URGENŢA CARDIO - VASCULARĂ

Pentru a evita instalarea unei urgenţe cardio-vasculare, în faţa unui pacient cu

patologie cunoscută este obligatorie:
1. O anamneză riguroasă
2. Efectuarea unui examen clinic general atent şi competent
3. Evaluarea corectă a riscului anestezic şi operator
4. Stabilirea momentului optim şi a locaţiei intervenţiei 
EVALUAREA RISCULUI OPERATOR ÎN FUNCŢIE DE GRAVITATEA
BOLII
(după Societatea Americană de cardiologie - 1990)
Gradul I - Afecţiune cardiacă fără diminuarea capacităţii funcţionale a organismului
Gradul II - Afecţiune cardiacă însoţită de o uşoară diminuare a capacităţii funcţionale
a organismului
Gradul III - Afecţiune cardiacă însoţită de limitarea accentuată a capacităţii
funcţionale a organismului
Gradul IV - Afecţiunea cardiacă împiedică pacientul de la activitatea fizică normală
În funcţie de afecţiunea cardiacă asociată, pacienţii vor fi trataţi fie în cabinetul dentar
(în condiţii de ambulator), fie în condiţii de spitalizare în colaborare cu medicul
anestezist
Gradul I - Pacienţii pot fi trataţi în condiţii de ambulator după o pregătire
corespunzătoare
Gradul II - Pacienţii pot fi trataţi în condiţii de ambulator după o consultaţie de ultimă
oră a medicului cardiolog
Gradul III - IV - Pacienţii vor fi trataţi în condiţii de spitalizare, în colaborare cu
 BOALA ISCHEMICĂ CRONICĂ A INIMII
DEFINIŢIE: Afecţiune cardiacă datorată unui dezechilibru între aportul
sanguin coronarian şi necesităţile de O2 ale miocardului (dezechilibru
între ″cerere şi ofertă"), produs prin modificări în circulaţia coronară
ETIOPATOGENIE: Reducerea debitului coronarian poate fi
consecutivă unor:
* cauze organice (îngustarea lumenului coronarian):
- ateroscleroză (95% din cazuri)
- alte cauze
* cauze funcţionale:
- anemie
- debit cardiac scăzut:
- stenoză aortică severă
- stenoză mitrală strânsă
- tahicardii severe
- spasm coronarian
! Termenul de cardiopatie ischemică se referă la insuficienţa coronariană
de cauză organică
CLASIFICAREA OMS – 1962
În funcţie de prezenţa/absenţa durerii:
1. Cardiopatie ischemică cronică dureroasă (CICD)
- angina pectorală:
- stabilă
- instabilă
- infarctul miocardic acut
2. Cardiopatie ischemică cronică nedureroasă (CICND)
- moartea subită coronariană
- tulburări de ritm şi de conducere de origine ischemică (prezumate sau
dovedite)
- insuficienţa cardiacă de origine ischemică (prezumată sau dovedită)
- descoperire ECG sau necroptică fortuită
PREVALENŢA:
≈ 10,9 % în România (în creştere!)
≈ 3 % în S.U.A.
! în România - 60% din totalul deceselor sunt prin boli cardio-vasculare
FACTORII DE RISC:
În 90-95% din cazuri, cardiopatia ischemică este datorată aterosclerozei
coronariene, termenii de cardiopatie ischemică şi ateroscleroză coronariană aproape se
confundă
- sexul masculin (estrogenii ar avea un rol protector )
- vârsta (se vorbeşte de o „întinerire” a afecţiunilor cardiace)
- antecedente heredocolaterale aterosclerotice la vârste tinere (F<65 ani,
B<55 ani)
- antecedente personale aterosclerotice
- hipertensiunea arterială (stresul parietal creşte necesarul de oxigen, iar
trauma hemodinamică scade aportul de oxigen)
- factorii metabolici:
