.

Cancerul cutanat. Melanomul

malign. Cancerul buzei
inferioare.
Cancerul glandei tiroide
Burca Maria
Medic-rezident, gr.203
Este alcătuită, de la suprafață spre
profunzime, din trei straturi :
• Epiderm
• Derm
• Hipoderm (țesut subcutanat)
• Tumorile maligne ale pielii constituie circa
25% din totalul tumorilor maligne şi sunt
reprezentate în mare parte de tumorile de
origine epitelială (90-94% din cazuri), urmate
de tumorile de origine melanocitară
(aproximativ 5% din cazuri) şi tumorile de
origine mezenchimală (aproximativ 1-5%
cazuri)
 Factorii de risc.
• Factori de mediu: Traumatismele sau leziunile
anterioare, cicatricile tisulare rezultate în urma unei
operaţii chirurgicale, a arsurilor, a fracturilor.
Carcinogenele chimice, cum ar fi hidrocarburile
policiclice, azbestul şi dioxina, pot fi implicate în
patogeneza.
• Factori iatrogeni la pacienţii neoplazici care sunt
trataţi cu radioterapie şi care supravieţuiesc cel puţin
5 ani. Tumora se dezvoltă aproape
întotdeauna la nivelul zonelor iradiate. Riscul creşte
odată cu timpul
• Factori imunologici :Imunodeficienţa congenitală
sau dobândită, inclusiv terapia imunosupresivă, se
asociază sau influentează dezvoltarea sarcoamelor
• Factori genetici
• Fumatul
 Stări precanceroase
• Xeroderma pigmentosum- Se
caracterizeaza prin
fotosensibilitate, modificari
pigmentare, imbatranire
prematura a pielii si dezvoltare
tumorala maligna.

• Boala Bowen- (proliferare

epitelială atipică
precanceroasă)este un
carcinom scuamos celular in
situ cu potential pentru
extindere lateral.
• Boala Paget debutul se face printr-o
placă eritemato – scuamoasă localizată
cel mai adesea la nivelul mamelonului
şi mai rar la nivelul areolei
mamelonare.

