

REUMATISMUL
ARTICULAR ACUT
ARTRITA REUMATOIDA
JUVENILA
 REUMATISMUL ARTICULAR
ACUT
DEFINITIE : Boala inflamatorie a tesutului conjunctiv (febrila,

acuta, autolimitata) care afecteaza in principal cordul,
articulatiile si sistemul nervos.Sechela tardiva, majora,
nesupurativa a infectiei cu streptococ B hemolitic gr A
ETIOLOGIE:
 Factori determinanti:
-streptococ B hemolitic gr A;
-tulpini reumatogene: M 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24

 Factori favorizanti
-sezon rece si umed, spatiile aglomerate, conditii socioeconomice
precare, factor genetic;

PATOGENIE
 RAA-consecinta unui raspuns imun hiperactiv la stimularea antigenica
data de infectia streptococica cu o tulpina virulenta.


 Supraactivarea imunitatii celulare prin cresterea IL-1, IL-2, receptori
solubili pt TNFa la persoanele cu susceptibilitate ↑ pt RAA.
 Exista relatie intre RAA si infectia streptococica. Evidenta
bacteriologica si serologica (titrul ASLO) a infectiei streptococice
confirma aceasta relatie.
 Exista mai multe teorii (virala,toxica, autoimuna) care incearca sa
explice legatura dintre infectia streptococica si RAA, cea mai veridica
este cea a mecanismului autoimun.
 PATOGENIE


 Infectia streptococica determina producerea de
atc.antistreptococici.
 Exista o similitudine de structura intre antigenele
streptococului si structura fibrei miocardice.
 Ca urmare, atc.antistreptococici formati se vor
indrepta impotriva anumitor componente ale fibrei
miocardice.
 MANIFESTARI CLINICE
• DEBUT: -brusc artrita febrila

•

-insidios: astenie,febra,paloare,scadere ponderala
PERIOADA DE STARE: existenta izolata sau in diverse asocieri
a urmatoarelor 5 simptome majore:
1. Artrita
2. Cardita
3. Coreea
4. Eritemul marginat
5. Nodulii subcutanati
POLIARTRITA Prima manifestare; autolimitata (2-7 zile); caracter
migrator; restitutio ad integrum
Articulatii mari: genunchi, glezne, coate, pumni
Durere surdasemne celsiene, febra; ASLO ↑;
raspunde la A.I.
CARDITA

Cea mai severa; “linge articulatiile si musca inima”;
sufluri cardiace nou aparute sau
modificateendocardita reumatica ;
Cardiomegalie, ICC, pericardita, BAV gr 1-3
Usoara (suflu gr I-II),medie (suflu gr II-III), potetial
severa, severa;
NODULI REUMATICI Cvasipatognomonici ; tumefactii ferme, nedureroase,
S.C MEYNET mm-cm, mobile, tegument supraiacent indemn;
Pe fetele de extensie ale articulatiilor mari
ERITEM MARGINAT Eritem inelar, nepruriginos, contururi geografice:
trunchi, fetele interne ale mn sub, NU FATA; scurta
durata
COREE Coreea Sydenham; frecventa la fete 8-15 ani;
REUMATISMALA progresiv: tulburari de coordonare; apoi miscari
coreice tipice bilat; hipotonia marcata amusculaturii
afectatepseudoparalizii; autolimitata(3 luni)
 PARACLINIC
Nu exista teste specifice


 -Obligatoriu: investigarea etiologiei streptococice;
-izolarea strep. B-hemolitic Gr A (faringe)
 -indirect: ASLO- ↑ la 10-15 zile max la 3-6 sapt↓ lent; semnificativ: >333u
Todd/ml
 -alti Ac: AHD, ASK, ASD, DNA-aza B, Ac. Anti proteina M (MAP)
 -reactanti de faza acuta ↑, anemie usoara, hipoalbuminemie, ↑a2 si
↑gamaglobulinele
 -complement seric ↑
 -IL-1,IL-2,TNFa, neopterina ↑ stimularea imunitatii celulare
 -rg toracica: revarsat pericardic, cardiomegalie,
DIAGNOSTIC POZITIV: pe baza criteriilor lui
Jones:
Criteriu obligatoriu: dovada directa sau
indirecta a infectiei streptococice.