- diabetul zaharat sau scăderea toleranţei la glucoză
- hiperuricemia
- dislipidemiile (hipercolesterolemia)
- obezitatea
- alimentaţia bogată în grăsimi
- fumatul (! atenţie la fumatul pasiv, care este deasemenea periculos)
- alcoolul
- sedentarismul
- factori comportamentali: tipul ambiţios, agresiv, nerăbdător
- factori sociali: profesiuni cu responsabilitate crescută: medici (în special
chirurg, medici anestezişti), personal navigant, manageri
 ANGINA PECTORALĂ STABILĂ
CLASIFICARE:
Angina pectorală stabilă tipică (de efort)
Angina pectorală stabilă atipică
DIAGNOSTIC CLINIC:
Angina pectorală tipică, de efort, este forma de cardiopatie ischemică care se
manifestă prin crize repetate dureroase de tip angnos, apărute la efort sau în alte
condiţii de suprasolicitare a cordului
- fondul pe care survine - prezenţa factorilor de risc coronarian
- anxietate, nelinişte, spaimă, senzaţia de moarte iminentă
- durerea anginoasă, caractere:
- sediul:
a. tipic
- retrosternal (în jumătatea inferioară a sternului)
- precordial - pe o suprafață mare indicată de bolnav cu întrega palmă (nu cu
degetul)
b. atipic - epigastrul superior, axila stânga, manubriul sternar, oricare din
zonele de iradiere ale durerii
 * Iradierea:
a. tipică - umărul stâng, marginea cubitală a brațului, antebraţului, palmei, şi ultimele
două degete "mâna de violonist″
b. atipică - mandibula, epigastru, ureche, baza gâtului, ceafa, omoplaţi, regiunea
interscapulovertebrală
* Intensitatea: slabă sau moderată (rareori mare), are caracter constructiv
(″greutate", "gheară", "menghină")
* Durata:
- scurtă, obişnuit 2 - 5 minute (rar până la 10 - 15 minute)
- se instalează brusc şi se menține în platou cu aceeaşi intensitate
* Frecvenţa acceselor este variabilă: unul sau mai multe pe zi, unul la câteva
zile, săptămâni sau chiar luni
* Condiţii de apariţie:
- în condiţii de suprasolicitare cardiacă (care cresc lucrul mecanic al inimii):
efortul fizic, digestiv, de frecare, micţiune şi cel sexul, emoţiile, durerea, frigul,
căldura, tahicardia, valorile tensionale crescute etc.
* Condiţii de dispariţie în toate condițiile care scad lucrul mecanic al inimii:
- repaosul fizic: bolnavul se opreşte instinctiv din mers sau lucru ("spectator
de vitrină″), ceea ce face ca durerea să cedeze
- administrarea de nitroglicerină sublingual, efectul acesteia este atât de
caracteristic, încât dacă durerea nu cedează prompt (în 30 - 90 sec.), diagnosticul de
angină pectorală trebuie pus la îndoială
Criterii de excludere a caracterului anginos al durerii
- durata sub 5 secunde sau peste 20 de minute
- accentuarea la inspir profund sau modificarea posturii
- declanşarea la o simplă mişcare (membru, trunchi)
- calmarea la înghiţire (apă, alimente)
- aria foarte mică (indicată cu vârful degetului)
- accentuarea la presiune asupra toracelui
- debut şi sfârşit brusc (nu progresiv)
Examenul obiectiv al cordului este cel mai adesea normal, atât în
timpul crizei cât şi în afara ei ("inima asistă impasibilă la criză″)
Electrocardiograma
- aspect normal în 50% din cazuri
- apar modificări ale segmentului ST şi ale undei T (modificări
ischemo - lezionale)
 DIAGNOSTICUL DE SEVERITATE