• Eritroplazia Queyrat (Keira)o

leziune pre-canceroasă roșie care se
dezvoltă în penis, predominant la
bărbații în vârstă, cu un vârf de
prevalență la 65-74 ani. Podeaua gurii,
a limbii și a palatului moale reprezintă
locurile cele mai comune de implicare
și pot fi prezente mai multe leziuni.
 Clasificare
Din punct de vedere histogenetic:
1. Tumori cu origine epidermică
2. Tumori cu origine melanocitară
3. T umori de origine mezodermică
4. Metastazele cutanate ale carcinoamelor viscerale
Din punct de vedere clinico-evolutiv:
1.Tumori benigne
2.Tumori maligne
 Clasificarea TNM
• T – tumora primară
• Tx – tumora primitivă nu poate fi evaluată
• T0 – tumora primitivă nu este decelabilă
• T1 – tumora mai mică de 5 cm în dimensiunea sa cea mai mare
• T1a – tumora superficială
• T1b - tumora profundă T2 – tumora mai mare de 5 cm în dimensiunea sa cea
mai mare
• T2a – tumora superficială
• T2b – tumora profundă
• N – adenopatii metastatice
• Nx – date insuficiente pentru depistarea ganglionilor limfatici regionali No –
nu sunt date de afectare metastatică a ganglionilor limfatici regionali
• N1 – în ganglionii limfatici regionali sunt metastaze
• M – metastază la distanţă
• Mx – nu sunt date suficiente pentru aprecierea metastazelor la distanţă
• Mo – nu sunt metastaze la distanţă
• M1 sunt date de metastaze la distanţă
 Semne si simptome
• Principalele manifestari sunt aparitia unor leziuni
cutanate care nu se vindeca: ulceratii ale pielii, zone
de decolorare sau de pigmentare , aparitia unor
formatiuni in relief, singerarea lor sau acoperirea cu o
crusta sub care pielea nu se vindeca niciodata, precum
si modificarea aspectului unor alunite , in special
modificarea aspectului marginilor lor sau marirea si
pigmentarea lor.
 Diagnosticul.
• anamneza (f.de risc)
• inspecţia (tumoare, ganglioni regionali)
metode fizice:
• termografia (în ţesuturi cu mitoză crescută, creşte temp.)
• scintigrafia (metastaze)
• biopsia
• radiografia oaselor
• limfografia inferioară şi superioară, limfoscintigrafia
• USG (ggl.regionali)
• tomoradiografia cutiei toracice (metastaze pulmonare).
 Tratament:
• chirurgical:
- limfadenectomia regională:
- incizia tumorii – la 3cm de la margine, pe faţă – 1cm.
Radioterapia
• raze X (conform stadiilor)
• electroterapie
• terapie interstiţială cu fire de Iridium 192.
• Metode dermatologice: laser, CO2, criochirurgie cu N2 lichid,
electrocoagulare cu cúretaj (în stadii incipiente).
• Chimioterapia – adjiuvant în cazurile de implicare a ggl., scop
paliativ. Efect – 38-45%.
• Citostatice.
 Melanomul
• este o tumoră malignă de origine melanocitară ce poate
surveni oriunde pe piele sau mucoase (orală, nazală,
conjunctivală, genitală), cu evoluţie severă şi risc letal crescut
prin metastazare precoce; alte localizări primitive posibile sunt
retina şi SNC.
 :
Stadializarea TNM
• T0 – nu se determină tumoarea primară
• Tis – melanom „în situ” (preinvazii)
• T1 – cuprinde stratul papilar al dermului
• T2 – infiltrează stratul papilar
• T3 – stratul reticular
• T4 – stratul subcutan
• N0 – nu sunt metastaze limfatice regionale
• N1 – metastaze regionale
• N2 – metastaze mai mari de 3cm
• M0 – metastaze la distanţă nu sunt
• M1 – sunt metastaze la distanţă
 Stadializarea Clark
• Nivel I lezarea epidermisului
• Nivel II lezarea membranei bazal grosimea 0,75mm
• Nivel III implicarea stratului papilar al dermului → 0,75-
1,5mm
• Nivel IV implicarea stratului reticular grosimea 1,5-
3mm
• Nivel V stratul subcutan mai mare de 3mm
 Factorii de risc:
• factorii genetici (există cazuri familiale);
• fenotipul rasial (incidenţa este maximă la rasa albă cu fotoprotecţie
naturală diminuată
• fototip I şi II de piele;
• expunerea cronică la radiaţiile solare a persoanelor predispuse;
• sexul feminin (melanomul survine de două ori mai frecvent la femei
şi se agravează în cursul sarcinii);
• leziunile pigmentare preexistente (cam 30% din melanoame survin
pe un nev pigmentar nevocelular;
• de asemenea, melanomul este mai frecvent la persoane cu nevi
pigmentari atipici multipli; transformarea malignă a nevilor
pigmentari poate fi precipitată de traumatismele mecanice, chimice,
fotonice.
 Forme clinice
• 1. Melanom extensiv în suprafaţă (70%
din totalul melanoamelor) - mai
frecvent la femei - cu aspect de leziune
neomogen pigmentată (arii brune,
negre, roşii, albastre), - cu extindere
eventuală „în pată de ulei” şi decolorare
centrală, - în evoluţie, pe suprafaţa
acestei plăci uşor infiltrate, apar noduli
cu tendinţă de ulcerare si de invazie
verticală;
• Melanom pe lentigo malign - dezvoltat la o decada 6-7 de
viaţă este o leziune localizată pe faţă, faţa dorsală a mâinilor,
de aspectul unei plăci brun-negricioase, neuniform pigmentată,