Criterii majore: cardita,poliartrita,coree eritem
marginat,noduli subcutanati.
Criterii minore: RAA in antecedente sau boala
de cord reumatismala, artralgii,febra,reactanti
de faza acuta pozitivi,prelungirea intervalului
PR pe ECG.
Dg.de RAA = LA CRITERIUL OBLIGATORIU
se adauga un criteriu major si doua minore sau
doua criterii majore .
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cutanat Afectiuni ortopedice: condromalacie, dureri de crestere;


Infectii bacteriene/virale (shigella, salmonella, rubeola,
gripa)
 Diagnostic diferential
Artrite septice, LES, ARJ cu debut poliarticular
Leucemii, purpura HS, sd. Reiter, hemofilie
Caracterul fugace transeaza diagnosticul
Cardita Pericardite de alta cauza, miocardite virale
Mixomul atrial stg
Coreea Ticul Gilles-Tourette, encefalite, tumori, intoxicatie cu
Sydenham fenotiazina, coree Huntington, coreoatetoza
Eritem Eritem nodos; eritem multiform; boala Lyme; urticarie;
marginat
ASLO ↑ sd minor poststreptococic
 TRATAMENT
Repaus la pat -in forme articulare
-mai ales in cardita pana la controlul ICC;
-activitatea fizica se reia dupa disparitie semnelor clinico-
paraclinice de inflamatie
Terapie antistreptococica

Obligatorie; imediat dupa dg cert;
Benzantin-penicilina 1.200.000 ui+ profilaxie secundara; in caz de
alergie la penicilina: eritromicina 40 mg/kgc/zi :6 ; claritromicina
 Tratament 15 mg/kgc
Trat. antiinflamator In cardita severa;
Scurteaza suferinta bolnavului; nu influenteaza severitatea
sechelelor valvulare;
Aspirina 100g/kgc/zi: 4-6 p.o, 8 sapt- trat. De soc in RAA
Corticosteroizi: PREDNISON 1-2 mg/kgc/zi :2-3 cu scadere
progresiva;
La scaderea dozelor se poate asocia aspirina pt a preveni rebound;
efecte secundare: ulcer gastric, HTA, osteoporoza, afectarea
cresterii
Trat. Complementar Dieta desodata in ICC si in faza activa a bolii; supliment proteina,
K;
ICC usoara- repaus, O2, regim desodat, apa, corticoterapie
ICC severa-diuretice, tonicardiace
Coreea- obligatoriu profilaxia reinfectiilor cu SBGA; capitonari;
tratament exclusiv simprtomatic-de electie diazepam 2mgx3-4/zi;
vindecare completa in 3-4 sapt;
 Evolutie, prognostic
Evolutie in atac unic sau pusee repetate.Sub tratament:
o Febra si artopatia dispar in cateva zile


o Pericardita se vindeca rapid (cu aspirina/PDN), fara sechele
o Miocardita raspunde numai la PDN-regreseaza lent complet sau cu CMP
reziduala
o Tabloul biologic regreseaza in 3-4 sapt
o Recidiva la >4-6 sapt de la sistarea tratamentului
RISCUL depedent de :
• -varsta: risc↑ la copil ↓
• -sechele cardiace: valvulopatii, cardiomegalie
• -RAA rebel la tratament
• -recidive numeroase
• Valvulopatia-complicatie majora; cel mai des: valva mitrala,
 
PROFILAXIA infectiilor streptococice si a recaderilor
de RAA se face cu Moldamin 600.000 ui pentru copiii
cu greutate sub 30 kg si 1.200.000 ui pentru copiii
peste 30 kg.,im,o data pe saptamana,timp de 5 ani de
la ultimul puseu reumatismal sau pana la varsta de
18 ani.
La pacientii cu sechele valvulare profilaxia se
individualizeaza ca durata,in medie se face pana la
varsta de 35 ani sau toata viata.
 ARTRITA REUMATOIDA JUVENILA
(ARJ)


 DEFINITIE: boala inflamatorie cronica a tesutului
conjunctiv,cu debut frecvent in copilarie(<16 ani) carcaterizata
clinic prin dureri si tumefactii articulare,impotenta
functionala+ manifestari extraarticulare,sistemice cu o durata >
6 saptamani, iar morfopatologic prin inflamatie cronic
inflitrativ-proliferativa de tip sinovita cronica.
PATOGENIE

 Se poate vorbi de o susceptibilitate imunologica


precum si de existenta unor factori trigger:
1. Triggeri externi: virusul Epstein Barr, parvovirus
B19,rubeola, bacterii –Mycoplasma,Listeria
monogytogenes.
2. Hiperreactivitatea gazdei la antigene proprii
3. Hiperreactivitatea Ly T la infectiile bacteriene.
4. Predispozitia genetica: HLA-DR4,HLA-DR5,HLA-
DR8.
 Aspectele procesului inflamator se manifesta prin:
-congestie,edem pe suprafata interna a
sinovialei;necroza si fibroza la nivelul stratului
sinovial superficial;

-tesut de granulatie,multiplicarea si cresterea in
volum a celulelor sinoviale;
-osteoliza subcondrala: distrugerea
cartilajelor,anchiloze si deformari articulare.
 Criterii de diagnostic
ARTRITA REUMATOIDA JUVENILA

Debut <16 ani;