Graduarea clinică în angina pectorală

CLS NYHA

I Absenţa angorului la acţiuni fizice habituale

II Angor la acţiuni fizice habituale

III Angor la acţiuni fizice inferioare celor habituale

IV Angor la efort minim sau în repaus

 ANGINA PECTORALĂ INSTABILĂ
CARACTERISTICI
1. Fondul şi condiţiile de apariţie sunt aceleaşi
2. Durata şi frecvenţa mai mare a crizelor
3. Rezistenţa la nitroglicerină (sau efect temporar şi incomplet)
4. Simptome de alarmă: transpiraţie, stare de rău, astenie majoră, tulburări de ritm
TRATAMENT DE URGENŢĂ
- întreţinerea tratamentului stomatologic/stoparea efortului fizic
- monitorizare permanentă:
* Cardiovasculară :
- ECG
- tensiune arterială
- puls periferic
* Respiratorie:
- număr de respiraţii/minut
- pulsoximetrie (SpO2)
* Neurologică:
- administrare de oxigen (2-6 l/minut)
- pe mască facială
- pe canulă nazală
- poziţionarea pacientului - poziţie Trendelenburg (în caz de hTA)
- controlul durerii
 1. NITRAŢI
* NITROGLICERINA
MOD DE ACŢIUNE
Determină:
- venodilataţie (scade umplerea diastolică a ventriculului stâng, scade stresul parietal
diastolic şi consumul de oxigen)
- arteriolodilatație (scade rezistența vasculară sistemică, scade stresul parietal sistolic și
consumul de oxigen)
- coronarodilatație - se însoţeşte de redistribuirea sângelui spre zonele ischemiale
MOD DE ADMINISTRARE
! Se administrează doar dacă TA ≥ 100 mm Hg
- în criză sau în iminenţa efortului:
- 1 tb (0,5 mg), sublingual, repetabil de 2-3 ori
- 1 doză spray (Nitrolingual - spray), repetabil după 5 minute
- în angorul instabil - injectabil, în perfuzie (2-10 mg/h)(1 fiolă = 5 mg)
- efecte adverse imediate:
- cefalee
- flushing
- hipotensiune arterială (periculoasă doar în infarctul miocardic acut și la
vârstnici)
- sincopa
Nitroglicerina nu trebuie să lipsească niciodată din buzunarul pacientului
Nitroglicerina se degradează în timp (valabilitate maxim 12 luni), trebuie preparată proaspăt
! Atenţie - glaucomul este o contraindicaţie
 * ISOSORBIDDINITRAT
- Profilaxia imediată (cu 15 minute înainte de efort/stres):
- tablete, sublingual (1 - 2 tablete = 5 - 10 mg)
- spray, sublingual (2 - 3 pufuri dozate)
2. BLOCANŢI CALCICI (NIFEDIPINA)
- produc vasodilatație
- au efect antivasospastic
MOD DE ADMINISTRARE
1 capsulă = 10 mg; 1 capsulă retard = 20 mg
- Sublingual: intră în acţiune rapid (3 minute), se foloseşte şi în urgenţele
hipertensive
- Per os: intră în acţiune după 20 de minute, efectul maxim este atins la 1 - 2
ore
- Efecte adverse:
- cefalee
- ameţeli
- flushing
- hipotensiune arterială
- greaţă, vărsături
- tahicardie reflexă cu angor (efect contracarabil prin asociere cu
ß-blocante)
 3. ß-BLOCANTELE
Blocajul β-adrenergic determină reducerea consumului de oxigen miocardic
prin:
- efect cronotrop negativ
- efect dromotrop negativ
- efect inotrop negativ
- efect batmotrop negativ
- creşte pragul anginos
- creşte toleranţa la efort
- previne crizele anginoase
INDICAŢII:
- Angor de efort
- Angor prin hiperstimulare simpatică (durere, frig, stres psihoemoţional)
Stimularea simpatică (adrenergică) determină prin creşterea consumului de oxigen:
- creşterea tensiunii arteriale
- creşterea frecvenţei cardiace
- creşterea contractilităţii miocardice
MOD DE ADMINISTRARE:
- PROPANOLOL 1 tb = 10 mg/40mg
- METOPROLOL 1 tb = 50 mg/100 mg
Se administrează doar dacă frecvenţa cardiacă este mai mare de 60 bătăi/minut
(FV > 60 b/min)
 4. MEDICAŢIA ANXIOLITICĂ are efect
adjuvant cert