cu margini neregulate şi extensie lentă). - Transformarea în
melanom a unui astfel de lentigo malign determină apariţia
unor noduli infiltraţi;
Melanom nodular
- mai frecvent la sexul masculin
- localizat mai ales pe cap, gât şi trunchi,
- de aspectul unui nodul neuniform
pigmentat, uşor sângerând, înconjurat de
un halou pigmentat.
 Melanom acral
(acrolentiginos)
• - localizare plantară, palmară, pe
degete, un aspect de pată
neagră/brună sau neomogen
colorată o evoluţie iniţial în
suprafaţă şi, ulterior, spre
apariţia de noduli ce ulcerează. O
variantă a acestei forme este
melanomul subunghial
(panariţiul melanic).
Melanom malign desmoplastic
• a. variantă rară caracterizată prin proliferare de celule
fuziforme, scleroza dermului, neurotropism şi invazie
nervoasă;
• b. aspect de nodul subcutanat acromic şi obişnuit recidivant
postoperator
 Conduita pacientului cu
melanom malign cutanat
• Depistarea melanomului malign
cutanat
• Aprecierea dinamicii evoluţiei
procesului tumoral ·
• Determinarea răspîndirii procesului
tumoral
 Procedurile de diagnostic
în melanom malign cutanat
• Anamneza
• Palpaţia şi inspecţia vizuală
• Examenul radiologic
• Termografia
• Ultrasonografia
• Schenografia
• Colectarea materialului pentru examen citologic
• Biopsia excizională a tumorii cu cercetarea histologică
 Anamneza
• Particularităţile modului de viaţă: lucrul în condiţii nocive, cîmp
deschis, contant cu substanţe chimice, factori fizici, radiaţii
ionizante. ·
• Anamneza eredo-colaterală agravată pentru melanom şi alte
procese neoplazice ·
• Prezenţa în antecedente a proceselor inflamatorii cronice,
proceselor proliferative netratate, pe fond de nev congenital sau
dobîndit ·
• Tratarea proceselor inflamatorii timp îndelungat fără efect clinic ·
• Determinarea dinamicii evoluţiei bolii ·
• Concretizarea consecutivităţii extinderii leziunii tumorale în alte
zone (ganglioni limfatici)
 Tabloul clinic
Dintre semnele clinice minore de transformare
malignă ale nevului pigmentar se pot menţiona:
acentuarea pigmentaţiei; creşterea în suprafaţă şi
volum; infiltrarea bazei; modificarea suprafeţei:
din mată rugoasă,devine netedă, lucioasă; apariţia
unui halou pigmentar; apariţia unor semne
subiective, cum sunt: pruritul, arsurile,usturimea
regula ABCD"a suspectării malignizării neoformaţiunilor pigmentare : A -
(asymmetry): asimetria - o parte a tumorii nu este identică cu partea opusă. B -
(border irregularity): marginea leziunii ia o formă neregulată . C - (color):
culoarea neagră sau mai întunecată ca la alte neoformaţiuni pigmentare, ori
cînd omogenitatea coloraţiei variază în nuanţe roşietic-alb-albastru. D -
(diametr): diametrul mai mare de 6 mm
 Investigaţii paraclinice
Investigaţii pentru confirmarea melanomului malign cutanat ·
• Frotiu- amprentă din tumoarea ulcerată
• Biopsia excizională a tumorii
• Radiografia regiunii afectate la necesitate
Investigaţii pentru determinarea gradului de extindere a
melanomului malign cutanat (stadiul clinic)
• Examenul obiectiv
• Examenul radiologic ·
• Radiografia cutiei toracice ·
• Tomografia mediastinului ·
• Examenul ultrasonografic al organelor cavităţii abdominale
Radiografia oaselor la apariţia durerilor în oase
 Criterii de spitalizare
Toţi pacienţii cu melanom malign cutanat confirmat histologic
sau citologic necesită tratament specific şi internare în secţia
specializată a institutului oncologic.
Criteriile de spitalizare: ·
• Diagnosticul stabilit morfologic ·
• Prezenţa indicaţiilor pentru tratament specific ·
• Starea generală, ce permite efectuarea tratamentului specific
• Lipsa patologiilor concomitente pronunţate (decompensate)
• Indicii de laborator – în limitele admisibile suficiente pentru
efectuarea tratamentului specific
 Principiile de tratament al
melanomului malign cutanat
Tratamentul în funcţie de stadiu
• Stadiul I · Tratament chirurgical
• Stadiul II · Tratament chirurgical + Imunoterapie
adjuvantă ·
• Stadiul III · Tratament chirurgical + Imunoterapie
adjuvantă · Chimioterapie neoadjuvantă · Radioterapie
·
• Stadiul IV · Chimioterapie · Imunoterapie ·
Chimioimunoterapie (biochimioterapie) · Tratament
chirurgical paliativ · Radioterapie paliativă
 Prognosticul
• Rezultatele diverselor studii în acest domeniu permit
a concluziona că şansele de supravieţuire a unui
purtător de melanom malign depind de o serie de
factori ca sexul, vârstă, localizarea, aspectul
macroscopic, stadiul clinic, tipul histologic, indicele
mitotic, nivelul invaziei, dimensiunea tumorii, în care
se încadrează volumul,dimensiunea şi grosimea etc.
• Conservat
Cancerul buzei
inferioare.
Algoritmul diagnostic în cancerul buzei
I. Suspectarea cancerului buzei
• Anamneza, inspecţia, palpaţia

