TU pancreatic, pseudochiste
pancreatice
 ECHO şi CT abdominal, ERCP - dgn. afectării pancreatice
 Exudatul serocitrin sau serohemoragic, localizat în stânga, cu amilazo-pleurie 
faţă de amilazele sanguine,  PMN
 Evoluţie fără sechele sub tratament etiologic şi antiinflamator

Pl. din chirurgia abdominală - 50% primele 2-3 zile

Hernia diafragmatică strangulată

Scleroterapia varicelor esofagiene / 50% -cale endoscopică -principala terapie pt. sângerările
datorate vericelor esofagiene din ciroza hepatică dar se poate complica cu pleurezie prin
inflamaţie determinată de substanţa sclerozantă;
• Pleurezie mică, uni/bilaterală, LDH ↑, proteine ↓, amilaza salivară crescută;
Perforaţia esofagiană
• Pleurezia după manopere de esofagoscopie dar si:
– inserţia sondei Blackmore – Sengstaken
– ingestie de corpi străini
– TU esofagiene
– intubaţia gastrică
– traumatisme toracice, chirurgia toracică
– după vomismente;
• Peurezie brusc instalată, dureri toracice mari, emfizem subcutanat, hematemeza, dispnee;
• Test de elecţie - dozarea amilazei salivare din lichidul pleural - creşte la 2 ore;
• Ph sub 7 sau 6; celule scuamoase sau particule alimentare;
• Tratament - chirurgical asociat cu doze mari de AB parenteral de urgenţă;
Pneumonie cu Eo
 Pleurezia din uremie - exudat serohemoragic,
limfocitar sau pleurită/ pericardită fibroasă

• Apare în 3% ca pleurezie sau pleurită, se asociază cu pericardita în

50% din cazuri;
• De regulă unilaterală, poate fi bilaterală în 20%, volum mediu,
regresivă prin dializă;
• Apariţia şi importanţa pleureziei NU este corelată cu gradul
uremiei;
• Lichidul este exudat, serohemoragic cu glucoză normală,
predominenţa Ly;
 Mezoteliomul pleural

 500/an în SUA, 1,25%000 în Anglia

 0,7 – 4%ooo pe glob anual
Etiologie
 70 - 80% - expunere la Azbest
 Radiaţii

 Afecţiuni pleurale cronice

 La vârste de 50 – 70 ani
 Incidenţa - se va dubla în viitorii 20
ani
 Varstnici dupa 40 – 50 ani de la
expunere

UPMC Physician Resources

Rodney Jerome Landreneau, MD
 Epidemiologie
• 80% in faze avansate
Dgn ECHO, CT, Toracoscopic, PET - CT
 a. Citologia lichidului pleural – dgn. poz 26%
b. Biopsia percutanată - 38.5%
a + b - 52%
c. Biopsia ghidată, echo, CT-88%
d. Toracoscopia VA - 98.2%
e.Toracotomie – 100%

Boylan AM, Broaddus VC – Tumors of the pleura, Murray JF Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition 2005 – 1989 – 2011
J M. Porcel, . Gary Lee, TN Matin, fFV Gleeson -Interventional radiology of pleural diseases Respirology (2011) 16, 419–429
  Calretinina în nucleu şi
citoplasmă - ţes. mezotelial [1-3]
 Citokeratina 5-6, 20 -
mezoteliomul epitelial
 Ag Epitelial de Membrană –
EMA
 CA 15 – 3 şi mucin1 – det.
malignităţii
 HBME-1 (anti–mesothelial cell
antibody)
 Serum mesothelin–related protein
(SMRP) > 80% poz pt f. epitelială