- Diazepam 1 tabletă = 10 mg

- Oxazepam 1 tabletă = 10 mg

- Nitrazepam 1 tabletă = 2,5 mg

 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
DEFINIŢIE
Necroza miocardică zonală, determinată de un spasm coronarian
sau de o ocluzie coronariană acută printr-un tromb pe o placă de aterom
DIAGNOSTIC CLINIC
1. prezenţa factorilor de risc aterosclerotic
2. semne clinice
a. durerea de tip anginos
- sediu: asemănător anginei pectorale
- iradierea: asemănătoare anginei pectorale
- intensitate: atroce, una dintre cele mai mari dureri din patologia
clinică ("lovitură de pumnal")
- durata: lungă, peste 30 minute
- condiţii de apariţie:
- obişnuit, în 50% din cazuri survine în repaus sau chiar în
somn
- rar în condiţii de suprasolicitare a cordului (efort fizic,
stres, masă copioasă)
- condiţii de dispariţie: ! Nu cedează la repaus şi nitroglicerină
b. simptome asociate
- simptome şi semne de şoc:
- hipotensiune arterială precoce şi tranzitorie sau
progresivă
- bradicardie (hipervagotonie)
- semne de hipoperfuzie tisulară (tahicardie,
tahipnee, extremităţi reci)
- simptome hipervagotonice de însoţire a crizei dureroase:
greţuri, vărsături, sughiţ, vertij, paloare, slăbiciune, transpiraţii reci
- febră moderată (până la 380 C), fiind un semn tardiv la 24-48 h;
prezenţa febrei de resorbţie fiind un indice de severitate
c. examenul cordului
- tahicardie
- aritmie
- asurzirea zgomotelor cardiace, zgomot de galop (protodiastolic)
- suflu sistolic la vârf (prin disfuncţie sau ruptură de pilieri)
DIAGNOSTIC PARACLINIC
a. sindrom de miocardiocitoliză - creşterea transaminazelor
(aminotransferazelor): TGO, LDH, CPK, CPK-MB
b. troponinele - au specificitate şi sensibilitate mare, permit
confirmarea sau excluderea diagnosticului de IMA
c. sindrom inflamator şi de stres
- creşte VSH, fibrinogenul, α2-globulinele
- leucocitoza
- hiperglicemie ± glicozurie
- mioglobinemie
- mioglobinurie
d. electrocardiograma (ECG)
- semnele ECG permit confirmarea existenţei
infarctului, stabilesc sediul şi stadiul evolutiv al infarctului
! Infarctul miocardic acut: în formele grave se poate
instala prin şoc cardiogen sau prin moarte subită
TRATAMENT DE URGENŢĂ
! Este extrem de important deoarece majoritatea deceselor se produc în
prima oră
- întreruperea tratamentului stomatologic
- repaus cu mobilizare minimă
- examen clinic rapid: aprecierea respiraţiei, măsurarea
tensiunii arteriale şi a pulsului pentru aprecierea statusului
hemodinamic
- aşezarea pacientului:
- în poziţie orizontală în caz de
hipotensiune arterială
- în poziţie şezândă dacă prezintă
tulburări respiratorii
- oxigenoterapie: efect antianginos, anxiolitic, antiaritmic
- abord intravenos cât mai precoce pentru a nu fi dificil în caz
de instalare a hipotensiunii arteriale
- calmarea durerii şi anxietăţii deoarece durerea poate
determina vasoplegie (şoc) şi hipersecreţie de catecolamine (cu
producere de tahicardie, aritmii, spasm coronarian, creşterea
consumului de oxigen de către miocard)
 În caz de durere violentă:
* morfină: 1 fiolă = 20 mg/2 ml (se realizează o diluţie de 2 mg/ml)
- doza 2 - 4 mg i.v.
- indicaţii la pacienţii hipertensivi, tahicardici, hipercatecolici
- efecte adverse:
- hipotensiune arterială
- depresie respiratorie
- greţuri, vărsături
- de evitat în caz de hipotensiune arterială fără stază pulmonară şi la
pacienţii somnolenţi
* pentazocina (fortral): 1 fiolă = 30 mg
- doza 30 mg i.v.
- indicaţii la pacienţii cu boli bronho-pulmonare
* pethidină (mialgin): 1 fiolă = 100 mg/2 ml (se realizează o diluţie de 20 mg/ml)
- doza 20 mg i.v.
În caz de durere suportabilă:
*noraminofenazonă (algocalmin): 1 fiolă = 1000 mg (2 ml)
- doza 1000 mg i.v.
*baralgin (piafen): 1 fiolă = 5 ml
- doza 5 ml i.v.
- anxiolitice - la pacienţii hiperanxioşi
*diazepam: 1 tabletă = 10 mg; 1 fiolă = 20 mg/2 ml (se realizează o diluţie de 2 mg/ml)
TRATAMENT ANTIISCHEMIC ACTIV (tratament indirect)
*nitroglicerină: sublingual sau perfuzie i.v.
1 tabletă = 0,5 mg;
- doza: 1 tabletă sublingual
- efecte:
- coronarodilataţie
- scade staza pulmonară
! Se administrează doar dacă TAs ≥ 100 mmHg.
*atropină: 1 fiolă = 1 mg/ 1 ml
- doza 0,5 - 1 mg i.v.
- indicaţii:
- bradiaritmie (Fc < 60/minut)
- hipotensiune arterială consecutivă bradiaritmiei
- efecte:
- combate bradiaritmia efectele hipervagotoniei determinate de durere
(greţuri, vărsături, bradicardie, hipotensiune arterial
- Tromboliza precoce (streptokinază)
- Tratamentul aritmiilor se recomandă doar sub control ECG
- Tratamentul prompt al complicaţiilor:
 Dispnee (insuficienţa ventriculară stângă acută)
*furosemid: 20-40 mg i.v. asociat cu:
*nitroglicerină: 0,5 - 1 mg sublingual (1 - 2 capsule)
 Bradicardie asociată cu hipotensiune aterială
*atropină: 0,5 - 1 mg i.v.
 Extrasistole ventriculare (ECG)
*xilină: 1 fiolă = 100 mg/ 10 ml
- doza 1 mg/ kg corp i.v., urmată de perfuzie continuă 2 -
4 mg/minut
- condiţii de administrare:
TA > 90 mmHg
Fc > 70/minut
- efecte adverse
- depresie respiratorie
- depresie miocardică (efect inotrop, cronotrop, dromotrop
negativ)
- neurotoxicitate
- şoc cardiogen - vasoconstrictoare simpatomimetice
* efedrină: 1 fiolă = 50 mg/2 ml
- doza 5-10 mg i.v., repetată până la răspunsul tensional
- se realizează o diluţie de 5 mg/ml
- stop cardiac
- se încep manevrele de resuscitare cardio-respiratorie
 HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
DEFINIŢIE
Creşterea presiunii arteriale în circulaţia sistemică
! Pentru diagnosticul corect de HTA este necesară obţinerea a minimum 3 seturi de
valori tensionale crescute peste normal, determinate la interval de cel puţin 1 săptămână
Dacă însă la prima determinare valorile tensionale sunt mari (> 170/110 mmHg),
bolnavul este hipertensiv.
CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE
Conform "1999 World Health Organization International Society of Hypertension
Guidelines for the Management of Hypertension″

Categoria TAs (mmHg) TAd (mmHg)