Artrita (inflamatii/ efuziuni/ sau cel putin 2 din:
-limitarea
 Criteriimiscarilor;
de diagnostic
-sensibilitate;
-durere la mobilizare;
-caldura locala;
Durata evolutiei > 6 saptamani;
Tipul : definit de numarul articulatiilor afectate in primele 6 luni
de la debut;
-poliartrita: >= 5 articulatii inflamate;
-oligoartrita <= 4 articulatii inflamate;
Afectare sistemica: artrita +eritem+febra zilnica
 Manifestari clinice


Debutul poate fi :
 Insidios: frecvent, manifestari articulare ( mai ales
articulatiile mici ale membrelor,parestezii,tumefactia
partilor moi,redoare articulara matinala) si generale:
generale
astenie,fatigabilitate,subfebrilitati.
 Supraacut ( mai ales la sugar si copilul mic): stare
generala influientata,febra
 Atipic( rar):artralgii fara semne inflamatorii
locale,frecvent monoarticular.

 FORME CLINICE
1. FORMA SISTEMICA (BOALA STILL)
Intereseaza mai frecvent sexul masculin si varstele mici

1-3 ani,carcateristic discordanta intre manifestarile
generale extraarticulare si a celor articulare( care apar
tardiv).
Manifestari generale Manifestari articulare
-febra prelungita cu aspect septic Poliartrita-pot apare la 4-6 saptamani
-rash eritematos-elemente de la debutul celor generale,ceea ce
maculopapuloase nepruriginoase cu face dificila diagnosticarea bolii in
diferite localizari caracter fugace, cu fazele initiale ( articulatii
exceptia fetei radiocarpiene,tibiotarsiene,genunchi)
-adeno-hepato-splenomegalia
moderata
-pleurita, pericardita,
miocardita,encefalita
-fenomenl Koebner: leziuni noi la
traumatisme minore
 FORME CLINICE
2.FORMA PAUCIARTICULARA(oligoarticulara)

 Afecteaza 1-4 articulatii
mari(genunchi,glezne,maini,sold),asimetric,gravitate
medie.
 Semenele generale( febra,hepatosplenomegalia)daca
exista nu sunt grave
 Riscul evolutiv major il reprezinta iridociclita cronica
 Afectarea monoarticulara ridica probleme de
diagnostic diferential cu artrita bacteriana
 Predomina la sexul feminin 70%.
 FORME CLINICE
3. FORMA POLIARTICULARA
MANIFESTARI ARTICULARE MANIFESTARI EXTRAARTICULARE
- >5 articulatii; artrita simetrica
-edem, efuziuni , ingrosarea

-iritabilitate, hipotonie musculara
--subfebrilitate;
sinovialei, eroziuni -noduli reumatoizi (pe S de extensie)
-durere si caldura locala
-limitarea miscarilor
-debut insidios/brusc;
-redoare, durere, oboseala
-articulatii MARI(genunchi,
glezne,coate)
-art mici (in special ale mainii
degete in “supozitor”)
-poate afecta si alte articulatii
 Investigatii parclinice
Reactanti de faza -pozitivi inca de la debut, mai ales in formele sistemice.
acuta(VSH, CRP, Fbg, complement)
Hemograma
ANA- anticorpi

-anemie hipocroma , leucocitoza,trombocitoza
90%-forma pauciarticulara;
antinucleari 70%- poliarticulare;
absenti- forma sistemica
Risc ↑ uveita cronica
Factor reumatoid -prognostic nefavorabil; refractar la cortizon
Lichid sinovial Proteine ↑,leucocite >3000/mm3; neutrofilie >50%,
caracteristic : ragocite (neutrofile cu cplx imune fagocitate);
complement seric ↓
Radiografie Precoce: Tumefactie t. moi, periostita, eroziuni
subcondrale, ingustarea sp articulare;
Tardiv: distructii articulare, fuziuni osoase
Ex. oftalmologic Esential-pt depistarea precoce iridociclitei asimpt.
HLA HLA-B27; HLA-DR4; HLA-DR5; HLA-DR8
Altele Proteinurie persistenta amiolidoza; FAL ↓;
ASLO ↑ independent de ARJ
 Diagnostic pozitiv
1. Poliartrita sau monoartrita >3 luni; tumefactie articulara + durere,
limitarea miscarilor, caldura locala
 Diagnostic pozitiv
2. Poliartrita >6 sapt + rash,FR, iridociclita, pericardita, febra, afectare
articulara ,cervicala, anemie, leucocitoza, durere matinala

3. Noduli subcutanati

4. Biopsie sinoviala; dg ≠ TBC

5.Radiologic: tumefactia tesuturilor moi periarticulare; osteoporoza

juxtaarticulara, neoformare de os; tardiv: eroziuni, anchiloze
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Forma sistemica Septicemie; hemopatii severe, malignitati;
Iridociclita
Forme articulare