Robinson BW, Creaney J, Lake R et al. Mesothelin-family proteins and diagnosis of mesothelioma. Lancet 2003; 362: 1612–16.
2. Pass HI, Lott D, Lonardo F et al. Asbestos exposure, pleural mesothelioma, and serum osteopontin levels. N. Engl. J. Med.
2005; 353: 1564–73.
3. Boylan AM, Broaddus VC – Tumors of the pleura, Murray JF Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition 2005 – 1989 - 2011
• The largest amount of air that you can
forcefully exhale after breathing in as deeply as
you can
• The amount of air remaining in the lungs after
a maximal exhalation
 Colecții pleurale chiloase într-un
caz rar de limfangiomatoză
pericardică
Claudiu Nistor, Gabriela Jimborean, Edith Simona Ianosi
University of Medicine and Pharmac, Military Hospital Boucharest

Universitatea de Medicina și Farmacie Tirgu Mureș

Patient - 25 y o female, nonsmoker
From rural, 52 Kg, 168 cm
 No cardiac risk factors
 Irregular menstrual cycles
 Genital and renal infections

 2005 Chronic pericarditis

Treated elsewhere like TB (AB +CS)
9 months without resolution
2006 Admission in Pneumology Clinic Tg. Mures
Cough
Exertion dyspnea, night sweats, asthenia, nausea
Bilateral basal fine crackles, HR 66b/min, SaO2 96%,
 Investigation
 Normal biochemy (including viral markers)
 IgG AntiToxoplasma positive 15,7 UI/ML IgM neg
 Tuberculinic skin test + 18mm PII
 ASLO Ab – positive
 Pharyngial exudate – normal flora
 Stool Parazitology – negative
 Gynecologic exam – Colpitis, Candida
 Normal Abdominal ultrasound
 Blood presure – 90/60
 Initial Chest xRay
 Bronchiectasis, increase in the interstitial design

cardiothoracic index = 0,55

Thoracic CT
 Pulmonary functional
Bronhoscopy Tests
 Increase vascular network
 Mixed medium ventilatory
 Enlarged Left Interlobar spur disorder
 Biopsy LLL - Ly, Mf  VC - 64,8% ↓
 BAL  FCV - 66,6% ↓
 FEV1 - 59,4% ↓
 TLy, Mfs
 MEF 50 - 44% ↓
 Koch bacillus negativ
 FEV/FCV% - 77 ↓
 TLCO – normal

Heart ultrasound
Pericardial space ~ 1,500 ml
Moderate collapse RA and RV
 Pericardial puncture

1. Whitish yellow chyle

2. Bacteriology
 Nespecific flora - negative
 Koch B - negative (ZN and Lowenstein Jensen)
3. Cytology - Ly 50%, Mfs, mesotelial cell, red cells
4. Biochemystry
Macrofages
 Proteins – 16,4g%
 Colesterol – 211 mg%
 Triglycerides – 3388 mg%
Lymfocites

Neutrophiles
 Treatment
 Physical effort avoidance
 Low-salt, low-fat diet, rich in protein and vitamins
 Antibiotics - Clarithromycin, Ciprofloxacin, Stamicin po.+IVag
 Antiinflammatory - NS, Medrol 16 mg / day
 Antioxidants

We recommended:
 Pericardial, pleural, lung biopsy
 Lymphography
 Pericardial drainage in the service of Cardiovascular Surgery
 CV Surgery
 Minimum anterolateral-left thoracotomy
 Pericardial fluid evacuation
 Pericardial, pleural, lung biopsy
 “Pericardial window”

Postoperative medical treatment:

 Hypolipidic diet, Potassium
 AB – Cephalosporins + Stamicin
 Medrol
 Diuretics
 Anticoagulants

Post-op ChestXray – left pleural effusion

 Thoracentesis
whitish
 Pleural fluid - 1000ml
yellow chyle
 Biochemy
 Protein - 9g%
 LDH - 919 U / L
 Col - 156 mg%
 Try - 2526 mg%
 Glucose - 126mg%, Ph - 7.8

 Citology
 95% lymphocytes, 5% neutrophils, rare red blood cells
 Bacteriology - unspecific flora and BK - negative M and C
 Hystopathology
 Cystic pericardial
lymphangioma
 Mild pulmonary and
pleural fibrosis
 Chylous pericarditis