II. Confirmarea cancerului buzei

• Examenul obiectiv
• Examenul radiologic
• Colectarea materialului pentru biopsie

• III. Determinarea gradului de extindere a cancerului buzei

(stadiul clinic)
 Clasificarea clinică TNM
• · T – Tumora primară
• T x – Tumora primară nu poate fi evaluată
• T0 – Tumora primară nu este decelabilă
• Tis – Carcinom in situ, tumoare intraepitelială
• T1 – Tumora cu diametrul maximal < 2 cm
• T2 - Tumora cu diametrul maximal 2 – 4 cm
• T3 – Tumora cu diametrul maximal > 4 cm
• T4 – Tumoră de orice dimensiuni cu concreştere în structurile adiacente (corticala osoasă, planşeul
• bucal, nervul dentar, partea cutanată a feţei)
• În cazul tumorilor primar multiple clasificarea T se va efectua după tumora cea mai mare, iar în
• paranteze se va indica numărul tumorilor.
• · N – ganglionii limfatici regionali.
• Nx – ganglionii limfatici nu pot fi evaluaţi
• N0 – ganglionii nu se palpează;
• N1 – ganglionii mobili se palpează pe partea afectată;
• N2 - ganglionii mobili se depistează pe partea opusă sau în ambele părţi;
• N3 – se palpează ganglionii imobili.
• · M – metastaze distanţionale ( hematogene)
• M0 - metastaze distanţionale nu se depistează
• M1 - metastaze distanţionale se depistează
• Mx – lipseşte posibilitatea de a depista metastazele distanţionale.
 Clasificarea histologică a
tumorilor buzei
• Carcinom in situ (cancer intraepitelial)
• Cancer pavimentos (spinocelular) cu sau fără cheratinizare
• Cancer nediferenţiat (anaplazic)
• Alte tumori din anexele pielii
 Factori de risc
• Fumatul
• Insolaţia
• Majorarea poluării mediului
• Traumatism cronic al buzelor
• Microarsurile buzelor
• Radiaţia ionizantă, inclusiv cu scop terapeutic
• Procese inflamatorii cronice netratate
• Modificările ţesuturilor în urma cicatrizării (cheloizi)
 Anamneza
• Particularităţile modului de viaţă: fumatul, lucrul în
condiţii nocive, cîmp deschis, contant cu substanţe
chimice, factori fizici, radiaţii ionizante
• Prezenţa în antecedente a proceselor inflamatorii
cronice, proceselor proliferative netratate · Tratarea
proceselor inflamatorii timp îndelungat fără efect
clinic
• Determinarea dinamicii evoluţiei bolii
• Concretizarea consecutivităţii extinderii leziunii
tumorale în alte zone (ganglioni limfatici)
 Manifestările clinice
• Simptomatica cancerului buzei este variată şi depinde de
localizarea procesului, forma de proliferare şi gradul de
extindere a tumorii.
• În cancerul buzei deosebim trei forme de proliferare clinică: a)
exofită (papilomatoasă) – cu bază extinsă, limite bine
determinate, suprafaţă tuberoasă şi papilară, gradul de invazie
mic, pronostic relativ favorabil.
• b) endofită sau infiltrativ ulceroasă – proces infiltrativ, însoţit
de ulceraţie, limitele nu se determină bine, invadează
ţesuturile adiacente, prognostic mai puţin favorabil.
• c) mixtă – este o îmbinare între forma exofită şi endofită. Mai
frecvent este afectată buza inferioară.
 Investigaţiile paraclinice în cancerul buzei
Investigaţii pentru confirmarea cancerului buzei
• Frotiu- amprentă din tumoarea ulcerată
• Raclaj din tumoare
• Biopsia tumorii
• Radiografia regiunii afectate la necesitare
Investigaţii pentru determinarea gradului de extindere a cancerului buzei (stadiul
clinic)
• Examenul obiectiv
• Examenul radiologic
• USG regiunii cervicale
• Radiografia cutiei toracice
• Tomografia mediastinului
• Examenul ultrasonor al organelor cavităţii abdominale
• Radiografia oaselor la apariţia durerilor în oase
 Tratamentul cancerului
buzei
• În stadiile I şi II se efectuează tratamentul radioterapeutic,
laserodestrucţie, criodestrucţie şi diferite variante de excizie
chirurgicală a tumorii.
• În stadiile III – IV tratamentul este combinat: radioterapeutic
(40Gy) + chirurgical, sau complex folosind metodele fizice
hipertermia, crioterapia în diferită succesivitate, în care
intervenţia chirurgicală este de bază
Cancerul glandei
tiroide
 Clasificarea histologică a tumorilor glandei tiroide