Optimă < 120 < 80
Normală < 130 < 85
La limita superioară 130 - 139 85 - 89
HTA gr. I (uşoară) 140 - 159 90 - 99
→ subgrupa borderline 140 - 149 90 - 94
HTA gr. II (moderată) 160 - 179 100 - 109
HTA gr. III (moderată) ≥ 180 ≥ 110
HTA sistolică izolată ≥ 140 < 90
→ subgrupa borderline 140 - 149 < 90
CRIZA HIPERTENSIVĂ - reprezintă o urgenţă, deoarece impune aplicarea tratamentului în
minute-ore, înainte de instalarea leziunilor vasculare în diferite organe precum creierul, cordul,
rinichii.
URGENŢELE HIPERTESIVE - definite prin creşteri ale TA peste 220/130 mmHg însoţite de
deteriorarea acută a funcţiilor unui organ-ţintă.
- Criza hipertensivă survine de obicei la un hipertensiv netratat. Un bolnav cu
hipertensiune de lungă durată poate tolera bine valori ale TA de 220/120 mmHg. Un pacient fără
antecedente hipertensive poate dezvolta o encefalopatie hipertensivă la valori moderate ale
tensiunii arteriale, de ordinul TA - 180/110 mmHg. În toate cazurile TAd de 140 mmHg este rău
tolerată şi reprezintă o urgenţă.
CLASIFICAREA URGENŢELOR HIPERTENSIVE (conform Joint National Committee on
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure)
1. Urgenţe extreme (hipertensive emergencies), cu risc vital, care necesită reducerea TA în
minim 1h, impunând tratament parenteral i.v.
a. encefalopatia hipertensivă
b. edemul pulmonar acut
c. HTA + infarctul miocardic acut (IMA)
d. hemoragia cerebro-meningee
e. disecţia de aortă
f. eclamsia
g. criza de feocromocitom
2. Urgenţe simple (hipertensive urgencies), care necesită reducerea TA în cca 24 h, prin
tratament per os
a. HTA perioperatorie
b. angorul instabil
c. HTA accelerată sau malignă
FACTORI DECLANŞATORI AI CRIZEI HIPERTENSIVE
- durerea
- teama, agitaţia psihică, încordarea
- acţiunea substanţei vasoconstrictoare din soluția anestezică
TABLOU CLINIC
Simptomele şi semnele crizei hipertensive sunt dramatice:
- Manifestări neurologice
- exprimă instalarea encefalopatiei
- cefalee, greţuri, confuzie, convulsii, comă
- Suferinţa cordului
- semne de ischemie miocardică (angina, modificări ECG)
- semne de insuficienţă cardiaca congestivă (dispnee, ortopnee, jugulare turgescente, edem)
- semne de insuficienţă ventriculară stângă acuta (edem pulmonar acut)
- Suferinţa renală
- oligo-anurie
- retenţie azotată
- În disecţia acută de aortă
- durere de intensitate mare
PROFILAXIA CRIZELOR HIPERTENSIVE
- Descoperirea pacienţilor cu HTA printr-o anamneză corectă şi prin măsurarea tensiunii arteriale
la toţi pacienţii
- Pacienţii hipertensivi vor fi echilibraţi de medicul cardiolog
- Cunoaşterea medicaţiei antihipertensive
- Tratamentul antihipertensiv nu va fi întrerupt înaintea intervenţiilor stomatologice (excepţie fac
antiagregantele plachetare, anticoagulantele orale)
- Pregătire preanestezică corespunzătoare
- Anestezie de calitate; evitarea vasoconstrictoarelor
- Dotarea cabinetelor cu aparatură pentru măsurarea şi monitorizarea tensiunii arteriale
TRATAMENT
! Obiectivul tratamentului este prevenirea sau amendarea leziunilor viscerale
Tensiunea arterială va fi scăzută sub cotele de risc (TAd la 100 - 110 mmHg,
iar TAs cu 20 - 30 mmHg)
Nu se realizează normalizarea imediată a valorilor tensionale.
Pacienţii cu hipertensiune arterială persistentă nu tolerează o reducere severă şi rapidă a
TA, iar pacienţii vârstnici sunt dependenţi de presiune de perfuzie ridicată. Reducerea
bruscă, abruptă a valorilor tensionale este riscantă, poate produce un infarct miocardic,
poate agrava ischemia cerebrală, poate duce la orbire.
A. Măsuri generale
- încetarea tratamentului stomatologic
- administrarea de oxigen (anxiolitic)
- poziţionarea pacientului
- monitorizarea permanentă a tensiunii arteriale și frecvenței cardiace
B. Medicaţia de urgenţă
a. medicaţia orală (indicată în urgenţele relative, până la posibilitatea
administrării medicaţiei parenterale)
* nifedipina (blocanţi calcici)
- este un medicament antihipertensiv cu efect imediat
- produce vasodilataţie
- 1 tb (10 mg) sublingual, are efect salutar imediat (5 – 10 minute), cu efect
maxim după 30 minute
În caz de eşec, se poate repeta (85% din cazuri se pot rezolva astfel).
 * nitroglicerina (nitrat)
- cu efect predominant pe venule, scade presarcina
- efectul hipotensor se instalează imediat
- 1 tb (0,5 mg), sublingual
- 1 doză spray (nitrolingual spray)
Se poate repeta, în caz de eșec
* captopril (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei)
- 1tb (25 mg), sublingual