Further investigation
• Lymphography, scintigraphy 99Th
• PET- CT
• Lung biopsy, LN biopsy – TBB, VATS
Immunohistochemistry
• HMB - 45 monoclonal Ag
 Aderențe pericardice

Cheag gigant de fibrină

 Left anterolateral thoracotomy

 Chylous fluid + giant fibrin clots
in the pleura and pericardium
 Pericardial fistulae
Technique
 Pericardectomy
 Parietal pleurectomy
 Suture of the intrapericardial
fistulas
Dr. Claudiu Nistor, Spitalul Universitar de
Urgenţă Militar Central "Dr. Carol Davila"
Early Postoperative aspect

Over 6 Mo

After 10 years
Favorable evolution
 Chilotorace
Lichid=chil lăptos, inodor, cu supernatantul turbid NU se clarifică după
centrifugare sau serosanghinolent
 Lipide totale  400-5000 mg%, Trigliceride >110 mg%Proteine > 3g%
 Chilomicroni - dgn. de certitudine
 CT -TU, adenopatii toracice/ abdominale, Limfografia

1. Chilotorace obstructiv
 TU - Limfoame , S. Kaposi , Meta ggl. de la CPB
 TBC, histoplasmoză, filarioză, adenopatii de cauză diversă
 Tromboză V. Subclavie stg., ciroza hepatică, ICC
2. Chilotorace traumatic
 Chirurgia cardiovasculară - 0,5%, rezecţii esofagiene, esofagoscopie,
blocajul ggl. stelat, simpatectomia, pneumectomie, cateter V. subclavii
cu tromboza, plăgi ale gâtului şi toracelui, fracturi vertebrale, travalii
laborioase sau efortul de vomă

3. Chilotorace idiopatic după traume minore nedecelate

4. Chilotorace congenital- atrezie
 Dgn. diferenţial al
chilopericardului/chilotorace (1)
• Pseudochilopericard/pseudochilotorace (TBC, PR) – Trigl↓, Col↑
• Empiem – supernatant clar, floră +, glucoză ↓, s. infecţios cr.
• Traume (plăgi penetrante torace, gât, hiperdistensia col., traume ale
coloanei, travalii laborioase) – istoric sugestiv
• Tromboza V subclaviculare ( parainfecţioasă, paraneoplazică,
postcateterism) – istoric sugestiv
• Infecţii, parazitoze - TBC, filaria, histoplasma – ex. microbiol. ++,
• Postchirurgical – istoric sugestiv (chirurgie CV, a esofagului,
mediastinală, simpatectomie, blocajul ggl. Stelat)
• TU mediastin (NBP, limfoame, M1 ggl.) – CT, biopsie MO, Tb. Sang.

Am. J. Respir. Crit. Care med., Volume 161, number 3, march 2000, 1037-1046
Thoracic lymphangiomas, lymphangiectasis, lymphangiomatosis, and lymphatic dysplasia syndrome
J. L. Faul, G J. Berry, TV. Colby, S J. Ruoss, MB. Walter, GD. Rosen, T A. Raffin
 Dgn. diferenţial al
chilopericardului/chilotorace (2)
• Radiaţii, fibroze mediastinale – istoric, imagistică ++

• Pancreatite, ciroză hepatică, ICC – excluse prin AP, ex. clinic, echo,
CT, bronhoscopie, biochimie sugestivă

• Histiocitoză X – granulom eozinofil (fără efuzii, ex. cito BAL + Histopat.

+ histiocite Langerhans cu corpi X (baghetă - Birbeck) Ag OKT - 6

• Limfangiosarcom toracic/med. - limfedem cronic, ex. Histopat. cel. TU)

• Limfangiectazii - pred. la nn, B >F, dilataţii difuze a ly, hipoplazie pulm,

chilotorace, I.Resp precoce, biopsie caracteristică

• Sindr. Displazic Limfatic

• Limfangioame, Limfangiomatoză

• Limfangioleiomiomatoză
Hemotorace
Pahipleurite/fibrotorace
Placi pleurale
Azbestoza
Pneumotorace