• I. Tumori maligne primare de origine epitelială.
• - Carcinom papilar.
• - Carcinom follicular.
• - Forme mixte de carcinoma papilar-folicular.
• - Carcinom din celule Hürthle (frecvent se prezintă
ca carcinom folicular).
• II. Tumori maligne primare de origine
parafoliculară.
• - Carcinom medular (din cellule “C”).
• III. Carcinoame tiroidiene nediferenţiate
(anaplazice)
• IV. Tumori maligne nonepiteliale (limfoame
maligne, plazmocitoame), tumori maligne secundare
• (metastatice), etc.
• Acuzele: (prezenţa formaţiunii nodulare în proiecţia
glandei tiroide (în special solitară), disconfort la
glutiţie, senzaţie de „corp străin”, modificarea
tembrului vocii, preznţa nodulilor cervicali
patologici, semne clinice de tireotoxicoză (în caz de
tumor hormonal activ), apariţia durerilor locale (la
extinderea extratiroidiană a tumorii), etc.).
 Factori de risc
• Radiaţia ionizantă. ·
• Deficitul de iod în mediu (cu frecvenţă majorată a guşii
endemice)
• Tiriopatiile nodulare cronice (şi autoimune), cu un nivel
crescut al TSH
• Stresul şi diverse tulburări ale homeostazei hormonale
• Factorul genetic (mutaţii a protooncogenei RET, PTEN, etc.)
• Administrarea excesivă de iod (preponderent pentru carcinom
papilar).
• Anamneza: (creşterea rapidă în dimensiuni a
formaţiunii nodulare, tratament îndelungat şi fără
efect la endocrinolog mai mult de 6 luni, prezenţa la
rudele de gradul I-II a patologiei oncologice
tiroidiene, evoluţia progresivă a simptomelor locale
(tumorul devine dur, cu suprafaţa tuberoasă, apare
disconfort la glutiţie, disfonie, apar dureri (la
extinderea extratiroidiană a tumorii), apariţia
adenopatiei cervicale regionale (metastatice), etc.).
• Inspecţia: (asimetria regiunii cervicale în proiecţia
unui lob al glandei tiroide, vizualizarea tumorii
nodulare în mişcare în timpul actului de glutiţie,
prezenţa nodulilor limfatici cervicali măriţi (în cazuri
local-avansate), et.)
• Palpaţia: (tumoarea dură la palpare, tuberoasă, fără
dureri esenţiale, mobilă în plan vertical în momentul
actului de gluţie, uneori infiltrarea ţesuturilor moi şi
tegumentelor, examinarea ganglionilor limfatici
cervicali, axilari şi inghinali, palparea glandelor
mamare, etc).
 Tratamentul cancerului
glandei tiroide
• Tactica tratamentului cancerului tiroidian diferă în funcţie de
tipul histologic al tumorii, dar întotdeauna începe cu
tratamentul chirurgical, iar în cancerul medular aceasta este
unica modalitate de a ameliora pronosticul. În cancere
papilare, foliculare şi adeseori în cele nediferenţiate în calitate
de terapie adjuvantă se aplică radioterapia. Toţi pacienţii
operaţi, indiferent de tipul histologic al tumorii, sunt supuşi
unei terapii supresive cu Tiroxină. Telegamaterapia şi
chimioterapia se aplică doar în scopuri paliative, cu exceptia
cancerelor anaplazice, care se depistează tardiv, la stadii
inoperabile.
 Profilaxia
• Profilaxia primară
 Respectarea modului sănătos de viaţă.
 Combaterea deficitului alimentar de iod.
 Tratamentul oportun la endocrinolog al disfuncţiilor
hormonale şi tiriopatiilor proliferative.
 Examinarea statutului genetic Evitarea stărilor de stress,
radiaţiilor ionizante, surmenajului fizic.
 Profilaxia secundară
• Evidenţa şi tratamentul corespunzător de către specialistul
endocrinolog a disfuncţiilor hormonale,
• tiriopatiilor difuze cronice, dar şi a patologiilor nodulare, la
adresare primară.
• Îndreptarea pacienţilor cu patologii proliferative benigne (guşă
nodulară solitară, multinodulară sau
difuză), ce nu răspund la tratamentul conservativ (mai mult de 3
luni), a pacienţilor cu formaţiuni
• pretumorale evidente (dure, cu evoluţie progresivă, etc.), a
pacienţilor cu suspiciu la cancer tiroidian, la
• consultaţia specialistului oncolog şi tratament activ
corespunzător la IMSP Institutul Oncologic.
 Screening
• Se efectuează la toate persoanele cu
formaţiuni nodulare în glanda tiroidă.
• Obligatoriu: O dată la 6 luni se va indica:
- Spectrul hormonal (T3, T4, TSH, Anti
TPO);
- USG glandei tiroide .