- 1tb (12,5 mg), sublingual
- instalează efectul hipotensor în 15-30 minute
* clonidina
- 0,2 ml sublingual sau per os
b. Medicaţia parenterală (necesară în urgențele hipertensive cu risc vital imediat)
* nitroglicerina (nitrat)
- se administrează în perfuzie i.v. 1 flacon (5 mg) solvită în 250 ml Glucoză 5%,
perfuzie i.v. cu un debit de 5 μg/min. Creşte progresiv doza pâna ce criza hipertensivă este sub
control (max. 200μg/).
- efectul este imediat
* furosemid (diuretic)
- se administrează în asociere cu un alt anhipertensiv pentru potenţarea efectului
acestuia sau pentru reducerea retenţiei de sodiu și combaterea hipervolemiei
- produce venodilatație scăzând presarcina
- are efect depletizant diuretic
- 1 fiolă = 20 mg
- doza inițială este de 20 mg i.v., poate fi crescută până la 40-80 mg i.v.
 * enalapril (inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei)
- 1 fiolă (1,125) i.v.
TRATAMENTUL FORMELOR PARTICULARE
- alegerea medicaţiei antihipertensive trebuie să ţină cont de
suferinţa viscerală produsă
- tensiunea arterială trebuie monitorizată foarte atent.
1. encefalopatia hipertensivă
- apare în special în HTA malignă şi are ca substrat edemul
cerebral
- manifestări clinice: cefalee intensă, greaţă, vărsături, convulsii
tonico-clonice, comă
- modificările fundului de ochi confirmă diagnosticul
Tratament
- medicaţie antihipertensivă administrată parenteral, asociată cu
triada anti-edem cerebral
1. furosemid 40-60 mg i.v.
2. diazepam 10 mg i.v. (cu viză anticonvulsivantă)
3. manitol 20% 100-200 ml în p.i.v.
4. glucoză 33% 100 ml (10 fiole) + sulfat de magneziu 20% 10
 HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ
Hipotensiunea arterială este produsă prin 2 mecanisme:
- vasodilataţie periferică generalizată (scăderea rezistenţei vasculare
periferice)
- deprimarea contractilităţii miocardice cu producerea scăderii
debitului cardiac
Tratamentul hipotensiunii arteriale nu se impune la pacienţii sănătoşi,
asimptomatici. În schimb la pacienţii cu hipertensiune arterială esenţială este prudent ca
hipotensiunea să fie corectată când valoarea sistolică a presiunii arteriale scade cu mai
mult de 25% faţă de valoarea de control
a. Administrarea de oxigen
b. Pacientul va fi poziţionat cu capul în jos şi picioarele în sus, ceea ce
determină creşterea întoarcerii venoase şi a debitului cardiac, tensiunea arterială
normalizîndu-se la pacientul normovolemic
c. Repleţia volemică: se instalează imediat o perfuzie intravenoasă şi se
administrează lichide cristaloide şi coloizi (ser fiziologic, sol. Ringer, Voluven,
Gelofusine). Se administrează volume mici de lichide (300 - 500 ml) în decurs de 15 -
30 minute, ce vor sta cel puţin temporar în spaţiul intravascular
d. Dacă colapsul cardiovascular se menţine în pofida tratamentelor anterioare,
se administreză substanţe vasopresoare:
- Efedrină (1 fiolă 2 ml conţine 50 mg efedrină, se realizează o
diluţie de 5 mg/ml). Doza de efedrină este de 5 mg administrată i.v., repetat până la
răspunsul tensional
e. În caz de bradicardie, administrarea de atropină singură (0,5 mg i.v.) poate
reface tensiunea arterială
 SINCOPA
- sincopa este o pierdere de scurta durata a cunostinţei, datorită
reducerii bruşte a debitului sanguin cerebral
- lipotimia sau "leşinul" obişnuit este o sincopă de cauză vagală
- sincopa necesită evaluarea imediată a bolnavului, dacă acesta
este încă inconştient, sau dacă prezintă tulburări ale tensiunii arteriale
sau ale alurii ventriculare
INDICAŢII
Dacă pacientul este inconştient:
a. se instalează imediat o perfuzie pentru a avea acces venos
b. protejarea căilor aeriene până când pacientul îşi recapătă starea
de conştienţă şi reflexele de tuse sunt din nou eficiente
c. pacientul va fi poziţionat în decubit lateral stâng. Se previne
căderea limbii posterior, în faringe, cu blocarea căilor aeriene superioare
şi se micşorează riscul aspiraţiei dacă apare vărsătura
d. Sincopa datorată depleţiei volemice se tratează prin
administrarea de lichide i.v. (soluţii cristaloide şi coloide)
 EDEMUL PULMONAR ACUT CARDIOGEN
Insuficienţa cardiacă stângă acută
DEFINIŢIE
Edemul pulmonar acut este o formă uneori fulminantă, paroxistică de dispnee
severă produsă prin acumularea de lichid în interstiţiul pulmonar şi alveolele
pulmonare, ca urmare a unor afecţiuni ce determină creşterea presiunii în capilarele
pulmonare (> 30 mmHg)
ETIOLOGIE
1. Cauze cardiace
- scăderea contractilităţii ventriculului stâng (infarctul acut de