Alte afectiuni oculare
Sinovita acuta traumatica, osteoartrita TBC,
 Diagnostic diferential
R.A.A, artrite infectioase (bacteriene, virale,
fungice)
Alte Afectiuni reumatice LES, dermatomiozita, sclerodermia,
spondilartropatii, vasculite, sd. Reiter, b. Kawasaki

Malignitati asociate uneori cu Leucemii acute, limfoame, nefro si neuroblastom,

artrite tumori osoase si sinoviale, histiocitoza, osteom
osteoid
Afectiuni Hematologice si Siclemie, talasemie, hemofilie, deficiente
imunologice imunologice
Artrite reactive Purpura reumatoida, b. diareice cu Yersinia
enterocolitica, sinovite tranzitorii post viroze, EBS,
FC, DZ, glicogenoze, hepatite autoimune
Afectiuni ortopedice Fracturi, condromalacia patelara, b. Legg-Calve-
 TRATAMENT
Obiectivul propus este sa se obtina remisie cu medicatie cu risc


minim de efecte adverse- echipa multidisciplinara.

1. TRATAMENT IGIENODIETETIC
o Regim alimentar normocaloric,normoglucidic,normoprotidic
o In caz de corticoterapie se impune regim hiposodat si
suplimente de proteine,potasiu,calciu,vit D3

2.TRATAMENTUL ETIOLOGIC –nu este cunoscut

3.TRATAMENT PATOGENIC
• Antiinflamatoare nesteroidiene:4-6 saptamani:
Aspirina,Ibuprofen,Diclofenac,Indometacin, Piroxicam +
triamcinolonhexacetonid intraarticular

• Antiinflamatoare steroidiene: numai in formele sistemice
iridociclita cronica si in formele rezistente la AINS.
• Metotrexat: 10-15 mg/m²/saptamana po sau parenteral –
beneficiul terapeutic este evident dupa 3-4 saptamani,iar
raspunsul maxim este atins doar dupa 3-6 luni de
tratament
• Ciclosporina A: utilizata in formele sistemice de ARJ care
sunt rezistente la tratamentul cu MTX.
• Etanercept(Enbrel)-antagonist
Etanercept(Enbrel)- al factorului de necroza
tumorala, indicat in formele severe de ARJ- 0,4 mg/kg
s.c. 2x saptamana, singur sau asociat cu MTX
4.BALNEOFIZIOTERAPIA SI KINETOTERAPIA:
KINETOTERAPIA ca
tratament adjuvant inconservarea miscarilor
articulare, mentinerea fortei articulare.


5.CHIRURGICAL in formele pauciarticulare car enu
raspund la tratament conservator
6.PSIHOPERAPIE
AINS-linia 1
Naproxen 15 mg/kgc/zi p.o :2 In forma
Ibuprofen 40 mg/kgc p.o :2 oligo-,poliarticulara si
Meloxicam 0.125 mg/kgc/zi sistemica
Terapie modificatoare
de boala
Metotrexat linia 2

0.5-1 mg/kg/saptamanal p.o Forma poliarticulara,
 Tratament sau s.c sistemica, oligoarticulara
refractara
Sulfazslazina Initial 12.5 mg/kg/zi; creste Forma poliarticulara
cu 10 mg/kgc/zi;
intretinere: 40-50 mg/kg/zi:
2
Agenti biologici Forma poliarticulara,
Anti TNFa 0.8 mg/kg/sapt s.c sau 0.4 sistemica, oligoarticulara
Etanercept mg/kg x2 sapt s.c refractara
3-10 mg/kgc i.v la 4-8 sapt Forma poliarticulara
Infliximab
Anti CD-20
Rituximab linia 3 750mg/m2 x2 sapt Forma poliarticulara
 Evolutia si prognosticul
 Evolutia este imprevizibila cu exacerbari si remisiuni,timp
de multi ani.

 FORMA SISTEMICA: dificil de controlat, manifestarile
articulare sunt autolimitate( 6 luni); morbiditate prin
artropatie cronica.
 FORMA OLIGOARTICULARA:
<4-6 ani: usoara; grevata de iridociclita cronica;
>8 ani: poate evolua spre spondilita cronica, anchilopoietica, sd. Reiter
>12 ani: preambul pentru AR a adultului
 FORMA POLIARTICULARA:
 Cea cu FR (+) : evolutie prelungita, riscuri mari la cei cu varsta mare la
debut, noduli reumatoizi, artita soldului/cervicala precoce
 Cea cu FR (-): usoara, cronica, fara distructii articulare
 COMPLICATII

1. Deformari scheletale 
2. Cecitate
3. Ankilozearticulare
4. Dermatomiozita
5. LES
6. SDR. activarii macrofagelor