miocard, angina instabilă)
- scăderea complianţei ventriculului stâng
- leziuni valvulare acute (aortice, mitrale)
- stenoză mitrală
- mixomul atrial stâng
- tromboză atriu stâng
- deprimarea miocardică (anestezice, ß-blocante)
- hiperhidratarea
- criza hipertensivă
- tulburări de ritm cu alură ventriculară rapidă ce compromit debitul
cardiac; frecvent aritmia este o cauză favorizantă, edemul pulmonar acut se instalează
doar în prezența unei cardiopatii anterioare
2. Cauze pulmonare
- tromboză venoasă pulmonară
- embolia pulmonară
- obstrucţia căilor respiratorii (astm bronşic, corpi străini)
- pneumotorax, tumori
FIZIOPATOLOGIE
Insuficienţa ventriculului stâng manifestă prin scăderea contractilităţii
musculaturii ventriculare cu reducerea volumului/bătaie şi a debitului cardiac,
determină golirea incompletă a ventriculului stâng, având drept rezultat creşterea
presiunii telediastolice
Creşterea presiunii telediastolice în ventriculul stâng determină retrograd
creşterea presiunii în atriul stâng, în venele şi capilarele pulmonare
Când presiunea în caplarele pulmonare creşte brusc, (> 30 mmHg), depăşind
forţa opusă a presiunii coloidosmotice a plasmei, lichidul extravazează în interstiţiul
pulmonar şi în alveolele pulmonare şi apare edemul pulmonar
Iniţial lichidul se acumulează doar în ţesutul interstiţial (edemul interstiţial)
determinând modificarea complianţei pulmonare cu semne clinice şi radiologice
minime
Acumularea de lichid în cantitate mai mare determină edemul alveolar ce
produce colabarea alveolelor, plămânii devind rigizi, necomplianţi, schimbările
gazoase sunt profund alterate şi simptomatologia clinică manifestă
TABLOU CLINIC
- debutul este brutal
- adesea edemul pulmonar acut se instalează la scurt timp după apariţia:
- unei dureri toracice (cu aspect coronarian)
- unor palpitații persistente
1. Dispnee paroxistică (semnul dominant)
2. Polipnee (30-40 respirații/minut)
3. Tuse cu expectoraţie seroasă, spumoasă, aerată, ″albuş de ou"/rozată/sangvinolentă
4. Anxietate, agitaţie (prin hipoxie cerebrală)
5. Tegumente transpirate, reci, palide (consecutive hipersimpaticotonice)
6. Cianoza buzelor şi extremităţilor
OBIECTIV
- Cianoză, paloare
- Dispnee, polipnee, eventual ortopnee
- Tahicardie/tahiaritmie/bradicardie severă
- Puls mic, uneori altern (semn de gravitate deosebită)
- Tensiune arterială normală sau crescută iniţial
EXAMENUL PLĂMÂNILOR
- raluri umede (subcrepitante), prezente iniţial la bazele pulmonare, ulterior pe
toată aria pulmonară până la vârfurile plămânilor
- raluri bronşice - sibilante
- semne de bronhospasm cu wheezing marcat
TRATAMENT
Tratamentul edemului pulmonar acut constă în:
- tratament de susţinere a funcţiilor vitale prin:
- corectarea hipoxiei
- reducerea travaliului respirator
- tratament etiologic (eliminarea cauzei)
1. poziţie semişezândă cu picioarele în poziţie de atârnare
- este redus returul venos
- scade presiunea viscerelor abdominale asupra diafragmului
2. oxigenoterapie - corectează hipoxia/hipoxemia
- oxigenul poate fi administrat pe mască facială, canulă nasofaringiană sau sondă
traheală
- oxigenul nu înlătură cauza edemului pulmonar
3. opiacee:
* morfina
- tratament de bază
- singură poate fi eficientă pentru regresie
- acţiune:
- venodilatație sistemică ce scade returul venos
- arteriolodilatație ce scade rezistența în faţa ventriculului stâng
- scade excitabilitatea centrului respirator central → bradipnee
- anxiolitic
- efecte adverse:
- depresie respiratorie
- hipotensiune arterială
 - administrare 2 - 4 mg i.v. lent
- 1 fiolă = 20 mg/2 ml; se realizează o diluţie de 2 mg/ml
- contraindicaţii
- bolnavi obnubilaţi/comatoşi
- hipotensiune arterială/şoc
- oboseală resiratorie
- expectorație abundentă
- raluri umede până la vârfuri
4. depleţie prin:
- diuretice cu acţiune rapidă
- scad returul venos prin venodilataţie instalată rapid (în 5 minute) şi efect
diuretic instalat mai târziu
- furosemid 40-60 mg i.v.
- sângerare (flebotomie/flebopuncţie) 300 - 350 ml în 5-10 minute (în absenţa
hipotensiunii arteriale)
- "emisia albă″
- aplicarea de garouri la rădăcina a 3 membre odată din cele 4, pentru a bloca
circulaţia venoasă, fără a suprima circulaţia arterială
- utilă în caz de hipotensiune arterială şi infarct acut de miocard
5. vasodilatatoare
* nitroglicerina 1 tb = 0,5 ml
- acţiune
- venodilataţie
- arteriolodilataţie
- contraindicaţii
- hipotensiune arterială
- şoc compensat
- se administrează sublingual 0,5 mg; se poate repeta la 10
minute
* nitroprusiat de sodiu în EPA hipertensiv
6. tonice cardiace
- acţiune: efect inotrop pozitiv
- digoxin
- lanatozid c
- strofantina
- dopamina
- dobutamina
7. particularităţi în funcţie de etiologie
- În caz de hipertesiune arterială se administrează
antihipertensive de urgenţă:
- nitroglicerina
- captopril
- nifedipina
- În caz de reacţie hipervagotonă (bradicardie, hipotensiune
arterială, greaţă, vărsături):
- atropina 1mg i.v. 1 fiolă = 10 mg atropină
- În EPA însoţit de bronhospasme:
- se administrează aminofilina 1 fiolă (240 mg) i.v. lent
în 20 minute
- acţiune:
- bronhodilataţie
- favorizează diureza
- efect inotrop pozitiv minim
- scade moderat hipertensiunea pulmonară
 TULBURĂRI DE RITM CARDIAC
DEFINIŢIE
Tulburări în formarea şi/sau conducerea impulsului electric, cu consecinţe
hemodinamice şi semnificaţii clinice variabile
MANIFESTĂRI CLINICE
- nu sunt în general patognomonice
- ″bătăi de inimă neregulate"
- "tahicardii însoţite de anxietate″
- ″senzaţia de poticnire/oprire a inimii"
! Diagnosticul cert este electrocardiografic (ECG).
CONDIŢII DE INSTALARE
- supradozarea substanţelor vasoconstrictoare (adrenalina)
- anestezia superficială, tracţiuni pe vase şi nervi, manopere brutale, dureroase,
traumatizante, frica de intervenție
- afecţiuni cardiace:
- cardiopatia ischemică
- valvulopatii
- miocardite
- insuficienţă cardiacă
- tulburări metabolice, hormonale, respiratorii
- intoxicaţii medicamentoase
PROFILAXIE
- pregătire preanestezică corespunzătoare
- anestezie loco-regională corect efectuată
TRATAMENT ÎN URGENŢĂ
* BRADICARDIA SINUSALĂ
Bradicardia sinusală se caracterizează prin frecvenţă cardiacă scăzută sub 50 -
60/minut
Riscul major al bradicardiei sinusale este evoluţia către bradiasistolie sau asistolie
(forme de oprire cardiacă) care de multe ori răspund mai greu la manevrele de resuscitare şi
procentajul reuşitelor este mai mic
Bradicardia sinusală se poate însoţi de modificări hemodinamice (scăderea tensiunii
arteriale)
a. Dacă pacientul este hipotensiv (TA sistolică < 90 mm Hg):
- se administrează oxigen
- pacientul va fi pus în poziţie Trendelenburg cu picioarele ridicate. Această
poziţie este o măsură temporară ce realizează o autotransfuzie de 200 - 300 ml sânge. Picioarele
sunt golite de volumul sanguin şi este îmbunătăţită perfuzia cardiacă, cerebrală şi renală
- se instalează imediat o perfuzie pentru acces venos
- se administreză soluţii cristaloide (ser fiziologic, sol. Ringer)
b. Dacă frecvenţa cardiacă < 40 bătăi/minut se administrează atropină i.v. cât de
repede posibil (1 fiolă 1 ml conţine 1 mg atropină, sol. 1/1000)
Tratament: pentru bradicardie doza de atropină este de 0,5 mg i.v. repetată la 3 - 5 minute până
la doza totală de 0,04 mg/kg corp (bloc vagal complet), iar pentru asistolă, doza este de 1 mg i.v.
repetată la nevoie la 3 - 5 minute până la doza totală de 0,04 mg/kg corp (3 mg)
- prin efect vagolitic poate restabili ritmul sinusal sau creşte frecvenţa > 50/minut
Riscuri:
- midriază
- glaucom
- retenţie acută de urină
- ileus paralitic
- uscăciunea gurii
* TAHICARDIA
- măsurarea frecvenţei cardiace
- stabilirea ritmului: regulat sau neregulat
- diagnosticul cert este pus electrocardiografic
- măsurarea tensiunii arteriale
Dacă pacientul este hipotensiv (TA sistolică < 90 mmHg), trebuie stabilit
dacă:
- tahicardia este determinată de hipotensiune (adică tahicardie
compensatorie)
- hipotensiunea este determinată de tahicardie. În caz de
tahicardie, umplerea diastolică este diminuată, ceea ce determină
scăderea debitului cardiac şi deci scăderea tensiunii arteriale
! Dar cei mulţi dintre pacienţii care au tahicardie nu sunt şi
Tratamentul constă în administrarea de:
- β-blocante
- propanolol per os: 10 - 40 mg
1 tb = 10 mg; 1 tb = 40 mg
- metoprolol per os: 50 -100 mg
1 tb = 50 mg; 1 tb = 100 mg
! Administrarea intravenoasă necesită monitorizare electrocardiografică
Reacţii adverse:
- decompensare ventriculară stângă
- hipotensiune arterială
- bradiaritmii
- bronhospasm (se preferă β-blocantele selective)
- hipoglicemie
- astenie, stare depresivă
- anxiolitice
- alprazolam (xanax) per os: 0,25 -0,5 mg
1 tb = 0,25 mg; 1 tb = 0,5 mg
- diazepam per os: 10 mg; i.v. 2 mg repetat
1tb = 10 mg; 1fiolă =20mg; se diluează în 10 ml ser
fiziologic (2mg/1ml)
! Atenţie diazepamul administrat intravenos poate determina depresie respiratorie